Post on 03-Apr-2022
ANTIBIOTHÉRAPIE
DE PREMIÈRE INTENTION
Guide de « Bon usage des antibiotiques »
Version 2 : mai 2019
Réévaluation à 48-72 h
Arrêt à 7 jours
Pr P. MASSIP Dr L. PORTE Dr L. PERCHERON Dr V. LARUE Dr F. CASTERA Dr N. MARTIN Dr S. BADRE-SENTENAC Dr M. GABRIE-CONQUET Dr A. ROLLAND Dr J. BIREBENT Dr C. HURSTEL Dr M.A. CADEAC Dr S. CANOUET
MOINS PRESCRIRE
d’antibiotiques, pour
préserver leur
efficacité
ADULTE et ENFANT
2
SOMMAIRE
Contacts utiles et conseils de prescription .............................................................. 3
Règles de bon usage ................................................................................................. 4
Infections urinaires adulte ....................................................................................... 6
Infections urinaires enfant ....................................................................................... 9
Infections génitales adulte ..................................................................................... 10
Infections cutanées adulte ..................................................................................... 11
Infections cutanées enfant ..................................................................................... 13
Fièvre isolée adulte (foyer non identifié) .............................................................. 13
Sepsis adulte (foyer non identifié) ......................................................................... 13
Fièvre isolée enfant (foyer non identifié) .............................................................. 14
Fièvre chez le patient neutropénique adulte ........................................................ 14
Fièvre chez le patient neutropénique enfant ........................................................ 15
Infections neuro-méningées adulte et enfant ....................................................... 15
Endocardites infectieuses adulte ........................................................................... 17
Infections ORL adulte et enfant ............................................................................. 17
Infections broncho-pulmonaires adulte ................................................................ 19
Infections broncho-pulmonaires enfant ................................................................ 20
Infections digestives adulte ................................................................................... 20
Infections digestives enfant ................................................................................... 23
Infections ostéo-articulaires adulte ....................................................................... 24
Infections ostéo-articulaires enfant ....................................................................... 25
Infections sur cathéter adulte et enfant ................................................................ 25
Veinite adulte ......................................................................................................... 26
Paludisme adulte et enfant .................................................................................... 26
Accident d’exposition viral ..................................................................................... 29
NOTES .........................................................................................................................
3
Ces protocoles d’antibiothérapie proposent une première démarche thérapeutique (antibiothérapie de 1ere intention) à réévaluer au bout de 48h à 72h00 selon la clinique et/ou les résultats bactériologiques.
Contacts utiles : équipe
opérationnelle ATB
Référents médicaux SMIT : heures ouvrables de 9h00 à 18h00, lundi à vendredi :05- 61- 77- 57- 93 heures non ouvrables H24 : 05- 61- 77- 23- 17
Dr V. LARUE (référent 09 GRIVE Occitanie)- HAD 09 : 05- 61- 03- 27- 12
(* Généralistes Référents en Infectio-Vigilance Extra-hospitalière)
Dr L. PERCHERON, Pédiatre infectiologue : 05- 61- 03- 33- 59 Référents pharmaciens CHIVA : Dr M.A. CADEAC : 05- 61- 03- 33- 53
CHAC : Dr S. BADRE-SENTENAC : 05- 61- 96- 20- 10 Hôpital Saint Louis et Jules Rousse : Dr M.CONQUET-
GABRIE 05- 61- 05- 08- 50
Référents biologistes Dr R. MONTALEGRE, Dr A. ROLLAND : 05- 61- 03- 31- 02
Référent hygiéniste Dr S. CANOUET : 05- 61- 03 -31- 03
Pour en savoir plus
soins primaires : ANTIBIOCLIC https://antibioclic.com
soins hospitaliers : ePOPI (intranet)
notes dans le Dossier Patient informatisé (DPI)
info. GRIVE sur boite email
Conseils de prescription
privilégier la voie orale
durée de traitement la plus courte possible
évaluer l’efficacité entre 48h à 72h.
limiter les durées de prescriptions
justifier les prescriptions supérieures à 7 jours.
informer le patient : posologie et durée du traitement
Éviter une prescription
inutile
identification de germes sur un prélèvement : pas synonyme d’infection
pas d’antibiogramme en systématique si prélèvement réalisé par écouvillonnage car contaminé par flore cutanée
si doute sur l’utilité d’une ATB => surseoir, surveiller et réévaluer à 48 heures
Remarques : Malgré l’attention portée à la rédaction de ce guide, des erreurs peuvent persister, faites nous part de vos suggestions. Les posologies ne sont qu’indicatives et doivent être adaptées en fonction des situations cliniques. Une mise à jour régulière est prévue.
Diffusion : praticiens libéraux, praticiens hospitaliers, internes, pharmaciens, biologistes et infirmiers de l’Ariège.
4
Règles de bon usage AMOXICILLINE-
AC. CLAV. Rarement en 1ere intention Non supérieur à l’Amoxicilline sur streptocoques, entérocoque et listeria.
CEFTRIAXONE Jamais en probabiliste Risque important de sélection de germes résistants au niveau du microbiote intestinal
Préférer CEFOTAXIME 1g toutes les 8h pour les patients hospitalisés
CEFTRIAXONE + FLUOROQUINO
LONES Cette association n’est pas recommandée
FLUOROQUINOLONES
(FQ)
Pas en probabiliste et à éviter en 1ere intention. Risque important de sélection de germes résistants au niveau du microbiote intestinal Pas de nouvelle prescription si prescription dans les 6 mois (infection urinaire) ou dans les 3 mois (infection respiratoire) précédents CIPROFLOXACINE : à réserver aux infections nosocomiales à Pseudomonas aeruginosa.
VANCOMYCINE
En curatif, à réserver au Staph. aureus méti-R (SARM) et endocardite à Streptocoque péni- I ou R. Privilégier administration en continue sur 24 h avec voie dédiée
Dose de charge : 20 à 30 mg/kg sur 1 heure (débit max. 1g/heure).
Dose d’entretien : 30-40 mg/kg/j
voie périph. (dans l’attente voie centrale) :3 PSE de 8 heures ou en continu sur pompe volumétrique
Voie centrale : 1 Pousse Seringue Electrique de 24 h. Adapter la dose avec le taux sérique : objectif : 10 X CMI à défaut entre 20 à 40 mg/l. Utiliser une voie dédiée et dès que possible voie veineuse centrale (thrombophlébite)
MEROPENEM/ E
RTAPENEM
Après avis référent. A réserver aux entérobactéries sécrétrices d’une BLSE en l’absence d’alternative.
Si ATB au PSE Faire systématiquement une dose de charge avant branchement.
AMINOSIDES
1 seule injection par jour en perfusion de 30 min. Surveiller la toxicité avec la concentration résiduelle (1H avant l’injection) sauf sepsis grave (dosage au pic)
Dose standard Résiduelle (mg/l) Pic (mg/l)
Amikacine 15 mg/kg < 2.5 60
Gentamicine 3 à 5 mg/kg < 0.5 30
Si concentration supérieure : ne pas réinjecter avant retour à valeur normale (ne pas changer la dose). Durée d’administration : 1 à 3 jours pour la majorité des infections
VERROU ATB sur KT INFECTE
Avis référent Prélever hémocultures sur KT et en périphérie Identifier le site de prélèvement sur le bon d’analyse
Tenir compte du risque
d’apparition de résistance
BMR/BHRe
Situations à risque : Prescription d’ATB à forte pression de sélection : Pénicilline +inhibiteur, Céphalosporine de 2ème ou 3ème génération, ou FQ, Identification d’une BMR sur prélèvement antérieur (3 à 6 mois), Hospitalisation à l'étranger dans les 12 mois (BHRe) et en France dans les 3 mois (BMR), résident d’ EHPAD ou de longs séjours ET porteur d'une sonde à demeure et/ou d'une gastrostomie, échec de traitement par une antibiothérapie à large spectre, récidive précoce (< 15 jours) d'une infection
ADMINISTRATION DES ATB
Respecter les modalités de dilution, les durées de perfusion et le rythme d’administration. L’application locale d’ATB n’est plus recommandée.
Prévention de la iatrogénie liée aux anti-
infectieux chez la personne
âgée
En plus de ces règles générales, des règles spécifiques s’appliquent chez la personne âgée : Pour la nitrofurantoïne : CI en cas d’insuffisance rénale (CL < 60mL/min). Risque de pneumopathies, de neuropathies périphériques et de réactions allergiques. Préférer un autre anti-infectieux si possible et respecter la durée de traitement : maximum 7 jours. Pour les fluoroquinolones : uniquement si pas d’autres alternatives et adapter la posologie en cas d'insuffisance rénale. Surveillance toute particulièrement les effets indésirables : tendinopathies, troubles neuropsychiques (confusions) plus fréquents chez les sujets âgés, allongement de l’espace QT. Vérifier l’absence d’interaction médicamenteuse notamment avec les anticoagulants oraux et la fonction cardiaque (risque de torsade de point avec érythromycine).
5
ALLERGIE AUX -lactamines
S’assurer de la réalité de l’allergie car la notion d’allergie peut conduire à ne pas mettre en route
de - lactamines dans une situation vitale (bactériémie à BGN par exemple) avec un risque de perte de chance pour le patient.
Les allergies de type 1, anaphylactiques,
surviennent dès l’injection ou jusqu’à 4h après en cas de prise orale (urticaire généralisé, angioedème,
dyspnée, hypotension, choc.)
Les atteintes cutanées retardées surviennent
généralement après au moins 3 jours de traitement (éruption morbilliforme d’évolution favorable à l’arrêt de la molécule)
Les manifestations sévères retardées (DRESS,
Stevens-Johnson, Lyell…) sont peu fréquentes avec les
- lactamines.
L’intolérance digestive ou les éruptions lors d’une MNI ne signifie pas que le patient est pas
allergique
Les allergies croisées :péni./céphalosporines sont
très rares (2 %).
En cas d’allergie à la pénicilline, prévoir une
consultation d’allergologie afin de confirmer
l’allergie.
PATIENT VOYAGEUR
Interroger tout patient fébrile dès son admission sur
un séjour récent à l’étranger afin d’évoquer un
paludisme ou un risque épidémique ou biologique
(grippe aviaire, MERS-coronavirus, Ebola,…).
PATIENT CONTAGIEUX et/ou RISQUE EPIDEMIQUE OU BIOLOGIQUE (Ebola, grippe aviaire, virus émergents, BMR, BHRe….)
Obligatoirement chambre seule et précautions
d’hygiène adaptées dès la suspicion.
Penser aux modalités d’identification et de suivi des
« contacts »
PATIENT HOSPITALISE à l’étranger dans l’année même sans signe infectieux (risque de portage BHRe)
Dès l’admission : chambre seule, précautions
« Contact » et alerte équipe d’hygiène.
6
INFECTIONS URINAIRES ADULTE
Dépistage systématique non recommandé (sauf femme enceinte et urologie) Bandelette urinaire : forte valeur prédictive négative (> 85%)
❶ Facteurs de risques de complication
Anomalie de l’arbre urinaire
Homme, grossesse, sujet âgé « fragile »
Clairance de créatinine < 30 ml/mn
Immuno-dépression grave
❷ Facteurs de risques d’EBLSE (BMR)
Hospitalisation ≤ 3 mois
Vie en institution
Colonisation/ ou infection à EBLSE ≤ 6 mois
Prise amox. -clav/C2G-C3G/ ou FQ ≤ 6 mois
Voyage en zone d’endémie EBLSE
❸ Signes de gravité
• Sepsis
• Choc septique • Et/ou indication de drainage
CYSTITE SIMPLE DE LA FEMME
BU + leucocytes ou nitrites => Traitement probabiliste
1er choix : Fosfomycine - Trométamol : 1 sachet (3g) - 1 jour (dose unique) 2è choix : Pivmécillinam (PO) : 400mg x2/j - 5 jours
CYSTITE À RISQUE DE COMPLICATION ❶
Attendre l’antibiogramme sauf si hyperalgique => Traitement probabiliste :
1er choix : Nitrofurantoïne 100mg x3/j - 5 jours (CI pour DFG < 45ml/min) 2è choix : Fosfomycine - Trométamol : 1 sachet (3g) - 1 jour (dose unique)
RELAI ANTIBIOTHÉRAPIE SELON ANTIBIOGRAMME
1er choix : Amoxicilline (PO) : 1g x3/j - 7 jours 2è choix : Pivmécillinam : 400mg x2/j - 7 jours 3è choix : Nitrofurantoïne (PO) : 100mg x3/j - 7 jours 4è choix : Fosfomycine-Trométamol : 1 sachet (3g) à J1, J2 et J3
Avant de prescrire un antibiotique : Infection ou colonisation ? Infection = signes cliniques + uro-culture positive (germes > 103 UFC/ml et leuco. > 104/ml)
Facteurs de risque de complications ❶ ? Facteurs de risque d’infection à germe multi-résistant ❷ ? Signes de gravité ❸ ?
7
5è choix : Cotrimoxazole (PO) : 800/160mg x2/j - 5 jours
CYSTITE RÉCIDIVANTE
Traiter chaque épisode (voir cystite simple)
Traitement prophylactique si plus d’ 1 épisode/mois ET règles hygiéno-diététiques
Fosfomycine + Trométamol : 1 sachet tous les 7 jours. Alt. : Cotrimoxazole : 400/80 mg : 1cp/j
Durée : 6 mois minimum
CYSTITE PERI- COÏTALE
Cotrimoxazole : 400/80 mg : 1cp 2 heures avant OU après rapport sexuel Alt. : Fosfomycine + Trométamol: 1 sachet : 2 heures avant OU après rapport sexuel
Sans dépasser les posologies du traitement continu
PYÉLONÉPHRITE AIGUE SANS SIGNE DE GRAVITÉ ❸
PNA simple
1er choix : Céfotaxime (IV / IM): 1g x3/j (2g x3/j si > 80 kg) Ceftriaxone (IM/IV/SC) : 1g/j 2ème choix et si le patient n’a pas été traité par FQ dans les 6 mois précédents : Ofloxacine (PO) : 200mg x2/j.
PNA à risque de complication❶
Céfotaxime (IV ou IM): 1g x3/j (2g x3/j si > 80 kg) Alt. : Ceftriaxone (IM ou IV ou SC) : 1g/j Alt. : Ofloxacine (PO) : 200mg x2/j (sauf si FQ dans les 6mois)
RELAI ANTIBIOTHÉRAPIE SELON ANTIBIOGRAMME 1er choix : Amoxicilline (PO) : 1g x3/j - 7 jours (10 jours si ❶)
2è choix : Amox.-Acide clav. (PO) : 1 à 2gx3/j - 7 jours (10 jours si ❶)
(ne pas dépasser 200 mg d’ac. Clavulanique par injection)
3è choix : Ofloxacine (PO) : 200mg x2/j - 7 jours (10 jours si ❶)
4è choix : Cefixime (PO) : 200mg x2/j - 7 jours (10 jours si ❶)
5è choix : Cotrimoxazole (PO) : 800/160mg x2/j - 5 jours (10 jours si ❶)
Si facteurs de risque de BMR ❷ : Chambre seule et précautions « contact ».
Méropénem: 1g x3/j + Amikacine : 30mg/kg x1/j (3 j.) Si allergie aux β-lactamines ou FQ
Amikacine : 15mg/kg x1/j- 5 jours Ou Gentamicine : 3mg/kg x1/j -5 jours
PYÉLONÉPHRITE AIGÜE AVEC SIGNES DE GRAVITÉ ❸
Céfotaxime : 2g x3/j + Amikacine : 30mg/kg x1/j (1 à 3 j.)
Si allergie aux C3G : Aztréonam : 2g x3/j + Amikacine : 30mg/kg x1/j (3 j.)
Si facteurs de risque de BMR ❷ Piperacilline-tazobactam : 4g x3 ou x4 (selon le poids) /j + Amikacine : 30mg/kg x1/j (3 j.)
Alt. si sepsis: Méropenem : 1g x3/j + Amikacine : 30mg/kg x1/j (3 j.)
Durée totale : 10 jours
RELAI ANTIBIOTHÉRAPIE SELON ANTIBIOGRAMME (cf. PNA sans signe de gravité)
8
PYÉLONÉPHRITE AIGUE documentée à EBLSE de la femme non enceinte
ANTIBIOTHÉRAPIE SELON ANTIBIOGRAMME
1er choix : Ofloxacine (PO) : 200mg x2/j - 7 jours (10 jours si ❶)
Alt. : Cotrimoxazole (PO) : 800/160mg x2/j - 5 jours (10 jours si ❶)
2è choix : Amox.-Acide clav. (PO) : 1 à 2gx3/j - 7 jours (10 jours si ❶)
(ne pas dépasser 200 mg d’ac. Clavulanique par injection)
3è choix : Cefoxitine (IV) : 2g x3/j - 7 jours (10 jours si ❶)
Alt. : Piperacilline-tazobactam : 4g x3 ou x4 (selon le poids) /j 7 jours (10 jours si ❶)
4è choix : Amikacine : 15mg/kg x1/j OU Gentamicine : 3mg/kg x1/j -5 jours
5è choix : Méropenem : 1g x3/j - 7 jours (10 jours si ❶)
INFECTION URINAIRE MASCULINE SANS SIGNE DE GRAVITÉ
BU : forte valeur prédictive positive (> 85%) Attendre l’antibiogramme sauf si mal tolérée, fièvre, rétention urinaire et/ou
risque de complication ❶ => ECBU + hémoc. et traitement probabilsite (cf pyélonéphrite aiguë simple)
1er choix :Céfotaxime (IV / IM): 1g x3/j (2g x3.j si > 80 kg) Ceftriaxone (IM/IV/SC) : 1g/j 2ème choix :Ofloxacine (PO) : 200mg x2/j (sauf si traitement par FQ dans les 6 derniers mois)
RELAI ANTIBIOTHÉRAPIE SELON ANTIBIOGRAMME 1è choix :Ofloxacine (PO) : 200mg x2/j
2è choix :Cotrimoxazole (PO) : 800/160mg x2/j 3er choix :Céfotaxime (IV / IM) : 1g x3/j (2g x3.j si > 80 kg) OU Ceftriaxone (IM/IV/SC) : 1g/j- 4è choix :Cefoxitine (IV) : 2g x3/j - 14 jours (21 j si ❶) 5è choix :Méropenem : 1g x3/j
Durée totale : 14 jours si FQ, Cotrimoxazole
21 jours pour les autres molécules OU si uropathie sous jacente non corrigée
INFECTION URINAIRE MASCULINE AVEC SIGNES DE GRAVITÉ ❸
Sans choc septique
Céfotaxime : 2g x3/j + Amikacine : 30mg/kg x1/j (1 à 3 j.)
Si allergie aux C3G : Aztréonam : 2g x3/j + Amikacine : 30mg/kg x1/j (3 j.)
Si facteurs de risque de BMR ❷ Piperacilline-tazobactam : 4g x3 ou x4 (selon le poids) /j
+ Amikacine : 30mg/kg x1/j (3 j.)
Alt. : Méropenem : 1g x3/j + Amikacine : 30mg/kg x1/j (3 j.)
Durée totale : 14 jours si FQ, Cotrimoxazole, β-lactamines injectables
21 jours pour les autres molécules ou si uropathie sous-jacente non corrigée
9
Avec choc septique
Céfotaxime : 2g x3/j + Amikacine : 30mg/kg x1/j (1 à 3 j.)
Si allergie aux C3G : Aztréonam : 2g x3/j + Amikacine :30mg/kg x1/j (3 j.)
Si facteurs de risque de BMR ❷ Méropenem : 1g x3/j + Amikacine : 30mg/kg x1/j (3 j.)
Durée totale : 14 jours si FQ, Cotrimoxazole, β-lactamines injectables
21 jours pour les autres molécules ou si uropathie sous-jacente non corrigée
RELAI ANTIBIOTHÉRAPIE SELON ANTIBIOGRAMME (cf infection urinaire masculine sans signe de gravité)
INFECTION URINAIRE NOSOCOMIALE
Ne traiter que les formes symptomatiques associées à une uroculture acquise en milieu de soins
Levée d’obstacle, lutte contre le résidu vésical
Retrait et/ou changement (si possible après 48 h d’ATB) de la sonde urinaire si l’indication de sondage persiste
ANTIBIOTHÉRAPIE SELON ANTIBIOGRAMME
Si traitement probabiliste :
Piperacilline-tazobactam : 4g x3 ou x4 (selon le poids) /j
+ Amikacine : 15 mg/kg x1/j (3 j.)
Puis RELAI ANTIBIOTHÉRAPIE SELON ANTIBIOGRAMME
BACTÉRIURIE ASYMPTOMATIQUE
(Culture monomicrobienne≥105 UFC/ml)
Patient de plus de 75 ans ou patient sondé : ne dépister et ne traiter que les épisodes symptomatiques avec changement de sonde avant début ATB.
Femme enceinte : traiter la femme enceinte à partir du 4ème mois
Geste urologique : traiter les patients avant une procédure urologique invasive
ANTIBIOTHÉRAPIE SELON ANTIBIOGRAMME 1er choix : Amoxicilline (PO) : 1g x3/j - 7 jours
2è choix : Pivmécillinam : 400mg x2/j - 7 jours (non indiqué chez l’homme) 3è choix :Fosfomycine-Trométamol : 1 sachet (3g) à J1, J2 et J3 (non indiqué chez l’homme) 4 è choix :
Nitrofurantoïne (PO) : 100mg x3/j - 7 jours (non indiqué chez l’homme) Cotrimoxazole (PO) : 800/160mg x2/j - 7 jours (à éviter les 2 premiers mois de grossesse)
Amox.-Acide clav. (PO) : 1 gx3/j - 7 jours
Cefixime (PO) : 200 mg x2/j - 7 jours
INFECTIONS URINAIRES ENFANT
CYSTITE
1er choix : sulfaméthoxazole: 30mg/kg/j – triméthoprime : 6mg/kg/j en 2 prises ( sans dépasser la dose adulte)
2è choix : Céfixime : 4mg/kg toutes les 12 heures (sans dépasser dose adulte)
3è choix : Amoxicilline.- Ac.clav. : 80mg/kg/j en 3 prises (sans dépasser 3g/j)
Durée totale : 5 jours
10
PYÉLONÉPHRITES ET INFECTIONS URINAIRES FÉBRILES NN ET JEUNE ENFANT
Enfant hospitalisé (< 3 mois et/ou sepsis, et/ou uropathie connue sévère sous-jacente
et/ou déshydratation et /ou immunodépression) :
Céfotaxime : 50mg/kg x3/j (IV) (max. 6g/j) + Amikacine : 30mg/kg x1/j (2 jours)
Si hospitalisation < 48 H : Ceftriaxone (IV) : 50mg/kg/j (max. 2g) + Amikacine : 30mg/kg x1/j (2 jours)
Enfant de plus de 3 mois sans nécessité d’hospitalisation :
Entre 3 à 6 mois, ATB < 3mois, T°> 4j, ou non compliant: Amikacine (IV/IM) : 30mg/kgx 1/j OU Ceftriaxone (IM/SC) : 50mg/kg/j (max.2g)
Autres cas, traitement per os possible : Céfixime (PO): 4mg/kg toutes les 12 heures (sans dépasser dose adulte)
relai Cotrimoxazole si sensible
Durée totale : 10 jours Demander aux parents de rappeler à J 2 pour adapter ATB à antibiogramme
INFECTIONS GÉNITALES ADULTE
SYPHILIS
Benzathine Benzylpenicilline (IM stricte) : 2.4 M
1 seule inj. pour syphylis précoce < 1 an symptômatique ou non
3 inj. par semaine (J1, J8 et J15) si début des symptômes > 1 an ou non datable.
Alt. : Doxycycline (PO): 100mg x2 /j. Durée : 14 jours (syphilis précoce) ou 28 jours (syphilis > 1 an ou impossible à dater)
URÉTRITES, CERVICITES, VAGINITES AIGÜES TRAITER LE PARTENAIRE Prélèvements systématiques et antibiothérapie sans attendre résultats bactériologiques. Recherche de gonocoque systématique. En cas d’IST objectivée, dépister le partenaire.
Ceftriaxone (IV / IM) : 500 mg (DU) + Doxycycline (PO) :100 mgx2 - 7 jours Si allergie aux β-lactamines sans œdème de Quincke : Cefixime (PO) 400mg (DU) Alt. à la Doxycycline : Azithromycine (PO) : 1 g (DU) (risque de résistance pour les germes atypiques)
Si DIU associé : avis gynécologue Si suspicion de Trichomonas ou Gardnerella vaginalis : Métronidazole : 2g- Dose unique
SALPINGITE AIGUE, INFECTIONS UTERO ANNEXIELLES AIGÜES OU SUBAIGÜES Drainage associé à l’antibiothérapie ++- Avis gynécologue.
Ceftriaxone (IV) : 1 à 2g x1/j + Métronidazole (PO/IV) : 500mg x3/j
+ Doxycycline (IV) : 100mg x2/j - 14 à 21 jours Relais per os dès qu’apyrexie et amélioration clinique en l’absence de troubles digestifs.
Si choc septique, sepsis grave, immunodépression :
+/- Gentamicine: 5mg/kg x1/j - 5 jours max.
INFECTIONS DU POST-PARTUM
Avis gynécologue
11
INFECTIONS CUTANÉES ADULTE
Vérifier la vaccination anti- tétanique, pas de prélèvements locaux à l’écouvillon sauf si lésion récidivante, extensive, nécrotique ou atteinte familiale (recherche de SARM toxine Panton-Valentine (PVL)
FOLLICULITE SIMPLE, PANARIS
Pas d’antibiotique : traitement local antiseptique
FOLLICULITE COMPLIQUÉE étendue, ou à risque de gravité (atteinte de la face,
immunodépression…), anthrax, impétigo étendu (recommandations février 2019)
Pristinamycine : 1 gx3/j - 7 jours
PLAIES TRAUMATIQUES sans signe infectieux local ou général
Pas d’antibiotique sauf plaie fortement souillée et/ou terrain ischémique
Amoxicilline - Ac.clav. : (PO) : 1 gx3/j - 5 jours Si allergie documentée ou intolérance : Pristinamycine : 1g x3/j - 5 jours
(A poursuivre si infection compliquée ou évolution défavorable)
PLAIES TRAUMATIQUES avec signes inflammatoires locaux
Erythème/induration péri-lésionnel < 5 cm même en présence de pus et
absence de signe général
Pas d’antibiotique : soins locaux (sauf si terrain ischémique local)
Erythème/induration péri-lésionnel > 5 cm ou lymphangite ou signes généraux
ou terrain ischémique local
Amoxicilline - Ac.clav. (PO) : 1 gx3/j - 7 jours
Si allergie documentée ou intolérance : Pristinamycine : 1g x3/j - 7 jours Si signes de gravité locaux (crépitation, nécrose) ou généraux : hospitalisation immédiate et avis
chirurgical et infectiologue.
PLAIES INFECTÉES (furoncle compliqué, impétigo, panaris, abcès, phlegmon, cellulite)
1er choix : Clindamycine (PO) : 1,8g/j en 3 prises et jusqu’à 2,4g/j si poids >100kg (HAS février 2019)
2ème choix : Pristinamycine : 1 gx3/j - 7 jours (HAS février 2019) Si collection purulente ou signe de souffrance cutanée : prise en charge chirurgicale.
DERMO-HYPODERMITE BACTERIENNE (DHB) (ERYSIPELE) modéré Indication chirurgicale
Oedème circonférentiel et extensif: douleur très intense; absence de placard érythémateux ;
I'épiderme peut apparaître « presque normal » avec simplement quelques petites phlyctènes séro-
hématiques ou des zones nécrotiques (initialement blanches-exsangues) de quelques
millimètres/centimètres
Lésions nécrotiques (initialement blanches-exsangues, ne saignant après incision)
Topographie proche du périnée (cuisse) : gangrène de Fournier?, scanner abdomino-pelvien
Prélèvements : hémocultures, prélèvements de tissus, prélèvements per op.
DHB (ERYSIPELE) modéré
Amoxicilline (PO) : 1g x3/j (2 gx3 si > 80 kg)- 7 jours Si allergie documentée : Pristinamycine : 1g x3/j- 7 jours
DHB (ERYSIPELE) sévère (Staphylococcie maligne de la face)
Amoxicilline - Ac.clav. : (PO) : 2 gx3 à 4/j - 7 jours (IV si patient diabétique)
+/- Clindamycine (IV ou PO) : 600mg x4 /j - 7 jours Alt. Teicoplanine 6 mg/kg/12h, 2 jours puis 6 mg/kg/24h ou linézolide : 600mg x2/j
12
DHB nécrosante, FASCIITE nécrosante Ne pas retarder la chirurgie par l’attente de l’imagerie- chirurgie en urgence +reprise au bloc à 24h
Discussion pour caisson hyperbare, anticoagulation préventive, prescription d’Ig polyvalentes sur
avis spécialisé
Membres et cou membre Pipéracilline - Tazo. (IV) : 4g x3/j + Gentamycine 5mg/kg x1/j + Clindamycine (IV/PO) 600mg x4/j
Durée : 14 jours.
Abdomen-périnée/anaérobies Pipéracilline - Tazo. 4g x3/j + Amikacine 15mg/kg x1/j + Métronidazole 500mg x3/j
Durée : 14 jours.
Si facteurs de risque de BMR Meropénem à la place de Pipéracilline - Tazo.
CAS PARTICULIERS
Morsures animales ou griffures
Avis centre antirabique : animal inconnu, non surveillé ou perdu et TTT préemptif systématique sans documentation bactériologique.
Amoxicilline. - Ac.clav. (PO): 1g x3/j - 5 jours
Si allergie documentée : Doxycycline : 100mg x2/j -5 jours Si cyclines contre-indiquées et allergies pénicillines : Pristinamycine (PO) : 1 g x3 - 5 jours
Morsures de tiques Pas d’antibioprophylaxie Pas de signes locaux : Abstention
Erythème migrant isolé sans autre signe clinique dans les 3 à 30 jours après morsure
Amoxicilline : 1g x3/j OU Doxycycline : 100mg x2/j
Durée : 14 jours Diagnostic clinique, mesurer la lésion, si pas de disparition après 1 mois : avis spécialisé.
Forme disséminée : avis spécialisé
Gale Ivermectine (PO) : 1 prise à jeun (2 heures avant ou après repas) à renouveler 1 semaine plus tard.
15-24 kg 25-35 kg 36-50 kg 51-65 kg 66-79 kg ≥ 80 kg
1 cpr 2 cpr 3 cpr 4 cpr 4 cpr 6 cpr
Contre-indiqué : patient < 15 kg, allaitement et femme enceinte
Alt. Traitement local : ASCABIOL 10 % émulsion
Appliquer sur tout le corps (éviter visage), en 2 couches successives à 10 min. d’intervalle
Laisser agir 24h.
Renouveler l’application 1 semaine plus tard.
Femme enceinte : 1 seule couche et laisser agir 24h Enfants < 2 ans : 1 seule couche et laisser agir 12 heures. Enfants < 1 mois : contre -indiqué
Traitement symptomatique du prurit + traitement nécessaires des contacts proches, de
l’environnement et du linge et précautions « contact » spécifiques. Prélèvement cutané possible – à demander au laboratoire.
13
Veinite simple : surveillance et pansement alcoolisé à visée antalgique. Si pas d’amélioration au bout de 24 h (cf veinite compliquée)
Veinite compliquée : lymphangite et/ou abcès - Avis spécialisé Angiologue
INFECTIONS CUTANÉES ENFANT
Vérifier la vaccination anti-tétanique
SCARLATINE Amoxicilline : 50mg/kg/j en 2 ou 3 fois-6 jours
Si allergie documentée : Céfuroxime : 20mg/kg/j en 2 fois- 4 jours OU Clarythromycine : 15 mg/kg/j en 2 fois- 5 jours
IMPETIGO Traitement local : réserver Fucidine crème aux formes très étendues.
Formes étendues (> 2% de la surface corporelle) - Avis référent Amoxicilline. - Ac.clav. (PO): 80 mg/kg/j en 3 prises - 7 jours
MORSURE Avis centre antirabique : animal inconnu, non surveillé ou perdu et TTT préemptif sans documentation bactériologique.
Amoxicilline. - Ac.clav. (PO): 80 mg/kg/j en 3 prises - 5 à 7 jours ERYSIPELE
Amoxicilline. - Ac.clav. (IV): 100 mg/kg/j en 3 prises jusqu’à l’apyrexie Durée : 10 jours (ou plus selon évolution)
GALE
Enfant > 15 kg cf Adulte
Enfant < 15 kg Traitement local : Spregal, Topiscab, Ascabiol- Avis pédiatrie Traitement symptomatique du prurit + traitement nécessaires des contacts proches, de
l’environnement et du linge et si hospitalisation : précautions « contact » spécifiques.
FIÈVRE ISOLÉE ADULTE (foyer non identifié)
Sujet immunocompétent sans signe de gravité : Pas d’antibiotique, surveillance et réévaluation Patient splénectomisé ou drépanocytaire Vaccinations : pneumocoque, grippe, haemophilus, méningocoque
Cefotaxime (IV) : 1g x 3/j (2gx3/j si > 80 kg) - 7 jours + Gentamicine (IV) : 5mg/kg x1/j (max.3 j.)
Alt. : Lévofloxacine 500 mg /12 heures puis 500 mg/j
SEPSIS ADULTE (foyer non identifié)
Sepsis sévère : sepsis + 1 ou plusieurs dysfonctions d’organe (excepté celle en lien avec l’infection) Choc septique : non réponse de la TA à un remplissage par 500 cc en maximum 15 min, au maximum répété 3 fois.
SEPSIS SEVERE communautaire (domicile ou EHPAD)
Cefotaxime (IV) : 1g x 3/j (2gx3/j si > 80 kg) + Gentamicine (IV) : 5mg/kg x1/j (max.3 j.)
Durée : maximum 7 jours si non documenté ou adapter à l’antibiogramme /désescalade.
SEPSIS SEVERE associé aux soins (nosocomial) Pipéracilline - Tazo. (IV): 4g x3/j + Amikacine : 20 mg/kg (max.3 j.) +/- Vancomycine : 30 à 40mg/kg/j après dose de charge (30 mg/kg en 2H)
Durée : maximum 7 jours si non documenté ou adapter à l’antibiogramme /désescalade.
14
Arrêt vancomycine si pas de SARM aux hémocultures. Si dispositifs intravasculaires (VVC, CCI..) : prélever simultanément 1 série d’hémocultures sur veine périphérique et si cathéter.
FIÈVRE ISOLÉE ENFANT (foyer non identifié)
Les antibiotiques ne sont pas des antipyrétiques. Avis référent - ATB probabiliste si patient immunodéprimé ou situations sévères.
FIÈVRE CHEZ LE PATIENT NEUTROPÉNIQUE ADULTE
Fièvre + neutropénie = URGENCE THERAPEUTIQUE => antibiothérapie dans l’heure qui suit l’‘admission. Neutropénie : PNN < 500/mm3 ou < 1000/mm3 si < 500/mm3 attendus dans les 48
heures + fièvre : T° ≥ 38.3°C 1 seule fois ou ≥ 38°C pendant plus d’1 heure.
Le choix de l’antibiotique tient compte des antibiotiques déjà reçus par le patient, des antécédents infectieux, de l’écologie du service et de la colonisation possible par une BMR.
Neutropénie courte (< 7jours) ou 1ere semaine de neutropénie chez patient sans ATB et non hospitalisé dans les 3 mois
Patient stable sans signe de gravité Association uniquement si sepsis sévère, choc septique ou suspicion BGN BMR.
Céfotaxime : 1gx3/j (2gx3 si > 80kg) + Gentamicine : 5mg/kg/j (1 à 3 jours)
Sepsis sévère OU portage BMR dans les 12 mois OU hémoc. + BGN
Pipéracilline - Tazo. (IV): 4g x3/j + Gentamicine : 5mg/kg/j (1 à 3 jours)
Sepsis sévère ET portage connu de BLSE dans les 12 mois
Méropénème : 1 g x3/j + Amikacine : 30 mg/kg/j (1 à 3 jours)
Si suspicion d’infection cutanée, d’infection sur la voie veineuse centrale (pus, tunnelite, cellulite) ou choc septique à l’admission :
+ Vancomycine : 40mg/kg/j après dose de charge (30mg/kg en 2 heures)
(STOP à 48-72H si prélèvements négatifs)
Neutropénie prolongée (> 7jours) ou échec de la 1ere ligne d’ATB ou patient avec ATB ou hospitalisé dans les 3 mois
Pipéracilline - Tazo. : 4g x3/j (X4 si > 80 kg) OU Ceftazidime : 2gx3/j (2gX4 si > 80 Kg) OU Cefepime : 2gx2/j (2gx3/j si > 80 kg)
+ Amikacine: 30 mg/kg x1/j (1 à 3 jours)
Facteurs de risques de BMR:
Hospitalisation ≤ 3 mois
Vie en institution
Colonisation/ou infection à EBLSE ≤ 6 mois
Prise amox. -clav/C2G-C3G/ ou FQ ≤ 6 mois
Voyage en zone d’endémie EBLSE
15
Si suspicion d’infection cutanée, d’infection sur la voie veineuse centrale (pus, tunnelite, cellulite) ou choc septique à l’admission :
+ Vancomycine : 40mg/kg/j après dose de charge (30mg/kg en 2H)
(STOP à 48-72H si prélèvements négatifs) Alt. : si Vancomycine déjà prescrite : Méropénème : 1 g x3/j + Ciprofloxacine (PO): 500mg x3/j ou (IV) 400mg x3/j
Si persistance fièvre 72 heures après début ATB ou fièvre débutant après 10 jours de neutropénie < 500 PNN :
Ambisone : 3 mg/kg/j Alt. : Caspofungine 70mg J1 puis 50 mg/j (ou 70 mg/j si > 80 kg)
Durée du traitement : avis référent ATB
FIÈVRE CHEZ LE PATIENT NEUTROPÉNIQUE ENFANT
Avis référent
Piperacilline - Tazo. : 320mg/kg/j en 3 inj. +/- Gentamicine : 5mg/kgx1/j (48H) (Relais per os en fonction des résultats bactériologiques et de la pathologie)
INFECTIONS NEURO-MÉNINGÉES ADULTE et ENFANT
Urgence thérapeutique : ATB dans l’heure + PL en urgence (sans retarder la mise en place du TTT) PCR HSV, VZV et entérovirus +++ Précautions complémentaires gouttelettes jusqu’à la 24ème heure de C3G IV si méningocoque non exclu. Infection invasive à méningocoque => signalement en urgence à l’ARS (déclaration obligatoire) pour mise en place prophylaxie collective Prophylaxie méningocoque : Rifampicine 600mg x2/j – 2 jours ou Ciprofloxacine 500 mg : dose unique ou Ceftriaxone IV 250 mg - dose unique. Soignants concernés : bouche à bouche, intubation ou AET sans masque de protection avant que le patient ait reçu 24 h de C3G IV et soignant resté en contact du patient plus d’1 heure à moins d’1 mètre sans masque.
PURPURA FULMINANS – URGENCE ABSOLUE
Tout purpura fébrile d’autant qu’il comporte un élément nécrotique ou ecchymotique de diamètre
> 3 mm doit faire évoquer un Purpura Fulminans => injection ATB puis hospitalisation en urgence
Ceftriaxone (IV) : 2 g A défaut : Amoxicilline (IV) : 2g Puis réévaluation en fonction de la situation
EXAMEN DIRECT POSITIF
Cocci gram + suspicion de pneumocoque = avis référent ATB
Céfotaxime (IV) : dose de charge de 50 mg/kg (en 1H) puis 300 mg/kg/j en perfusion continue (dose max. Adulte: 24 g et Enfant <15 ans : 12 g)
Si antécédent de manifestation grave d'allergie aux ß-lactamines :
Vancomycine : dose de charge de 30mg/kg (en 1H) puis 40/kg sur 24 H (PSE)
+ Lévofloxacine (IV) : 500mg x2/j Durée : 10 jours
Cocci gram - suspicion de méningocoque
Céfotaxime (IV) : dose de charge de 50 mg/kg (en 1H) puis 200 mg/kg/j en perfusion continue (dose max. Adulte: 24 g et Enfant <15 ans : 12 mg/kg)
16
Si antécédent de manifestation grave d'allergie aux ß-lactamines :
Rifampicine (IV) : 600 à 900 mgx2/j
ou chez l’adulte : Lévofloxacine (IV) : 500mg x2/j Durée : 5 jours si évolution favorable sinon 7 jours
Bacilles gram - suspicion d’entérobactérie ou haemophilus
Céfotaxime (IV) : dose de charge de 50 mg/kg (en 1H) puis 200 mg/kg/j en perfusion continue (dose max. Adulte: 24 g et Enfant <15 ans : 12 mg/kg)
Durée : 7 jours (haemophilus)-21 jours (E.coli)
Bacilles gram + suspicion de Listéria
Amoxicilline : 200mg/kg/j en 4 perf. ou perfusion continue - 21 jours
+ Gentamicine : 5mg/kg x1/j -3 jours.
Si allergie : SMX : 30 à 40mg/kg/j - TMP : 6 à 8mg/kg/j en 2 prises Enfant : ne pas dépasser la dose adulte.
+ Dexaméthasone juste avant ou en même temps que 1ere dose ATB et jusqu’à 12 heures
après début ATB
Adulte : (IV) 10mg/6H -4 jours. Enfant : (IV) 0,15mg/kg/6H -4 jours.
EXAMEN DIRECT NÉGATIF
SANS ARGUMENT POUR LISTÉRIOSE
Céfotaxime (IV) : dose de charge de 50 mg/kg (en 1H) puis 300 mg/kg/j en perfusion continue (dose max. Adulte : 24 g et Enfant <15 ans : 12 g)
Si antécédent de manifestation grave d'allergie aux ß-lactamines :
Vancomycine : dose de charge de 15mg/kg (en 1H) puis 30/kg sur 24 H (PSE)
+ Lévofloxacine (IV) : 500mg x2/j.
AVEC ARGUMENT POUR LISTÉRIOSE
Céfotaxime (IV) : dose de charge de 50 mg/kg (en 1H). puis 300 mg/kg/j en perfusion continue (dose max. Adulte: 24 g et Enfant <15 ans : 12 g) - 10 jours
+ Amoxicilline : 200mg/kg/j en 4 perf. ou perfusion continue - 21 jours
+ Gentamicine : 5mg/kg x1/j -3 jours.
Si antécédent de manifestation grave d'allergie aux ß-lactamines : avis référent
LCR CLAIR
Suspicion de méningite herpétique
Aciclovir : 10 à 15mg/kg x3/j.- 21 jours. (si VZV : 15 mg/kg x 3/j)
Age > 50 ans, grossesse, immunodépression, syndrome cérébelleux, atteinte des paires crâniennes
17
ENDOCARDITES INFECTIEUSES ADULTE
Avant ATB, faire obligatoirement 3 hémoc. aéro. et anaérobies. Dosage sérique ATB obligatoire.
TRAITEMENT EMPIRIQUE INITIAL AVANT OU SANS PREUVE BACTERIO :
VALVE NATIVE OU PROTHESE ≥ 12 MOIS APRES LA POSE
Amoxicilline : 200 mg/kg/j (max. 12 g)
+ Cloxacilline : 200 mg/kg/j (max. 12g)
+ Gentamicine : 3mg/kg/j.
Si allergie : Vancomycine : dose de charge de 30mg/kg en 1H puis 40 à 60mg/kg/j en 3 ou 4 inj. ou PSE + Gentamicine : 3mg/kg/j.
TRAITEMENT EMPIRIQUE INITIAL AVANT OU SANS PREUVE BACTERIO. :
PROTHESE < 12 MOIS APRES LA POSE
Vancomycine : dose de charge de 30mg/kg en 1H puis 40 à 60mg/kg/j en 3 ou 4 inj. ou PSE
+ Gentamicine : 3mg/kg/j
+ Rifampicine : 600mg x2/j (IV) ou (PO) à débuter 48 heures après.
Si allergie : Daptomycine (IV) : 8 à 10mg/kg/j en 1 inj. + Gentamicine (IV) : 3mg/kg/j en 1 inj. + Rifampicine : 600mg/12H (IV) ou (PO) à débuter 48H après.
Durée totale : 4 à 6 semaines
INFECTIONS ORL ADULTE et ENFANT
OTITE MOYENNE AIGUE (OMA) PURULENTE
ATB d’emblée si adulte ou enfant < 2 ans ou ≥ 2 ans avec symptômes intenses. Paracentèse à discuter.
Amoxicilline (PO) : Enfant : 80 mg/kg/j en 2 prises, Adulte : 1g x3/j Durée totale : 8 jours
Si voie orale impossible chez l’enfant : Ceftriaxone (IM) : 50mg/kg, 1 inj.- DU Si Antécédent d’HS pénicilline :
Cefixime (PO) : Enfant : 8mg/kg/j en 2 prises, Adulte : 200 mg/12H
Si B-lactamines contre -indiquées : Enfant : SMX-TMP (PO) : 30mg-6mg/kg/j en 2 prises A partir de 6 ans : Pristinamycine (PO) : 1g/12H
Si échec de l’Amoxicilline : Amoxicilline - Ac.clav. (PO) : Enfant : 80mg/kg/j en 3 prises- Adulte : 1g/8H
Si conjonctivite associée : Amoxicilline - Ac.clav.(PO) : Enfant : 90mg/kg/j en 3 prises- Adulte : 1g/8H
Durée totale : 5 jours (8 jours pour l’enfant < 2 ans)
SINUSITE MAXILLAIRE AIGUE
Amoxicilline (PO) : Enfant : 80- 90mg/kg/j en 2 prises, Adulte : 1g/8H
Durée totale : 8 jours. Alt. : Cefixime (PO) : Enfant : 8mg/kg/j en 2 prises, Adulte : 200 mg/12 heures.
18
SINUSITE MAXILLAIRE DENTAIRE, FRONTALE (10 ans), ETHMOIDALE, SPHENOIDALE (3 ans)
Amoxicilline - Ac.clav.(PO) : Enfant: 80mg/kg/j en 3 prises, Adulte:1g/8H
Durée totale : 8 jours.
Si formes sévères d’éthmoïdite : Ceftriaxone : 50mg/kg/12H (IV) -8 jours.
Alt. : Cefixime (PO) : Enfant : 8mg/kg/j en 2 prises, Adulte : 200 mg/12H
ANGINE ERYTHEMATO-PULTACEE
Pas d’indication d’ATB si TDR négatif ou non réalisé Patient avec facteurs de risque de RAA et TDR négatif => prélèvement pour culture streptocoque A : antécédent personnel de RAA, âge entre 5 à 25 ans, multiplication des épisodes d’angine à streptocoque ou séjours en zone d’endémie (Afrique, Antilles…)
Si TDR + : Amoxicilline (PO) : Enfant: 25mg/kg/12H, Adulte : 1g x2- 6 jours. Alt. : Adulte : Azithromycine (PO) : 500mg/j - 3 jours.
Si TDR - : pas d’ATB sauf si facteurs de risque de R.A.A. et adapté à l’ATBgramme.
Si Phlegmon : drainage chir. : Amoxicilline - Ac.clav. OU Ceftriaxone + Métronidazole.
Si antécédent d’hypersensibilité à la pénicilline :
Cefixime (PO) : Enfant : 4mg/kg/12H, Adulte : 100mg/12H -5 jours.
Si B-lactamines contre -indiquées :
Enfant à partir de 3 ans : Josamycine : 1 dose/poids x 2/j -5 jours.
Adulte : Azithromycine (PO) : 500mg/j - 3 jours.
ANGINE ULCÉRO-NÉCROTIQUE ADULTE
Pénicilline G (IV) : 2MU/8h - 10 jours.
Si ATC d’hypersensiblité à la pénicilline : Métronidazole (IV) : 500mg/8H RELAI PAR ANTIBIOTIQUE PER OS Amoxicilline -Ac.clav.:1g/8H + Métronidazole : 500mg/8 H- 10 jours.
ANGINE PSEUDOMEMBRANEUSE
PRECAUTIONS « GOUTTELETTES » + avis référent.
INFECTION BUCCO-DENTAIRE ADULTE
Amoxicilline - Ac.clav. : 1g x3/j - 7 jours.
Alt. : Métronidazole : 250mg /Spiramycine : 1,5 MUI : 1 cp 2 à 3 fois/j - 7 jours.
19
INFECTIONS BRONCHO-PULMONAIRES ADULTE
score CRB 65 : outils d’aide à la décision ne se substituant pas à l’évaluation clinique et radiologique.
INFECTIONS BRONCHO-PULMONAIRES COMMUNAUTAIRES
PNEUMONIE SANS CRITÈRE D’HOSPITALISATION
Amoxicilline (PO) : 1g x3/j -5 à 7 jours.
Si allergie/intolérance/PN atypique : Pristinamycine (PO) : 1g x3/j -5 à 7 jours.
PNEUMONIE SUJET ÂGÉ OU AVEC COMORBIDITE OU SYN.GRIPPAL, SANS SIGNE DE GRAVITÉ HOSPITALISÉ
Amoxicilline - Ac.clav. (PO) : 1g x3/j – 7 jours.
Si allergie/intolérance /PN atypique : Pristinamycine (PO) : 1g x3/j - 7 jours.
PNEUMONIE GRAVE hospitalisée en médecine Besoin en O2 > 4 litres ou sepsis sévère
Amoxicilline - Ac.clav. (PO) : 1g x3/j – 7 jours + Clarithromycine (PO) : 500 mgx2 : arrêt à J 2 si Ag légionnelle négatif
PNEUMONIE SÉVÈRE URGENCE THERAPEUTIQUE – REA
Céfotaxime (IV) : 2g x3/j + Clarithromycine (PO) : 500mg x2/j OU Spiramycine (IV) : 3 MUI x3/j
Si légionellose (Ag urinaire +) : arrêt β-lactamines
Forme non grave : Clarithromycine (PO) : 500mg x2/j - 8 à 14 jours OU Azithromycine(PO): 500 mg (J1), puis 250 mg/j- 5 jours
Forme sévère dont immuno-déprimé :
Levofloxacine (IV ou PO) : 500mg x2 + Spiramycine (IV) : 3 MUI x3/j
Durée : 21 jours. PNEUMONIE NÉCROSANTE GRAVISSIME
Si PVT = Satphylococcus aureus => recherche PVL
Céfotaxime (IV) : 2g x3 /j + Linezolide (IV) : 600mg x2/j +/- Clindamycine (IV) : 600mg x4/j
PNEUMOPATHIES D'INHALATION – ABCÈS DU POUMON Amoxicilline - Ac.clav. (IV) : 1g x3/j- 7 jours (abcès : 14 à 28 j.)
Alt. Céfotaxime : 1g x 4/j + Métronidazole : 500mg x3/j (IV ou PO.)- 7 jours. (Abcès : 14 à 28 j.)
20
PLEURÉSIE PURULENTE drainage thoracique puis kinésithérapie respiratoire
Amoxicilline - Ac.clav. (IV) : 1g x3/j- 21 jours. Alt. : Céfotaxime (IV) : 1g x4/j +Métronidazole : 500mg x3/j)- 21 jours.
SURINFECTION BPCO, DDB pas d’antibiothérapie sauf en cas de purulence verdâtre de l’expectoration et de dyspnée importante.
Amoxicilline- Ac.clav. (IV) : 1g x3/j- 5 jours
Alt. : Pristinamycine (PO) : 1g x3/j -5 jours OU Ceftriaxone : 1g/j- 5 jours.
BRONCHITE AIGÜE pas d’antibiothérapie
INFECTIONS BRONCHO-PULMONAIRES NOSOCOMIALES
PNEUMONIE NOSOCOMIALE PATIENT NON VENTILÉ
Hosp. < 5 jours et pas de FR de BMR* : Céfotaxime : 1g x4/j
Si suspicion d’inhalation : + Métronidazole : 500mg x3/j
Hosp. > 5 jours et/ou FR de BMR* : Pipéracilline-Tazo. : 4g x3/j
Si choc et/ou détresse respiratoire : + Amikacine 30mg/kg x1/j Si patient porteur de SARM +/- état de choc :
+ Linezolide (IV) : 600mg x2/j OU Vanco. 25mg/kg sur 1H puis 30mg/kg/j (PSE)
INFECTIONS BRONCHO-PULMONAIRES ENFANT
BRONCHITE AIGÜE pas d’antibiothérapie en systématique
BRONCHIOLITE AIGÜE (nourrisson <1 an) pas d’ATB en systématique.
PNEUMOPATHIE AIGÜE
Enfant < 30 kg : Amoxicilline (IV) : 80 à 100mg/kg/j en 3 fois - 5 à 7 jours.
Si pas d’amélioration à 48h => relais : Clarithromycine (PO) : 15mg/kg/j en 2 fois-10 jours.
PLEURO-PNEUMOPATHIE Amoxicilline - Ac.clav. (PO): 50 à 100mg/kg/j en 3 fois -14 jours min.
INFECTIONS DIGESTIVES ADULTE
Précautions complémentaires « contact » si diarrhée. Si suspicion de TIAC : Signalement ars31-alerte@ars.sante.fr et équipe d’hygiène territoriale (RINA) : eoh@chi-val-ariege.fr
INFECTIONS DIGESTIVES MEDICALES
DIARRHÉE AIGÜE AQUEUSE pas d’antibiothérapie Traitement symptomatique : réhydratation et antispasmodiques
DIARRHÉE AIGÜE INVASIVE Traitement symptomatique.
Si diarrhée fébrile > 3 jours ou immunodéprimé ou prothèse ostéo-articulaire ou cardio-vasculaire => coprocultures + hémocultures
21
Diarrhée à Salmonella ou Shigella :
Ofloxacine (PO) : 200mg x2/j ou Ceftriaxone (IV) : 1g/j ou Azithromycine (PO) :500 mg J1 puis 250 mg/j
Durée totale : 3 à 5 jours.
Diarrhée à Campylobacter :
Azithromycine (PO) : 1 g – dose unique ou Ofloxacine (PO) : 200mg x2/j.
Durée totale : 5 jours.
Diarrhée à Yersinia
Ofloxacine (PO) : 200mg x2/j ou Doxy cycline (PO) 100mg/12h ou Cotrimoxazole (PO) 800mg/12h
Durée totale : 7 jours.
INFECTION PROUVÉE à Clostridium difficile
Précautions complémentaires « contact » spécifiques Arrêt des antibiotiques en cours si possible, pas de traitement ralentisseur du transit Réévaluer l’indication des IPP. Pas de coproculture de contrôle après traitement.
Forme non sévère : ≥ 3 selles liquides / 24 heures
Métronidazole (PO) : 500 mg/8h - 10 jours OU Vancomycine (PO) : 125 mg/6h - 10 jours OU Fidaxomicine (PO) : 200 mg/12h - 10 jours
Alt. : Si voie orale impossible : Métronidazole (IV) : 500mg/8h - 10 jours
Forme grave : T° > 38,5 °C, frissons, instabilité hémodynamique, défaillance respiratoire,
Leucocytes > 15 000/mm3, créatinine > 50 % par rapport à baseline, lactatémie ≥ 5 mmol/L, albuminémie < 30 g/L.
Vancomycine (PO) : 125 mg/6h - 10 jours OU Fidaxomicine (PO) : 200 mg/12h - 10 jours
Alt. : Si voie orale impossible : Métronidazole (IV) : 500mg/8h - 10 jours + Vancomycine en lavements : 500mg dans 100 ml de NaCL 0.9 % toutes les 6h et/ou Vancomycine : 500mg toutes les 6h dans sonde nasogastrique OU Tigécycline (IV) : 50mg/12h - 14 jours
1ère récidive : Réapparition de l’infection à Clostridium difficile dans les 8 semaines
suivant un précédent épisode résolutif sous traitement.
Fidaxomicine (PO) : 200 mg/12h - 10 jours OU Vancomycine (PO) : 125 mg/6h - 10 jours OU Métronidazole (PO) : 500 mg/8h - 10 jours
Alt. : Si voie orale impossible : Métronidazole (IV) : 500mg/8h - 10 jours
22
Récidives multiples : avis référent
Fidaxomicine (PO) : 200 mg/12h - 10 jours OU Vancomycine (PO) : 125 mg/6h - 10 jours puis doses dégressives => 125 mg/j. OU Vancomycine (PO) : 125 mg/6h - 10 jours puis 125 mg tous les 2 -3 jours
Durée : 2 à 8 semaines
Transplantation de microbiote fécal : CHU service spécialisé Vancomycine (PO) : 500mg / 6h pdt 4 jours puis lavage intestinal et greffe de flore fécale
ULCÈRE GASTRO-DUODENAL à Hélicobacter pylori
IPP à double dose pendant 10 jours
Amoxicilline : 1g x2/j- 5 jours puis Clarithromycine : 500mg x2/j + Métronidazole : 500mg x2/j - 5 jours suivants.
INFECTIONS DIGESTIVES CHIRURGICALES
PÉRITONITE PAR PLAIE PÉNÉTRANTE ABDOMINALE (ouverture du TD, opérée dans les 12H) vérification de l’immunité anti-tétanique
Amoxicilline - Ac.clav.: 1 à 2g x3/j. + Gentamicine (IV) : 5mg/kg x1/j (48H)
Durée totale : 5 à 7 jours Si antécédent de manifestation grave d'allergie aux ß-lactamines :
Ciprofloxacine : 400mg x3 + Gentamicine (IV) : 5mg/kg x1/j (max.48H) + Métronidazole : 500 mg x3
Durée totale : 5 à 7 jours APPENDICITE SIMPLE : Pas d’antibiotique curative : antibioprophylaxie en dose unique
APPENDICITE GANGRENEUSE, ABCÈS, PHLEGMON APPENDICULAIRE Amoxicilline - Ac.clav. : 1 g x3/j (2 gx 3 si > 80 kg) + Gentamicine (IV) : 5mg/kg x1/j (max. 24 H)
Durée : 2 jours
PÉRITONITE COMMUNAUTAIRE
Sans signe de gravité :
Céfotaxime : 1 à 2 g x3 OU Ceftriaxone : 1g/j
+ Métronidazole : 500mg x3/j- (2j) Durée : 2 jours.
Avec signe de gravité :
Pipéracilline-tazo. : 4g x3 ou 4 + Gentamicine (IV) : 5mg/kg x1/j (max. 48H) Durée : 5 à 7 jours.
Si défaillance hémodynamique, sexe féminin, chirur. sus-mésocolique, ATB depuis plus de 48 H-avis référent
+ Caspofugine : 70mg (J1) puis 50 à 70mg/j (si > 80 kg)
PÉRITONITE ASSOCIÉE AUX SOINS
Pipéracilline-Tazo.: 4g x4 /j + Amikacine : 25 mg/kg x1/j (max. 48H) +/- Caspofugine : 70mg (J1) puis 50 à 70mg/j (si > 80 kg) +/- Vanco : 30mg/kg/j
Durée : 5 à 7 jours.
23
Si facteurs de risque de BMR* :
Méropénem : 1g x3/j +/- Amikacine : 20mg/kg x1/j (max. 48H) +/- Vancomycine : 40mg/kg/j
Durée : 5 à 7 jours.
* Facteurs de risques d’EBLSE : Hospitalisation ≤ 3 mois, vie en institution, colonisation/ ou infection à EBLSE ≤ 6 mois, prise d’ amox.-clav/C2G-C3G/ ou FQ ≤ 6 mois, voyage en zone d’endémie EBLSE
Si antécédent de manifestation grave d'allergie aux ß-lactamines : Ciprofloxacine : 400mg x3/j +Métronidazole : 500mg x3/j + Amikacine : 20mg/kg x1/j (max. 48h) + Vanco. : 40mg/kg/j - 5 à 7 jours.
Si défaillance hémodynamique, sexe féminin, chirur. sus-mésocolique, ATB depuis plus de 48 H : ajouter Caspofugine : 70mg (J1) puis 50 à 70mg/j (si > 80 kg)
ANGIOCHOLITE, CHOLECYSTITE, SIGMOIDITE Céfotaxime : 1 à 2 g x3 OU Ceftriaxone : 1g/j + Métronidazole : 500mg x3/j
+/- Genta. (IV) : 5mg/kg 1 inj. (si pronostic vital engagé) Durée : 7 jours
Angiocholite post CPRE : Pipéracilline-Tazo.: 4g x3 (4g x 4 /j si > 80 kg) +/- Amikacine : 20 mg/kg/j (max. 72 h)
ABCÈS HÉPATIQUE Pas d’ATB probabiliste sauf état de choc. Rechercher la porte d’entrée (digestive surtout), hémocultures à reproduire et ponction sous écho. ou TDM.
Céfotaxime : 1 à 2g x3 + Métronidazole (IV) : 500mg x3
Si sérologie amibienne : + Métronidazole (IV) : 500mg x3/j-10 j. puis INTETRIX : 4 à 6 gel. /j en 2 prises - 10 j.
ABCÈS SPLÉNIQUE Révélateur d’une endocardite dans 60 à 85 % des cas => cf. endocardite. Abcès contigu à foyer intra-abdominal => cf péritonite.
INFECTIONS DIGESTIVES ENFANT
DIARRHÉE INVASIVE SANS ORIENTATION
Aucun traitement ATB dans la majorité des cas car majoration du risque de syndrome hémolytique et urémique (SHU)
Si critères de gravité : Ceftriaxone (IV) : 50 mg/kg/j-5 jours Alt. : Azithromycine (PO) : 20 mg/kg/j – 3 jours
Salmonelle Ceftriaxone (IV) 50mg/kg/j - 2 jours
Shigelle Azihromycine (PO) : 20 mg/kg/j- 3 jours
Yersinia Cotrimoxazole (PO) : 30mg/kg/j en 2 prises- 3 jours
Campylobacter traitement uniquement si très symptomatique dans les 3 premiers jours
INFECTION PROUVÉE A CLOSTRIDIUM DIFFICILE
Arrêt de l’ATB en cours- Pas de coproculture de contrôle + précautions complémentaires « contact » spécifiques.
24
Si critères de gravité : immunodépression, drépanocytose, prothèse valvulaire ou articulaire,
dénutrition, troubles hémodynamiques, AEG, fièvre élevée mal tolérée.
Métronidazole (IV ou PO) : 10mg/kg x3/j (max. 500mg/prise)- 10 jours. OU Vancomycine (PO) : 10mg/kg/j x4/j (max. 500mg/prise) - 10 jours.
INFECTIONS OSTÉO-ARTICULAIRES ADULTE
SITUATION SUBAIGÜE OU CHRONIQUE
Pas d’antibiothérapie avant identification formelle de l’agent microbien.
ARTHRITE AIGÜE COMMUNAUTAIRE, OSTEITE
Antibiothérapie urgente si sepsis avec signe de gravité. En l’absence d’urgence, demander un avis référent infectiologue avant toute ATB et avis chirurgical (lavage, synovectomie)
Sans signe de gravité
Amoxicilline - Ac.clav. : 1 g x3/j (2 g x3 si > 80 kg) + Genta.: 5mg/kg x1/j.
Alt. : Ofloxacine (PO) : 400 à 600 mg en 2 ou 3 prises + Genta. : 5mg/kg x1/j
Sepsis sévère :
Pipéracilline-Tazo.: 4g x3 (4g x 4 /j si > 80 kg) + Vancomycine : 15 mg/kg x 2/24h IV (perf. durée > 1h/g) + Genta.: 5mg/kg x1/j
Durée: 4 à 6 semaines selon le germe
SPONDYLODISCITE - Avis référent
Antibiothérapie urgente si sepsis avec signe de gravité. En l’absence d’urgence, demander un avis référent infectiologue avant toute ATB. Si signes de compression médullaire = LAMINECTOMIE à réaliser au plus vite ! Sepsis sévère : Céfotaxime : 200mg/kg/j en 3 inj.
+ Vancomycine : dose de charge : 35mg/kg puis 40 à 65mg/kg (PSE)
Si allergie : Daptomycine + Ofloxacine (PO) : 400 à 600mg en 2 ou 3 prises
Durée: 4 à 6 semaines selon le germe
INFECTION SUR PROTHÈSE - Avis référent
Pas d’ATB avant documentation bactériologique, sauf si sepsis sévère et après prélèvements au bloc opératoire.
Vancomycine* : dose de charge : 35mg/kg puis 40 à 65mg/kg (PSE) + Pipéracilline-Tazo. : 4 g x3/j (x4 : si poids >100 kg) => résultat bactério.
OU Vancomycine*: dose de charge : 35mg/kg puis 40 à 65mg/kg (PSE) + Céfotaxime : 200mg/kg/j en 3 inj. => résultat bactério. *Réaliser un dosage du taux résiduel à la 72ème heure si le traitement est poursuivi pour adapter la dose (objectif : taux résiduel à 20-30 mg/l)
25
PIED DIABÉTIQUE- Avis équipe pluri-disciplinaire :diabéto/infectio/angio.
Prélèvement microbiologique profond avant toute antibiothérapie, écho-doppler, radio.osseuse (si suspicion osteite), mise en décharge de la plaie + insulinothérapie.
Dermo-hypodermite et infection superficielle
Amoxicilline - Ac.clav. (IV ou PO) : 1g x3 -10 jours. Alt. : Clindamycine (PO) : 600mg x3-10 jours
Infection profonde (ostéite probable)
Risque BMR* : Pipéracilline-Tazo. : 4g x3/j +/- Vancomycine*: dose de charge : 35mg/kg puis 40 à 65mg/kg/j (PSE) (si suspicion de SARM) +/- Amikacine : 15mg/kg x1/j (si sepsis grave ou suspicion de P. aeruginosa)
FRACTURE OUVERTE
Vérification de l’immunité anti-tétanique
Fracture de grade II et III Amoxicilline - Ac.clav.: 1g x3/j - 48H
Alt. : Céfuroxime : 1.5 à 2 g/j en 4 inj. + Métronidazole (IV ou PO) : 500mg x3/j OU Penicilline G : 100 000 UI/kg/j en 4 fois.
INFECTIONS OSTÉO-ARTICULAIRES ENFANT
Traitement probabiliste à maintenir si pas de germe identifié
Céfamandole : 140 mg/kg/j en 4 inj. - 4 à 7 jours.
Alt. Céfuroxime : 140mg/kg/j en 4 inj. OU Amox.-Ac.clav.: 80mg/kg/j en 3 inj. -4 à 7 j.
PUIS RELAIS PER OS : Amoxicilline - Ac.clav. : 80mg/kg/j en 3 inj. Durée : 10 jours (arthrite)
3 semaines (ostéomyélite)
Sepsis : + Genta. : 5 mg/kgx1/j (max.48H)
Choc toxinique ou tableau évocateur S. aureus LVP + :
+ Clindamycine : 40mg/kg/j en 4 inj.
INFECTION SUR CATHETER ADULTE et ENFANT
Avis référent
Faire hémocultures sur cathéter et par ponction directe (périphérique) Ne pas utiliser le cathéter :
Envisager ablation rapide (envoyer extrémité(VVC) ou CCI) Si dispositif laissé en place = Avis référent systématique + verrou ATB
Pour cathéter de dialyse – avis néphrologue
(Facteurs de risques de BMR:
Hospitalisation ≤ 3 mois
Vie en institution
Colonisation/ ou infection à EBLSE ≤ 6 mois
Prise amox. -clav/C2G-C3G/ ou FQ ≤ 6 mois
Voyage en zone d’endémie EBLSE
26
VEINITE ADULTE
Veinite simple : surveillance et pansement alcoolisé à visée antalgique. Si pas d’amélioration au bout de 24 à 48 h (cf veinite compliquée)
Veinite compliquée : lymphangite et/ou abcès - Avis spécialisé Angiologue et référent
ATB
PALUDISME ADULTE et ENFANT
Bilan initial parasitémie, hémoculture et ECG systématique : QTc ? Femme enceinte-avis spécialisé Contrôle parasitaire à J3 (J7 si + à J3) et J28.
FORME SIMPLE SANS VOMISSEMENT
P. falciparum ou en cas de doute sur l’espèce
Arténimol-pipéraquine (EURARTESIM) (PO) (cp 40mg/320mg)
Poids Dose Fréquence d’administration
De 5 kg à < 7 kg ½ cp (20mg/160mg)
en 1 prise 1 fois/jour à heure fixe
Durée : 3 jours
(3h avant ou 3h après un repas)
De 7 à < 13 kg 1 cp (20mg/160mg)
en 1 prise
De 24 à < 36 kg 2 cp en 1 prise
De 36 à < 75 kg 3 cp en 1 prise
De 75 à 100 kg 4 cp en 1 prise
Si vomissement dans les 30 min. suivant la prise, la dose entière sera ré-administrée, si
vomissements dans les 30 à 60 min, ré-administrer une ½ dose. Si vomissement persiste
après 2ème dose => changer de TTT.
OU Artéméther-luméfantrine (RIAMET) (PO) (cp 20mg/120mg)
Poids Dose Fréquence d’administration
Adulte et Enfant > 35 kg ou > 12 ans
4 cp en 1 prise (total : 24 cp en 24h)
H0, H8, H24, H36, H48 et H60 De 5 kg à < 15 kg 1 cp en 1 prise
De 15 kg à < 25 kg 2 cp en 1 prise
De 25 kg à < 35 kg 3 cp en 1 prise
Alt. : Si QTc allongé : Atovaquone-proguanil (MALARONE) (PO) (cp 250mg/100mg)
Poids Dose Fréquence d’administration
Adulte et Enfant > 40 kg 4 cp en 1 prise
(total : 24 cp en 24h) 1 fois/jour à heure fixe avec prise alimentaire
Durée : 3 jours
De 11 à 20 kg 1 cp
De 21 à 30 kg 2 cp
De 31 à 40 kg 3 cp
27
P. vivax, P. ovale, P. knowlesi ou malariae
La stratégie thérapeutique des formes non compliquées comporte le traitement curatif de l’accès pour les quatre espèces plasmodiales suivi pour P.vivax et P. ovale d’une éradication des hypnozoïtes par primaquine.
Chloroquine (PO) : 10 mg/kg à J1 et J2 (max. : 600 mg) Puis 5 mg/kg (max. 300mg) à J3 (dose totale : 25 mg/kg sur 3j)
Puis prévention des rechutes pour P. vivax et ovale
CI : déficit en G6PD, grossesse, allaitement, âge inférieur à 6 mois
Primaquine (PO) : 30 mg/j, en deux prises
(0,5 mg/kg/j sans dépasser 30 mg/j chez l’enfant)
Durée : 14 jours
FORME SIMPLE AVEC VOMISSEMENT
Quinine (IV) : 8 mg/kg/8h IV prolongée de 4 heures ou 24 mg/kg/j en continu, sans dose de charge
Relai oral dès l’arrêt des vomissements, par une cure complète Artéméther-luméfantrine ou Arténimol-pipéraquine.
28
PALUDISME FORME GRAVE
Prise en charge et prévention du paludisme d’importation- Mise à jour 2017 des RPC 2007- SPILF
Artésunate (MALACEF) (IVD)
ATU mais disponible en urgence (pharmacie) vitesse d'injection: 3 ml par minute
Adulte et Enfant > 20kg 2,4 mg/kg à HO, H12, H24 puis toutes les 24 h-max. 7 jours
Enfant ≤ 20kg 3 mg/kg à H0, H12, H24
puis toutes les 24 heures pendant 7 jours (maximum : 9 doses)
Préparation et de I'administration Reconstitution et utilisation: 1 flacon de poudre d'artésunate +1 flacon de solvant (1 ml de bicarbonate de sodium)
1. Reconstituer la poudre avec la solution de bicarbonate de sodium (1 ml) 2. Agiter doucement jusqu'à obtention d'une solution limpide 3. Laisser le gaz (C02) s'échapper du flacon par une aiguille 4. Ajouter dans le flacon 5 ml de G5% de préférence ou de Nacl (0,9%) 5. Agiter jusqu'à obtention d'une solution homogène et limpide 6. La solution ainsi obtenue (6ml) peut être injectée au patient, sa concentration est de 10 mg/ml.
29
Alt. : Quinimax®
Traitement d'attaque: dose de charge de quinine: 16 mg/kg· sans dépasser 1500 mg- en
perfusion de 8 heures dans 500 ml de Giucosé 10%
Dès H8 : 8 mg/kg toutes les 8 heures en perfusion continue par voie IV stricte (risque de
nécrose cutanée en cas d'extravasation) à la SE: 8 mg/kg dans 50 ml de glucosé sur 8h ×3/24
heures- sans dépasser 2500 mg /24H
Contrôle dextro toutes les heures pendant la dose de charge puis toutes les 4 heures
Contrôler Kaliémie++ et ECG
Dosage quininémie tous les jours pendant 3 jours: valeur attendue entre 10 et 15 mg/l.
+ Meropénem: 1 gr x3/24h pour prévenir/traiter une bactériémie par
translocation d'entérobactéries (possiblement BLSE)
si choc septique: + Amikacine : 25 mg/kg 1×24h.
ACCIDENT D’EXPOSITION VIRAL
Se référer au guide du GHT
30
Bonnes pratiques d’administration et de reconstitution des antibiotiques
31
32
33
34
35
NOTES
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
Maquette et mise en page : service communication du CHIVA