Décision pluridisciplinaire

Information du malade

Maladie cancéreuse

• Stade localisé: bon pronostic,– Tt = chirurgie (ou radiothérapie)– pronostic souvent amélioré par Tt adjuvants– => faut bon chirurgien, discussion « médicale »

• Stade évolué: mauvais pronostic– Tt = chimiothérapie– Améliore le pronostic et la qualité de vie,– Parfois rend des patients curables;– nécessité de Tt associés:

• Chirurgie, radiothérapie • Discussion médicale

• Stade palliatif: soins parfois complexes

Maladie cancéreuse

• Plusieurs thérapeutiques:– coordonnées– plus que successives et sans lien

• Discussion collégiale de chaque dossier• Interdépendance des soignants:

pluridisciplinarité

Pluridisciplinarité• Assez récent !• Mise en commun des connaissances• Pour proposer au patient le meilleur traitement ou le

plus adapté• Réunion régulière autour du dossier patient:

– Bilan, diagnostic initial– Traitement initial (première ligne),– Prise en charge des récidives (autres lignes),– Décision de fin de traitement agressif etc ...

Pluridisciplinarité• Meilleure garantie pour meilleur traitement• Sans pluridisciplinarité:

– traitement fonction mode d ’entrée– mauvaise connaissance de la place de chacun– limite de ses compétences– « Mon malade »:

• bataille d ’école• fiertés professionnelles • animosités personnelles• habitudes ...

Pluridisciplinarité

• Nécessite une certaine humilité• Interdépendance des soignants, c’est à dire:• Relation

– de confiance entre soignants– permettant discussion:

• sereine• sans arrière-pensées• pour le patient;• réunion de compétences• plus qu ’ une opposition

Pluridisciplinarité

• S ’appuie sur la compétence de tous les acteurs de la cancérologie;

• Ne s ’oppose pas au dialogue singulier,• Le malade garde le libre choix de son

interlocuteur privilégié• Le médecin garde la responsabilité de sa

décision: accord ou non avec RCP (UCPS)!• S ’exerce dans le cadre du secret médical

PluridisciplinaritéPratique

• Réalisation ou acceptation d ’un « thésaurus »– en commun, en accord avec l ’état de la science,– respectant toutes les sensibilités,– révisé régulièrement

• Discussion de tout nouveau dossier– Après accord du patient– en UCPS– avant toute décision– avis « consultatif »– mais: plus compétent, plus évolutif

• Donne lieu à un schéma de traitement transmis au médecin traitant et au médecin référent

PluridisciplinaritéPratique

• Unité de Concertation Pluridisciplinaire Spécialisée:– oncologue médical– chirurgien « oncologue » – radiothérapeute– spécialiste médical– radiologue– anatomo-pathologiste– omnipraticien – éventuellement: psychologue, diététicienne,

A Sociale, IDE, kinésithérapeutes, ...

PluridisciplinaritéPratique

• Rassurant:– pour le patient: Tt le plus scientifique, accepté par tous

• sans querelle d ’école• notion d ’équipe: confiance• Faut 1 médecin référent

– pour le médecin traitant:• qualité de la décision• quelque soit le point d ’entrée

– pour le cancérologue:• avis consensuel, aide à la décision• diminue la pression, diminue le « burn out  Sd»• sérénité• possibilité de prise en charge à plusieurs

Discussion thérapeutique• Plus aisée dans les formes initiales mais plus cruciale • Plus complexe ensuite:

– connaître ses limites– et les possibilités de chacun

• UCPS: langage commun• Garantie de qualité:

• lors du traitement initial• lors des rechutes ou• des complications• pour assurer le suivi

Pluridisciplinarité

• Impose un langage:– clair, précis, commun– et donc un dossier unique et partagé:

• CRO complet avec données nécessaires aux divers partenaires• dossier de XRT précis• dossier de Chimiothérapie accessible et suivi partagé

• Permet l ’association « simple » des moyens;• Le suivi des effets secondaires sans problèmes• La proposition d ’essais thérapeutiques

– acceptés par tous– qui vont faire avancer la « science » et aider le patient

PluridisciplinaritéAvantages

• Lors du diagnostic:– bilan orienté et logique– donc rapide

• Lors de la prise en charge initiale:– décision commune– en accord avec état de l ’art

• Lors du suivi: un seul suivi• Lors des rechutes:

– propositions plus originales– discutées, raisonnables

• Implique « grosse » équipe: – nombreux Patients, – meilleur Tt, meilleur suivi et meilleurs résultats

PluridisciplinaritéConclusions

• Garant d ’une prise en charge optimale• Garant des droits pour une prise en charge de

qualité• Préconise des stratégies

– validées ou– innovantes : essais cliniques

• Dossier clinique minimal:• contient les éléments de décision

• vecteur de communication = continuité des soins ///

Exemple

• Homme de 56 ans, sans antécédents,

• Diarrhées, rectorragies / 6 mois,

• AEG: - 13 % / 2 mois

• Gastroentérologue:– adénocarcinome sigmoidien non sténosant– foie multimétastatique

Métastases non résécables

Non résécable:tous les segments !Énormes métas !

CS chirurgicale: Que faire

• CHIR CLASSIQUE– cancer du côlon:

• s ’opère

• pour éviter occlusion

– métastases:• inopérables

• palliatif = décès

• si AEG reste après Chir:

– ne rien faire

– soins de confort

• CHIR ONCOLOGUE– dossier vu en UCPS

– Avis:• pas de chirurgie colique:

– pas symptomatique

– pronostic au foie

• chimiothérapie 1ère

• car:– jeune

– fatigué

– taper « fort » vite

4 mois de chimiothérapie

Réponse objective majeure !!!

Malade suivi par oncologue

• Hors UCPS– je suis content

– je suis très content

– mon traitement a marché

– je le continue !!!!

– Hélas la maladie restera la plus forte … dans quelques mois ou années

• En UCPS– je suis content,

– je montre le dossier /UCPS

– les chirurgiens sont contents

– ils peuvent l ’opérer

1 - Résection lésions foie G2 - Embolisation portale Dte3 - Hémicolectomie Gauche

PuisHépatectomie Dte

En vie sans récidive à 1 an

Le patient est content

Annoncer une « mauvaise nouvelle »

• Lieu calme, intimité possible, langage accessible, disponibilité

• Explorer ce qu ’il sait déjà

• Lui demander ce qu ’il veut savoir, pourquoi, avec qui veut-il partager l ’information

• Lier l ’information à un engagement de prise en charge (de traitement, de soutien)

• Interroger sur son ressenti, le rassurer sur sa réaction

• En fin de rencontre: conseils précis: contact, RdV, dates de soins, …

• Avec un proche ???

• Pas de données définitives (%, chiffres)

La vérité: cancer

• Ce sera toujours terrible !• Au rythme du malade:

– laisser le temps de récupérer,

– de digérer (sidération)

• Essayer de répondre à toutes les questions• Place de la famille:

– peut refuser l ’annonce au patient

– pour le protéger ?

– Mais: « on m ’a menti »

– peur de la discussion ?

– Vérité: pour le malade, sauf ...

Information - Education• « demandes » du patient:• première étape:

– informations sur Dg,

– pronostic,

– traitements, mutilations, …

• phases plus évoluées:– informations sur le confort psy,

– la douleur, la nutrition,

– les répercussions sur les proches, leur soutien affectif

• hommes: moins de questions• anxieux: plus exigeants, moins satisfaits

Information du malade:les données récentes

• Eviter les annonces bâclées dans un coin de couloir;

• Formaliser ce dispositif d’annonce et l’associer à une garantie de prise en charge « optimale »:– Consultation d’annonce

et– Dispositif d’annonce

et– Programme Personnalisé de Soins

Dispositif d’annonce

Annonce du diagnostic de cancer

UCPSProposition d’une stratégie

thérapeutiqueRemise d’un ProgrammePersonnalisé de Soins

Mise à disposition d’une équipe soignante

(IDE d’annonce)

Consultation d’annonce

• Consultation longue qui doit pouvoir aborder la majorité des questions du patient

• Conditions assez particulières: calme, date, …

• Jusqu’où aller: vérité = violence

• Règle des 3 R: Répéter, Reformuler, Renforcer

• Avec paramédical en même temps ou à la suite

Programme Personnalisé de Soins

• Fait suite à l’UCPS qui suit la Consultation d’Annonce

• UCPS => schéma thérapeutique

• Qui va être décrit au patient / document remis

• Avec dates de rendez vous

• Discussion avec personnel paramédical pour expliquer

Consultation paramédicale

• Pour répéter, reformuler,

• Reprendre ce qui n’a pas été compris

• Décrire les divers examens, traitements

• Donner des rendez-vous, des noms

• Savoir si il y a lieu de prévoir d’autres CS– Assistantes sociales (perruque, enfants, argent, …),– Soins de support (psychologue, diététicienne, …)

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