ANTIBIOTHÉRAPIE

DE PREMIÈRE INTENTION

Guide de « Bon usage des antibiotiques »

Version 2 : mai 2019

Réévaluation à 48-72 h

Arrêt à 7 jours

Pr P. MASSIP Dr L. PORTE Dr L. PERCHERON Dr V. LARUE Dr F. CASTERA Dr N. MARTIN Dr S. BADRE-SENTENAC Dr M. GABRIE-CONQUET Dr A. ROLLAND Dr J. BIREBENT Dr C. HURSTEL Dr M.A. CADEAC Dr S. CANOUET

MOINS PRESCRIRE

d’antibiotiques, pour

préserver leur

efficacité

ADULTE et ENFANT

2

SOMMAIRE

Contacts utiles et conseils de prescription .............................................................. 3

Règles de bon usage ................................................................................................. 4

Infections urinaires adulte ....................................................................................... 6

Infections urinaires enfant ....................................................................................... 9

Infections génitales adulte ..................................................................................... 10

Infections cutanées adulte ..................................................................................... 11

Infections cutanées enfant ..................................................................................... 13

Fièvre isolée adulte (foyer non identifié) .............................................................. 13

Sepsis adulte (foyer non identifié) ......................................................................... 13

Fièvre isolée enfant (foyer non identifié) .............................................................. 14

Fièvre chez le patient neutropénique adulte ........................................................ 14

Fièvre chez le patient neutropénique enfant ........................................................ 15

Infections neuro-méningées adulte et enfant ....................................................... 15

Endocardites infectieuses adulte ........................................................................... 17

Infections ORL adulte et enfant ............................................................................. 17

Infections broncho-pulmonaires adulte ................................................................ 19

Infections broncho-pulmonaires enfant ................................................................ 20

Infections digestives adulte ................................................................................... 20

Infections digestives enfant ................................................................................... 23

Infections ostéo-articulaires adulte ....................................................................... 24

Infections ostéo-articulaires enfant ....................................................................... 25

Infections sur cathéter adulte et enfant ................................................................ 25

Veinite adulte ......................................................................................................... 26

Paludisme adulte et enfant .................................................................................... 26

Accident d’exposition viral ..................................................................................... 29

NOTES .........................................................................................................................

3

Ces protocoles d’antibiothérapie proposent une première démarche thérapeutique (antibiothérapie de 1ere intention) à réévaluer au bout de 48h à 72h00 selon la clinique et/ou les résultats bactériologiques.

Contacts utiles : équipe

opérationnelle ATB

Référents médicaux SMIT : heures ouvrables de 9h00 à 18h00, lundi à vendredi :05- 61- 77- 57- 93 heures non ouvrables H24 : 05- 61- 77- 23- 17

Dr V. LARUE (référent 09 GRIVE Occitanie)- HAD 09 : 05- 61- 03- 27- 12

(* Généralistes Référents en Infectio-Vigilance Extra-hospitalière)

Dr L. PERCHERON, Pédiatre infectiologue : 05- 61- 03- 33- 59 Référents pharmaciens CHIVA : Dr M.A. CADEAC : 05- 61- 03- 33- 53

CHAC : Dr S. BADRE-SENTENAC : 05- 61- 96- 20- 10 Hôpital Saint Louis et Jules Rousse : Dr M.CONQUET-

GABRIE 05- 61- 05- 08- 50

Référents biologistes Dr R. MONTALEGRE, Dr A. ROLLAND : 05- 61- 03- 31- 02

Référent hygiéniste Dr S. CANOUET : 05- 61- 03 -31- 03

Pour en savoir plus

soins primaires : ANTIBIOCLIC https://antibioclic.com

soins hospitaliers : ePOPI (intranet)

notes dans le Dossier Patient informatisé (DPI)

info. GRIVE sur boite email

Conseils de prescription

privilégier la voie orale

durée de traitement la plus courte possible

évaluer l’efficacité entre 48h à 72h.

limiter les durées de prescriptions

justifier les prescriptions supérieures à 7 jours.

informer le patient : posologie et durée du traitement

Éviter une prescription

inutile

identification de germes sur un prélèvement : pas synonyme d’infection

pas d’antibiogramme en systématique si prélèvement réalisé par écouvillonnage car contaminé par flore cutanée

si doute sur l’utilité d’une ATB => surseoir, surveiller et réévaluer à 48 heures

Remarques : Malgré l’attention portée à la rédaction de ce guide, des erreurs peuvent persister, faites nous part de vos suggestions. Les posologies ne sont qu’indicatives et doivent être adaptées en fonction des situations cliniques. Une mise à jour régulière est prévue.

Diffusion : praticiens libéraux, praticiens hospitaliers, internes, pharmaciens, biologistes et infirmiers de l’Ariège.

4

Règles de bon usage AMOXICILLINE-

AC. CLAV. Rarement en 1ere intention Non supérieur à l’Amoxicilline sur streptocoques, entérocoque et listeria.

CEFTRIAXONE Jamais en probabiliste Risque important de sélection de germes résistants au niveau du microbiote intestinal

Préférer CEFOTAXIME 1g toutes les 8h pour les patients hospitalisés

CEFTRIAXONE + FLUOROQUINO

LONES Cette association n’est pas recommandée

FLUOROQUINOLONES

(FQ)

Pas en probabiliste et à éviter en 1ere intention. Risque important de sélection de germes résistants au niveau du microbiote intestinal Pas de nouvelle prescription si prescription dans les 6 mois (infection urinaire) ou dans les 3 mois (infection respiratoire) précédents CIPROFLOXACINE : à réserver aux infections nosocomiales à Pseudomonas aeruginosa.

VANCOMYCINE

En curatif, à réserver au Staph. aureus méti-R (SARM) et endocardite à Streptocoque péni- I ou R. Privilégier administration en continue sur 24 h avec voie dédiée

Dose de charge : 20 à 30 mg/kg sur 1 heure (débit max. 1g/heure).

Dose d’entretien : 30-40 mg/kg/j

voie périph. (dans l’attente voie centrale) :3 PSE de 8 heures ou en continu sur pompe volumétrique

Voie centrale : 1 Pousse Seringue Electrique de 24 h. Adapter la dose avec le taux sérique : objectif : 10 X CMI à défaut entre 20 à 40 mg/l. Utiliser une voie dédiée et dès que possible voie veineuse centrale (thrombophlébite)

MEROPENEM/ E

RTAPENEM

Après avis référent. A réserver aux entérobactéries sécrétrices d’une BLSE en l’absence d’alternative.

Si ATB au PSE Faire systématiquement une dose de charge avant branchement.

AMINOSIDES

1 seule injection par jour en perfusion de 30 min. Surveiller la toxicité avec la concentration résiduelle (1H avant l’injection) sauf sepsis grave (dosage au pic)

Dose standard Résiduelle (mg/l) Pic (mg/l)

Amikacine 15 mg/kg < 2.5 60

Gentamicine 3 à 5 mg/kg < 0.5 30

Si concentration supérieure : ne pas réinjecter avant retour à valeur normale (ne pas changer la dose). Durée d’administration : 1 à 3 jours pour la majorité des infections

VERROU ATB sur KT INFECTE

Avis référent Prélever hémocultures sur KT et en périphérie Identifier le site de prélèvement sur le bon d’analyse

Tenir compte du risque

d’apparition de résistance

BMR/BHRe

Situations à risque : Prescription d’ATB à forte pression de sélection : Pénicilline +inhibiteur, Céphalosporine de 2ème ou 3ème génération, ou FQ, Identification d’une BMR sur prélèvement antérieur (3 à 6 mois), Hospitalisation à l'étranger dans les 12 mois (BHRe) et en France dans les 3 mois (BMR), résident d’ EHPAD ou de longs séjours ET porteur d'une sonde à demeure et/ou d'une gastrostomie, échec de traitement par une antibiothérapie à large spectre, récidive précoce (< 15 jours) d'une infection

ADMINISTRATION DES ATB

Respecter les modalités de dilution, les durées de perfusion et le rythme d’administration. L’application locale d’ATB n’est plus recommandée.

Prévention de la iatrogénie liée aux anti-

infectieux chez la personne

âgée

En plus de ces règles générales, des règles spécifiques s’appliquent chez la personne âgée : Pour la nitrofurantoïne : CI en cas d’insuffisance rénale (CL < 60mL/min). Risque de pneumopathies, de neuropathies périphériques et de réactions allergiques. Préférer un autre anti-infectieux si possible et respecter la durée de traitement : maximum 7 jours. Pour les fluoroquinolones : uniquement si pas d’autres alternatives et adapter la posologie en cas d'insuffisance rénale. Surveillance toute particulièrement les effets indésirables : tendinopathies, troubles neuropsychiques (confusions) plus fréquents chez les sujets âgés, allongement de l’espace QT. Vérifier l’absence d’interaction médicamenteuse notamment avec les anticoagulants oraux et la fonction cardiaque (risque de torsade de point avec érythromycine).

5

ALLERGIE AUX -lactamines

S’assurer de la réalité de l’allergie car la notion d’allergie peut conduire à ne pas mettre en route

de - lactamines dans une situation vitale (bactériémie à BGN par exemple) avec un risque de perte de chance pour le patient.

Les allergies de type 1, anaphylactiques,

surviennent dès l’injection ou jusqu’à 4h après en cas de prise orale (urticaire généralisé, angioedème,

dyspnée, hypotension, choc.)

Les atteintes cutanées retardées surviennent

généralement après au moins 3 jours de traitement (éruption morbilliforme d’évolution favorable à l’arrêt de la molécule)

Les manifestations sévères retardées (DRESS,

Stevens-Johnson, Lyell…) sont peu fréquentes avec les

- lactamines.

L’intolérance digestive ou les éruptions lors d’une MNI ne signifie pas que le patient est pas

allergique

Les allergies croisées :péni./céphalosporines sont

très rares (2 %).

En cas d’allergie à la pénicilline, prévoir une

consultation d’allergologie afin de confirmer

l’allergie.

PATIENT VOYAGEUR

Interroger tout patient fébrile dès son admission sur

un séjour récent à l’étranger afin d’évoquer un

paludisme ou un risque épidémique ou biologique

(grippe aviaire, MERS-coronavirus, Ebola,…).

PATIENT CONTAGIEUX et/ou RISQUE EPIDEMIQUE OU BIOLOGIQUE (Ebola, grippe aviaire, virus émergents, BMR, BHRe….)

Obligatoirement chambre seule et précautions

d’hygiène adaptées dès la suspicion.

Penser aux modalités d’identification et de suivi des

« contacts »

PATIENT HOSPITALISE à l’étranger dans l’année même sans signe infectieux (risque de portage BHRe)

Dès l’admission : chambre seule, précautions

« Contact » et alerte équipe d’hygiène.

6

INFECTIONS URINAIRES ADULTE

Dépistage systématique non recommandé (sauf femme enceinte et urologie) Bandelette urinaire : forte valeur prédictive négative (> 85%)

❶ Facteurs de risques de complication

Anomalie de l’arbre urinaire

Homme, grossesse, sujet âgé « fragile »

Clairance de créatinine < 30 ml/mn

Immuno-dépression grave

❷ Facteurs de risques d’EBLSE (BMR)

Hospitalisation ≤ 3 mois

Vie en institution

Colonisation/ ou infection à EBLSE ≤ 6 mois

Prise amox. -clav/C2G-C3G/ ou FQ ≤ 6 mois

Voyage en zone d’endémie EBLSE

❸ Signes de gravité

• Sepsis

• Choc septique • Et/ou indication de drainage

CYSTITE SIMPLE DE LA FEMME

BU + leucocytes ou nitrites => Traitement probabiliste

1er choix : Fosfomycine - Trométamol : 1 sachet (3g) - 1 jour (dose unique) 2è choix : Pivmécillinam (PO) : 400mg x2/j - 5 jours

CYSTITE À RISQUE DE COMPLICATION ❶

Attendre l’antibiogramme sauf si hyperalgique => Traitement probabiliste :

1er choix : Nitrofurantoïne 100mg x3/j - 5 jours (CI pour DFG < 45ml/min) 2è choix : Fosfomycine - Trométamol : 1 sachet (3g) - 1 jour (dose unique)

RELAI ANTIBIOTHÉRAPIE SELON ANTIBIOGRAMME

1er choix : Amoxicilline (PO) : 1g x3/j - 7 jours 2è choix : Pivmécillinam : 400mg x2/j - 7 jours 3è choix : Nitrofurantoïne (PO) : 100mg x3/j - 7 jours 4è choix : Fosfomycine-Trométamol : 1 sachet (3g) à J1, J2 et J3

Avant de prescrire un antibiotique : Infection ou colonisation ? Infection = signes cliniques + uro-culture positive (germes > 103 UFC/ml et leuco. > 104/ml)

Facteurs de risque de complications ❶ ? Facteurs de risque d’infection à germe multi-résistant ❷ ? Signes de gravité ❸ ?

7

5è choix : Cotrimoxazole (PO) : 800/160mg x2/j - 5 jours

CYSTITE RÉCIDIVANTE

Traiter chaque épisode (voir cystite simple)

Traitement prophylactique si plus d’ 1 épisode/mois ET règles hygiéno-diététiques

Fosfomycine + Trométamol : 1 sachet tous les 7 jours. Alt. : Cotrimoxazole : 400/80 mg : 1cp/j

Durée : 6 mois minimum

CYSTITE PERI- COÏTALE

Cotrimoxazole : 400/80 mg : 1cp 2 heures avant OU après rapport sexuel Alt. : Fosfomycine + Trométamol: 1 sachet : 2 heures avant OU après rapport sexuel

Sans dépasser les posologies du traitement continu

PYÉLONÉPHRITE AIGUE SANS SIGNE DE GRAVITÉ ❸

PNA simple

1er choix : Céfotaxime (IV / IM): 1g x3/j (2g x3/j si > 80 kg) Ceftriaxone (IM/IV/SC) : 1g/j 2ème choix et si le patient n’a pas été traité par FQ dans les 6 mois précédents : Ofloxacine (PO) : 200mg x2/j.

PNA à risque de complication❶

Céfotaxime (IV ou IM): 1g x3/j (2g x3/j si > 80 kg) Alt. : Ceftriaxone (IM ou IV ou SC) : 1g/j Alt. : Ofloxacine (PO) : 200mg x2/j (sauf si FQ dans les 6mois)

RELAI ANTIBIOTHÉRAPIE SELON ANTIBIOGRAMME 1er choix : Amoxicilline (PO) : 1g x3/j - 7 jours (10 jours si ❶)

2è choix : Amox.-Acide clav. (PO) : 1 à 2gx3/j - 7 jours (10 jours si ❶)

(ne pas dépasser 200 mg d’ac. Clavulanique par injection)

3è choix : Ofloxacine (PO) : 200mg x2/j - 7 jours (10 jours si ❶)

4è choix : Cefixime (PO) : 200mg x2/j - 7 jours (10 jours si ❶)

5è choix : Cotrimoxazole (PO) : 800/160mg x2/j - 5 jours (10 jours si ❶)

Si facteurs de risque de BMR ❷ : Chambre seule et précautions « contact ».

Méropénem: 1g x3/j + Amikacine : 30mg/kg x1/j (3 j.) Si allergie aux β-lactamines ou FQ

Amikacine : 15mg/kg x1/j- 5 jours Ou Gentamicine : 3mg/kg x1/j -5 jours

PYÉLONÉPHRITE AIGÜE AVEC SIGNES DE GRAVITÉ ❸

Céfotaxime : 2g x3/j + Amikacine : 30mg/kg x1/j (1 à 3 j.)

Si allergie aux C3G : Aztréonam : 2g x3/j + Amikacine : 30mg/kg x1/j (3 j.)

Si facteurs de risque de BMR ❷ Piperacilline-tazobactam : 4g x3 ou x4 (selon le poids) /j + Amikacine : 30mg/kg x1/j (3 j.)

Alt. si sepsis: Méropenem : 1g x3/j + Amikacine : 30mg/kg x1/j (3 j.)

Durée totale : 10 jours

RELAI ANTIBIOTHÉRAPIE SELON ANTIBIOGRAMME (cf. PNA sans signe de gravité)

8

PYÉLONÉPHRITE AIGUE documentée à EBLSE de la femme non enceinte

ANTIBIOTHÉRAPIE SELON ANTIBIOGRAMME

1er choix : Ofloxacine (PO) : 200mg x2/j - 7 jours (10 jours si ❶)

Alt. : Cotrimoxazole (PO) : 800/160mg x2/j - 5 jours (10 jours si ❶)

2è choix : Amox.-Acide clav. (PO) : 1 à 2gx3/j - 7 jours (10 jours si ❶)

(ne pas dépasser 200 mg d’ac. Clavulanique par injection)

3è choix : Cefoxitine (IV) : 2g x3/j - 7 jours (10 jours si ❶)

Alt. : Piperacilline-tazobactam : 4g x3 ou x4 (selon le poids) /j 7 jours (10 jours si ❶)

4è choix : Amikacine : 15mg/kg x1/j OU Gentamicine : 3mg/kg x1/j -5 jours

5è choix : Méropenem : 1g x3/j - 7 jours (10 jours si ❶)

INFECTION URINAIRE MASCULINE SANS SIGNE DE GRAVITÉ

BU : forte valeur prédictive positive (> 85%) Attendre l’antibiogramme sauf si mal tolérée, fièvre, rétention urinaire et/ou

risque de complication ❶ => ECBU + hémoc. et traitement probabilsite (cf pyélonéphrite aiguë simple)

1er choix :Céfotaxime (IV / IM): 1g x3/j (2g x3.j si > 80 kg) Ceftriaxone (IM/IV/SC) : 1g/j 2ème choix :Ofloxacine (PO) : 200mg x2/j (sauf si traitement par FQ dans les 6 derniers mois)

RELAI ANTIBIOTHÉRAPIE SELON ANTIBIOGRAMME 1è choix :Ofloxacine (PO) : 200mg x2/j

2è choix :Cotrimoxazole (PO) : 800/160mg x2/j 3er choix :Céfotaxime (IV / IM) : 1g x3/j (2g x3.j si > 80 kg) OU Ceftriaxone (IM/IV/SC) : 1g/j- 4è choix :Cefoxitine (IV) : 2g x3/j - 14 jours (21 j si ❶) 5è choix :Méropenem : 1g x3/j

Durée totale : 14 jours si FQ, Cotrimoxazole

21 jours pour les autres molécules OU si uropathie sous jacente non corrigée

INFECTION URINAIRE MASCULINE AVEC SIGNES DE GRAVITÉ ❸

Sans choc septique

Céfotaxime : 2g x3/j + Amikacine : 30mg/kg x1/j (1 à 3 j.)

Si allergie aux C3G : Aztréonam : 2g x3/j + Amikacine : 30mg/kg x1/j (3 j.)

Si facteurs de risque de BMR ❷ Piperacilline-tazobactam : 4g x3 ou x4 (selon le poids) /j

+ Amikacine : 30mg/kg x1/j (3 j.)

Alt. : Méropenem : 1g x3/j + Amikacine : 30mg/kg x1/j (3 j.)

Durée totale : 14 jours si FQ, Cotrimoxazole, β-lactamines injectables

21 jours pour les autres molécules ou si uropathie sous-jacente non corrigée

9

Avec choc septique

Céfotaxime : 2g x3/j + Amikacine : 30mg/kg x1/j (1 à 3 j.)

Si allergie aux C3G : Aztréonam : 2g x3/j + Amikacine :30mg/kg x1/j (3 j.)

Si facteurs de risque de BMR ❷ Méropenem : 1g x3/j + Amikacine : 30mg/kg x1/j (3 j.)

Durée totale : 14 jours si FQ, Cotrimoxazole, β-lactamines injectables

21 jours pour les autres molécules ou si uropathie sous-jacente non corrigée

RELAI ANTIBIOTHÉRAPIE SELON ANTIBIOGRAMME (cf infection urinaire masculine sans signe de gravité)

INFECTION URINAIRE NOSOCOMIALE

Ne traiter que les formes symptomatiques associées à une uroculture acquise en milieu de soins

Levée d’obstacle, lutte contre le résidu vésical

Retrait et/ou changement (si possible après 48 h d’ATB) de la sonde urinaire si l’indication de sondage persiste

ANTIBIOTHÉRAPIE SELON ANTIBIOGRAMME

Si traitement probabiliste :

Piperacilline-tazobactam : 4g x3 ou x4 (selon le poids) /j

+ Amikacine : 15 mg/kg x1/j (3 j.)

Puis RELAI ANTIBIOTHÉRAPIE SELON ANTIBIOGRAMME

BACTÉRIURIE ASYMPTOMATIQUE

(Culture monomicrobienne≥105 UFC/ml)

Patient de plus de 75 ans ou patient sondé : ne dépister et ne traiter que les épisodes symptomatiques avec changement de sonde avant début ATB.

Femme enceinte : traiter la femme enceinte à partir du 4ème mois

Geste urologique : traiter les patients avant une procédure urologique invasive

ANTIBIOTHÉRAPIE SELON ANTIBIOGRAMME 1er choix : Amoxicilline (PO) : 1g x3/j - 7 jours

2è choix : Pivmécillinam : 400mg x2/j - 7 jours (non indiqué chez l’homme) 3è choix :Fosfomycine-Trométamol : 1 sachet (3g) à J1, J2 et J3 (non indiqué chez l’homme) 4 è choix :

Nitrofurantoïne (PO) : 100mg x3/j - 7 jours (non indiqué chez l’homme) Cotrimoxazole (PO) : 800/160mg x2/j - 7 jours (à éviter les 2 premiers mois de grossesse)

Amox.-Acide clav. (PO) : 1 gx3/j - 7 jours

Cefixime (PO) : 200 mg x2/j - 7 jours

INFECTIONS URINAIRES ENFANT

CYSTITE

1er choix : sulfaméthoxazole: 30mg/kg/j – triméthoprime : 6mg/kg/j en 2 prises ( sans dépasser la dose adulte)

2è choix : Céfixime : 4mg/kg toutes les 12 heures (sans dépasser dose adulte)

3è choix : Amoxicilline.- Ac.clav. : 80mg/kg/j en 3 prises (sans dépasser 3g/j)

Durée totale : 5 jours

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PYÉLONÉPHRITES ET INFECTIONS URINAIRES FÉBRILES NN ET JEUNE ENFANT

Enfant hospitalisé (< 3 mois et/ou sepsis, et/ou uropathie connue sévère sous-jacente

et/ou déshydratation et /ou immunodépression) :

Céfotaxime : 50mg/kg x3/j (IV) (max. 6g/j) + Amikacine : 30mg/kg x1/j (2 jours)

Si hospitalisation < 48 H : Ceftriaxone (IV) : 50mg/kg/j (max. 2g) + Amikacine : 30mg/kg x1/j (2 jours)

Enfant de plus de 3 mois sans nécessité d’hospitalisation :

Entre 3 à 6 mois, ATB < 3mois, T°> 4j, ou non compliant: Amikacine (IV/IM) : 30mg/kgx 1/j OU Ceftriaxone (IM/SC) : 50mg/kg/j (max.2g)

Autres cas, traitement per os possible : Céfixime (PO): 4mg/kg toutes les 12 heures (sans dépasser dose adulte)

relai Cotrimoxazole si sensible

Durée totale : 10 jours Demander aux parents de rappeler à J 2 pour adapter ATB à antibiogramme

INFECTIONS GÉNITALES ADULTE

SYPHILIS

Benzathine Benzylpenicilline (IM stricte) : 2.4 M

1 seule inj. pour syphylis précoce < 1 an symptômatique ou non

3 inj. par semaine (J1, J8 et J15) si début des symptômes > 1 an ou non datable.

Alt. : Doxycycline (PO): 100mg x2 /j. Durée : 14 jours (syphilis précoce) ou 28 jours (syphilis > 1 an ou impossible à dater)

URÉTRITES, CERVICITES, VAGINITES AIGÜES TRAITER LE PARTENAIRE Prélèvements systématiques et antibiothérapie sans attendre résultats bactériologiques. Recherche de gonocoque systématique. En cas d’IST objectivée, dépister le partenaire.

Ceftriaxone (IV / IM) : 500 mg (DU) + Doxycycline (PO) :100 mgx2 - 7 jours Si allergie aux β-lactamines sans œdème de Quincke : Cefixime (PO) 400mg (DU) Alt. à la Doxycycline : Azithromycine (PO) : 1 g (DU) (risque de résistance pour les germes atypiques)

Si DIU associé : avis gynécologue Si suspicion de Trichomonas ou Gardnerella vaginalis : Métronidazole : 2g- Dose unique

SALPINGITE AIGUE, INFECTIONS UTERO ANNEXIELLES AIGÜES OU SUBAIGÜES Drainage associé à l’antibiothérapie ++- Avis gynécologue.

Ceftriaxone (IV) : 1 à 2g x1/j + Métronidazole (PO/IV) : 500mg x3/j

+ Doxycycline (IV) : 100mg x2/j - 14 à 21 jours Relais per os dès qu’apyrexie et amélioration clinique en l’absence de troubles digestifs.

Si choc septique, sepsis grave, immunodépression :

+/- Gentamicine: 5mg/kg x1/j - 5 jours max.

INFECTIONS DU POST-PARTUM

Avis gynécologue

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INFECTIONS CUTANÉES ADULTE

Vérifier la vaccination anti- tétanique, pas de prélèvements locaux à l’écouvillon sauf si lésion récidivante, extensive, nécrotique ou atteinte familiale (recherche de SARM toxine Panton-Valentine (PVL)

FOLLICULITE SIMPLE, PANARIS

Pas d’antibiotique : traitement local antiseptique

FOLLICULITE COMPLIQUÉE étendue, ou à risque de gravité (atteinte de la face,

immunodépression…), anthrax, impétigo étendu (recommandations février 2019)

Pristinamycine : 1 gx3/j - 7 jours

PLAIES TRAUMATIQUES sans signe infectieux local ou général

Pas d’antibiotique sauf plaie fortement souillée et/ou terrain ischémique

Amoxicilline - Ac.clav. : (PO) : 1 gx3/j - 5 jours Si allergie documentée ou intolérance : Pristinamycine : 1g x3/j - 5 jours

(A poursuivre si infection compliquée ou évolution défavorable)

PLAIES TRAUMATIQUES avec signes inflammatoires locaux

Erythème/induration péri-lésionnel < 5 cm même en présence de pus et

absence de signe général

Pas d’antibiotique : soins locaux (sauf si terrain ischémique local)

Erythème/induration péri-lésionnel > 5 cm ou lymphangite ou signes généraux

ou terrain ischémique local

Amoxicilline - Ac.clav. (PO) : 1 gx3/j - 7 jours

Si allergie documentée ou intolérance : Pristinamycine : 1g x3/j - 7 jours Si signes de gravité locaux (crépitation, nécrose) ou généraux : hospitalisation immédiate et avis

chirurgical et infectiologue.

PLAIES INFECTÉES (furoncle compliqué, impétigo, panaris, abcès, phlegmon, cellulite)

1er choix : Clindamycine (PO) : 1,8g/j en 3 prises et jusqu’à 2,4g/j si poids >100kg (HAS février 2019)

2ème choix : Pristinamycine : 1 gx3/j - 7 jours (HAS février 2019) Si collection purulente ou signe de souffrance cutanée : prise en charge chirurgicale.

DERMO-HYPODERMITE BACTERIENNE (DHB) (ERYSIPELE) modéré Indication chirurgicale

Oedème circonférentiel et extensif: douleur très intense; absence de placard érythémateux ;

I'épiderme peut apparaître « presque normal » avec simplement quelques petites phlyctènes séro-

hématiques ou des zones nécrotiques (initialement blanches-exsangues) de quelques

millimètres/centimètres

Lésions nécrotiques (initialement blanches-exsangues, ne saignant après incision)

Topographie proche du périnée (cuisse) : gangrène de Fournier?, scanner abdomino-pelvien

Prélèvements : hémocultures, prélèvements de tissus, prélèvements per op.

DHB (ERYSIPELE) modéré

Amoxicilline (PO) : 1g x3/j (2 gx3 si > 80 kg)- 7 jours Si allergie documentée : Pristinamycine : 1g x3/j- 7 jours

DHB (ERYSIPELE) sévère (Staphylococcie maligne de la face)

Amoxicilline - Ac.clav. : (PO) : 2 gx3 à 4/j - 7 jours (IV si patient diabétique)

+/- Clindamycine (IV ou PO) : 600mg x4 /j - 7 jours Alt. Teicoplanine 6 mg/kg/12h, 2 jours puis 6 mg/kg/24h ou linézolide : 600mg x2/j

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DHB nécrosante, FASCIITE nécrosante Ne pas retarder la chirurgie par l’attente de l’imagerie- chirurgie en urgence +reprise au bloc à 24h

Discussion pour caisson hyperbare, anticoagulation préventive, prescription d’Ig polyvalentes sur

avis spécialisé

Membres et cou membre Pipéracilline - Tazo. (IV) : 4g x3/j + Gentamycine 5mg/kg x1/j + Clindamycine (IV/PO) 600mg x4/j

Durée : 14 jours.

Abdomen-périnée/anaérobies Pipéracilline - Tazo. 4g x3/j + Amikacine 15mg/kg x1/j + Métronidazole 500mg x3/j

Durée : 14 jours.

Si facteurs de risque de BMR Meropénem à la place de Pipéracilline - Tazo.

CAS PARTICULIERS

Morsures animales ou griffures

Avis centre antirabique : animal inconnu, non surveillé ou perdu et TTT préemptif systématique sans documentation bactériologique.

Amoxicilline. - Ac.clav. (PO): 1g x3/j - 5 jours

Si allergie documentée : Doxycycline : 100mg x2/j -5 jours Si cyclines contre-indiquées et allergies pénicillines : Pristinamycine (PO) : 1 g x3 - 5 jours

Morsures de tiques Pas d’antibioprophylaxie Pas de signes locaux : Abstention

Erythème migrant isolé sans autre signe clinique dans les 3 à 30 jours après morsure

Amoxicilline : 1g x3/j OU Doxycycline : 100mg x2/j

Durée : 14 jours Diagnostic clinique, mesurer la lésion, si pas de disparition après 1 mois : avis spécialisé.

Forme disséminée : avis spécialisé

Gale Ivermectine (PO) : 1 prise à jeun (2 heures avant ou après repas) à renouveler 1 semaine plus tard.

15-24 kg 25-35 kg 36-50 kg 51-65 kg 66-79 kg ≥ 80 kg

1 cpr 2 cpr 3 cpr 4 cpr 4 cpr 6 cpr

Contre-indiqué : patient < 15 kg, allaitement et femme enceinte

Alt. Traitement local : ASCABIOL 10 % émulsion

Appliquer sur tout le corps (éviter visage), en 2 couches successives à 10 min. d’intervalle

Laisser agir 24h.

Renouveler l’application 1 semaine plus tard.

Femme enceinte : 1 seule couche et laisser agir 24h Enfants < 2 ans : 1 seule couche et laisser agir 12 heures. Enfants < 1 mois : contre -indiqué

Traitement symptomatique du prurit + traitement nécessaires des contacts proches, de

l’environnement et du linge et précautions « contact » spécifiques. Prélèvement cutané possible – à demander au laboratoire.

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Veinite simple : surveillance et pansement alcoolisé à visée antalgique. Si pas d’amélioration au bout de 24 h (cf veinite compliquée)

Veinite compliquée : lymphangite et/ou abcès - Avis spécialisé Angiologue

INFECTIONS CUTANÉES ENFANT

Vérifier la vaccination anti-tétanique

SCARLATINE Amoxicilline : 50mg/kg/j en 2 ou 3 fois-6 jours

Si allergie documentée : Céfuroxime : 20mg/kg/j en 2 fois- 4 jours OU Clarythromycine : 15 mg/kg/j en 2 fois- 5 jours

IMPETIGO Traitement local : réserver Fucidine crème aux formes très étendues.

Formes étendues (> 2% de la surface corporelle) - Avis référent Amoxicilline. - Ac.clav. (PO): 80 mg/kg/j en 3 prises - 7 jours

MORSURE Avis centre antirabique : animal inconnu, non surveillé ou perdu et TTT préemptif sans documentation bactériologique.

Amoxicilline. - Ac.clav. (PO): 80 mg/kg/j en 3 prises - 5 à 7 jours ERYSIPELE

Amoxicilline. - Ac.clav. (IV): 100 mg/kg/j en 3 prises jusqu’à l’apyrexie Durée : 10 jours (ou plus selon évolution)

GALE

Enfant > 15 kg cf Adulte

Enfant < 15 kg Traitement local : Spregal, Topiscab, Ascabiol- Avis pédiatrie Traitement symptomatique du prurit + traitement nécessaires des contacts proches, de

l’environnement et du linge et si hospitalisation : précautions « contact » spécifiques.

FIÈVRE ISOLÉE ADULTE (foyer non identifié)

Sujet immunocompétent sans signe de gravité : Pas d’antibiotique, surveillance et réévaluation Patient splénectomisé ou drépanocytaire Vaccinations : pneumocoque, grippe, haemophilus, méningocoque

Cefotaxime (IV) : 1g x 3/j (2gx3/j si > 80 kg) - 7 jours + Gentamicine (IV) : 5mg/kg x1/j (max.3 j.)

Alt. : Lévofloxacine 500 mg /12 heures puis 500 mg/j

SEPSIS ADULTE (foyer non identifié)

Sepsis sévère : sepsis + 1 ou plusieurs dysfonctions d’organe (excepté celle en lien avec l’infection) Choc septique : non réponse de la TA à un remplissage par 500 cc en maximum 15 min, au maximum répété 3 fois.

SEPSIS SEVERE communautaire (domicile ou EHPAD)

Cefotaxime (IV) : 1g x 3/j (2gx3/j si > 80 kg) + Gentamicine (IV) : 5mg/kg x1/j (max.3 j.)

Durée : maximum 7 jours si non documenté ou adapter à l’antibiogramme /désescalade.

SEPSIS SEVERE associé aux soins (nosocomial) Pipéracilline - Tazo. (IV): 4g x3/j + Amikacine : 20 mg/kg (max.3 j.) +/- Vancomycine : 30 à 40mg/kg/j après dose de charge (30 mg/kg en 2H)

Durée : maximum 7 jours si non documenté ou adapter à l’antibiogramme /désescalade.

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Arrêt vancomycine si pas de SARM aux hémocultures. Si dispositifs intravasculaires (VVC, CCI..) : prélever simultanément 1 série d’hémocultures sur veine périphérique et si cathéter.

FIÈVRE ISOLÉE ENFANT (foyer non identifié)

Les antibiotiques ne sont pas des antipyrétiques. Avis référent - ATB probabiliste si patient immunodéprimé ou situations sévères.

FIÈVRE CHEZ LE PATIENT NEUTROPÉNIQUE ADULTE

Fièvre + neutropénie = URGENCE THERAPEUTIQUE => antibiothérapie dans l’heure qui suit l’‘admission. Neutropénie : PNN < 500/mm3 ou < 1000/mm3 si < 500/mm3 attendus dans les 48

heures + fièvre : T° ≥ 38.3°C 1 seule fois ou ≥ 38°C pendant plus d’1 heure.

Le choix de l’antibiotique tient compte des antibiotiques déjà reçus par le patient, des antécédents infectieux, de l’écologie du service et de la colonisation possible par une BMR.

Neutropénie courte (< 7jours) ou 1ere semaine de neutropénie chez patient sans ATB et non hospitalisé dans les 3 mois

Patient stable sans signe de gravité Association uniquement si sepsis sévère, choc septique ou suspicion BGN BMR.

Céfotaxime : 1gx3/j (2gx3 si > 80kg) + Gentamicine : 5mg/kg/j (1 à 3 jours)

Sepsis sévère OU portage BMR dans les 12 mois OU hémoc. + BGN

Pipéracilline - Tazo. (IV): 4g x3/j + Gentamicine : 5mg/kg/j (1 à 3 jours)

Sepsis sévère ET portage connu de BLSE dans les 12 mois

Méropénème : 1 g x3/j + Amikacine : 30 mg/kg/j (1 à 3 jours)

Si suspicion d’infection cutanée, d’infection sur la voie veineuse centrale (pus, tunnelite, cellulite) ou choc septique à l’admission :

+ Vancomycine : 40mg/kg/j après dose de charge (30mg/kg en 2 heures)

(STOP à 48-72H si prélèvements négatifs)

Neutropénie prolongée (> 7jours) ou échec de la 1ere ligne d’ATB ou patient avec ATB ou hospitalisé dans les 3 mois

Pipéracilline - Tazo. : 4g x3/j (X4 si > 80 kg) OU Ceftazidime : 2gx3/j (2gX4 si > 80 Kg) OU Cefepime : 2gx2/j (2gx3/j si > 80 kg)

+ Amikacine: 30 mg/kg x1/j (1 à 3 jours)

Facteurs de risques de BMR:

Hospitalisation ≤ 3 mois

Vie en institution

Colonisation/ou infection à EBLSE ≤ 6 mois

Prise amox. -clav/C2G-C3G/ ou FQ ≤ 6 mois

Voyage en zone d’endémie EBLSE

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Si suspicion d’infection cutanée, d’infection sur la voie veineuse centrale (pus, tunnelite, cellulite) ou choc septique à l’admission :

+ Vancomycine : 40mg/kg/j après dose de charge (30mg/kg en 2H)

(STOP à 48-72H si prélèvements négatifs) Alt. : si Vancomycine déjà prescrite : Méropénème : 1 g x3/j + Ciprofloxacine (PO): 500mg x3/j ou (IV) 400mg x3/j

Si persistance fièvre 72 heures après début ATB ou fièvre débutant après 10 jours de neutropénie < 500 PNN :

Ambisone : 3 mg/kg/j Alt. : Caspofungine 70mg J1 puis 50 mg/j (ou 70 mg/j si > 80 kg)

Durée du traitement : avis référent ATB

FIÈVRE CHEZ LE PATIENT NEUTROPÉNIQUE ENFANT

Avis référent

Piperacilline - Tazo. : 320mg/kg/j en 3 inj. +/- Gentamicine : 5mg/kgx1/j (48H) (Relais per os en fonction des résultats bactériologiques et de la pathologie)

INFECTIONS NEURO-MÉNINGÉES ADULTE et ENFANT

Urgence thérapeutique : ATB dans l’heure + PL en urgence (sans retarder la mise en place du TTT) PCR HSV, VZV et entérovirus +++ Précautions complémentaires gouttelettes jusqu’à la 24ème heure de C3G IV si méningocoque non exclu. Infection invasive à méningocoque => signalement en urgence à l’ARS (déclaration obligatoire) pour mise en place prophylaxie collective Prophylaxie méningocoque : Rifampicine 600mg x2/j – 2 jours ou Ciprofloxacine 500 mg : dose unique ou Ceftriaxone IV 250 mg - dose unique. Soignants concernés : bouche à bouche, intubation ou AET sans masque de protection avant que le patient ait reçu 24 h de C3G IV et soignant resté en contact du patient plus d’1 heure à moins d’1 mètre sans masque.

PURPURA FULMINANS – URGENCE ABSOLUE

Tout purpura fébrile d’autant qu’il comporte un élément nécrotique ou ecchymotique de diamètre

> 3 mm doit faire évoquer un Purpura Fulminans => injection ATB puis hospitalisation en urgence

Ceftriaxone (IV) : 2 g A défaut : Amoxicilline (IV) : 2g Puis réévaluation en fonction de la situation

EXAMEN DIRECT POSITIF

Cocci gram + suspicion de pneumocoque = avis référent ATB

Céfotaxime (IV) : dose de charge de 50 mg/kg (en 1H) puis 300 mg/kg/j en perfusion continue (dose max. Adulte: 24 g et Enfant <15 ans : 12 g)

Si antécédent de manifestation grave d'allergie aux ß-lactamines :

Vancomycine : dose de charge de 30mg/kg (en 1H) puis 40/kg sur 24 H (PSE)

+ Lévofloxacine (IV) : 500mg x2/j Durée : 10 jours

Cocci gram - suspicion de méningocoque

Céfotaxime (IV) : dose de charge de 50 mg/kg (en 1H) puis 200 mg/kg/j en perfusion continue (dose max. Adulte: 24 g et Enfant <15 ans : 12 mg/kg)

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Si antécédent de manifestation grave d'allergie aux ß-lactamines :

Rifampicine (IV) : 600 à 900 mgx2/j

ou chez l’adulte : Lévofloxacine (IV) : 500mg x2/j Durée : 5 jours si évolution favorable sinon 7 jours

Bacilles gram - suspicion d’entérobactérie ou haemophilus

Céfotaxime (IV) : dose de charge de 50 mg/kg (en 1H) puis 200 mg/kg/j en perfusion continue (dose max. Adulte: 24 g et Enfant <15 ans : 12 mg/kg)

Durée : 7 jours (haemophilus)-21 jours (E.coli)

Bacilles gram + suspicion de Listéria

Amoxicilline : 200mg/kg/j en 4 perf. ou perfusion continue - 21 jours

+ Gentamicine : 5mg/kg x1/j -3 jours.

Si allergie : SMX : 30 à 40mg/kg/j - TMP : 6 à 8mg/kg/j en 2 prises Enfant : ne pas dépasser la dose adulte.

+ Dexaméthasone juste avant ou en même temps que 1ere dose ATB et jusqu’à 12 heures

après début ATB

Adulte : (IV) 10mg/6H -4 jours. Enfant : (IV) 0,15mg/kg/6H -4 jours.

EXAMEN DIRECT NÉGATIF

SANS ARGUMENT POUR LISTÉRIOSE

Céfotaxime (IV) : dose de charge de 50 mg/kg (en 1H) puis 300 mg/kg/j en perfusion continue (dose max. Adulte : 24 g et Enfant <15 ans : 12 g)

Si antécédent de manifestation grave d'allergie aux ß-lactamines :

Vancomycine : dose de charge de 15mg/kg (en 1H) puis 30/kg sur 24 H (PSE)

+ Lévofloxacine (IV) : 500mg x2/j.

AVEC ARGUMENT POUR LISTÉRIOSE

Céfotaxime (IV) : dose de charge de 50 mg/kg (en 1H). puis 300 mg/kg/j en perfusion continue (dose max. Adulte: 24 g et Enfant <15 ans : 12 g) - 10 jours

+ Amoxicilline : 200mg/kg/j en 4 perf. ou perfusion continue - 21 jours

+ Gentamicine : 5mg/kg x1/j -3 jours.

Si antécédent de manifestation grave d'allergie aux ß-lactamines : avis référent

LCR CLAIR

Suspicion de méningite herpétique

Aciclovir : 10 à 15mg/kg x3/j.- 21 jours. (si VZV : 15 mg/kg x 3/j)

Age > 50 ans, grossesse, immunodépression, syndrome cérébelleux, atteinte des paires crâniennes

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ENDOCARDITES INFECTIEUSES ADULTE

Avant ATB, faire obligatoirement 3 hémoc. aéro. et anaérobies. Dosage sérique ATB obligatoire.

TRAITEMENT EMPIRIQUE INITIAL AVANT OU SANS PREUVE BACTERIO :

VALVE NATIVE OU PROTHESE ≥ 12 MOIS APRES LA POSE

Amoxicilline : 200 mg/kg/j (max. 12 g)

+ Cloxacilline : 200 mg/kg/j (max. 12g)

+ Gentamicine : 3mg/kg/j.

Si allergie : Vancomycine : dose de charge de 30mg/kg en 1H puis 40 à 60mg/kg/j en 3 ou 4 inj. ou PSE + Gentamicine : 3mg/kg/j.

TRAITEMENT EMPIRIQUE INITIAL AVANT OU SANS PREUVE BACTERIO. :

PROTHESE < 12 MOIS APRES LA POSE

Vancomycine : dose de charge de 30mg/kg en 1H puis 40 à 60mg/kg/j en 3 ou 4 inj. ou PSE

+ Gentamicine : 3mg/kg/j

+ Rifampicine : 600mg x2/j (IV) ou (PO) à débuter 48 heures après.

Si allergie : Daptomycine (IV) : 8 à 10mg/kg/j en 1 inj. + Gentamicine (IV) : 3mg/kg/j en 1 inj. + Rifampicine : 600mg/12H (IV) ou (PO) à débuter 48H après.

Durée totale : 4 à 6 semaines

INFECTIONS ORL ADULTE et ENFANT

OTITE MOYENNE AIGUE (OMA) PURULENTE

ATB d’emblée si adulte ou enfant < 2 ans ou ≥ 2 ans avec symptômes intenses. Paracentèse à discuter.

Amoxicilline (PO) : Enfant : 80 mg/kg/j en 2 prises, Adulte : 1g x3/j Durée totale : 8 jours

Si voie orale impossible chez l’enfant : Ceftriaxone (IM) : 50mg/kg, 1 inj.- DU Si Antécédent d’HS pénicilline :

Cefixime (PO) : Enfant : 8mg/kg/j en 2 prises, Adulte : 200 mg/12H

Si B-lactamines contre -indiquées : Enfant : SMX-TMP (PO) : 30mg-6mg/kg/j en 2 prises A partir de 6 ans : Pristinamycine (PO) : 1g/12H

Si échec de l’Amoxicilline : Amoxicilline - Ac.clav. (PO) : Enfant : 80mg/kg/j en 3 prises- Adulte : 1g/8H

Si conjonctivite associée : Amoxicilline - Ac.clav.(PO) : Enfant : 90mg/kg/j en 3 prises- Adulte : 1g/8H

Durée totale : 5 jours (8 jours pour l’enfant < 2 ans)

SINUSITE MAXILLAIRE AIGUE

Amoxicilline (PO) : Enfant : 80- 90mg/kg/j en 2 prises, Adulte : 1g/8H

Durée totale : 8 jours. Alt. : Cefixime (PO) : Enfant : 8mg/kg/j en 2 prises, Adulte : 200 mg/12 heures.

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SINUSITE MAXILLAIRE DENTAIRE, FRONTALE (10 ans), ETHMOIDALE, SPHENOIDALE (3 ans)

Amoxicilline - Ac.clav.(PO) : Enfant: 80mg/kg/j en 3 prises, Adulte:1g/8H

Durée totale : 8 jours.

Si formes sévères d’éthmoïdite : Ceftriaxone : 50mg/kg/12H (IV) -8 jours.

Alt. : Cefixime (PO) : Enfant : 8mg/kg/j en 2 prises, Adulte : 200 mg/12H

ANGINE ERYTHEMATO-PULTACEE

Pas d’indication d’ATB si TDR négatif ou non réalisé Patient avec facteurs de risque de RAA et TDR négatif => prélèvement pour culture streptocoque A : antécédent personnel de RAA, âge entre 5 à 25 ans, multiplication des épisodes d’angine à streptocoque ou séjours en zone d’endémie (Afrique, Antilles…)

Si TDR + : Amoxicilline (PO) : Enfant: 25mg/kg/12H, Adulte : 1g x2- 6 jours. Alt. : Adulte : Azithromycine (PO) : 500mg/j - 3 jours.

Si TDR - : pas d’ATB sauf si facteurs de risque de R.A.A. et adapté à l’ATBgramme.

Si Phlegmon : drainage chir. : Amoxicilline - Ac.clav. OU Ceftriaxone + Métronidazole.

Si antécédent d’hypersensibilité à la pénicilline :

Cefixime (PO) : Enfant : 4mg/kg/12H, Adulte : 100mg/12H -5 jours.

Si B-lactamines contre -indiquées :

Enfant à partir de 3 ans : Josamycine : 1 dose/poids x 2/j -5 jours.

Adulte : Azithromycine (PO) : 500mg/j - 3 jours.

ANGINE ULCÉRO-NÉCROTIQUE ADULTE

Pénicilline G (IV) : 2MU/8h - 10 jours.

Si ATC d’hypersensiblité à la pénicilline : Métronidazole (IV) : 500mg/8H RELAI PAR ANTIBIOTIQUE PER OS Amoxicilline -Ac.clav.:1g/8H + Métronidazole : 500mg/8 H- 10 jours.

ANGINE PSEUDOMEMBRANEUSE

PRECAUTIONS « GOUTTELETTES » + avis référent.

INFECTION BUCCO-DENTAIRE ADULTE

Amoxicilline - Ac.clav. : 1g x3/j - 7 jours.

Alt. : Métronidazole : 250mg /Spiramycine : 1,5 MUI : 1 cp 2 à 3 fois/j - 7 jours.

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INFECTIONS BRONCHO-PULMONAIRES ADULTE

score CRB 65 : outils d’aide à la décision ne se substituant pas à l’évaluation clinique et radiologique.

INFECTIONS BRONCHO-PULMONAIRES COMMUNAUTAIRES

PNEUMONIE SANS CRITÈRE D’HOSPITALISATION

Amoxicilline (PO) : 1g x3/j -5 à 7 jours.

Si allergie/intolérance/PN atypique : Pristinamycine (PO) : 1g x3/j -5 à 7 jours.

PNEUMONIE SUJET ÂGÉ OU AVEC COMORBIDITE OU SYN.GRIPPAL, SANS SIGNE DE GRAVITÉ HOSPITALISÉ

Amoxicilline - Ac.clav. (PO) : 1g x3/j – 7 jours.

Si allergie/intolérance /PN atypique : Pristinamycine (PO) : 1g x3/j - 7 jours.

PNEUMONIE GRAVE hospitalisée en médecine Besoin en O2 > 4 litres ou sepsis sévère

Amoxicilline - Ac.clav. (PO) : 1g x3/j – 7 jours + Clarithromycine (PO) : 500 mgx2 : arrêt à J 2 si Ag légionnelle négatif

PNEUMONIE SÉVÈRE URGENCE THERAPEUTIQUE – REA

Céfotaxime (IV) : 2g x3/j + Clarithromycine (PO) : 500mg x2/j OU Spiramycine (IV) : 3 MUI x3/j

Si légionellose (Ag urinaire +) : arrêt β-lactamines

Forme non grave : Clarithromycine (PO) : 500mg x2/j - 8 à 14 jours OU Azithromycine(PO): 500 mg (J1), puis 250 mg/j- 5 jours

Forme sévère dont immuno-déprimé :

Levofloxacine (IV ou PO) : 500mg x2 + Spiramycine (IV) : 3 MUI x3/j

Durée : 21 jours. PNEUMONIE NÉCROSANTE GRAVISSIME

Si PVT = Satphylococcus aureus => recherche PVL

Céfotaxime (IV) : 2g x3 /j + Linezolide (IV) : 600mg x2/j +/- Clindamycine (IV) : 600mg x4/j

PNEUMOPATHIES D'INHALATION – ABCÈS DU POUMON Amoxicilline - Ac.clav. (IV) : 1g x3/j- 7 jours (abcès : 14 à 28 j.)

Alt. Céfotaxime : 1g x 4/j + Métronidazole : 500mg x3/j (IV ou PO.)- 7 jours. (Abcès : 14 à 28 j.)

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PLEURÉSIE PURULENTE drainage thoracique puis kinésithérapie respiratoire

Amoxicilline - Ac.clav. (IV) : 1g x3/j- 21 jours. Alt. : Céfotaxime (IV) : 1g x4/j +Métronidazole : 500mg x3/j)- 21 jours.

SURINFECTION BPCO, DDB pas d’antibiothérapie sauf en cas de purulence verdâtre de l’expectoration et de dyspnée importante.

Amoxicilline- Ac.clav. (IV) : 1g x3/j- 5 jours

Alt. : Pristinamycine (PO) : 1g x3/j -5 jours OU Ceftriaxone : 1g/j- 5 jours.

BRONCHITE AIGÜE pas d’antibiothérapie

INFECTIONS BRONCHO-PULMONAIRES NOSOCOMIALES

PNEUMONIE NOSOCOMIALE PATIENT NON VENTILÉ

Hosp. < 5 jours et pas de FR de BMR* : Céfotaxime : 1g x4/j

Si suspicion d’inhalation : + Métronidazole : 500mg x3/j

Hosp. > 5 jours et/ou FR de BMR* : Pipéracilline-Tazo. : 4g x3/j

Si choc et/ou détresse respiratoire : + Amikacine 30mg/kg x1/j Si patient porteur de SARM +/- état de choc :

+ Linezolide (IV) : 600mg x2/j OU Vanco. 25mg/kg sur 1H puis 30mg/kg/j (PSE)

INFECTIONS BRONCHO-PULMONAIRES ENFANT

BRONCHITE AIGÜE pas d’antibiothérapie en systématique

BRONCHIOLITE AIGÜE (nourrisson <1 an) pas d’ATB en systématique.

PNEUMOPATHIE AIGÜE

Enfant < 30 kg : Amoxicilline (IV) : 80 à 100mg/kg/j en 3 fois - 5 à 7 jours.

Si pas d’amélioration à 48h => relais : Clarithromycine (PO) : 15mg/kg/j en 2 fois-10 jours.

PLEURO-PNEUMOPATHIE Amoxicilline - Ac.clav. (PO): 50 à 100mg/kg/j en 3 fois -14 jours min.

INFECTIONS DIGESTIVES ADULTE

Précautions complémentaires « contact » si diarrhée. Si suspicion de TIAC : Signalement ars31-alerte@ars.sante.fr et équipe d’hygiène territoriale (RINA) : eoh@chi-val-ariege.fr

INFECTIONS DIGESTIVES MEDICALES

DIARRHÉE AIGÜE AQUEUSE pas d’antibiothérapie Traitement symptomatique : réhydratation et antispasmodiques

DIARRHÉE AIGÜE INVASIVE Traitement symptomatique.

Si diarrhée fébrile > 3 jours ou immunodéprimé ou prothèse ostéo-articulaire ou cardio-vasculaire => coprocultures + hémocultures

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Diarrhée à Salmonella ou Shigella :

Ofloxacine (PO) : 200mg x2/j ou Ceftriaxone (IV) : 1g/j ou Azithromycine (PO) :500 mg J1 puis 250 mg/j

Durée totale : 3 à 5 jours.

Diarrhée à Campylobacter :

Azithromycine (PO) : 1 g – dose unique ou Ofloxacine (PO) : 200mg x2/j.

Durée totale : 5 jours.

Diarrhée à Yersinia

Ofloxacine (PO) : 200mg x2/j ou Doxy cycline (PO) 100mg/12h ou Cotrimoxazole (PO) 800mg/12h

Durée totale : 7 jours.

INFECTION PROUVÉE à Clostridium difficile

Précautions complémentaires « contact » spécifiques Arrêt des antibiotiques en cours si possible, pas de traitement ralentisseur du transit Réévaluer l’indication des IPP. Pas de coproculture de contrôle après traitement.

Forme non sévère : ≥ 3 selles liquides / 24 heures

Métronidazole (PO) : 500 mg/8h - 10 jours OU Vancomycine (PO) : 125 mg/6h - 10 jours OU Fidaxomicine (PO) : 200 mg/12h - 10 jours

Alt. : Si voie orale impossible : Métronidazole (IV) : 500mg/8h - 10 jours

Forme grave : T° > 38,5 °C, frissons, instabilité hémodynamique, défaillance respiratoire,

Leucocytes > 15 000/mm3, créatinine > 50 % par rapport à baseline, lactatémie ≥ 5 mmol/L, albuminémie < 30 g/L.

Vancomycine (PO) : 125 mg/6h - 10 jours OU Fidaxomicine (PO) : 200 mg/12h - 10 jours

Alt. : Si voie orale impossible : Métronidazole (IV) : 500mg/8h - 10 jours + Vancomycine en lavements : 500mg dans 100 ml de NaCL 0.9 % toutes les 6h et/ou Vancomycine : 500mg toutes les 6h dans sonde nasogastrique OU Tigécycline (IV) : 50mg/12h - 14 jours

1ère récidive : Réapparition de l’infection à Clostridium difficile dans les 8 semaines

suivant un précédent épisode résolutif sous traitement.

Fidaxomicine (PO) : 200 mg/12h - 10 jours OU Vancomycine (PO) : 125 mg/6h - 10 jours OU Métronidazole (PO) : 500 mg/8h - 10 jours

Alt. : Si voie orale impossible : Métronidazole (IV) : 500mg/8h - 10 jours

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Récidives multiples : avis référent

Fidaxomicine (PO) : 200 mg/12h - 10 jours OU Vancomycine (PO) : 125 mg/6h - 10 jours puis doses dégressives => 125 mg/j. OU Vancomycine (PO) : 125 mg/6h - 10 jours puis 125 mg tous les 2 -3 jours

Durée : 2 à 8 semaines

Transplantation de microbiote fécal : CHU service spécialisé Vancomycine (PO) : 500mg / 6h pdt 4 jours puis lavage intestinal et greffe de flore fécale

ULCÈRE GASTRO-DUODENAL à Hélicobacter pylori

IPP à double dose pendant 10 jours

Amoxicilline : 1g x2/j- 5 jours puis Clarithromycine : 500mg x2/j + Métronidazole : 500mg x2/j - 5 jours suivants.

INFECTIONS DIGESTIVES CHIRURGICALES

PÉRITONITE PAR PLAIE PÉNÉTRANTE ABDOMINALE (ouverture du TD, opérée dans les 12H) vérification de l’immunité anti-tétanique

Amoxicilline - Ac.clav.: 1 à 2g x3/j. + Gentamicine (IV) : 5mg/kg x1/j (48H)

Durée totale : 5 à 7 jours Si antécédent de manifestation grave d'allergie aux ß-lactamines :

Ciprofloxacine : 400mg x3 + Gentamicine (IV) : 5mg/kg x1/j (max.48H) + Métronidazole : 500 mg x3

Durée totale : 5 à 7 jours APPENDICITE SIMPLE : Pas d’antibiotique curative : antibioprophylaxie en dose unique

APPENDICITE GANGRENEUSE, ABCÈS, PHLEGMON APPENDICULAIRE Amoxicilline - Ac.clav. : 1 g x3/j (2 gx 3 si > 80 kg) + Gentamicine (IV) : 5mg/kg x1/j (max. 24 H)

Durée : 2 jours

PÉRITONITE COMMUNAUTAIRE

Sans signe de gravité :

Céfotaxime : 1 à 2 g x3 OU Ceftriaxone : 1g/j

+ Métronidazole : 500mg x3/j- (2j) Durée : 2 jours.

Avec signe de gravité :

Pipéracilline-tazo. : 4g x3 ou 4 + Gentamicine (IV) : 5mg/kg x1/j (max. 48H) Durée : 5 à 7 jours.

Si défaillance hémodynamique, sexe féminin, chirur. sus-mésocolique, ATB depuis plus de 48 H-avis référent

+ Caspofugine : 70mg (J1) puis 50 à 70mg/j (si > 80 kg)

PÉRITONITE ASSOCIÉE AUX SOINS

Pipéracilline-Tazo.: 4g x4 /j + Amikacine : 25 mg/kg x1/j (max. 48H) +/- Caspofugine : 70mg (J1) puis 50 à 70mg/j (si > 80 kg) +/- Vanco : 30mg/kg/j

Durée : 5 à 7 jours.

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Si facteurs de risque de BMR* :

Méropénem : 1g x3/j +/- Amikacine : 20mg/kg x1/j (max. 48H) +/- Vancomycine : 40mg/kg/j

Durée : 5 à 7 jours.

* Facteurs de risques d’EBLSE : Hospitalisation ≤ 3 mois, vie en institution, colonisation/ ou infection à EBLSE ≤ 6 mois, prise d’ amox.-clav/C2G-C3G/ ou FQ ≤ 6 mois, voyage en zone d’endémie EBLSE

Si antécédent de manifestation grave d'allergie aux ß-lactamines : Ciprofloxacine : 400mg x3/j +Métronidazole : 500mg x3/j + Amikacine : 20mg/kg x1/j (max. 48h) + Vanco. : 40mg/kg/j - 5 à 7 jours.

Si défaillance hémodynamique, sexe féminin, chirur. sus-mésocolique, ATB depuis plus de 48 H : ajouter Caspofugine : 70mg (J1) puis 50 à 70mg/j (si > 80 kg)

ANGIOCHOLITE, CHOLECYSTITE, SIGMOIDITE Céfotaxime : 1 à 2 g x3 OU Ceftriaxone : 1g/j + Métronidazole : 500mg x3/j

+/- Genta. (IV) : 5mg/kg 1 inj. (si pronostic vital engagé) Durée : 7 jours

Angiocholite post CPRE : Pipéracilline-Tazo.: 4g x3 (4g x 4 /j si > 80 kg) +/- Amikacine : 20 mg/kg/j (max. 72 h)

ABCÈS HÉPATIQUE Pas d’ATB probabiliste sauf état de choc. Rechercher la porte d’entrée (digestive surtout), hémocultures à reproduire et ponction sous écho. ou TDM.

Céfotaxime : 1 à 2g x3 + Métronidazole (IV) : 500mg x3

Si sérologie amibienne : + Métronidazole (IV) : 500mg x3/j-10 j. puis INTETRIX : 4 à 6 gel. /j en 2 prises - 10 j.

ABCÈS SPLÉNIQUE Révélateur d’une endocardite dans 60 à 85 % des cas => cf. endocardite. Abcès contigu à foyer intra-abdominal => cf péritonite.

INFECTIONS DIGESTIVES ENFANT

DIARRHÉE INVASIVE SANS ORIENTATION

Aucun traitement ATB dans la majorité des cas car majoration du risque de syndrome hémolytique et urémique (SHU)

Si critères de gravité : Ceftriaxone (IV) : 50 mg/kg/j-5 jours Alt. : Azithromycine (PO) : 20 mg/kg/j – 3 jours

Salmonelle Ceftriaxone (IV) 50mg/kg/j - 2 jours

Shigelle Azihromycine (PO) : 20 mg/kg/j- 3 jours

Yersinia Cotrimoxazole (PO) : 30mg/kg/j en 2 prises- 3 jours

Campylobacter traitement uniquement si très symptomatique dans les 3 premiers jours

INFECTION PROUVÉE A CLOSTRIDIUM DIFFICILE

Arrêt de l’ATB en cours- Pas de coproculture de contrôle + précautions complémentaires « contact » spécifiques.

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Si critères de gravité : immunodépression, drépanocytose, prothèse valvulaire ou articulaire,

dénutrition, troubles hémodynamiques, AEG, fièvre élevée mal tolérée.

Métronidazole (IV ou PO) : 10mg/kg x3/j (max. 500mg/prise)- 10 jours. OU Vancomycine (PO) : 10mg/kg/j x4/j (max. 500mg/prise) - 10 jours.

INFECTIONS OSTÉO-ARTICULAIRES ADULTE

SITUATION SUBAIGÜE OU CHRONIQUE

Pas d’antibiothérapie avant identification formelle de l’agent microbien.

ARTHRITE AIGÜE COMMUNAUTAIRE, OSTEITE

Antibiothérapie urgente si sepsis avec signe de gravité. En l’absence d’urgence, demander un avis référent infectiologue avant toute ATB et avis chirurgical (lavage, synovectomie)

Sans signe de gravité

Amoxicilline - Ac.clav. : 1 g x3/j (2 g x3 si > 80 kg) + Genta.: 5mg/kg x1/j.

Alt. : Ofloxacine (PO) : 400 à 600 mg en 2 ou 3 prises + Genta. : 5mg/kg x1/j

Sepsis sévère :

Pipéracilline-Tazo.: 4g x3 (4g x 4 /j si > 80 kg) + Vancomycine : 15 mg/kg x 2/24h IV (perf. durée > 1h/g) + Genta.: 5mg/kg x1/j

Durée: 4 à 6 semaines selon le germe

SPONDYLODISCITE - Avis référent

Antibiothérapie urgente si sepsis avec signe de gravité. En l’absence d’urgence, demander un avis référent infectiologue avant toute ATB. Si signes de compression médullaire = LAMINECTOMIE à réaliser au plus vite ! Sepsis sévère : Céfotaxime : 200mg/kg/j en 3 inj.

+ Vancomycine : dose de charge : 35mg/kg puis 40 à 65mg/kg (PSE)

Si allergie : Daptomycine + Ofloxacine (PO) : 400 à 600mg en 2 ou 3 prises

Durée: 4 à 6 semaines selon le germe

INFECTION SUR PROTHÈSE - Avis référent

Pas d’ATB avant documentation bactériologique, sauf si sepsis sévère et après prélèvements au bloc opératoire.

Vancomycine* : dose de charge : 35mg/kg puis 40 à 65mg/kg (PSE) + Pipéracilline-Tazo. : 4 g x3/j (x4 : si poids >100 kg) => résultat bactério.

OU Vancomycine*: dose de charge : 35mg/kg puis 40 à 65mg/kg (PSE) + Céfotaxime : 200mg/kg/j en 3 inj. => résultat bactério. *Réaliser un dosage du taux résiduel à la 72ème heure si le traitement est poursuivi pour adapter la dose (objectif : taux résiduel à 20-30 mg/l)

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PIED DIABÉTIQUE- Avis équipe pluri-disciplinaire :diabéto/infectio/angio.

Prélèvement microbiologique profond avant toute antibiothérapie, écho-doppler, radio.osseuse (si suspicion osteite), mise en décharge de la plaie + insulinothérapie.

Dermo-hypodermite et infection superficielle

Amoxicilline - Ac.clav. (IV ou PO) : 1g x3 -10 jours. Alt. : Clindamycine (PO) : 600mg x3-10 jours

Infection profonde (ostéite probable)

Risque BMR* : Pipéracilline-Tazo. : 4g x3/j +/- Vancomycine*: dose de charge : 35mg/kg puis 40 à 65mg/kg/j (PSE) (si suspicion de SARM) +/- Amikacine : 15mg/kg x1/j (si sepsis grave ou suspicion de P. aeruginosa)

FRACTURE OUVERTE

Vérification de l’immunité anti-tétanique

Fracture de grade II et III Amoxicilline - Ac.clav.: 1g x3/j - 48H

Alt. : Céfuroxime : 1.5 à 2 g/j en 4 inj. + Métronidazole (IV ou PO) : 500mg x3/j OU Penicilline G : 100 000 UI/kg/j en 4 fois.

INFECTIONS OSTÉO-ARTICULAIRES ENFANT

Traitement probabiliste à maintenir si pas de germe identifié

Céfamandole : 140 mg/kg/j en 4 inj. - 4 à 7 jours.

Alt. Céfuroxime : 140mg/kg/j en 4 inj. OU Amox.-Ac.clav.: 80mg/kg/j en 3 inj. -4 à 7 j.

PUIS RELAIS PER OS : Amoxicilline - Ac.clav. : 80mg/kg/j en 3 inj. Durée : 10 jours (arthrite)

3 semaines (ostéomyélite)

Sepsis : + Genta. : 5 mg/kgx1/j (max.48H)

Choc toxinique ou tableau évocateur S. aureus LVP + :

+ Clindamycine : 40mg/kg/j en 4 inj.

INFECTION SUR CATHETER ADULTE et ENFANT

Avis référent

Faire hémocultures sur cathéter et par ponction directe (périphérique) Ne pas utiliser le cathéter :

Envisager ablation rapide (envoyer extrémité(VVC) ou CCI) Si dispositif laissé en place = Avis référent systématique + verrou ATB

Pour cathéter de dialyse – avis néphrologue

(Facteurs de risques de BMR:

Hospitalisation ≤ 3 mois

Vie en institution

Colonisation/ ou infection à EBLSE ≤ 6 mois

Prise amox. -clav/C2G-C3G/ ou FQ ≤ 6 mois

Voyage en zone d’endémie EBLSE

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VEINITE ADULTE

Veinite simple : surveillance et pansement alcoolisé à visée antalgique. Si pas d’amélioration au bout de 24 à 48 h (cf veinite compliquée)

Veinite compliquée : lymphangite et/ou abcès - Avis spécialisé Angiologue et référent

ATB

PALUDISME ADULTE et ENFANT

Bilan initial parasitémie, hémoculture et ECG systématique : QTc ? Femme enceinte-avis spécialisé Contrôle parasitaire à J3 (J7 si + à J3) et J28.

FORME SIMPLE SANS VOMISSEMENT

P. falciparum ou en cas de doute sur l’espèce

Arténimol-pipéraquine (EURARTESIM) (PO) (cp 40mg/320mg)

Poids Dose Fréquence d’administration

De 5 kg à < 7 kg ½ cp (20mg/160mg)

en 1 prise 1 fois/jour à heure fixe

Durée : 3 jours

(3h avant ou 3h après un repas)

De 7 à < 13 kg 1 cp (20mg/160mg)

en 1 prise

De 24 à < 36 kg 2 cp en 1 prise

De 36 à < 75 kg 3 cp en 1 prise

De 75 à 100 kg 4 cp en 1 prise

Si vomissement dans les 30 min. suivant la prise, la dose entière sera ré-administrée, si

vomissements dans les 30 à 60 min, ré-administrer une ½ dose. Si vomissement persiste

après 2ème dose => changer de TTT.

OU Artéméther-luméfantrine (RIAMET) (PO) (cp 20mg/120mg)

Poids Dose Fréquence d’administration

Adulte et Enfant > 35 kg ou > 12 ans

4 cp en 1 prise (total : 24 cp en 24h)

H0, H8, H24, H36, H48 et H60 De 5 kg à < 15 kg 1 cp en 1 prise

De 15 kg à < 25 kg 2 cp en 1 prise

De 25 kg à < 35 kg 3 cp en 1 prise

Alt. : Si QTc allongé : Atovaquone-proguanil (MALARONE) (PO) (cp 250mg/100mg)

Poids Dose Fréquence d’administration

Adulte et Enfant > 40 kg 4 cp en 1 prise

(total : 24 cp en 24h) 1 fois/jour à heure fixe avec prise alimentaire

Durée : 3 jours

De 11 à 20 kg 1 cp

De 21 à 30 kg 2 cp

De 31 à 40 kg 3 cp

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P. vivax, P. ovale, P. knowlesi ou malariae

La stratégie thérapeutique des formes non compliquées comporte le traitement curatif de l’accès pour les quatre espèces plasmodiales suivi pour P.vivax et P. ovale d’une éradication des hypnozoïtes par primaquine.

Chloroquine (PO) : 10 mg/kg à J1 et J2 (max. : 600 mg) Puis 5 mg/kg (max. 300mg) à J3 (dose totale : 25 mg/kg sur 3j)

Puis prévention des rechutes pour P. vivax et ovale

CI : déficit en G6PD, grossesse, allaitement, âge inférieur à 6 mois

Primaquine (PO) : 30 mg/j, en deux prises

(0,5 mg/kg/j sans dépasser 30 mg/j chez l’enfant)

Durée : 14 jours

FORME SIMPLE AVEC VOMISSEMENT

Quinine (IV) : 8 mg/kg/8h IV prolongée de 4 heures ou 24 mg/kg/j en continu, sans dose de charge

Relai oral dès l’arrêt des vomissements, par une cure complète Artéméther-luméfantrine ou Arténimol-pipéraquine.

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PALUDISME FORME GRAVE

Prise en charge et prévention du paludisme d’importation- Mise à jour 2017 des RPC 2007- SPILF

Artésunate (MALACEF) (IVD)

ATU mais disponible en urgence (pharmacie) vitesse d'injection: 3 ml par minute

Adulte et Enfant > 20kg 2,4 mg/kg à HO, H12, H24 puis toutes les 24 h-max. 7 jours

Enfant ≤ 20kg 3 mg/kg à H0, H12, H24

puis toutes les 24 heures pendant 7 jours (maximum : 9 doses)

Préparation et de I'administration Reconstitution et utilisation: 1 flacon de poudre d'artésunate +1 flacon de solvant (1 ml de bicarbonate de sodium)

1. Reconstituer la poudre avec la solution de bicarbonate de sodium (1 ml) 2. Agiter doucement jusqu'à obtention d'une solution limpide 3. Laisser le gaz (C02) s'échapper du flacon par une aiguille 4. Ajouter dans le flacon 5 ml de G5% de préférence ou de Nacl (0,9%) 5. Agiter jusqu'à obtention d'une solution homogène et limpide 6. La solution ainsi obtenue (6ml) peut être injectée au patient, sa concentration est de 10 mg/ml.

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Alt. : Quinimax®

Traitement d'attaque: dose de charge de quinine: 16 mg/kg· sans dépasser 1500 mg- en

perfusion de 8 heures dans 500 ml de Giucosé 10%

Dès H8 : 8 mg/kg toutes les 8 heures en perfusion continue par voie IV stricte (risque de

nécrose cutanée en cas d'extravasation) à la SE: 8 mg/kg dans 50 ml de glucosé sur 8h ×3/24

heures- sans dépasser 2500 mg /24H

Contrôle dextro toutes les heures pendant la dose de charge puis toutes les 4 heures

Contrôler Kaliémie++ et ECG

Dosage quininémie tous les jours pendant 3 jours: valeur attendue entre 10 et 15 mg/l.

+ Meropénem: 1 gr x3/24h pour prévenir/traiter une bactériémie par

translocation d'entérobactéries (possiblement BLSE)

si choc septique: + Amikacine : 25 mg/kg 1×24h.

ACCIDENT D’EXPOSITION VIRAL

Se référer au guide du GHT

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Bonnes pratiques d’administration et de reconstitution des antibiotiques

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NOTES

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