Les protheses tricompartimentaires_du_genou_de_premiere_ intention

Les prothèses tricompartimentairesdu genou de première intention

Techniques opératoires.Problèmes et solutions

SpringerParisBerlinHeidelbergNew YorkHong KongLondonMilanTokyo

Gérard GaconJacques Hummer

Les prothèses tricompartimentairesdu genou de première intention

Techniques opératoires.Problèmes et solutions

Gérard GaconClinique du Parc – Lyon84, boulevard des Belges69458 Lyon Cedex 06

Jacques HummerPolyclinique de GentillyRue Marvingt54000 Nancy

ISBN-10 : 2-287-33000-3 Springer Paris Berlin Heidelberg New YorkISBN-13 : 978-2-287-33000-1 Springer Paris Berlin Heidelberg New York

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SPIN : 11688914

Maquette de couverture : Nadia Ouddane© Illustrations : Marc Donon

Collection « GECO » dirigée par P. Kehr

La collection des « Livres du GECO » dont cet ouvrage fait partie, se veutêtre la traduction pérenne des travaux du Groupe d’études pour la Chi-rurgie osseuse et couronne trente années d’existence du groupe. Né en1976, le GECO a d’abord été la réunion d’un groupe d’alors jeunes chi-rurgiens orthopédistes et traumatologues qui ont mis en commun leursdossiers de patients pour réaliser des études rétrospectives chiffrées et par-faire leurs connaissances.

Très vite le Groupe, grâce à une réunion annuelle organisée avec le soutiendes établissements Fournitures Hospitalières (FH Orthopedics), a réunichaque année en janvier un nombre croissant de chirurgiens orthopédisteseuropéens – plus de 300 actuellement – autour de ses Tables Rondes etde ses conférenciers invités, venus essentiellement de France, mais aussi dumonde entier.

Le GECO aujourd’hui, c’est un Groupe de plus de 25 membres perma-nents et de six groupes de spécialités représentant les principales sur-spé-cialités de l’orthopédie-traumatologie actuelle. Avec une parution régu-lière d’un à deux livres par an, le GECO se donne comme but d’apporterà la communauté chirurgicale orthopédique le fruit de ses réflexions et deses travaux.

Pierre KehrPrésident du GECO

Dans la même collection :

– Les prothèses de hanche sans ciment de première intention. Techniques opératoires –Problèmes et solutionsA. Dambreville, F. Dubrana, P. Kehr, R. Petit et A. Ray

À paraître en 2007 :– Classifications et scores en chirurgie orthopédique et en traumatologie

Tome 1, E. Favreul, P. Kehr et G. Gacon

Ce livre a été réalisé grâce à l’aide apportée par :

Alain Dambreville21, avenue Jean Lorrain06300 Nice

Lecteur et correcteur enthousiaste et infatigable.

Pierre KehrCentre de Traumatologie et d’Orthopédie10, avenue Jean Baumann67403 Illkirch Cedex

Président du GECO, rédacteur en chef d’EJOST.

Remerciements à :

• FH ORTHOPEDICS (www.f-h.fr)

• LABORATOIRE LEO-PHARMA (www.leo-pharma.com)

pour leur contribution et leur soutien financier à la réalisation de ce livre.

Remerciements à Marc Donon pour la qualité de ses dessins.

Liste des auteurs

Remerciements aux chirurgiens qui nous ont apporté leur concourspour la rédaction de cet ouvrage

Groupe AGREG(Groupe genou du GECO)

Laurent BarbaClinique du Parc Lyon84, boulevard des Belges69458 Lyon Cedex 06

Didier MainardHôpital Central23, avenue de Lattre de Tassigny54035 Nancy Cedex

Claude SchwartzHôpitaux Civils de Colmar68024 Colmar Cedex

Michel LaurençonClinique du Parc Lyon84, boulevard des Belges69458 Lyon Cedex 06

Bruno DelannoyPolyclinique du Parc20, avenue Guynemer14052 Caen Cedex 4

Pierre Herlin100, boulevard Basly62400 Béthune

Patrick FurnoClinique Moventis36, boulevard Saint Marcel75005 Paris

Roland PetitCabinet d’Orthopédie1, rue Saint-Sauveur68100 Mulhouse

Nicolas HummerOrtholor Médipôle Gentilly13, rue Blaise Pascal54320 Maxeville

Hubert LanternierClinique de l’Europe33, boulevard de l’Université44615 Saint-Nazaire Cedex

André RoccaPolyclinique du Ternois62130 Saint-Pol-sur-Ternoise

Michel PhilippeCentre d’ÉvaluationA. Hermann, BP 968990 Heimsbrunn

Hors AGREG

Frédéric DubranaCHU Cavale Blanche29200 Brest

Olivier TayotClinique du Parc Lyon84, boulevard des Belges69458 Lyon Cedex 06

Alain AaronFH Industrie6, rue Nobel29000 Quimper

Eric MilonClinique du Parc Lyon84, boulevard des Belges69458 Lyon Cedex 06

André RayClinique du Parc Lyon84, boulevard des Belges69458 Lyon Cedex

Préface

La prothèse totale du genou s’est imposée en vingt ans comme l’une desinterventions les plus pratiquées en chirurgie orthopédique et l’une des plusfiables. Et pourtant, pas une seule consultation où n’apparaissent ses limites,voire ses complications.

Les divergences, les luttes d’opinion entretenues par les inventeurs, voireles promoteurs d’implants font désormais place à des débats animés. Les bien-faits et les limites de chaque technique trouvent leur place à l’épreuve dutemps. Progressivement, les options techniques (incrémentation et dessinprothétique) crédibles se sont dégagées. Parallèlement, les sociétés indus-trielles ont fusionné, mis leur savoir en commun et rationalisé les gammesd’implants. La mondialisation et l’uniformité guetteraient-elles donc la chi-rurgie prothétique du genou ?

Je ne le pense pas et cet ouvrage en témoigne.Si les options chirurgicales sont désormais mieux définies et clairement

rappelées dans cet ouvrage, rien n’est figé. De nombreux instruments d’éva-luation (imagerie, navigation) nous offrent de nouveaux paramètres. Ces der-niers viennent modifier la donne. Un peu comme une nouvelle pièce qui,introduite dans le puzzle, remet en cause sa construction.

La mise en place d’une prothèse du genou est un compromis, comme lerappellent et le démontrent Gérard Gacon et Jacques Hummer. C’est aussiune équation. Chaque chapitre apporte son lot de théorèmes, d’axiomes etde corollaires qui permettent de lever les inconnues. Toutefois, le lecteurdoit bien comprendre que la modification d’une variable de l’équation qu’ellesoit d’ordre technique (rotation fémorale, ordre des coupes, distraction...) ouliée au dessin de l’implant (non resurfaçage, préservation du LCP, etc.)retentit obligatoirement sur les autres variables. Tout est étroitement lié,cohérent.

C’est cette compréhension qui fait l’intérêt de ce travail. Le lecteur ytrouvera les clefs du raisonnement. Ainsi, il saura intégrer les nouveaux outilsmis à sa disposition : prothèses anatomiques, chirurgie mini-invasive et navi-gation chirurgicale.

Outre les aspects techniques, ce manuel rassemble des informations pré-cieuses pour le chirurgien du genou. L’évaluation, les scores, les registrespersonnels ou nationaux sont les outils de mesure ou de contrôle désormaisindispensables. L’environnement propre à la chirurgie du genou est utilementdécrit.

Le temps fait son œuvre, la situation se décante, mais elle est bien loind’être établie. Connaître l’état de l’art à travers ces chapitres permettra auchirurgien rigoureux d’innover sans s’égarer.

Gérard Gacon a consacré toute son énergie et sa vie professionnelle à lachirurgie du genou. Il a transmis un formidable plateau technique à l’équipequi l’a entouré au fil des ans.

Associé à Jacques Hummer, ils nous font partager leur expérience dansleur domaine d’excellence, la chirurgie prothétique du genou.

Professeur Philippe Neyret

Sommaire

Préface.............................................................................................. 9Considérations générales ......................................................... 15

Historique ....................................................................................... 15Lexique............................................................................................ 17Les différents modèles de prothèses totalestricompartimentaires du genou de première intention ............. 20Indications et contre-indications des prothèses totalestricompartimentaires du genou.................................................... 27

Indications des prothèses totales du genoutricompartimentaires ................................................................. 27Contre-indications des prothèses totales du genoutricompartimentaires ................................................................. 30

Stratégie .......................................................................................... 31Examen et planification préopératoires ...................................... 31

L’examen clinique ...................................................................... 31L’examen radiographique ......................................................... 32La planification préopératoire.................................................. 36

Choix de la voie d’abord et installation ...................................... 37Voie antérieure et médiale ....................................................... 37Voie antérieure et latérale ....................................................... 43Chirurgie mini-invasive .............................................................. 48

L’information du patient............................................................... 48

Technique........................................................................................ 53Tactique opératoire ....................................................................... 53

La séquence des gestes opératoires ......................................... 54Ordre des coupes osseuses ........................................................ 57La conservation du LCP ............................................................. 58Le resurfaçage éventuel de la rotule ....................................... 59

Préparation de l’arthroplastie....................................................... 60Les coupes osseuses ....................................................................... 62

La coupe tibiale ......................................................................... 62Les coupes fémorales................................................................. 70La coupe rotulienne .................................................................. 76

Équilibrage ligamentaire des prothèses du genou ..................... 78Déformation d’usure et déformation morphologique ........... 79Cas le plus simple : genou normo-axé sans déviation axialemorphologique .......................................................................... 80Genu varum avec tibia varum morphologique important ..... 83Genu varum d’origine fémorale ............................................... 84Genu valgum .............................................................................. 84

Mise en place des pièces prothétiques ........................................ 86Sans ciment ................................................................................ 86Avec ciment ................................................................................ 87

Les déformations en genu varum................................................. 90Analyse de la déformation en varus ........................................ 91Tactique opératoire ................................................................... 94Technique opératoire ................................................................ 98

Les déformations en genu valgum............................................... 103Analyse de la déformation ....................................................... 104Tactique opératoire ................................................................... 107Les valgus type III ....................................................................... 111

Cals vicieux sus- et sous-jacents .................................................... 115Classification............................................................................... 115Conduite à tenir......................................................................... 119

Problèmes et solutions .............................................................. 125Avant l’opération........................................................................... 125

État cicatriciel préalable ............................................................ 125Lipome prérotulien ou interne ................................................. 125Laxité préexistante associée à une arthrose............................ 125Genou raide ............................................................................... 126Arthroses étagées du membre inférieur.................................. 129Maladie de Paget....................................................................... 129Polyarthrite rhumatoïde (PR) .................................................... 129Rotule basse ............................................................................... 129Rotule haute .............................................................................. 130Luxation de la rotule ................................................................. 130Recurvatum associé à l’arthrose ............................................... 131Le genu varum constitutionnel d’origine fémorale................ 131Antécédents locaux infectieux.................................................. 132Antécédents d’algodystrophie .................................................. 132

Pendant l’intervention................................................................... 133Lésion accidentelle ou dégénérative du ligament croisépostérieur ................................................................................... 133Flexum après pose des implants d’essai................................... 133Flexum après mise en place des implants définitifs................ 133Genou serré en dedans en flexion ........................................... 134Genou serré en dehors en flexion............................................ 134La rotule se luxe ou est subluxée en flexionavec les implants d’essai............................................................ 134Il existe un recurvatum lors de la mise en placedes implants d’essai ................................................................... 137La flexion obtenue en peropératoire est insuffisante............ 138Comment faire une ostéotomie de la tubérosité tibialeantérieure ................................................................................... 140Fractures du fémur ou du tibia en cours d’intervention........ 143Laxité médiale ou latérale persistante en extension .............. 145Persistance d’une laxité résiduelle en extensionmalgré un plateau polyéthylène d’essai le plus épais ............ 145Stable en extension, instable en flexion.................................. 146Lésions peropératoires du système extenseur du genou ....... 146Positionnement du plateau tibial en rotation ........................ 149Fermeture de l’aileron interne ................................................. 149

En postopératoire .......................................................................... 149Les mauvaises surprises de la radiographie de contrôlepostopératoire ........................................................................... 149Ruptures postopératoires de l’appareil extenseur .................. 151Nécrose cutanée......................................................................... 153

Apport de la navigation ........................................................... 155Les systèmes.................................................................................... 155Technique de la navigation sans imagerie .................................. 156Intérêt et résultats ......................................................................... 163Conclusion ...................................................................................... 163

Rééducation des prothèses totales du genou ................. 165La rééducation est d’autant plus efficace qu’elle est peudouloureuse et bien acceptée ...................................................... 165

Les techniques de kinésithérapie sont classiques et bienconnues des rééducateurs ............................................................. 166La rééducation ............................................................................... 167

Prise en charge de la douleur postopératoiredes prothèses totales du genou ............................................ 169

Protocole......................................................................................... 169La formation du personnel soignant ........................................... 170L’implication du patient ................................................................ 170Est-il possible de prévoir avant l’intervention l’intensitédes douleurs postopératoires ?..................................................... 170Conclusion ...................................................................................... 171

Surveillance et évaluation des résultatsdes prothèses totales du genou ............................................ 173

Surveillance à court terme ............................................................ 173Surveillance à moyen terme.......................................................... 175Surveillance à long terme ............................................................. 179

Évaluer ? Pourquoi ? ................................................................... 185Le fabricant ou le distributeur...................................................... 185Le chirurgien .................................................................................. 186

Références....................................................................................... 187

Considérations générales

Historique

L’arthroplastie totale du genou est une opération aujourd’hui classique. Sil’on excepte les premières tentatives historiques (Gluck en 1890, les frèresJudet en 1947, Majnoni d’Imignano en 1951), c’est autour des années1960-1970 qu’apparaissent les premières prothèses du genou.

D’abord simples charnières (Waldius, Shiers, Guépar), elles évoluent, enraison des fréquents descellements liés aux fortes contraintes et aux difficultésde reprises, en prothèses semi-charnières (Bousquet), puis à pivot (Gschwend),puis en prothèses de glissement grâce à l’imagination de nombreux auteurs(Gunston) utilisant le principe du surfaçage copié sur l’implant unicomparti-mentaire de Marmor. Les difficultés de mise en place d’une unicompartimen-taire sur les deux compartiments et leur instabilité expliquent l’évolution ulté-rieure vers les prothèses bi- ou tricompartimentaires semi-contraintes.

Les prothèses semi-contraintes par leur dessin et leur cinétique assurent unecertaine stabilité au genou, aidées en cela par la participation des formationscapsulo-ligamentaires périphériques. L’histoire de ces prothèses commencevers 1970 avec la Géomédic de la Freeman-Swanson. Ces prothèses condui-sent à de fréquents échecs par instabilité et usure précoce du polyéthylène.

La première prothèse moderne, au début des années 1980, la TotalCondylar d’Insall, sacrifie le ligament croisé postérieur et est dotée d’un épaisplateau tout polyéthylène. Son évolution avec un système de postéro-stabi-lisation (54) marque un important progrès sur la stabilité, car elle disposed’une came antirecul. Ce modèle, toujours utilisé aujourd’hui, est à l’origined’un débat jamais clos sur l’opportunité de conserver ou non le ligamentcroisé postérieur.

En 1982, Hungerford, Krackow et Kenna (51) développent une prothèseconservant le ligament croisé postérieur (PCA Primary) mise en place sansciment et une instrumentation de pose dite « universelle ». Cette

instrumentation associe des guides de coupes, des dispositifs de contrôle desaxes permettant de faire une opération reproductible. Le succès est immédiat.Dès lors se développe une série d’instrumentations ancillaires destinée à faci-liter la mise en place des prothèses.

Il faut signaler aussi que dès 1977, Buechel et Pappas (20), à la suite destravaux d’O’Connor et Goodfellow (46) en 1974 sur l’unicompartimentaire,développent le concept très différent d’une prothèse tricompartimentaire àplateaux mobiles (New Jersey).

Un grand nombre de travaux théoriques sont consacrés depuis plus devingt ans aux conditions mécaniques, tribologiques et biologiques de la pro-thèse du genou. La somme de ces travaux et leur application pratique per-mettent à cette intervention d’atteindre aujourd’hui sa maturité, maturitéconfirmée par les très nombreuses publications faisant état de bons résultatsà moyen puis à long terme.

16 Les prothèses tricompartimentaires du genou

Lexique

Angle de Lévigne : angle destiné à mesurer le varus constitutionnel dansune déformation en varus (cf. chapitre Déformations en genu varum, p. 90).

Balance ligamentaire (dite aussi équilibrage ligamentaire) : corres-pond à l’ensemble des gestes que l’on est amené à pratiquer pour équilibrerles parties molles et aboutir à un espace prothétique rectangulaire (cf. chapitreÉquilibrage ligamentaire, p. 78).

Blackburne (indice de Blackburne) : indice déterminant la hauteurde la rotule normalement égal à 0,8 ; supérieur à 1 il indique une patella alta(cf. chapitre Examen et planification préopératoires, p. 31).

Bloc 5 en 1 : guide de coupe fémorale qui permet de faire en un seultemps les trois coupes fémorales et les chanfreins.

Bouclier fémoral : prothèse fémorale qui recouvre l’extrémité infé-rieure du fémur.

Bouton rotulien : prothèse rotulienne en polyéthylène habituellementen forme de dôme.

Cage : partie médiane creuse de la prothèse fémorale destinée à recevoirla came tibiale de postéro-stabilisation.

Came : relief du plateau de polyéthylène destiné à s’emboîter dans lacage fémorale de postéro stabilisation.

Carter (terme impropre) : se dit de la partie du bouclier fémoral articuléeavec le polyéthylène de l’embase tibiale. On parle souvent du carter fémoralpour désigner l’implant fémoral prothétique en flexion.

Congruence : adaptation parfaite de deux surfaces entre elles. Se dit duplateau polyéthylène par rapport aux condyles fémoraux. Un plateau platn’est pas congruent.

Cuvette tibiale : déformation d’un plateau tibial créée par l’usure. Lefond de la cuvette tibiale peut être utilisé pour régler la hauteur de la coupe.

Deep dish : plateau polyéthylène ultracongruent permettant la stabilisa-tion d’une prothèse en cas de lésion ou d’insuffisance du ligament croisépostérieur (LCP).

Embase tibiale : partie métallique de la prothèse tibiale en contact avecl’os et recouverte de l’insert en polyéthylène.

Extension gap (espace en extension) : espace entre la coupe fémoraledistale et la coupe tibiale occupé par les implants prothétiques.

Flexion gap (espace en flexion) : espace entre la coupe fémorale pos-térieure et la coupe tibiale occupé par les implants prothétiques.

Gabarit d’essai : correspond à un implant d’essai permettant de vérifierles coupes et l’encombrement prothétique.

Gorge trochléenne : échancrure longitudinale à la face antérieure dubouclier trochléen destinée à recevoir la rotule prothésée ou non.

17Considérations générales

Hauteur de la rotule : hauteur de la rotule par rapport à l’interlignearticulaire. Classiquement appréciée par l’indice de Caton ou par l’indice deBlackburne (cf. chapitre Examen et planification préopératoires, p. 31).

Homothétie : possibilité d’associer en regard des implants de taillesdifférentes.

Indice de masse corporelle (IMC) ou Body Mass Index (BMI) :rapport qui évalue le degré d’obésité d’un patient (= Poids/Taille2).

Intermodularité : possibilité dans une gamme de prothèses de pouvoirutiliser des systèmes de nature différente ; conservation ou non du LCP.

Intramodularité : possibilité d’adapter dans un système prothétique deséléments différents : plateau de polyéthylène d’épaisseur différente ou quillede longueur différente.

Lift-off : soulèvement du condyle externe à la marche en cas de persis-tance de laxité latérale anormale.

Ligne bicondylienne en extension : tangente aux deux condyles enextension. Elle permet de déterminer l’angle alpha (cf. chapitre Examen etplanification préopératoires, p. 31).

Ligne bicondylienne postérieure : tangente aux deux condyles posté-rieurs. Elle est un repère pour la coupe postérieure asymétrique ou symé-trique et un repère pour une éventuelle rotation fémorale (cf. chapitre Lescoupes osseuses, p. 62).

Ligne bi-épicondylienne : ligne qui passe par les épicondyles, lieud’insertion du LLE en dehors et du LLI en dedans. Repère de la rotationfémorale (cf. chapitre Les coupes osseuses, p. 62).

Ligne de Whiteside : ligne perpendiculaire à la ligne de fond de latrochlée. Repère de la rotation fémorale (cf. chapitre Les coupes osseuses, p. 62).

MIS (mini invasive surgery) : se dit d’une technique opératoire rédui-sant l’incision, l’abord chirurgical et les décollements.

Navigation : assistance informatique à la réalisation d’une interventionchirurgicale (chirurgie assistée par ordinateur).

Patella alta : rotule anormalement haute.Patella baja : rotule anormalement basse.Patellar clunck : le « Patellar clunk syndrome » est lié à un nodule fibreux

au-dessus de la prothèse rotulienne (11). De 30o à 45o de flexion, le nodules’accroche à la partie supérieure de la trochlée prothétique, ce qui entraîneun clunk et une douleur.

Pente postérieure : pente que fait naturellement le plateau tibial deprofil avec l’axe de la diaphyse tibiale (cf. chapitre Examen et planificationpréopératoires, p. 31).

Plots d’ancrage : saillies conçues pour pénétrer dans l’os et assurer unestabilisation prothèse/os.

Prothèse postéro-conservée : prothèse tricompartimentaire de genoupermettant de conserver le ligament croisé postérieur.


Prothèse postéro-stabilisée : prothèse tricompartimentaire de genoumunie d’un dispositif permettant de compenser l’absence du ligament croisépostérieur.

Quille : pièce axiale fémorale ou tibiale destinée à assurer le guidage etla stabilisation de la prothèse dans l’os.

Release : terme anglais correspondant à une libération des parties mollesrétractées. Cette manœuvre ne comporte aucune section.

Resurfaçage rotulien : mise en place d’une prothèse rotulienne.Rotation fémorale : rotation du carter fémoral par rapport aux repères

de rotation du fémur. Lors de la coupe fémorale en flexion on peut réaliserune rotation fémorale neutre ou externe (cf. chapitre Les coupes osseuses etÉquilibrage ligamentaire, p. 62 et 78).

Roulement postérieur (roll back) : mouvement de translation versl’arrière effectué par les condyles lors de la flexion du genou.

Spacer : terme anglais qui désigne un instrument appréciant l’espace entredeux surfaces osseuses.

Tenseur ou distracteur : appareil ancillaire, symétrique ou asymétrique,permettant la mise en tension de l’enveloppe capsulo-ligamentaire et destinéà l’équilibrage ligamentaire.

Troisième condyle : partie médiane de la prothèse fémorale destinée àentrer en contact avec le relief de l’insert de polyéthylène tibial. Il assure unepostéro-stabilisation à partir d’un certain degré de flexion, variable selon lesmodèles.

Ultracongruence : se dit d’un insert de polyéthylène congruent dontles berges antérieure et postérieure offrent le maximum de contact aux sur-faces condyliennes.


Les différents modèles de prothèses totalestricompartimentaires du genou de premièreintention

Il existe de nombreux modèles de prothèses de première intention que l’onpeut classer selon différents critères.

Selon la configuration du plateau tibial

Il en existe deux types principaux : les prothèses à plateau fixe et les prothèsesà plateau mobile.

Les prothèses à plateau fixe

L’embase tibiale est fixe ainsi que le plateau polyéthylène articulé avec lecomposant fémoral.

Plusieurs conceptions s’opposent selon la conservation ou non du pivotligamentaire central, ligament croisé antérieur (ligamentum cruciatum anteriorou LCA) et ligament croisé postérieur (ligamentum cruciatum posterius ou LCP).

Prothèses non contraintesConservant le système « 4 barres » du genou anatomique ces prothèses sont desprothèses de resurfaçage (fig. 1) (Cloutier) lorsque les deux ligaments croisésfonctionnels sont conservés (25, 29). Elles sont peu utilisées, car l’absence oula non-fonctionnalité du LCA est habituelle dans l’arthrose du genou.

Prothèses postéro-conservéesElles conservent le ligament croisé postérieur, elles sont peu contraintes etpour leurs adeptes plus anatomiques (Académia, Profix, fig. 2).

Prothèses postéro-stabiliséesUtilisées lorsque le ligament croisé postérieur est absent ou délibérémentréséqué. Ces prothèses confient la stabilisation postérieure :

– soit à une cage de postéro-stabilisation (Total Condylar, PFC, Maeva)(fig. 3) ;

– soit à un troisième condyle (fig. 4) (HLS, Académia PS, AGC, Alpina...)(fig. 5) ;

– soit à un polyéthylène ultracongruent « deep dish » (Natural Knee...)(fig. 6).


Fig. 1 – Prothèse gardant les deux ligaments croisés.

Fig. 2 – Exemple de prothèse postéro-conservée.


Fig. 3 – Prothèse postéro-stabilisée.

Fig. 4 – Postéro-stabilisation par 3e condyle.


Fig. 5 – Le troisième condyle.

Fig. 6 – Système ultra-congruent.


Les prothèses à plateau mobile

Elles ont pour but d’augmenter la congruence métal-polyéthylène, donc dediminuer l’usure et d’augmenter la durée de vie de l’implant.

Elles sont munies d’un plateau de polyéthylène mobile, sous la piècefémorale et sur l’embase tibiale métallique.

Ce plateau mobile fut d’abord constitué de patins séparés (New Jersey)qui se détériorèrent assez rapidement, puis d’une platine bicompartimentairerotatoire (LCS) (fig. 7).

On différencie (12, 13) :– les prothèses à plate-forme rotatoire pure ne conservant pas le LCP ;– les prothèses rotatoires avec mouvement de translation antéro-posté-

rieur avec ou sans conservation du LCP.

Fig. 7 – Prothèse à plateau mobile.


On distingue aussi les prothèses en fonction d’autrescritères

En fonction du dessin des implants

La pièce fémoraleÀ rayon de courbure des condyles constant ou progressif.

À condyles symétriques (PS ou certaines PM) ou asymétriques (PC).À trochlée plus ou moins contrainte (fig. 8).

Fig. 8 – Trochlées de formes différentes.

La pièce tibialeElle comporte habituellement un plateau métallique (metal-back) surmontéd’un insert en polyéthylène d’épaisseur variable, mais il existe aussi des pla-teaux tout PE (full polyethylene) (4, 122) (fig. 9).

Les systèmes de fixation sont multiples : à plots ou à quilles, parfois à vis.

Fig. 9 – Embase tibiale metal-back et « full poly ».


La rotuleLes implants rotuliens sont aujourd’hui le plus souvent tout polyéthylène (endôme ou anatomique). Certains modèles sont métalloplastiques (metal-back).Leur mode de fixation est variable (1 plot central, 3 plots).

En fonction de la fixation des implants

Prothèses cimentées (fig. 10)

Fig. 10 – Prothèse à cimenter.

Prothèses sans ciment (fig. 11)Dont le traitement de surface peut être :

– en billes métalliques de diamètre variable ;– en grillage de métal ;– avec ou sans revêtement bioactif (hydroxyapatite...).


Fig. 11 – Prothèse sans ciment. Noter le revêtement.

Indications et contre-indications des prothèsestotales tricompartimentaires du genou

Indications des prothèses totales du genoutricompartimentaires

Toute destruction ostéocartilagineuse étendue du genou s’accompagnantd’une impotence fonctionnelle importante que le patient considère commenon supportable est une indication potentielle de prothèse du genoutricompartimentaire.

Indications selon la symptomatologie clinique

C’est bien l’intensité de la gêne fonctionnelle qui conditionne les indications,à la condition qu’elle soit effectivement liée à une destruction articulaireirréversible. Sont prises en compte :

– les douleurs mécaniques invalidantes, en station debout, à la marcheou dans les escaliers... ;


– la gêne à la marche invalidante restreignant les activités ;– la raideur du genou d’origine ostéoarticulaire.

Indications selon l’âge

Comme la prothèse de hanche, la durée de vie d’une prothèse totale dugenou (PTG) est limitée dans le temps ; il paraît donc raisonnable d’êtreprudent dans l’indication de cette intervention chez des malades très jeunesou très actifs. L’activité, on le sait bien depuis Devane (34), est le facteuressentiel d’usure des arthroplasties.

Cependant, une gêne fonctionnelle considérable chez un sujet jeune(moins de 60 ans) peut justifier l’indication d’une PTG, à la condition deprévenir le patient du risque de dégradation à long terme et de la nécessitéd’une surveillance annuelle. C’est le cas en particulier dans certaines arthrosespost-traumatiques d’un seul compartiment, où l’on peut dans un premiertemps proposer une prothèse unicompartimentaire.

Indications selon la pathologie

Les gonarthrosesUne gonarthrose globale évoluée normo-axée est une indication de prothèsetricompartimentaire.

Une gonarthrose interne sur genu varum est une indication de prothèsetricompartimentaire si elle s’accompagne d’une destruction d’un autre inter-ligne (externe ou fémoropatellaire).

Une gonarthrose interne modérée sur un genu varum peut être une indi-cation de prothèse tricompartimentaire s’il existe une laxité antérieure témoind’une lésion du ligament croisé antérieur (32), car une prothèse unicompar-timentaire est dans ces cas formellement contre-indiquée.

Une gonarthrose interne évoluée sur genu varum peut être une indicationde prothèse tricompartimentaire chez un sujet de plus de 60 ans.

Une gonarthrose externe sur genu valgum est une indication de prothèsetricompartimentaire si elle s’accompagne d’une destruction d’un autre inter-ligne (externe ou fémoropatellaire).

Une gonarthrose externe évoluée sur genu valgum peut être une indica-tion de prothèse tricompartimentaire chez un sujet de plus de 60 ans. Cer-tains préfèrent en l’absence de valgus constitutionnel, poser une prothèseunicompartimentaire externe en particulier chez la femme.

Les arthrites inflammatoiresUne destruction articulaire dans le cadre d’une polyarthrite rhumatoïde (PR)ou d’un autre rhumatisme inflammatoire est une indication de prothèse totaletricompartimentaire (69).


La nécrose d’un condyleElle peut être une indication de prothèse tricompartimentaire.

Les lésions traumatiquesLes gonarthroses post-traumatiques, d’origine ligamentaire ou osseuse, peu-vent bénéficier d’une prothèse tricompartimentaire.

On doit tenir compte dans ces indications des antécédents locaux, d’autantplus que le genou a souvent été multi-opéré et que peuvent coexister desrisques infectieux et des lésions de l’appareil extenseur.

Les arthrites hémophiliquesElles ne sont pas fréquentes, mais elles représentent une bonne indicationlorsque le genou, raide et douloureux, est fixé en flexum (87). Il est recom-mandé de faire dans cette étiologie un resurfaçage rotulien (40).

Indications dans les désaxations frontales importantes

En cas de genu varum ou de genu valgum essentiels de plus de 15o, il est habituelde recourir à une prothèse tricompartimentaire postéro-stabilisée, car le liga-ment croisé postérieur est soit absent, soit un obstacle à la correction, soitdétruit lors des coupes osseuses. Il peut être utile d’utiliser des cales métal-liques pour combler les pertes de substances osseuses. Dans certains cas dedésaxation très importante ou de dislocation, une prothèse plus contrainteou même de type charnière peut être indiquée.

Une gonarthrose sur cal vicieux d’une ostéotomie tibiale ou fémorale peut néces-siter une désostéotomie première. De façon générale, plus la déformation estloin de l’articulation, plus il est habituel de la traiter dans un premier temps.Dans les cas où la déformation est proche de l’articulation, il est proposé parcertains auteurs de réaliser dans le même temps opératoire la prothèse etl’ostéotomie correctrice.

Cas particuliers (cf. chapitre Problèmes et solutions)

Une destruction articulaire avec un flexum fixé de plus de 15o nécessite une libé-ration des coques condyliennes et le sacrifice du ligament croisé postérieur(LCP). Il faut recourir à une prothèse postéro-stabilisée.

Une destruction articulaire avec un recurvatum important justifie une prothèsepostéro-stabilisée, voire une prothèse à charnière. Le recurvatum d’origineneurologique reste une indication discutable.

Une arthrose sur genou patellectomisé justifie habituellement une prothèsepostéro-stabilisée (23, 72) ce qui reste discuté (60).

Une prothèse sur arthrodèse doit être postéro-stabilisée, voire contrainte.L’indication reste rare, elle dépend du retentissement sur les articulations sus-et sous-jacentes, mais elle n’est proposée que si l’appareil extenseur estrécupérable.


Contre-indications des prothèses totalesdu genou tricompartimentaires

Elles sont d’ordre général, régional ou local.Les progrès des techniques d’anesthésie et de réanimation permettent

d’envisager une arthroplastie même chez des sujets très âgés.Sur le plan général, une insuffisance majeure cardio-respiratoire, rénale

ou hépatique ou cérébrale peut être une contre-indication. Une obésitémajeure peut être une contre-indication temporaire.

Sur le plan régional, une insuffisance vasculaire artérielle ou veineuse(ulcères chroniques) majeure peut entraîner une contre-indication tempo-raire ou définitive.

Les contre-indications locales sont la conséquence :– d’un mauvais état trophique cutané avec multiples cicatrices anciennes ;– d’une infection articulaire ou osseuse évolutive ;– d’une destruction irréparable du système extenseur.


Stratégie

Examen et planification préopératoires

Ils sont réalisés dès la consultation, quand est prise la décision d’opérer.

L’examen clinique

L’interrogatoire

Il renseigne sur les doléances du patient, ses antécédents, mais doit aussiapprécier son mode de vie et ses souhaits.

La douleur survenant à l’effort, surtout à la marche, à la montée ou à ladescente des escaliers est de type mécanique. Mais parfois les douleurs sur-viennent dans les changements de position, voire la nuit ou au repos. Unedouleur permanente jour et nuit ou intense justifie la recherche d’une hyper-sensibilité à la douleur. Toute douleur importante que n’expliquerait pasl’examen du genou doit faire rechercher une origine coxo-fémorale.

L’instabilité est habituelle à la marche, dans les escaliers, mais aussi pours’asseoir ou se lever d’un siège.

Les antécédents doivent être recherchés :– antécédents locaux : infiltrations locales de cortisone, viscosupplémen-

tation, opérations antérieures en précisant l’état cutané cicatriciel et les suiteséventuellement compliquées (infection, phlébite, algodystrophie...) ;

– antécédents généraux : une attention particulière doit être accordée àla prise régulière de traitements en rapport avec une maladie générale (car-diovasculaire, diabète, génito-urinaire ou rhumatismale...), mais aussi de trai-tement immunosuppresseur quelle que soit la raison de leur prescription.

L’examen

Il apprécie :– le morphotype : le membre inférieur est normo-axé ou en genu varum

ou en genu valgum. On en évalue l’importance en mesurant l’écart

intermalléolaire interne ou l’écart entre les deux genoux, pieds joints. Cer-tains morphotypes sont complexes : c’est le cas de quelques genu valgumassociant flexum important et rotation interne du fémur trouvant leur originedans la hanche homolatérale, mais aussi de déformations « en coup de vent »associant genu varum d’un côté et genu valgum de l’autre ;

– la marche à la recherche d’une boiterie ou d’une instabilité ;– l’état cutané de la face antérieure du genou : normal ou siège de cicatrices

antérieures, dont on étudie la localisation et l’aspect. Il existe parfois unlipome prérotulien, source possible de douleurs intercurrentes ;

– la palpation permet la localisation de la douleur et la recherche d’un épanchementéventuel ;

– la mobilité du genou : mesure de la flexion et de l’extension et recherched’un éventuel flexum chronique ou d’un déficit d’extension ;

– une laxité : en varus, en valgus ou en tiroir, recherchée à 0o et à 20o deflexion. L’importance de cette laxité est notée à +, ++ ou +++ ;

– la circulation artérielle et veineuse des membres inférieurs. Un ulcère dejambe évolutif est habituellement une contre-indication opératoire tempo-raire en attendant sa guérison. Certaines « grosses » jambes chroniques peu-vent gêner l’utilisation d’un garrot éventuel ;

– la hanche homolatérale : une attitude vicieuse fixée, une limitation de lamobilité ou un trouble de rotation justifient une radiographie de la hanche ;

– le pied homolatéral : à la recherche d’une déformation réductible ou fixée(équin), mais aussi de lésions cutanées distales suspectes (diabète) ;

– l’autre membre inférieur doit être examiné à la recherche d’une gonar-throse bilatérale ou d’une lésion de la hanche controlatérale. Il faut apprécierune éventuelle différence de longueur des membres inférieurs ;

– la corpulence : l’obésité est fréquente dans la gonarthrose. Elle est aujourd’huiquantifiable par la détermination de la masse graisseuse (IMC = Poids/Taille2) quipermet d’isoler les sujets normaux et ceux qui sont obèses. Dans certains cas,quand l’IMC est supérieur à 30, il s’agit d’une « obésité morbide » qui est pourcertains une contre-indication temporaire, ce qui reste discuté.

L’examen radiographique

Le bilan

Il associe une radiographie des genoux de face en charge et de profil strict à30o de flexion, une radiographie en schuss de face à 45o de flexion, des vuesaxiales des rotules à 30o et 60o de flexion, une gonométrie du membre infé-rieur en charge et des clichés dynamiques en stress de face en extension.

Les signes d’arthrose sont notés : pincement de l’interligne uni-, bi- outricompartimentaire, condensations osseuses, géodes et ostéophytes notammentpostérieurs, derrière le tibia et derrière les condyles qui peuvent gêner la flexion.


Les clichés en schuss permettent de bien dégager l’interligne en arrière.Les vues axiales de rotule mettent en évidence l’aspect ostéocartilagineux

de la rotule et sa cinématique : luxation ou subluxation.Le profil rotulien permet de juger l’épaisseur, mais aussi la hauteur de la

rotule que l’on apprécie par différents critères (16, 24) (fig. 1).Les radiographies dynamiques se font en valgus et varus forcé à la

recherche d’une laxité interne ou externe que l’on quantifie. La recherched’une laxité de la convexité est essentielle.

La goniométrie est parfois difficile à faire en appui monopodal chez despatients âgés ou obèses ; elle permet de préciser :

– l’angle HKA qui est l’angle formé par les lignes unissant d’une part lecentre de la tête fémorale (Hip) au milieu du genou (Knee) et, d’autre partle milieu du genou au milieu de la cheville (Ankle) ; inférieur à 180o, iltémoigne d’un varus ; supérieur à 180o d’un valgus (fig. 2) ;

Fig. 1 – Mesure de la hau-teur de la rotule sur le profil :Index de Caton AP/AT G 1.

Fig. 2 – Angle HKA(Hip, Knee, Ankle).

33Stratégie

– l’angle HKS qui est l’angle formé par l’axe mécanique du fémur etl’axe de la diaphyse fémorale ; il donne la mesure du valgus fémoral dont ontiendra compte lors de la coupe fémorale distale (fig. 3) ;

Fig. 3 – Angle HKS, détermine le valgus fémoral.


– l’angle alpha qui est l’angle formé par l’axe du fémur et la tangente auxcondyles et l’angle bêta qui est l’angle formé par l’axe du tibia et la tangenteau plateau tibial (fig. 4) ;

– la pente tibiale qui est déterminée par l’angle formé de profil par latangente au plateau tibial et un repère qui est le plus souvent l’axe anatomiquedu tibia qui va du centre du genou au centre de la cheville de profil (fig. 5).

Fig. 4 – α = angle entre la tangente aux condyles etl’axe anatomique du fémur.β = angle entre la tangente aux plateaux et l’axe anato-mique du tibia.

Fig. 5 – Pentetibiale postérieure(angle gamma).

L’étude radiologique

Elle permet :– de préciser les anomalies osseuses par usure ou par déformation, et les

anomalies ligamentaires par distension ou rétraction ;– d’avoir un bilan chiffré de la déformation de face (varus ou valgus) et

de profil (flexum ou recurvatum) ;– de mettre en évidence l’existence éventuelle d’un matériel de synthèse

fémoral ou tibial, ou la présence d’une prothèse de hanche à tige normaleou longue qui pourrait gêner une visée intramédullaire.

C’est à ce stade que l’on est en mesure de choisir le type de prothèsetricompartimentaire à utiliser (avec ou sans conservation du ligament croisépostérieur [LCP]), sinon d’adopter une prothèse plus contrainte, voire uneprothèse à charnière.

35Stratégie

La planification préopératoire

Elle doit être réalisée à ce stade.Elle a deux buts :– prévoir la hauteur de la coupe tibiale et les gestes ligamentaires ;– apprécier la taille des implants.

Elle est faite au moyen d’un calque transparent et d’une feuille de papieravec un crayon dessinant les contours osseux sur des radiographies faites àl’agrandissement déterminé.

Sur une deuxième feuille de papier, on dessine le tibia seul ; celui-cipositionné sous le premier calque permet de visualiser la position choisie etl’axe mécanique obtenu, non sans avoir noté (à l’aide d’un simple compas)les possibilités données par la mise en tension ligamentaire. On voit tout desuite si un allongement ligamentaire est prévisible.

La référence est dans la grande majorité des cas le compartiment interne,et c’est autour de lui qu’on fera tourner le calque tibial.

Les grandes distensions internes apparaissent très facilement sur les calques.Cette superposition « correctrice » des deux calques permet donc de visua-

liser l’intervention sur le papier, en s’aidant des calques prothétiques fournispar les fabricants (figs 6, 7, 8).

Fig. 6 – Calque del’ensemble du genou.

Fig. 7 – Calquedu tibia.

Fig. 8 – Superposition des deuxcalques – déductions thérapeuti-ques : corrections ligamentaire etosseuse.


Les difficultés apparentes ou cachées sont mieux visibles qu’au simpleexamen des radios. Des évidences apparaissent :

– l’intervention s’annonce facile, difficile, ou impossible avec une prothèsedonnée ; c’est à ce stade que l’on peut juger de la conservation ou non du LCP ;

– on peut prévoir la nécessité d’un allongement ligamentaire et son niveau ;– on voit très vite la nécessité d’une ostéotomie correctrice, métaphysaire

ou diaphysaire, en cas de cal vicieux ou de déformation importante ; le siègede la déformation extra-articulaire par rapport à l’interligne permet de pré-voir le lieu et le type de correction : ostéotomie associée ou préalable ;

– l’interligne est dessiné, il doit être correct, perpendiculaire à l’axe méca-nique obtenu, et non pas oblique ou modifié en hauteur (abaissement ouélévation) ;

– on fait un choix de la pente tibiale en fonction de l’anatomie du sujetet de la prothèse envisagée ;

– les vues axiales de la rotule révèlent son épaisseur et sa position ; laqualité du cartilage rotulien est importante pour prévoir l’attitude à adopter :resurfaçage ou non.

Cette étape de réflexion et de dessin souvent négligée par les futurs opé-rateurs, est toujours utile. Elle est indispensable en début de pratique.

Elle permet de prévoir le type de prothèse adéquat, d’appréhender la ou lestailles compatibles et la nécessité d’une action sur les parties molles. On peutmême prévoir l’utilisation de cales, de greffes osseuses, ou de queues allongées.

Dans tous les cas, le but est d’obtenir un axe correct, la stabilité et l’équilibreligamentaire, en extension et en flexion.

Choix de la voie d’abord et installation

Les chirurgiens utilisent les voies d’abord dont ils ont l’habitude. Les avan-tages et les inconvénients des voies d’abord les plus utilisées sont rappelés.L’installation du patient est essentielle.

Voie antérieure et médiale

C’est la voie la plus utilisée.

Installation

Le patient est installé en décubitus dorsal sur table ordinaire avec un premiercontre-appui à la face externe de la cuisse pour empêcher la chute du membreen rotation externe de la hanche, et un second contre-appui au niveau dupied qui permet de maintenir le genou en flexion à 90o (fig. 1).

37Stratégie

Fig. 1 – Installation.

Le membre inférieur opéré doit être libre pour permettre les contrôlesopératoires en extension et en flexion. Certains utilisent une « barre à genou ».

Un garrot est placé à la racine de la cuisse, si c’est l’habitude de l’opérateur.

Abord

L’incision est médiane ou parapatellaire interne, commençant à trois traversde doigt au-dessus de la rotule (patella) et descendant verticalement jusqu’àun travers de doigt en dessous de la tubérosité tibiale (fig. 2).

Fig. 2 – L’incision antéro-interne directe évite les décollements.


L’incision est directe jusqu’à l’articulation et doit éviter les espaces de décol-lement, ce qui limite le risque de nécrose cutanée et d’hématome sous-cutané.

L’articulation est ouverte avec incision entre le tendon quadricipital (tendoquadricipitalis) et le muscle vaste médial (musculus vastus medialis) ; la rotule(patella) est retournée et luxée en dehors en fléchissant le genou jusqu’à 90o,permettant une large exposition de l’articulation en dégageant l’insertionbasse du tendon rotulien (ligamentum patellae) sur le tibia (fig. 3).

Fig. 3 – Ouverture de l’articulation et luxation de l’appareil extenseur.

39Stratégie

Réparation

Le muscle médial est réinséré sur le tendon quadricipital ; la réparation sefait genou fléchi à 45o, habituellement sur un drainage aspiratif.

Avantages

La voie antérieure et médiale est la plus utilisée, car elle permet une expo-sition efficace et rapide de l’articulation en luxant la rotule (patella).

C’est la voie de prédilection pour toutes les gonarthroses, sauf dans legenu valgum avec une déformation assez importante ; elle peut être réaliséedans tous les autres cas. Elle respecte les vaisseaux et la branche inférieuredu nerf saphène interne (nervus saphenus) (fig. 4).

Fig. 4 – Incisions antérieures et nerf saphène interne.

Inconvénients

Cette voie d’abord expose aux risques de sidération de l’appareil extenseurrendant la rééducation délicate ainsi qu’à la subluxation rotulienne(patellaire).


Variantes

Relèvement du muscle vaste médial (sub-vastus) : cet abord a l’avantage de res-pecter l’appareil extenseur et la vascularisation rotulienne, mais oblige à uneincision un peu plus haute surtout en cas d’obésité du patient ; la luxationrotulienne reste facile ; la désinsertion du muscle sur l’aponévrose nécessiteun contrôle précis de l’hémostase ; la stabilisation de la rotule (patella) estbeaucoup plus efficace et on ne retrouve pas de sidération de l’appareil exten-seur au cours de la rééducation (110) (fig. 5).

Fig. 5 – Abord relevant le vaste interne (sub-vastus).

41Stratégie

Voie médiale à travers le muscle vaste médial (midvastus) : cet abord respectele tendon quadricipital, mais également les branches artérielles à conditionde ne pas monter trop haut après dilacération des fibres musculaires du vastemédial ; la dissection doit s’arrêter à deux travers de doigt au-dessus dusommet de la rotule pour ne pas léser le cercle artériel et le nerf saphène(fig. 6).

Fig. 6 – Voie médiale à travers le midvastus.

Voie d’abord dans le tendon quadricipital (tendo quadricipitalis) : elle ouvrefacilement l’articulation, n’abîme pas le réseau artériel, permet une suturedans le tendon quadricipital, mais favorise certainement la subluxation rotu-lienne (patellaire) et surtout la sidération musculaire postopératoire rendantparfois difficile la rééducation.


Voie antérieure et latérale

Elle correspond à la voie décrite par Keblish (61) permettant une bonnevisualisation de l’articulation ; elle est particulièrement indiquée dans lesgonarthroses sur genu valgum, surtout si la déformation est importante (126).

Installation

Elle est identique à celle de la voie antérieure et médiale.

Abord

L’incision est médiane, légèrement latéralisée et directe vers l’articulation enévitant les espaces de décollement (fig. 7).

Elle commence à trois travers de doigt au-dessus du sommet de la rotule(patella) pour descendre verticalement jusqu’à 2 cm sous le bord latéral de latubérosité tibiale.

Fig. 7 – Incision antéro-latérale.

43Stratégie

La résection de l’aileron externe permet une ouverture facile de l’articu-lation de bas en haut, avec une bonne exposition de celle-ci ; l’hémostaseest nécessaire dans la partie haute de la cicatrice (fig. 8) ; la rotule (patella)peut être facilement luxée en dedans ; le ligament adipeux de Hoffa (plicasynovialis infrapatellaris) doit être préservé et basculé en dedans (fig. 9).

Une ostéotomie (86) ou mieux, une ostéoclasie de la tubérosité tibiale(tuberositas tibiae) (non décrite dans la technique de Keblish) facilite souvent

Fig. 8 – Ouverture de l’aileron externe.


Fig. 9 – Préparation de l’ostéoclasie de la TTA (à charnière interne).

la luxation de la rotule et peut aider à mieux exposer l’articulation ; la réin-sertion de la tubérosité tibiale sera rendue plus aisée si l’on a gardé la charnièreinterne de l’ostéotomie en continuité (fig. 10).

45Stratégie

Fig. 10 – Luxation en dedans de l’appareil extenseur.

Réparation

La suture se fait facilement sur drainage aspiratif avec suture en un plan. Leligament adipeux (plica synovialis infrapatellaris) est utilisé pour assurer la fer-meture de l’articulation en dehors ; on le suture au bord externe de la rotulesans tension (fig. 11).


Fig. 11 – Fermeture en utilisant le ligament adipeux.

Avantages

Cette voie d’abord simple et rapide permet une bonne exposition de l’arti-culation, et la luxation de la rotule est souvent facilitée par l’ostéoclasie dela tubérosité tibiale ; elle est surtout indiquée dans les genu valga avec grandedéformation et subluxation de la rotule.

Inconvénients

L’ostéotomie de la tubérosité tibiale antérieure (tuberositas tibiae) doit gardersa charnière interne pour éviter un risque de fracture ou de pseudarthrose.Une fixation solide de cette ostéotomie permet la reprise immédiate de laflexion (cf. chapitre Problèmes et solutions).

47Stratégie

Chirurgie mini-invasiveDans la chirurgie prothétique de première intention, l’incision peut êtreréduite de manière importante, entre 9 et 13 cm, en fonction de la morpho-logie du membre inférieur et de l’absence d’obésité.

Une incision minimalisée est plus facile par voie antéro-médiale ; l’inci-sion cutanée part alors du sommet de la rotule (patella) pour descendre à 2 cmen dessous de l’interligne articulaire ; il est impératif d’éviter les plans dedécollement et d’aborder directement l’articulation en passant à travers lemuscle vaste médial (midvastus) en dilacérant modérément les fibres muscu-laires sans atteindre le cercle artériel ; il ne faut pas hésiter, en cas de nécessité,à prolonger de 1 cm en haut ou en bas l’incision, ce qui permet une expo-sition tout à fait facile de l’articulation et même le retournement sans diffi-culté de la rotule (patella).

Cette incision impose l’utilisation d’un ancillaire approprié, si possible lerecours à la navigation avec chirurgie assistée par ordinateur afin d’éviter lescoupes osseuses à l’aveugle, mais facilite la cicatrisation cutanée. Les suitesimmédiates et en rééducation sont plus simples qu’avec les incisions étendues.

C’est certainement une procédure chirurgicale d’avenir, mais au prixd’une amélioration de l’ancillaire, de la technique opératoire et de la miseen place des implants.

L’information du patientLa qualité de la relation médecin-malade passe par une excellente commu-nication. Dès la première consultation et souvent pendant de très nombreusesannées, le praticien est à l’écoute de son patient. Quelles sont ses attentes ?Quelles sont ses craintes ? Quels sont les conseils à lui prodiguer lors de lapériode opératoire et lors de la surveillance à court puis à long terme ? Leschirurgiens sont aujourd’hui tenus par la loi de donner aux patients uneinformation préalable à l’intervention. Cette information est destinée àéclairer le futur opéré sur les avantages, les inconvénients et complicationsen cas d’intervention et en cas d’abstention (« bénéfice-risque »). Cette infor-mation doit être « claire, complète et loyale » (synallagmatique). Un exemplede notice d’information est proposé ci-dessous.

Notice d’information prothèse totale du genouCette notice d’information est destinée à vous expliquer, préalablementà l’intervention, le but et les éventuels inconvénients et complications quipourraient survenir au cours ou à la suite de la mise en place d’une pro-thèse totale de genou.


Suite t

Lisez attentivement ce document. Votre chirurgien est à votre dispo-sition pour vous donner toutes les précisions et les éclaircissementscomplémentaires que vous désirez.

Qu’est-ce qu’une prothèse totale du genou (PTG) ?

Il s’agit d’une articulation artificielle destinée à remplacer une articulationendommagée. Elle est habituellement constituée d’une pièce fémoralemétallique qui enserre l’extrémité inférieure du fémur en face d’une piècetibiale métallique appuyée sur le tibia et recouverte d’une pièce intermé-diaire, fixe ou mobile, en plastique de haute densité ainsi que la piècerotulienne.

Pourquoi une PTG est-elle nécessaire ?

Elle a pour but d’améliorer la qualité de vie de ceux qui, le plus souventen raison d’une arthrose, de rhumatisme inflammatoire ou de séquellestraumatiques, présentent une dégradation de l’articulation. Le principalbénéfice est le soulagement, voire la disparition des douleurs, l’améliora-tion de la mobilité du genou et de la fonction.

Quelle réadaptation après l’intervention ?

Débutée en général 48 heures après l’intervention, la réadaptation estpoursuivie pendant la période d’hospitalisation qui est d’une à deuxsemaines dans les cas habituels. Elle consiste à vous remettre progressive-ment à la marche en appui soulagé par cannes anglaises et à monter etdescendre les escaliers, tout en poursuivant une rééducation manuelle ouaidée.

À la sortie de votre hospitalisation, à votre domicile ou dans un centrede rééducation, vous pourrez compléter votre réadaptation avec un kiné-sithérapeute suivant les conseils et les prescriptions de votre chirurgien.

Peut-on vivre normalement avec une PTG ?

Habituellement, l’opéré retrouve progressivement une marche et uneautonomie au cours des deux mois qui suivent l’intervention. Le principalbénéfice est la suppression des douleurs et parfois une amélioration de lamobilité du genou (une diminution de cette mobilité est classiquementconstatée lorsque la flexion préopératoire est complète).

49Stratégie

Suite t

Le résultat optimal est apprécié au sixième mois avec un retour à unevie quotidienne normale, en tenant compte de l’âge et des capacités phy-siques préalables à l’opération.

La marche, la natation, le golf ou le vélo peuvent être encouragés. Ilfaut éviter les activités qui soumettent la prothèse à des contraintes tropfortes ; mais certaines activités sportives sont possibles à condition d’avoirété pratiquées régulièrement avant l’intervention.

Quels sont les risques de cette intervention ?

Tout acte chirurgical comporte un risque, qu’il soit bénin, grave ouexceptionnel. Ce risque varie en fonction de l’âge, de l’état de santé(hypertension artérielle, diabète, alcoolo-tabagisme, allergie, ostéoporose,pathologies associées, etc.), mais aussi du type d’intervention et de lagravité de la pathologie en cause.

Vous bénéficierez d’une exploration soigneusement menée en colla-boration avec votre médecin traitant.

La consultation anesthésique préopératoire est obligatoire et permet àl’anesthésiste de prendre connaissance de votre état, de vous informer desmodalités et des risques inhérents à la technique anesthésique choisie.

Les complications sont rares et parfois exceptionnelles

L’infection est la complication majeure, heureusement rare, qui peut sur-venir immédiatement ou parfois, plusieurs mois ou années après l’inter-vention. Elle peut nécessiter une réintervention associée à un traitementantibiotique adapté, voire conduire à l’ablation de la prothèse. Même àdistance de l’intervention une infection dentaire, ORL, urinaire, un ongleincarné ou autre infection localisée peut entraîner une infection de laprothèse, ce qui nécessite une antibiothérapie préventive.

La phlébite du membre inférieur opéré ou de l’autre membre peut secompliquer d’une embolie pulmonaire, complication grave, parfois mor-telle. Un traitement préventif et une mobilisation précoce des membresinférieurs ont pour but d’en diminuer le risque.

Une lésion nerveuse est une complication rare, mais qui peut survenirsurtout dans le cas d’une intervention complexe sur une articulation gra-vement atteinte ou réopérée. La récupération est souvent spontanée enquelques mois, mais rarement complète. Un traitement médical peut enatténuer les conséquences, mais parfois aussi une intervention sur le nerf,une intervention palliative ou le port d’une orthèse.


Suite t

L’hématome est classique et habituellement se résorbe spontanément ;mais il peut nécessiter une reprise chirurgicale s’il est compressif ou s’ilmet en jeu le pronostic vital.

Une rupture de l’implant peut survenir spontanément ou à la suited’une chute. Elle nécessite un changement partiel ou total de la prothèse.

Un enraidissement articulaire peut nécessiter une mobilisation précoceou une intervention secondaire.

Une décalcification ou une algoneurodystrophie peut apparaître de manièreimprévisible dans les suites et nécessiter un traitement approprié.

D’autres complications exceptionnelles peuvent survenir, habituellementimprévisibles, et dont l’évolution peut être défavorable sur le plan vitalou fonctionnel.

Un état psychologique défaillant peut s’accompagner d’un vécu difficilede l’intervention et de ses suites. N’hésitez pas à vous en ouvrir à votrechirurgien.

Quelle est la durée d’une PTG ?

Elle dépend de la pathologie qui est à l’origine de l’intervention, de l’âge,de l’état général et de l’activité du patient.

L’usure et le descellement de la prothèse peuvent survenir précoce-ment ou tardivement.

Vous devez donc bénéficier d’une surveillance attentive.Comme cette usure et les petits signes de souffrance osseuse peuvent

être diagnostiqués précocement, bien avant le descellement et les dégâtsosseux, il est impératif que tout porteur de prothèse bénéficie régulièrement decontrôles cliniques et radiologiques faits auprès du chirurgien. Après lescontrôles de la première année, il convient habituellement de bénéficierd’un contrôle annuel. N’hésitez pas à consulter votre médecin traitant ouvotre chirurgien devant un signe d’alerte (douleur, craquement, augmen-tation de volume, déformation de l’articulation...).

51Stratégie

Technique

Tactique opératoire

La tactique opératoire est l’ensemble des moyens employés pour mettre enplace une prothèse du genou. L’objectif est de restaurer un axe mécaniqueà 180o avec un interligne perpendiculaire à cet axe et sans laxité, ni en exten-sion ni en flexion.

Pour la majorité des auteurs, il faut obtenir un axe à 180o avec des coupesorthogonales (180o = 90o + 90o) (fig. 1).

Fig. 1 – Coupe orthogonale ou coupe tibiale à 87o.

Pour Hungerford (50), il faut obtenir un axe à 180o avec une coupe tibiale à3o de varus et une coupe fémorale à 3o de valgus (180o = 93o + 87o) reproduisantainsi l’obliquité de l’interligne (3o de varus) et lui permettant d’être parallèle ausol en appui monopodal. Cette option peu reproductible et source d’erreurs(risque de plane oblique dans la coupe tibiale) est peu retenue aujourd’hui.L’apport de la navigation peut réactualiser cette conception.

La tactique opératoire dépend du cas clinique et du modèle de prothèseutilisé. Certaines grandes déformations complexes (varus ou valgus très mar-qués) ne sont pas les plus fréquentes aujourd’hui, car les malades sont opérésplus précocement avant l’apparition des déformations majeures. L’interven-tion concerne le plus souvent une arthrose du genou et, dans plus de 60 %des cas, il s’agit d’une gonarthrose sur genu varum.

Quel que soit le type de prothèse choisie par l’opérateur, il existe uneinstrumentation ancillaire qui facilite la mise en place des implants.

L’apparition récente de la navigation assistée par ordinateur doit permettred’éviter les défauts de coupe. Elle permet de réaliser des coupes parfaitementorthogonales et de s’assurer de la bonne taille de l’implant.

La tactique opératoire concerne les points suivants :– la séquence des gestes opératoires ;– l’ordre des coupes osseuses ;– la conservation du ligament croisé postérieur (LCP) ;– le resurfaçage éventuel de la rotule.

La séquence des gestes opératoires

Dans les années 1980, la tendance était de réaliser l’équilibrage ligamentaire avantles coupes osseuses, ce qui n’est pas très satisfaisant, car la correction ligamentairerisque d’être excessive (laxité) et de plus, il est difficile d’imaginer la formede l’espace fémorotibial en l’absence de résection des extrémités osseuses.

Depuis les années 1990, la tendance s’inverse avec des coupes osseuses premières,permettant d’isoler l’espace prothétique défini par son plafond (la coupefémorale), son plancher (la coupe tibiale) et son enveloppe capsulo-ligamen-taire médiale et latérale (fig. 2).

Quand l’enveloppe ligamentaire ne comporte ni distension ni rétraction,les coupes osseuses sont faites sans tenir compte de l’équilibre ligamentaire,car elles n’entraînent pas d’asymétrie dans l’espace ainsi créé. Cet équilibreligamentaire est quasi automatique et l’interligne articulaire est à hauteurnormale (fig. 3).

Quand l’enveloppe ligamentaire comporte une rétraction de la concavitésans distension de la convexité, un relâchement des parties molles rétractées


Fig. 2 – L’espace prothétique.

Fig. 3 – La hauteur de l’interligne varie en fonction du niveau des coupes.

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permet l’équilibrage ligamentaire de façon simple. La difficulté consiste àobtenir un espace prothétique identique en extension et en flexion (fig. 4).

Quand l’enveloppe ligamentaire comporte une rétraction de la concavitéet une distension de la convexité, il faut allonger le côté rétracté et luttercontre la distension de la convexité soit en augmentant la hauteur de l’espacefémorotibial (dans ce cas le niveau de l’interligne est ascensionné) (fig. 5),

Fig. 4 – Rétraction de la concavité.

Fig. 5 – Rétraction de la concavité et distension de la convexité.


soit en réalisant une plastie-raccourcissement du côté distendu (cf. Traitementdes varus et des valgus). Dans ces cas les plus difficiles, le sacrifice des élémentsrétractés peut nécessiter le recours à une prothèse plus contrainte.

Ordre des coupes osseuses

La majorité des auteurs et la plupart des ancillaires préconisent la coupe tibialepremière.

La coupe tibiale

Fondement de la prothèse, elle doit être impérativement perpendiculaire àl’axe du tibia dans le plan frontal.

Elle enlève une épaisseur ostéocartilagineuse qui retentit de façon égalesur l’espace fémorotibial en extension et en flexion.

Elle donne de la place et favorise la suite des temps opératoires.

Les coupes fémorales

Elles associent une coupe distale, une coupe postérieure et une coupeantérieure.

La coupe distale doit être impérativement perpendiculaire à l’axe mécaniquedu fémur dans le plan frontal ; elle est déterminante pour obtenir un axecorrect du membre inférieur en extension. Elle forme le plafond de l’espaceprothétique en extension et régit l’équilibrage ligamentaire en extension. Cetespace n’est pas influencé par la rotation fémorale.

La coupe condylienne postérieure forme le plafond de l’espace prothétique enflexion. Cet espace est influencé par la rotation fémorale et participe à l’équi-librage ligamentaire en flexion.

La coupe antérieure participe à la création du volume prothétique de profil (125).Elle influence aussi le fonctionnement de l’articulation fémoropatellaire. Pourcertaines prothèses, il faut aussi réaliser des chanfreins antérieurs et postérieursqui sont habituellement les coupes ultimes (fig. 6).

Interdépendance des coupes : les coupes fémorales sont dites indépen-dantes quand, après la coupe tibiale et les coupes fémorales distale et posté-rieure, l’encombrement prothétique en extension et en flexion est équilibrépar un spacer ou des pièces d’essai.

La coupe postérieure est dite dépendante de la coupe distale quand onreporte en flexion à l’aide d’un tenseur l’espace réséqué en extension.

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Fig. 6 – Les différentes coupes osseuses.

L’ordre des coupes fémorales dépend du choix de l’opérateur, de l’impor-tance de la déformation à corriger, mais aussi du modèle de prothèse choisieet de son ancillaire.

Certains commencent par la coupe distale, réalisent l’équilibrage ligamen-taire en extension, puis font la coupe postérieure en flexion.

D’autres commencent par la coupe fémorale postérieure, puis réalisent lacoupe distale en extension.

La coupe rotulienne

Elle est nécessaire quand l’opérateur décide de mettre en place une prothèserotulienne. Habituellement réalisée après la coupe tibiale et les coupes fémo-rales (cf. chapitre Les coupes osseuses), elle peut aussi être faite en début d’inter-vention, ce qui facilite la voie d’abord.

La conservation du LCP

Dans les indications de prothèse du genou, le ligament croisé postérieur estprésent dans plus de 90 % des cas (114).


Partisans et adversaires de la conservation du LCP s’affrontent et déve-loppent leurs arguments (5, 96, 106, 119). Aujourd’hui de nombreuses publi-cations confirment l’équivalence des résultats à long terme (4, 121, 102, 108,116). Si les partisans de la résection du LCP apparaissent numériquementplus nombreux (il y a plus de prothèses postéro-stabilisées posées), un certainnombre d’auteurs (113, 117) préfèrent conserver le LCP.

Il existe habituellement une version postéro-stabilisée et une version pos-téro-conservée pour chaque modèle de prothèse.

La conservation du LCP est possible chaque fois que l’espace ne comportepas de distension ligamentaire. C’est le cas de la majorité des arthroses sansdéformation axiale majeure (inférieure à 8o), des nécroses et des maladiesinflammatoires peu déformées.

Lorsqu’il existe une distension de la convexité, plus fréquente dans lesvalgus, il est préférable de proposer une prothèse postéro-stabilisée. Il en estde même dans les déformations importantes associant varus et flexum chro-nique où le sacrifice du LCP est indispensable, car sa rétraction est un obstacleà la libération de la concavité rétractée (76). La résection du LCP ouvrel’espace en flexion de 5 mm en moyenne ce qui peut obliger à l’utilisationd’un plateau polyéthylène plus épais.

Le resurfaçage éventuel de la rotule

Le choix de resurfacer la rotule est un choix personnel en fonction desconvictions du chirurgien et des données de la littérature (14, 17, 43, 94).

Certains réalisent un resurfaçage rotulien systématique quel que soit l’étatde la rotule.

D’autres ne posent jamais de prothèse rotulienne, se contentant d’unremodelage de la rotule, réséquant les ostéophytes et avivant les zonesscléreuses.

D’autres enfin font le choix d’un resurfaçage prothétique en fonction del’état de la rotule.

Si la rotule, bien centrée en préopératoire, dispose d’un cartilage correctet épais, il est possible de ne pas mettre d’implant rotulien. C’est le cas decertaines arthroses sur genu varum.

À l’inverse, une rotule avec des lésions ostéocartilagineuses justifie unimplant rotulien. C’est le cas habituel dans les genu valgum.

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Préparation de l’arthroplastie

La voie d’abord ayant été préalablement choisie, l’articulation est abordéeaprès une hémostase rigoureuse.

L’hydarthrose éventuelle est évacuée et l’extrémité supérieure du tibia estdégagée, en médial réalisant un équivalent de « release » plus ou moins impor-tant, et en latéral en dépériostant a minima le tendon rotulien pour exposerle plateau tibial externe.

La rotule est alors retournée. Si elle doit être conservée sans être « pro-thésée », il est alors nécessaire de réséquer les irrégularités et les ostéophyteséventuels (fig. 1). Si elle doit être prothésée, suivant sa dégradation, après larésection des principaux ostéophytes, la coupe osseuse est pratiquée dans leplan des tendons (quadricipital et rotulien) ; ce temps opératoire facilite leretournement de la rotule et l’exposition de l’articulation.

Fig. 1 – Les ostéophytes condyliens.

L’attitude à l’égard de la synoviale est habituellement conservatrice, mais il fautau moins dégager la synoviale sur la face antérieure sus-trochléenne du fémurpour mettre l’os à nu sur 3 à 4 cm environ et faciliter le contact de l’os avecl’ancillaire et l’implant définitif. Si la synoviale est pathologique (polyarthriterhumatoïde, synovite villo-nodulaire...), une synovectomie plus ou moinslarge peut être souhaitable.

Les ménisques sont ensuite intégralement réséqués ; ce geste est parfoisdifficile en arrière de l’articulation plus ou moins serrée. Du côté interne,l’ablation de la corne postérieure du ménisque interne permet de subluxerle tibia en avant, ce qui favorise l’abord. Parfois, le complément de


résection méniscale est réalisé après la coupe osseuse tibiale, ce qui ouvrel’arrière de l’articulation. Cela permet également d’ouvrir et d’évacuer unéventuel kyste poplité et de réséquer parfois une synoviale pathologiquepostérieure.

L’attitude à l’égard du pivot central dépend du choix prothétique préalable :– dans les cas assez rares où les deux ligaments fonctionnels peuvent être

respectés et où l’on a décidé d’une prothèse à conservation des croisés, ilssont isolés et conservés ;

– le plus souvent, le ligament croisé antérieur (LCA) est absent ou nonfonctionnel et seul persiste le ligament croisé postérieur (LCP). Quand lechoix est celui d’une prothèse postéro-conservée, il faut bien repérer le LCP,en particulier au niveau de son insertion inférieure sur le tibia qui doit êtreprotégée lors de la coupe tibiale ;

– si le choix est celui d’une prothèse postéro-stabilisée, il faut réséquerles deux croisés et bien dégager l’échancrure intercondylienne en coupant leligament croisé postérieur sur son insertion fémorale supérieure au niveaude la face interne de l’échancrure intercondylienne.

Les ostéophytes sont ensuite largement réséqués au niveau fémoral et tibial.Ce geste facilite la libération des éléments capsulo-ligamentaires rétractés.

Les ligaments latéraux doivent être respectés ainsi que le poplité dans lecompartiment externe. Dans les varus, un release complémentaire en interneest parfois nécessaire en ruginant l’extrémité supérieure du tibia latéralementet en arrière pour désinsérer les plans du ligament latéral interne à son inser-tion tibiale. Ce release est réalisé progressivement jusqu’à correction de larétraction du ligament interne.

Certains corps étrangers ostéocartilagineux plus ou moins libres en arrière del’articulation doivent être retirés en ouvrant l’espace postérieur en varus eten valgus (en cas d’ostéochondromatose, par exemple) pour éviter un blocageultérieur de l’articulation prothétique.

Cette préparation soigneuse préalable facilite les coupes osseuses et larecherche d’un bon équilibre ligamentaire.

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Les coupes osseusesLes coupes osseuses sont déterminées par le bilan radiologique et la planifi-cation préopératoires. Elles doivent être réalisées en tenant compte des axesosseux et des rotations, de la gestion des espaces osseux entre le fémur et letibia en flexion et en extension, ainsi que de l’équilibre ligamentaire.

Pour obtenir une parfaite adaptation des coupes osseuses à la géométriede la prothèse, il est nécessaire de bénéficier d’un ancillaire adapté et spéci-fique avec une lame de scie neuve pour chaque intervention.

Quelle que soit la prothèse choisie, il existe une instrumentation ancillairespécifique. L’instrumentation est une aide à la réalisation technique de l’inter-vention qui doit rester sous le contrôle de l’opérateur.

Ordre des coupesLe plus souvent on fait la coupe tibiale première, mais il est possible deréaliser la coupe fémorale en premier.

Si la rotule doit être prothésée, la coupe rotulienne peut être réaliséepréalablement pour faciliter l’abord chirurgical.

La coupe tibialeElle doit être orthogonale dans le plan frontal. Dans le plan sagittal, la pentepostérieure est fonction de la prothèse choisie, suivant que l’on utilise unplateau fixe (une pente postérieure de 3o est habituellement intégrée dans lepolyéthylène) ou un plateau mobile (une pente de 7o est classique). Il fautabsolument éviter de réaliser une coupe à pente inversée (fig. 1).

Fig. 1 – Coupe à pente tibiale inversée.


Les guides de visée

Ils peuvent être intra- et/ou extramédullaires (19, 57, 120).

La visée intramédullaire est constituée d’une tige métallique introduite dansle canal médullaire à partir d’un point d’entrée prédéterminé habituellementdans la surface préspinale (fig. 2). Elle donne l’axe anatomique du tibia (fig. 3).

Isolée, la visée intramédullaire présente des inconvénients :– la tige-guide peut s’engager en varus ou en valgus dans le tibia et

donner un axe frontal erroné (fig. 4) ;

Fig. 2 – Point d’entrée de la tige tibiale intramédullaire.

63Technique

Fig. 3 – La tige intra-médullaire définit l’axemécanique du tibia.

g

Fig. 4 – Erreurs liées au mauvais choix du point d’entréede la tige.

– la tige-guide peut être déportée vers le bas et l’arrière et donner unaxe sagittal erroné avec une inversion de pente ;

– elle peut être impossible en cas d’obturation du canal médullaire, decal vicieux ou de tibia vara important ou d’antécédent d’ostéotomie tibialehypercorrigée (fig. 5).


La visée extramédullaire est assurée par une tige parallèle à la crête tibialedans le plan sagittal, et allant du milieu du genou au milieu de la cheville etdans l’axe du deuxième métatarsien dans le plan frontal (fig. 6).

Fig. 5 – Valgus tibial empêchant lepassage de la tige intramédullaire.

Fig. 6 – La tige extramédullaire.

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Elle peut être la source d’erreurs chez les obèses, car la définition de l’axemédian du tibia et du milieu de la cheville peut être difficile à apprécier.

En pratique, les deux visées peuvent être associées. Après trépanation dela surface spinale du tibia, en veillant à se positionner en arrière de l’insertiondu ligament croisé antérieur (LCA), on met en place la tige-guide intramé-dullaire que l’on introduit aussi loin que possible dans la diaphyse tibiale,puis on réalise la connexion avec la tige-guide extramédullaire, ce qui apportestabilité du montage et précision des coupes dans les plans sagittal et frontal.

Hauteur de la coupe

Elle est fonction de l’encombrement de l’implant utilisé, et de l’importancede l’usure de la métaphyse tibiale. Elle doit être la plus économe possible.

On utilise un palpeur placé sur l’un des plateaux tibiaux (fig. 7).

Fig. 7 – Hauteur de la coupe tibiale déterminée à partir du plateau sain.


La référence est soit le plateau tibial sain, soit le plateau tibial usé :– si le palpeur est posé sur le plateau sain, la résection est généralement

de 10 mm (épaisseur minimale habituelle de l’implant tibial) ;– si le palpeur est posé sur le plateau usé, la résection est généralement

de 2 mm (hauteur de coupe suffisante pour passer sous la cuvette d’usure).

Le guide de coupe comporte plusieurs orifices (+ 2, 0, – 2,) (fig. 8) déter-minant à partir du point 0 des hauteurs de coupe variable permettant de« jouer » en fonction du planning préopératoire, des constatations opératoireset de l’économie de coupe éventuelle que l’on souhaite introduire.

Fig. 8 – Guide de coupe tibiale avec les options + 2 et – 2.

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Fixation du guide de coupe

Une fois la hauteur de la coupe définie, le guide est fixé contre la corticaleantérieure du tibia de manière solide (trois à quatre broches divergentes) (fig. 9).

Fig. 9 – Fixation du guide de coupe tibiale à l’aide de 3 ou 4 broches.

Réalisation de la coupe

Il est utile d’apprécier visuellement l’épaisseur qui va être réséquée avant lacoupe, en utilisant une lame repère ou faux (fig. 10).

Elle est réalisée si possible en une seule fois, en veillant à s’assurer de soncaractère total (bord postérieur du plateau tibial interne, bord externe duplateau tibial externe).

Il faut protéger le tendon rotulien (ligamentum patellae), les ligaments laté-raux (ligamenta collateralia), le tendon poplité (tendo musculi popliteus) ainsi quele ligament croisé postérieur (ligamentum cruciatum posterius) lorsqu’il doit êtreconservé ; dans ce cas il peut être nécessaire de bien délimiter et protégerson insertion tibiale (fig. 11).

Après la coupe, on vérifie la planéité de la surface de coupe et on supprimed’éventuelles irrégularités. On doit contrôler la hauteur de la résection parun spacer adapté.


Fig. 10 – Appréciation de l’importance de la coupe prévue.

Fig. 11 – Attention au ligament croisé postérieur.

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Les coupes fémorales

L’ancillaire spécifique de chaque prothèse permet de réaliser les différentescoupes fémorales selon l’ordre et la référence choisie par les concepteurs(antérieure ou postérieure). L’opérateur doit rester maître de son utilisation.

Elles sont habituellement au nombre de cinq permettant un encastrementde l’extrémité distale du fémur dans le bouclier fémoral prothétique (fig. 12).

La coupe distale doit être orthogonale à l’axe mécanique du fémur (fig. 13).Les coupes antérieure et postérieure peuvent être parallèles ou divergentes

en fonction du type de prothèse.Les chanfreins antérieur et postérieur augmentent la surface de contact et

la stabilité.

Fig. 12 – Les coupes fémorales permettent d’encastrer la piècefémorale.

Fig. 13 – Coupe distalefémorale orthogonale.


Certaines prothèses disposent d’un ancillaire qui permet de réaliser toutesles coupes en un seul temps (« cinq en un ») (fig. 14), supprimant ainsi lecumul des erreurs dues à des coupes indépendantes les unes des autres.

Fig. 14 – Un guide de coupe fémorale « cinq en un ».

Les coupes fémorales sont celles qui soulèvent le plus de problèmes et dedifficultés :

– la coupe fémorale distale doit permettre d’obtenir avec la coupe tibiale à90o un axe mécanique fémorotibial à 180o ; elle est donc perpendiculaire àl’axe mécanique du fémur déterminé par l’utilisation d’un guide intramédul-laire indexé sur le valgus fémoral du patient. Cette coupe permet l’équilibrageen extension. L’épaisseur de la coupe est déterminée par l’encombrementprothétique (8 ou 10 mm habituellement) ;

– la coupe fémorale postérieure contribue à l’équilibrage prothétique enflexion.

L’espace prothétique doit être équivalent en extension et en flexion. Lacoupe fémorale postérieure est différente selon la rotation de l’extrémitéinférieure du fémur (fig. 15) :

– si on coupe la même épaisseur de condyle interne et de condyle externe,le fémur est en rotation neutre,

– si on coupe plus de condyle interne, le fémur est en rotation externe,– si on coupe plus de condyle externe ou moins de condyle interne, le

fémur est en rotation interne.La coupe fémorale postérieure doit être neutre ou en rotation externe.

Une rotation fémorale interne surélève la berge externe de la trochlée, créeune hyperpression des parties molles parapatellaires externes et une subluxa-tion de la rotule.

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Fig. 15 – Influence de la rotation fémorale sur le GAP en flexion.

Du fait de la coupe tibiale perpendiculaire à l’axe mécanique et del’existence d’un varus anatomique de 3o, la coupe fémorale postérieurecrée un espace le plus souvent asymétrique.

Pour créer un espace rectangulaire, on peut soit agir sur la libérationligamentaire, soit provoquer une rotation fémorale externe de 3 à 5o

(Insall), qui a aussi l’avantage de favoriser la cinématique rotulienne. Unecoupe asymétrique des condyles permet de retrouver un espace rectan-gulaire en flexion.

Pour déterminer la rotation dans la coupe fémorale en flexion, il existedes repères anatomiques (fig. 16) :

– l’axe transépicondylien, entre l’épicondyle externe et l’épicondyleinterne (15) ;

– la ligne de Whiteside (6), axe antéro-postérieur, du milieu de la tro-chlée fémorale au sommet de l’échancrure intercondylienne ;

– la ligne bicondylienne postérieure.La rotation externe peut être effectuée à l’aide d’une cale métallique posi-

tionnée entre le condyle interne et le guide de coupe.

L’épaisseur de la coupe fémorale postérieure est déterminée par l’encom-brement prothétique en cas de coupe postérieure première.

La coupe fémorale antérieure détermine avec la coupe postérieure un volumeosseux destiné à accueillir l’implant fémoral.

Ce volume prothétique fémoral associé au volume rotulien, prothésé ounon, crée l’encombrement prothétique de profil (128) qui doit être identiqueà l’espace préopératoire.

Dans la majorité des cas, la référence de cette coupe est celle des condylespostérieurs.


Fig. 16 – Les repères de rotation de l’extrémitéinférieure du fémur en flexion. 1) ligne bicondy-lienne postérieure ; 2) axe transépicondylien ;3) axe antéro-postérieur.

Guides de visée

La visée fémorale est intramédullaire, mais un contrôle extramédullaire esttoujours utilisable à tout moment. Le point d’entrée de la tige-guide se situeau-dessus du sommet de l’échancrure. L’orifice d’entrée est réalisé à l’aided’une pointe carrée puis d’une mèche adaptée ; l’orifice doit être suffisam-ment large pour que la tige-guide coulisse librement et soit introduite le plusprofondément possible pour retrouver l’axe diaphysaire anatomique (fig. 17).La mise en place de ce guide doit être soigneuse ; une radiographie complètedu fémur est utile pour minimiser le risque d’erreurs (97).

L’axe diaphysaire anatomique détermine le valgus fémoral, variable selonles cas ; sa valeur (angle HKS) a été estimée lors du bilan radiologique et duplanning préopératoires. Elle varie en règle entre 3 et 9o.

On choisit donc dans l’instrumentation le guide de visée le plus adapté.

Fig. 17 – Avant la mise en place du guide, vérifierl’absence de courbure anormale du fémur.

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Détermination de la taille de l’implant fémoral

La taille est précisée avant toute coupe fémorale ; elle est déterminée parl’encombrement sagittal (antéro-postérieur) et frontal de l’extrémité infé-rieure du fémur. Elle doit être telle que le bouclier prothétique de profilaffleure la corticale antérieure du fémur (fig. 18) et de face ne déborde pasle relief osseux.

Il faut absolument éviter que la prothèse surplombe la corticale antérieure,ce qui risque d’entraîner un conflit rotulien préjudiciable. Il faut égalementéviter l’effraction de la corticale antérieure, source de possibles, mais rares,fractures supracondyliennes postopératoires (fig. 19).

Dans le cas d’une hésitation sur la taille, il faut de préférence choisir laplus petite.

Fig. 18 – Bonne adaptation de la pièce fémorale en avant.


Fig. 19 – Mauvaise congruence du bouclier fémoral en avant.

Positionnement du guide de coupe

La taille de l’implant déterminée, le guide de coupe est mis en place.

Fixation du guide de coupe

Le guide de coupe vient en butée d’un des deux condyles, il est alors fixépar un système de broches habituellement divergentes le stabilisant dans lestrois plans de l’espace.

Réalisation des coupes

Une vérification des coupes théoriques est indispensable, surtout en avantau niveau de la corticale antérieure.

La planéité des coupes est vérifiée et d’éventuelles irrégularités sontsupprimées.

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Avec un guide de coupe « cinq en un », les coupes sont effectuées en unefois, en commençant par la corticale antérieure, les condyles postérieurs, leschanfreins et enfin la coupe fémorale inférieure.

Une vérification des espaces en extension et en flexion est réalisée. C’estle but de l’équilibrage ligamentaire de les rendre identiques. Selon l’ordredes coupes, la méthode employée et l’ancillaire, on utilise des implantsd’essais, des spacers, ou des distracteurs.

La coupe rotulienne

Il faut faire une coupe frontale dans le plan des tendons : tendon quadricipitalet tendon rotulien.

L’ancillaire rotulien comprend une pince-guide de coupe et un gabaritde taille.

Il est important de bien positionner le guide de coupe pour faire unecoupe frontale et non oblique et éviter toute bascule de la rotule (fig. 20),les tissus mous périrotuliens ayant été préalablement excisés.

La pince-guide de coupe rotulienne (fig. 21) permet de déterminer auminimum l’épaisseur de la face endo-osseuse de la rotule à réséquer. L’épais-seur de la coupe ostéocartilagineuse peut être vérifiée au pied à coulisse ; elledoit correspondre à l’épaisseur de l’implant rotulien, mais jamais plus.

Fig. 20 – Coupe frontale dela rotule.

Fig. 21 – Pince-guide de coupe de rotule.


Après vérification de la planéité de la coupe, on applique le gabarit detaille pour déterminer la taille de l’implant rotulien et son positionnement.On prépare le ou les orifices d’ancrage en fonction du modèle choisi (fig. 22).En cas de difficulté de choix de taille, il est préférable d’opter pour un implantplutôt plus petit que trop grand. De plus, il vaut mieux médialiser le posi-tionnement de l’implant que de le déporter trop en dehors (89).

Dans certains modèles de prothèses un ancillaire spécifique permet deréaliser la coupe rotulienne dépendante de la coupe fémorale antérieure (10).

Fig. 22 – Préparation de l’orifice d’ancrage de la rotule.

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Équilibrage ligamentaire des prothèses du genou

Poser une prothèse du genou, c’est résoudre un problème de géométrie dansl’espace.

Il s’agit en effet de réaliser deux espaces rectangulaires ouverts en arrièreet en avant, l’un sur le genou en extension, l’autre sur le genou en flexion,qui soient rigoureusement identiques et dont les dimensions correspondentexactement à l’encombrement de la prothèse qui va être placée : Flexion gap= extension gap (Insall 1980) (fig. 1).

Fig. 1 – Extension gap = flexion gap. Insall (1980).

Cette notion de flexion gap et extension gap a été précisée par Neyret etson équipe (93) qui ont développé la notion d’espace fémoral et d’espacetibial (fig. 2).


Fig. 2 – Espace en flexion = espace en extension, Neyret (2002).

Les coupes osseuses forment les parois horizontales de ces volumes, lesformations ligamentaires les parois latérales. La coupe tibiale est communeaux deux espaces dont elle forme le plancher. Les coupes fémorales distaleet postérieure forment les plafonds de chaque espace.

Si l’on veut que le genou soit stable en toutes positions, que la mobilitésoit satisfaisante et que le membre inférieur soit axé, il faut que les deuxespaces soient identiques entre eux en flexion et en extension. Il faut aussique les coupes osseuses soient horizontales et orthogonales aux axes méca-niques du tibia et du fémur.

La technique des coupes osseuses, surtout fémorales, influe sur la gestionde l’équilibre ligamentaire.

Le but à atteindre est que les formations ligamentaires latérales (ligamentacollateralia) aient longueur et tension identiques : c’est l’équilibre ligamentaire.

Déformation d’usure et déformation morphologique

La déformation axiale du membre inférieur mesurée par la goniométrie estla somme de deux composantes :

– la déviation axiale naturelle individuelle morphologique en varus ou en valgus,variable d’un sujet à l’autre, mais irréductible. En général symétrique, elle peuts’apprécier sur le membre inférieur opposé ;

– la déformation liée à l’usure osseuse dans la concavité plus ou moins pro-noncée selon l’importance et l’ancienneté des lésions. Elle est plus ou moinsréductible et peut se mesurer sur un cliché en position de réduction de la

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déformation sous réserve que l’ancienneté des lésions n’ait pas entraîné unerétraction progressive des formations ligamentaires de la concavité. Si c’estle cas, il faut libérer les parties molles rétractées (fig. 3).

Cette usure est prise en charge par la mise en place de la prothèse quiredonne au plateau tibial usé sa hauteur initiale.

De façon générale, les déformations en varus sont d’origine tibiale, lesdéformations en valgus d’origine fémorale.

Fig. 3 – Déformation d’usure : la libération permet l’équilibrage ligamentaire.

Cas le plus simple : genou normo-axé sans déviation axialemorphologique

La goniométrie montre un membre inférieur normo-axé ou peu dévié ; ladésaxation est exclusivement liée à l’usure osseuse de la concavité. Enl’absence de rétraction ligamentaire dans cette concavité, la déformation liéeà l’usure est totalement réductible cliniquement et sur le cliché en positionde réduction. La mise en place de la prothèse posera peu de problèmes(fig. 4).

Cependant, même sur un genou normo-axé, il existe en général un tibiavarum de quelques degrés (en moyenne 3o) qui entraînera une petite asy-métrie de la coupe tibiale avec une résection osseuse un peu moindre endedans qu’en dehors. Le compartiment interne sera donc un peu serré.


Fig. 4 – Équilibrage facile d’un genu varum simple.

En extension

Cette asymétrie est compensée par l’existence d’un valgus fémoral physio-logique qui atteint en moyenne 2o. L’un compensant l’autre et la voie d’abordinterne donnant un peu plus de liberté, l’espace en extension sera presquespontanément symétrique sans qu’il soit nécessaire de jouer sur les partiesmolles pour rétablir l’équilibre.

En flexion

La situation est différente. Il n’existe pas de valgus fémoral physiologique descondyles fémoraux en flexion. Le problème dépend donc de la manière donton coupe les condyles.

En cas de système de coupe parallèle à la ligne bicondylienne postérieure, la résec-tion osseuse des condyles est symétrique et l’espace un peu plus serré endedans car on a coupé un peu moins de tibia de ce côté (fig. 5). Ce « serrage »s’il n’est pas excessif, peut être toléré, réalisant un « compromis » admis parDejour (2). Il est certainement plus facile de l’appliquer lors de la mise enplace de prothèses postéro-stabilisées dans lesquelles la résection du ligamentcroisé postérieur (LCP) donne un peu plus d’adaptabilité aux parties mollespériphériques. La conservation du LCP rend cette adaptation plus difficile.

81Technique

Fig. 5 – Coupe condylienne postérieure parrallèle à la ligne condylienne.

Une autre solution consiste à couper un peu plus de condyle interne que de condyleexterne pour libérer la partie interne de l’espace en flexion (39) (fig. 6). Celarevient à faire tourner le bouclier fémoral en dehors, d’une amplitude déter-minée à l’avance (3o dans certains ancillaires) ou à la demande en se fondantsur d’autres repères (axe bicondylien, ligne de Whiteside) (cf. chapitre Lescoupes osseuses). Cette mise en rotation externe du guide de coupe fémoralne doit cependant jamais dépasser 6o, sous peine d’avoir une résection tropimportante de la berge externe de la trochlée.

Fig. 6 – Création d’un espace quadragulaire en coupant plus de condyle interne.


La troisième solution consiste à utiliser un guide de coupe fémoral postérieur àrotation libre qui s’indexe sur la coupe tibiale (LCS) sur laquelle il vients’appuyer (fig. 7). La coupe bicondylienne postérieure est alors automatique-ment parallèle à la coupe tibiale et l’espace en flexion symétrique. Là encore,la limite de 6o en rotation externe s’impose pour les mêmes raisons.

Fig. 7 – Guide de coupe fémorale postérieure à rotation libre qui s’indexe sur la coupetibiale sur laquelle il vient s’appuyer.

Mais quelle que soit la solution choisie en flexion, il est essentiel que l’espaceen flexion ait exactement les mêmes dimensions que l’espace en extension.

Genu varum avec tibia varum morphologique important(fig. 8)

Le problème est identique à celui d’un genou normo-axé comportant untibia varum physiologique modéré. En pratique, il faut en revanche quel’allongement des parties molles internes soit nettement plus important,jusqu’à compenser en totalité le varus d’origine osseuse. Cela n’est réalisableque jusqu’à un certain point. L’existence d’un tibia varum majeur peutconduire à réaliser une coupe tibiale excessive en dehors qui ne pourra plus

83Technique

Fig. 8 – Genu varum avec déformation morphologique importante.

être compensée par l’allongement interne. Il faudrait alors procéder à une ostéo-tomie tibiale de valgisation (préalable ou simultanée) ou passer à une prothèsecontrainte permettant de s’affranchir du réglage des formations ligamentaires.

Genu varum d’origine fémoraleIl s’agit de rares formes de genu varum dans lesquels l’extrémité inférieuredu fémur est déviée en varus. Parfois constitutionnelle, cette déformation estle plus souvent acquise. Ces cas doivent être reconnus, car l’équilibrage liga-mentaire en est difficile (cf. chapitre Problèmes et solutions).

Genu valgum

Un valgus morphologique modéré se corrige assez facilement par absorption de ladéviation dans la laxité externe physiologique qui existe dans chaque genou.Cela entraîne simplement une mise en tension un peu plus importante duligament latéral externe et la disparition de cette laxité physiologique (fig. 9).L’addition au valgus constitutionnel d’une composante d’usure importantedu condyle externe, fréquente dans les valgus, aboutissant à une déformation


Fig. 9 – Genu valgum modéré sans distensionde la convexité.

en charge parfois majeure ne modifie pas le problème. L’usure est prise encharge par la prothèse.

Au-delà de quelques degrés de valgus (5 ou 6o), il faut allonger les for-mations externes rétractées jusqu’à réaxer le membre inférieur.

Une rotation fémorale externe lors de la coupe en flexion du fémur estlogique dans les valgus avec hypoplasie du condyle externe ; elle permet demoins couper de condyle externe et de favoriser l’équilibrage ligamentaire.

Dans un genu valgum type II, il existe une laxité de la convexité (interne) associéequi oblige à une résection du LCP et à une plastie ligamentaire internealéatoire (65) (fig. 10). Cela n’est guère utilisé, et dans ces conditions il esthabituel d’utiliser soit une prothèse postéro-stabilisée, soit même une pro-thèse plus contrainte.

Fig. 10 – Plastie ligamentaire interne complémentaireproposée dans les valgus II.

85Technique

Dans un genu valgum type III, il existe une déformation osseuse extra-articulairesévère, tibiale ou fémorale, qui justifie une ostéotomie en règle préalable,mais pouvant être couplée à l’arthroplastie (cf. chapitre Cals vicieux sus- etsous-jacents).

Mise en place des pièces prothétiques

Sans ciment

L’utilisation d’implants en alliage de titane pour les prothèses du genou a ététrès développée dans les années 1980-1990, car la fixation des prothèses enalliage de titane est très performante. Malheureusement, le titane ne peutêtre utilisé pour les prothèses de genou du fait de ses piètres qualités tribo-logiques. Il n’y a pratiquement plus d’implants du genou en alliage de titane.

Aujourd’hui, on utilise en large majorité des implants en chrome cobalt(confidentialité des céramiques ou de structures poreuses spéciales [tantale]).

Les implants actuels comportent un Porous coating Chrome Cobalt de vali-dation universelle : tous les grands fabricants ou presque l’utilisent ; il associedeux couches de microbilles de 0,6 mm soudées au corps par thermodiffusion(procédé BIO-VAC®) avec des caractéristiques précises :

– porosité de 40 % ;– épaisseur de 0,15 à 1,8 mm ;– taille des pores de 80 à 240 µ ;– sa résistance mécanique est excellente ; il n’y a plus d’arrachage de billes

possible ;– Pull-of-test : 55 MPa (20 demandés par la FDA) ;– Shear test : 24 MPa / (20 demandés par la FDA).

La projection de l’hydroxyapatite sur les billes de chrome cobalt pose desproblèmes technologiques. L’avenir des revêtements bicouches (couche detitane T40 en contact avec le chrome cobalt puis couche de HAP) poseencore quelques interrogations à long terme (risque de corrosion galvaniqueà l’interface des deux métaux).

Il existe cependant certains implants chrome cobalt revêtus d’hydroxya-patite (avec HAP direct et macro-relief issu de fonderie, avec sous-couchede T40 ou avec microbilles sintérisées, le HAP étant alors presque toujourssur la surface externe et non pas dans la porosité).


Pour le chirurgien, la fixation sans ciment est un choix personnel argumenté(9,49, 62, 63, 100). La mise en place d’implants sans ciment suppose un supportosseux convenable et bien vascularisé, excluant les grandes ostéoporoses.

Le choix du « sans ciment » implique une technique de pose rigoureuseet un ancillaire précis ; les coupes osseuses doivent être parfaitementcongruentes avec les implants pour un contact maximal.

On peut :– soit mettre en place le bouclier fémoral sans ciment et cimenter le

plateau tibial, c’est l’option hybride qui est fréquente chez les chirurgiensaméricains ;

– soit mettre en place sans ciment et le bouclier fémoral et le plateautibial, ce qui est souvent le cas des chirurgiens européens ;

– soit cimenter une rotule polyéthylène (en dôme) comme le propose lamajorité des modèles prothétiques. Cependant certains implants metal-backsans ciment sont disponibles.

Sur le plan technique, il faut impacter l’implant avec un impacteur spécifiqueprésent dans l’ancillaire ; il est normal d’observer une certaine résistance àl’impaction d’autant plus que les implants définitifs sont de façon habituelleplus « serrés » que les implants d’essai.

L’impaction d’une rotule metal-back est facilitée par un impacteurspécifique.

Dans les cas d’implants sans ciment, les suites opératoires sont menées demanière identique à celles des implants cimentés. La reprise de la marcheavec appui soulagé est immédiate.

Avec ciment

On cimente soit parce que c’est un choix délibéré, soit parce que les condi-tions locales le justifient (mauvais état osseux, fracture peropératoire ou défautde stabilité).

Il est recommandé de ne pas commencer la cimentation des implants sansprévenir l’anesthésiste, car une chute de tension est possible lors de la miseen place du ciment (27).

Le choix du ciment

Il n’est pas habituel d’utiliser systématiquement un ciment aux antibiotiques,préconisé par certains (70) pour prévenir une infection, car cela n’a pas fait

87Technique

la preuve de son efficacité (83), entraîne un surcoût et peut altérer les qualitésmécaniques du ciment (41).

Les méthodes modernes de cimentation préconisent (surtout à la hanche)l’injection sous pression à la seringue d’un ciment à basse viscosité. Il estpréférable, au genou, d’employer un ciment à haute viscosité qui peut êtremis en place avec une spatule.

Mise en place du ciment

Les surfaces osseuses doivent être nettoyées (lavage) et séchées avant lacimentation.

Dans la plupart des cas on commence par cimenter la pièce tibiale.

Au tibiaHabituellement, une fine couche de ciment est disposée à la spatule sur latotalité de l’extrémité supérieure du tibia. L’implant tibial est positionné, enrespectant l’axe de pénétration imposé par d’éventuelles quilles ou plots. Leciment est impacté au marteau grâce à l’impacteur spécifique. Les couluresde ciment doivent être enlevées à la curette, en particulier en arrière où ilfaut veiller à ne pas laisser en place un fragment de ciment qui peut limiterla flexion.

Lorsque l’embase tibiale comporte une quille longue, il est recommandéde ne pas la cimenter. Certains cependant préfèrent la cimenter malgré leproblème d’une éventuelle reprise.

Au fémurLe ciment est déposé sur la face interne du bouclier condylien, puis ce bou-clier est appliqué sur l’extrémité inférieure du fémur et impacté par l’inter-médiaire de l’impacteur spécifique. Cette impaction est réalisée au marteausans forcer et en veillant à la parfaite application du bouclier sur les coupespréparées.

D’autres préfèrent déposer le ciment sur l’extrémité inférieure du fémuret apposer le bouclier fémoral.

L’excès de ciment est enlevé avec une fine curette aidée si nécessaire parun bistouri. Cela est particulièrement important en arrière des condyles.

À la rotuleLa technique de cimentation est très comparable à ce que l’on fait au tibia.

Le ciment est appliqué soit sur la surface osseuse de la rotule, soit direc-tement sur l’implant rotulien. La pièce prothétique, le plus souvent utilisée« tout polyéthylène », est appliquée contre la surface osseuse de la rotule etserrée par l’intermédiaire d’une pince spécifique.

Les coulures de ciment tout autour de la rotule sont enlevées en s’aidantd’une lame de bistouri.


La cimentation des différentes pièces prothétiques se fait en un ou plu-sieurs temps, selon la viscosité du ciment et la stabilité des implants.

Lorsqu’un garrot est utilisé, il est recommandé de ne le lâcher qu’aprèsla prise complète du ciment.

89Technique

Les déformations en genu varum

La déformation en genu varum est la déformation la plus souvent rencontréedans les indications des prothèses de genou, surtout dans les genoux arthro-siques où elle est majoritaire (plus de trois fois sur quatre) (fig. 1).

Fig. 1 – Arthrose interne sur genu varum.

Le but de l’arthroplastie est aussi de corriger cette déformation, car lapersistance d’un varus après prothèse est une cause d’usure prématurée dupolyéthylène et de descellement.

Comme dans toute déformation du genou, il faut différencier la défor-mation osseuse de la déformation ligamentaire :

– la déformation osseuse en varus est essentiellement le fait de l’usureostéocartilagineuse du compartiment interne ;

– mais elle n’est pas la seule en cause, car elle peut être associée à unedéformation constitutionnelle en varus de l’extrémité supérieure du tibia aggravant ladésaxation ; cette déformation métaphysaire en varus est fréquente dans lagonarthrose (en particulier chez l’homme), et d’importance variable ;

– la déformation ligamentaire trouve son origine dans la rétraction desformations capsulo-ligamentaires internes, compliquée parfois d’un allongementde la convexité externe (tardif).


Analyse de la déformation en varus

La déformation en genu varum accompagnant une arthrose fémorotibialeinterne est mesurable et quantifiable par l’axe fémorotibial mécanique (HKA).Cet axe est une indication sur la sévérité de la déformation mais ne permetpas de différencier la part du varus constitutionnel dans la déformationglobale.

L’axe épiphysaire de Lévigne (80) permet de déterminer l’importance duvarus constitutionnel :

L’axe épiphysaire (fig. 2) est défini par une ligne qui va du milieu dessommets des épines tibiales au milieu de la ligne existante entre le pointcortical interne et le point cortical externe de la trace du cartilage de conju-gaison (cartilago epiphysialis) de la métaphyse supérieure du tibia.

Fig. 2 – Axe épiphysaire de Lévigne.

Le varus tibial constitutionnel est l’angle existant entre l’axe épiphysairede Lévigne et l’axe tibial mécanique (fig. 3).

Fig. 3 – Axe de Lévigne et varus constitutionnel.

91Technique

Mais dans 20 % des cas il est difficile, voire impossible, à matérialiser du faitde la disparition complète de la trace du cartilage de croissance (71). Dans ces cason trace la tangente au plateau tibial externe : la perpendiculaire à cette tangenteest à 2o près l’axe épiphysaire de Lévigne. Le varus tibial constitutionnel estl’angle existant entre cette perpendiculaire et l’axe tibial mécanique (fig. 4).

Fig. 4 – Le varus tibial constitutionnel peut être défini par la perpendiculaire au plateau tibialexterne.

Les clichés en correction (stress en valgus) permettent de visualiser la correctiondu varus et d’entrevoir les éventuelles difficultés peropératoires, avec notam-ment l’importance de la rétraction du plan ligamentaire interne.

La correction du varus ne peut se faire qu’en compensant le défectostéocartilagineux interne, ce que réalise l’implant prothétique, mais aussien relâchant les formations capsulo-ligamentaires internes rétractées. Cerelâchement ligamentaire doit être ciblé et progressif en fonction de lapersistance de la déformation.

C’est pourquoi ces formations capsulo-ligamentaires internes doivent êtreparfaitement connues de l’opérateur (fig. 5).


Fig. 5 – La couche profonde du plan ligamentaire interne.

L’importance du varus constitutionnel conditionne le modèle deprothèse :

– si le varus constitutionnel est inférieur à 8o, tous les types de prothèsespeuvent être implantés, et par libération ligamentaire on peut obtenir un axeà 180o et une prothèse équilibrée ;

– si le varus constitutionnel est supérieur à 8o, les prothèses avec conservation duLCP sont en théorie contre-indiquées. En effet, la conservation du ligament croisépostérieur (LCP) limite la libération interne et rend difficile l’obtention d’un axe à180o (fig. 6). Le sacrifice du LCP impose une prothèse postéro-stabilisée, mais onpeut aussi proposer une ostéotomie associée et conserver le LCP ;

– si le varus constitutionnel est supérieur à 10o, les prothèses sans conservationdu LCP trouvent aussi leur limite et il faut soit associer une ostéotomie soitproposer un autre type de prothèse (charnière).

Cette distinction garde un caractère un peu théorique, car les mesuresradiologiques sont sujettes à caution (varus global aggravé parfois par leflexum) et certains varus prévus difficiles se révèlent en fait faciles à corriger.

93Technique

Fig. 6 – La résection du LCP ouvre l’espace fémorotibial.


La planification préopératoire

Elle est fondée sur une pangonométrie en appui monopodal qui permet demesurer :

– les trois axes principaux (HKA, axe tibial mécanique, axe fémoralmécanique) ;

– le valgus fémoral (ou HKS) permettant de régler l’ancillaire de coupefémorale ;

– le varus constitutionnel.Les points d’introduction des guides intramédullaires sont tracés, de même

que les futures coupes orthogonales.Les clichés en stress permettent de prévoir en valgus forcé l’importance

de l’usure osseuse et des rétractions, en varus forcé l’existence d’une laxitééventuelle en fait rare.

Les coupes osseuses

La coupe tibiale a une incidence sur l’équilibrage en extension et en flexionà 90o. La coupe fémorale distale a une incidence sur l’équilibrage en extensionet la coupe fémorale postérieure sur l’équilibrage en flexion à 90o. La coupetibiale première est habituellement recommandée, mais il est possible decommencer par la coupe fémorale.


L’équilibrage ligamentaire

Dans le genu varum, on retrouve (53) à des degrés divers :– une usure tibiale interne à prédominance postérieure ;– une ostéophytose interne tibiale, mais aussi fémorale ;– une rétraction des formations capsulaires internes d’intensité variable ;– une distension tardive et plus rare de la convexité ;– un flexum d’importance variable ; au-delà de 15o, il est associé à une

rétraction du LCP qui s’oppose à la correction de la déformation.

En fonction du stade de l’arthrose, il existe un certain degré de rétractiondu plan ligamentaire interne qui empêche d’obtenir un axe à 180o (malgréla réalisation de coupes orthogonales) en raison de contraintes internes impor-tantes. Il faut donc réaliser une libération (release) des formations ligamentaires internes(38) qui sont : la capsule antérieure (capsula anteria) (fig. 7), le ligament col-latéral médial (ligamentum collaterale mediale) avec ses faisceaux profond etsuperficiel, le demi-membraneux (musculus semimembranosus) et la capsule pos-téro-interne (capsula posteria medialis) (fig. 8).

Fig. 7 – Désinsertion basse du LLI.

95Technique

Fig. 8 – Libération postéro-interne au bistouri.

La libération de la concavité (plan interne) suit une chronologie mais lalibération est variable suivant l’importance de la déformation :

– la libération systématique de la capsule antéro-interne, du faisceau pro-fond du LLI (ligamentum collaterale tibiale) en sous-périosté et des ostéophytessur le tibia et le fémur est une étape suffisante pour obtenir un équilibrage satis-faisant dans 70 à 80 % des prothèses dans les cas de varus simple ;

– quand la rétraction ligamentaire est plus importante, diverses techniques sontproposées dans la graduation de la libération.

Insall (56) libère en sous-périosté un manchon continu comportant lesdeux faisceaux du LLI et la patte d’oie. Il progresse à la demande en arrièreen ruginant le demi-membraneux puis la capsule postéro-interne. La


libération distale peut même aller jusqu’à la désinsertion basse du LLI. Lesacrifice du LCP est effectué de principe.

Laskin (77) adopte la même stratégie, mais en fin d’intervention, fixe paragrafe ce manchon avec une tension adéquate sur la corticale tibiale interne.

Krackow (68) libère le faisceau superficiel du LLI en conservant la patted’oie. La libération de la capsule et du demi-membraneux est effectuée seu-lement en cas de flexum. Il ajoute un release du LCP, qu’il conserve.

Engh (36) libère l’insertion proximale du LLI en détachant une pastilleosseuse large comportant l’insertion fémorale du LLI. Cette pastille se repo-sitionne automatiquement en fin d’intervention. D’autres fixent la pastilleosseuse.

Neyret (91) propose un maillage du LLI (permettant un allongement),plutôt que sa désinsertion (fig. 9) ;

Fig. 9 – « Maillage » du LLI selon Neyret.

– en ce qui concerne le LCP, pour les déformations peu importantes et enl’absence de varus constitutionnel supérieur à 8o il peut être conservé. Pra-tiquement, le sacrifice du LCP est nécessaire au-delà de 15o de déformationglobale ou en cas de flexum (76).

En ce qui concerne la libération ligamentaire, elle peut intervenir à dif-férentes étapes de la réalisation de la prothèse. Trois grandes options sontpossibles :

– effectuer d’emblée une libération ligamentaire en appréciant la rétraction etla réduction de la déformation, puis faire les coupes osseuses sur genou aligné,réalisable devant une déformation mineure ;

– effectuer des coupes osseuses indépendantes : en dehors du release de la voied’abord, la règle est d’effectuer la coupe tibiale première ou l’ensemble descoupes et de procéder à l’équilibrage ligamentaire. Les coupes osseuses résè-quent une épaisseur d’os identique à celle des pièces prothétiques (habituel-lement 10 mm pour le tibia et de 8 à 10 mm pour le fémur distal et postérieur,

97Technique

en fonction des modèles de prothèse). La libération des formations internesest alors pratiquée, à la demande, en extension, sur spacer ou sur implantd’essai en extension puis en flexion ;

– effectuer des coupes osseuses dépendantes : les coupes tibiales et fémoralessont liées à l’aide d’un tenseur. La coupe tibiale est réalisée en premier lieu,puis la coupe fémorale distale. L’alignement est vérifié et des libérations ducôté médial sont réalisées jusqu’à obtenir un bon équilibrage. L’espace rec-tangulaire obtenu en extension est alors reporté en flexion à l’aide du tenseuren appréciant la tension des parties molles. Une certaine rotation externepeut être réalisée au niveau fémoral si le compartiment interne reste serré,entraînant une coupe postérieure plus conséquente du condyle fémoralinterne. Une certaine laxité externe peut être tolérée.

Technique opératoire

En cas de genu varum constitutionnel inférieur à 8o

Quelles que soient la sévérité de l’arthrose et l’importance du varus global,si la part constitutionnelle de la déformation est inférieure à 8o, on doitpouvoir obtenir un axe à 180o avec une laxité équilibrée en extension et enflexion.

La voie d’abord est antérieure et médiale et la technique opératoire sansparticularité.

Le point d’introduction du guide intramédullaire de coupe fémorale estchoisi au-dessus de l’insertion du LCP et la coupe fémorale distale est réaliséeavec le degré de valgus désiré (HKS 3, 6 ou 9o).

À ce stade, on équilibre le genou en extension sur un spacer (épaisseur de18 mm le plus souvent, en remplacement des deux coupes distales de 10 mmet de 8 mm). La libération ligamentaire interne est alors faite pas à pas pouréquilibrer la laxité frontale (cf. Équilibrage ligamentaire).

Une fois le genou équilibré en extension, on passe à 90o de flexionpour réaliser la coupe fémorale postérieure. Cette coupe fémorale posté-rieure peut être soit parallèle à la ligne bicondylienne postérieure, soit per-pendiculaire à la ligne de Whiteside, soit parallèle à la ligne biépicondy-lienne. Si le genou est serré en dedans, on peut alors mettre de la rotationexterne dans la coupe (par rapport à la ligne bicondylienne postérieure, de1 à 6o selon les auteurs, les capacités des ancillaires, la valeur la pluscommunément citée étant de 3o). Cette rotation permet de plus couperle condyle interne postérieur et donc de redonner de la place en dedanssans libérer les formations internes et modifier l’équilibrage obtenu enextension.


Il est possible dans ces cas d’utiliser soit un modèle postéro-conservé, soitun modèle postéro-stabilisé. En cas de rétraction du LCP, certains font unrelease du LCP (fig. 10) et mettent en place une prothèse postéro-conservéeen utilisant plus volontiers un plateau hypercongruent (deep-dish) (78, 123).

Fig. 10 – Release du LCP.

En cas de genu varum constitutionnel supérieur à 10o

La déformation siège au niveau du tibia ; la coupe tibiale nécessaire àl’obtention d’un axe mécanique à 90o entraîne une asymétrie de coupe (rienen dedans, beaucoup en dehors) et donc crée une laxité dite de résectiondans le plan frontal (fig. 11).

La prothèse classique ne peut répondre aux exigences habituellementrequises (coupes orthogonales avec axe global à 180o, laxité équilibrée enextension et en flexion). Deux options sont alors envisageables :

– faire une prothèse et une ostéotomie ;– mettre une prothèse plus contrainte ou une charnière.

99Technique

Fig. 11 – Genu varum constitutionnel ; la coupe orthogonale crée une laxité de résection.

Prothèse totale de genou et ostéotomieCette association est aussi indiquée dans les cals vicieux proches de l’articu-lation ou de séquelles d’ostéotomies hypervalgisées.

Cela permet de mettre en place la prothèse avec respect de l’équilibrageligamentaire (la libération ligamentaire est d’ailleurs très modérée). Deuxoptions sont possibles quant à la séquence opératoire :

– réalisation de l’ostéotomie puis dans un second temps différé de la prothèse (de6 à 12 mois plus tard) ;

– réalisation concomitante d’une PTG et d’une ostéotomie qui pose des pro-blèmes techniques opératoires et impose un ancrage tibial par quille ainsiqu’une ostéosynthèse, mais qui présente l’avantage de ne réaliser qu’une seuleintervention. Se discute ensuite la séquence opératoire : ostéotomie puis pro-thèse, ou prothèse puis ostéotomie.

Ostéotomie puis prothèse (3, 92)La voie d’abord est antéro-médiale, le release est toujours modéré. On

luxe le tibia avant la réalisation de l’ostéotomie (pour ne pas risquer undémontage ensuite).

Réalisation première d’une ostéotomie par ouverture interne : trait d’ostéo-tomie sus-tubérositaire oblique de bas en haut et de dedans en dehors, en restantle plus à distance possible de la surface articulaire externe (viser l’interlignepéronéotibial supérieur) pour conserver une épaisseur épiphysaire suffisanteaprès la réalisation de la coupe tibiale. Ouverture du nombre de degrés pro-grammé (1o = 1 mm), en respectant impérativement la charnière externe.Ostéosynthèse provisoire par agrafe de Blount ou plaque pour ostéotomied’ouverture comportant une cale métallique dans le trait d’ostéotomie (fig. 12).


Fig. 12 – Ostéotomie d’ouverture interne préalable aux coupes osseuses.

Réalisation de la coupe tibiale de manière habituelle sur l’ancillaire intra- etextramédullaire à 90o du nouvel axe obtenu (on coupe de 1 à 2 mm de moinsque d’habitude pour conserver une épaisseur maximale d’épiphyse). Réalisa-tion de la coupe fémorale, rotulienne selon la technique habituelle. Mise enplace des pièces définitives avec une quille tibiale pontant l’ostéotomie (fig. 13).

Fig. 13 – Contrôle postopératoire ; noter la synthèse de l’ostéotomie.

101Technique

Cette option permet d’utiliser l’ancillaire habituel de la prothèse (sup-prime des difficultés opératoires), mais impose d’anticiper la correctionangulaire.

Prothèse puis ostéotomie (45, 127)La voie d’abord cutanée est médiane avec arthrotomie parapatellaire

interne en luxant l’appareil extenseur en dehors (sans relever la tubérositétibiale). Libération de la capsule antérieure sans aller loin en arrière.

Réalisation première des coupes fémorales avec l’ancillaire habituel. Puisréalisation de la coupe tibiale parallèlement à la coupe postérieure du fémur,genou à 90o de flexion, après mise en tension correcte des ligaments péri-phériques et des ligaments croisés (utilisation d’un écarteur type Méary danschaque compartiment). Mise en place des pièces définitives sans quille tibiale.

Réalisation de l’ostéotomie tibiale soit par ouverture interne, soit parfermeture externe en utilisant un amplificateur de brillance pour obtenir unalignement optimal des centres hanche, genou et cheville (après repérageradiopréopératoire du centre de la tête fémorale et marquage par une élec-trode pour palper le relief sous les champs opératoires) et ostéosynthèsehabituelle.

Cette option ne permet pas d’utiliser l’ancillaire intramédullaire tibial dela prothèse et oblige à faire la coupe tibiale à main levée.

Ces interventions couplées bénéficient avantageusement de l’aide de lanavigation (cf. chapitre Apport de la navigation).

Prothèse plus contrainte ou charnièreLa dernière technique à envisager pour ces genu varum constitutionnelsmajeurs est l’implantation d’une prothèse charnière : on s’affranchit de toutproblème ligamentaire. La technique opératoire n’est pas décrite ici. Cetteoption est à retenir quand l’âge du patient est élevé, quand l’état physiolo-gique est précaire ou quand la qualité osseuse et/ou ligamentaire sembleinsuffisante. Il faut noter que ces prothèses n’ont pas une excellente réputa-tion, avec notamment les problèmes d’ancrage et de tenue à long terme(métallose...). Cependant, l’évolution de la qualité de ces implants et de leursancillaires, des modes de tenue de la charnière et des ancrages améliorés aapporté une nette amélioration dans les performances cliniques des résultatsavec des courbes de survie proches de certains implants plus classiques. Dansl’avenir, les indications de ces prothèses charnières devraient augmenter.


Les déformations en genu valgum

Les déformations en genu valgum sont les plus rares (de 15 à 20 % des arthro-plasties du genou) ; elles posent parfois des problèmes complexes. Il est habi-tuel à la suite de Krackow (68) de décrire trois types de genu valgum (fig. 1).

Type I Type II Type III

Fig. 1 – Les différents types de valgus.

Type ICette déformation, conséquence de la seule usure ostéocartilagineuseexterne, est d’importance modérée inférieure à 10o. Il n’y a pas de distensionligamentaire de la convexité ni d’anomalie du condyle externe. Le type I estle plus habituellement rencontré, souvent chez des femmes de grande taille.

Type IICette déformation constitutionnelle osseuse d’origine fémorale est associéeà une hypoplasie du condyle externe et de la métaphyse sus-jacente ;l’ensemble entraîne un axe de flexion du genou en valgus par rapport à l’axemécanique du fémur. Dans l’arthrose sur genu valgum, il existe une rétrac-tion de la concavité et assez souvent une laxité de la convexité. L’extrémitésupérieure du tibia est usée en dehors (plateau externe), mais sa face supé-rieure sur le plan frontal est perpendiculaire à l’axe mécanique du tibia.

Type IIILe valgus résulte d’une déformation constitutionnelle acquise, extra-articu-laire d’étiologie variable : séquelle d’ostéotomie tibiale ou cal vicieux fémoral,le plus souvent proche de l’interligne articulaire. Ce type de déformation faitl’objet d’un paragraphe à part.

103Technique

Pour comprendre le traitement des déformations en genu valgum, il estnécessaire de bien connaître l’anatomie des formations postéro-externes(fig. 2).

Fig. 2 – Les formations capsulo-ligamentaires externes et postéro-externes.

Analyse de la déformation

Dans les valgus type I, la déformation modérée est réductible après résectionsimple de l’ostéophytose tibiale postéro-externe. Il est possible d’utiliser uneprothèse postéro-conservée, car le ligament croisé postérieur (LCP) n’est pasun obstacle à la réalisation de l’équilibre ligamentaire.

Dans le type II le problème est essentiellement ligamentaire. Il existe outre l’ostéo-phytose postéro-externe, une rétraction externe dans la concavité et une dis-tension de la convexité. Dans ces cas, la déformation paraît fixée (fig. 3).

La rétraction externe est le fait des structures externes ; l’arthrose entraîneune rétraction du biceps (musculus biceps femoris) et du poplité (musculus popli-teus), mais aussi du fascia lata qui entraîne l’épiphyse tibiale en rotation externeavec désaxation fémoropatellaire (angle Q). L’hypoplasie du condyle externeet l’habituelle patella alta augmentent la tendance luxante de la rotule. Lecomplexe postéro-externe est également rétracté.


Fig. 3 – Radiographie d’un valgus type II.

L’évolution de ce genu valgum aboutit à une attitude fixée en valgusflexum rotation externe. Cette déformation a deux conséquences cliniqueslors de l’examen préopératoire :

– la laxité de la convexité n’apparaît qu’en flexion, car l’arthrose et lesostéophytes externes empêchent toute laxité en extension ;

– le flexum aggrave l’impression de valgus pouvant fausser les donnéesde la goniométrie.

L’examen du genou doit se faire en flexion à la recherche :– d’une réductibilité de la rotation externe ;– d’une laxité de la convexité ; parfois majeure chez des patients porteurs

de grosses déformations, elle est dans ces cas un obstacle à l’équilibrage liga-mentaire. La difficulté opératoire est en effet directement liée à l’importancede la distension de la convexité : modérée, elle permet l’utilisation d’uneprothèse postéro-stabilisée ; majeure, vieillie, difficile à équilibrer, elle justifieune prothèse de type charnière surtout chez des sujets âgés.

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Le ligament croisé postérieur

Il est tout a fait possible d’utiliser une prothèse postéro-conservée dans lesvalgus d’usure (type I), et cela sans artifice. Dans les déformations les plusimportantes, il existe une rétraction des formations capsulo-ligamentairesexternes d’abord du fascia lata, puis du complexe postéro-externe, del’aileron rotulien externe. Dans ces cas, la rétraction du LCP peut empêcherl’équilibrage ligamentaire ; si certains auteurs (52, 65) proposent un releasedu LCP (fig. 4), la plupart préfèrent le réséquer et utiliser une prothèsepostéro-stabilisée.

Fig. 4 – Dans un certain nombre de valgus, le LCP s’oppose à l’équilibre ligamentaire,certains proposent alors un « release » du LCP.


Le valgus de type II nécessite une libération externe qui augmente l’espaceentre le fémur et le tibia et qui est incompatible avec la conservation duLCP qu’il faut toujours réséquer. Il n’y a pas pour ces genu valgum évoluésd’indication pour les prothèses postéro-conservées.

Dans ces déformations, l’équilibrage ligamentaire est obtenu avec uneprothèse postéro-stabilisée à implant tibial épais entraînant un abaissementde la rotule (26) qu’il faut accepter et qui est d’ailleurs bien supporté (fig. 5).

Fig. 5 – Un implant tibial épais entraîne un abaissement de la rotule.


La voie d’abord

La voie antéro-interneElle reste pour certains la voie de routine. Elle peut être utilisée en cas devalgus d’usure, réductible en l’absence de flexum ou de raideur en flexion.

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La voie antéro-externeElle rend de grands services dans les déformations en genu valgum surtoutlorsque la rotule apparaît décentrée. Libérant l’aileron externe dans l’abord,elle permet de plus d’aborder directement les formations capsulo-ligamen-taires externes. Son intérêt est majeur dans les valgus fixés. Pour certains,c’est la voie habituelle de toute déformation en valgus. Quand on la pratiquerégulièrement, elle est facile et ne présente pas de complications particulières.

La libération des formations capsulo-ligamentaires

L’équilibrage ligamentaire se fait par un release externe d’importance variable(22, 84) et de manière progressive.

Il paraît préférable dans ces cas de valgus difficiles de faire une voie d’abordantéro-externe, qui permet de faire une arthrotomie externe en réséquantl’aileron externe rotulien rétracté, puis de subluxer ou de luxer la rotule endedans pour faire, à la demande, une libération externe à partir du bord externedu tendon rotulien. Cette désinsertion sous-périostée emporte les tissus fibreuxfixés sur l’extrémité supérieure du tibia, le tubercule de Gerdy, jusqu’à l’articu-lation péronéotibiale supérieure (articulatio tibio-fibularis) (figs 6, 7).

Fig. 6 – Libération des formations capsulo-ligamentaires externes et postéro-externes.


Fig. 7 – La désinsertion en bloc s’accompagne d’une désinsertion du tubercule de Gerdy.

L’ablation des ostéophytes externes et postéro-externes est associée à uneméniscectomie externe ; parfois il est nécessaire de poursuivre le décollementdes structures capsulo-synoviales externes en arrière jusqu’à l’insertion duLCP. Le tendon du poplité est toujours respecté, car sa section entraîne unegrave laxité en flexion.

Il est parfois nécessaire, pour obtenir un équilibre en extension, de désin-sérer en sous-périosté l’insertion haute du LLE. On peut avoir recours àl’artifice de Burdin (18) qui consiste à faire une ostéotomie verticale ducondyle externe emportant l’insertion haute du LLE et du biceps pour larepositionner plus bas (ce qui détend les formations externes) (figs 8 et 9) etla refixer au moyen d’une ostéosynthèse solide (deux vis) (fig. 10).

Dans ces cas difficiles, un peu extrêmes, il est parfois légitime de renoncerà une prothèse postéro-stabilisée et d’utiliser une prothèse plus contrainte(CKK ou TC3), voire une charnière.

Fig. 8 – Préparation de l’ostéotomie frontale du condyle externe selon Burdin.

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Fig. 9 – Abaissement du condyle déplacé au moyen de 2 vis.

Fig. 10 – Équilibrage réalisé grâce à l’ostéotomie du condyle externe.


L’équilibre ligamentaire est obtenu par l’utilisation de spacer ou d’undistracteur. Il est parfois nécessaire de mettre une rotation externe dansl’extrémité inférieure du fémur, avant de faire la coupe osseuse, pour obtenirl’acquisition d’espaces équivalents en extension et en flexion.

En cas de laxité interne persistante, il n’y a pas lieu de proposer unesuture-raccourcissement des formations ligamentaires internes distendues telleque certains la recommandent (21, 64, 130). La technique en est difficile,l’échec est habituel. Dans ces cas, il faut préférer une prothèse contrainteplus volontiers de type charnière chez les sujets âgés, chez qui d’ailleurs onrencontre habituellement ce type de graves déformations.

Certains genu valgum associent une usure externe, une déformation méta-physaire en valgus, une laxité de distension et une attitude vicieuse de lahanche en adduction. Ces cas que l’on peut qualifier de type II bis (33)(fig. 11) doivent être reconnus, leur traitement est difficile et peut justifierd’emblée une prothèse type charnière.

Fig. 11 – Valgus complexe, noter l’adduction de la hanche.

Les valgus type III

La déformation est extra-articulaire. Il s’agit surtout de séquelles d’ostéotomietibiale de valgisation, plus rarement d’un cal vicieux du fémur. L’étude desradiographies et la planification préopératoire permettent d’identifier les casqui justifient une ostéotomie préalable du cal vicieux et une prothèse ulté-rieure adaptée à la correction de la déformation.

En ce qui concerne les séquelles d’ostéotomie tibiale haute de fermetureavec valgus persistant, il convient de bien connaître les difficultés techniques

111Technique

de l’intervention. Le valgus résiduel peut être modéré (115) ou majeur (66)de plus de 20o. De façon habituelle, il y a peu de lésions ligamentaires :rétraction ou distension.

Si le matériel de synthèse est toujours en place, il peut être logique del’enlever dans le même temps opératoire que la prothèse. Localement, l’abordest difficile du fait de la fibrose postopératoire, de la rotule souvent basse. Sion choisit une voie d’abord interne, il est prudent d’envisager une ostéotomiede la tubérosité tibiale antérieure (TTA). La voie antéro-latérale peut êtreutilisée dans cette indication.

La difficulté de l’intervention est liée à un certain nombre de facteursisolés ou associés :

– absence de « plateau sain » pour fixer le niveau de la coupe : le plateauexterne est abaissé et le plateau interne usé ;

– cal vicieux en translation susceptible de gêner le passage de la quilleprothétique au niveau cortical externe (fig. 12) ;

– possible « dérotation » externe de la métaphyse tibiale supérieure sus-ceptible d’entraîner un conflit fémoropatellaire.

Fig. 12 – Une translation interne de l’embase métallique entraîne une mauvaise couverturedu plateau tibial.

Une coupe tibiale trop économique peut laisser sous le plateau tibialexterne un « manque » qui doit être comblé (greffe, vis de pitonnage, calemétallique [103] ciment) (fig. 13).

La coupe tibiale orthogonale qui laisse persister le cal vicieux expose àun risque de conflit entre la corticale externe et la quille de la prothèse. Ilfaut faire un calque préopératoire évidence et prévoir alors une embase tibialeà quille décalée.


Fig. 13 – Conséquence d’une coupe tibiale minimale : il y a un manque au niveau du plateautibial externe qui doit être comblé.

La difficulté est proportionnelle à la proximité articulaire du cal vicieuxet à l’importance du valgus résiduel. Dans les valgus modérés, les choses sontsimples et la coupe orthogonale du tibia, économique, permet la mise enplace d’une prothèse quel qu’en soit le type : PC ou PS.

Dans les grandes déformations, la coupe tibiale induit une laxité de résec-tion qui justifie une libération externe majeure (fig. 14). Cette libérationexterne augmente l’enveloppe capsulo-ligamentaire, oblige pour faire l’équi-librage ligamentaire à réséquer ou à relâcher le LCP et à faire une plastie-allongement du LLE, bien aléatoire.

Fig. 14 – Laxité de résection induite dans les grandes déformations par la coupe tibiale.

113Technique

Dans ces cas il est logique de proposer :– soit une prothèse type charnière ;– soit, et bien plus volontiers chez les plus jeunes, de faire une ostéotomie de

soustraction interne et une prothèse dans le même temps (88, 90) (fig. 15). Lerelèvement de la TTA permet de faire l’ostéotomie à un niveau convenable, et lafixation de la baguette se fait avec deux vis de part et d’autre du trait d’ostéotomie.

Fig. 15 – Ostéotomie de soustraction et prothèse simultanée avec relèvement de la TTA.


Cals vicieux sus- et sous-jacents

Les cals vicieux du membre inférieur, fémoraux ou tibiaux, quelle que soitleur cause, traumatique ou postopératoire (ostéotomie), peuvent être à l’ori-gine d’une arthrose du genou.

Cette arthrose peut conduire à une indication d’arthroplastie de premièreintention dans des conditions anatomiques médiocres qu’il faut corriger.

Chaque cas d’arthrose du genou associée à un cal vicieux sus- ou sous-jacent est un cas particulier, qui justifie une analyse précise du cal vicieux etle plus souvent sa correction chirurgicale.

Il importe de distinguer les cals vicieux distaux situés loin de l’articulation,souvent accessibles à une correction chirurgicale (ostéotomie) et les cals vicieuxproches de l’articulation, de retentissement souvent plus sévère, mais dont letraitement peut parfois être couplé avec l’arthroplastie (3, 95, 124, 134).

Classification

On distingue selon la déformation :– les cals vicieux frontaux ;– les cals vicieux sagittaux ;– les cals vicieux rotatoires.Cette classification est un peu schématique, car il n’est pas rare que soient

associés deux, voire les trois éléments.

Les cals vicieux frontaux

Ce sont les plus fréquents et les plus arthrogènes.Au niveau du fémur, il s’agit soit de séquelles de fractures hautes du fémur,

soit de séquelles basses d’ostéotomies supracondyliennes le plus souvent envarus, soit de fractures supracondyliennes consolidées en varus ou parfois envalgus (fig. 1).

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Fig. 1 – Cals vicieux du fémur.

Au niveau du tibia, il s’agit habituellement d’une séquelle d’ostéotomiehaute de valgisation ayant laissé une déformation en valgus ou en varus (fig. 2).

Fig. 2 – Séquelles d’ostéotomie haute de valgisation tibiale.

Les autres étiologies sont plus rares (fractures des deux os de jambe) (fig. 3).


Fig. 3 – Cal vicieux de jambe.

Les cals vicieux sagittaux

Isolés, ce sont les moins arthrogènes, mais ils peuvent poser des problèmes àla mise en place des implants (flexum ou recurvatum).

Au niveau du fémur, l’association d’un flexum et d’un varus ou d’un valgusde l’extrémité supérieure du fémur est connue. C’est le cas aussi de certainesfractures supracondyliennes, consolidées plus souvent en flexum qu’enrecurvatum.

Au niveau du tibia, il s’agit le plus souvent d’une séquelle d’ostéotomie defermeture de l’extrémité supérieure avec un effondrement du plateau tibialexterne et recurvatum tibial (fig. 4).

Les fractures du tibia laissent plus rarement persister un flexum, surtoutdepuis la généralisation des enclouages.

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Fig. 4 – Cals vicieux frontal et sagittal séquelles d’ostéotomie de valgisation.

Les cals vicieux en rotation pure

Leur rôle dans la création de l’arthrose est plus obscur, le problème se posesurtout au niveau du fémur.

Au niveau du fémur, il peut s’agir d’une consolidation vicieuse d’une frac-ture diaphysaire enclouée, ou d’une fracture basse supracondylienne. Un calvicieux en rotation interne fémorale est à l’origine d’une arthrose fémoro-tibiale externe ; un cal vicieux en rotation externe est à l’origine d’unearthrose fémorotibiale interne.

Au niveau du tibia, un cal vicieux en rotation interne entraîne une arthrosefémorotibiale interne, et inversement pour une rotation externe.

Avant de réaliser une arthroplastie totale, il faut, en présence d’un cal vicieuxfémoral ou tibial, faire un bilan radiologique complet avec toujours unegoniométrie et dans certains cas un scanner. Ce scanner permet de quantifierun éventuel trouble de rotation.

Une planification préopératoire avec un calque est indispensable : ellepermet de tracer l’axe mécanique du segment de membre en cause et l’inci-dence que va apporter une coupe orthogonale des extrémités sur le genou(laxité de résection, obliquité de l’interligne), mais aussi sur la cheville (fig. 5).


Fig. 5 – Influence d’un cal vicieux sur l’interligne tibio-tarsien.

Conduite à tenir

Dans les cals vicieux frontaux

Il faut apprécier le niveau de l’angulation ; plus le cal vicieux est près dugenou plus le retentissement est important (fig. 6).

Comme les coupes osseuses doivent être perpendiculaires à l’axe méca-nique, l’inclinaison de l’interligne entraîne des coupes asymétriques condui-sant à une résection osseuse plus importante de la convexité. Wolff (134) amontré qu’un cal vicieux diaphysaire de 20o entraîne une résection asymé-trique de 5 à 30 mm selon qu’il est loin ou proche du genou (fig. 7). Leproblème est identique au niveau du tibia.

Cette résection crée un allongement fonctionnel de la convexité, pro-portionnel à la déformation angulaire et au siège du cal vicieux.

Au-delà de 8o de déformation extra-articulaire l’équilibrage ligamentaireest aléatoire (3). Dans ces cas une ostéotomie est indispensable, soit préalableà la prothèse, soit en même temps que la prothèse.

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Fig. 6 – Influence de la localisation sur la gravité d’un cal vicieux, d’autant plus grave qu’ilest proche du genou.

Fig. 7 – Importance de la résection osseuse en fonction de la hauteur du cal vicieux (Wolff)(134).


Le traitement des cals vicieux frontauxIl fait appel parfois à une prothèse en un temps, conservant le cal vicieux. Leproblème est la limite de la libération de la concavité. L’équilibrage ligamen-taire est difficile :

– lorsque le cal vicieux est fémoral, la coupe tibiale première ne donnepas d’asymétrie en flexion, mais il existe une asymétrie en extension qui,lorsqu’elle est corrigée, aboutit à un déséquilibre en flexion (fig. 8) ;

Fig. 8 – Cals vicieux d’origine fémorale en varus. D’après T. Aït Selmi et Ph. Neyret (Pro-thèses du genou sur cal vicieux in Chirurgie prothétique du genou 1 vol. Sauramps MédicalMontpellier 1999. Reproduit avec l’aimable autorisation des auteurs).1) Avant réalisation des coupes.2) Coupe tibiale première.3) Pas d’asymétrie en flexion.4) Passage en extension révélant le déséquilibre ligamentaire.5) Restitution d’un espace symétrique après équilibrage en extension.6) En flexion apparaît alors un déséquilibre.

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– lorsque le cal vicieux est tibial, la coupe tibiale première crée une laxitéde résection identique en extension et en flexion. L’équilibrage ligamentaireest aussi identique en extension et en flexion (fig. 9).

Fig. 9 – Cal vicieux d’origine tibiale en varus. D’après T. Aït Selmi et Ph. Neyret (Prothèsesdu genou sur cal vicieux in Chirurgie prothétique du genou 1 vol. Sauramps Médical Mont-pellier 1999. Reproduit avec l’aimable autorisation des auteurs).Après réalisation de la coupe tibiale, il existe un déséquilibre lié à la coupe asymétrique. Cedéséquilibre est le même en extension et en flexion. De même l’équilibrage ligamentaire enextension et en flexion.

Souvent il fait appel à une ostéotomie de correction qui précède en général desix mois la prothèse. Elle est effectuée si possible dans le cal, sinon elle estmétaphysaire plus volontiers de soustraction externe dans les varus fémoraux,de soustraction interne dans les valgus tibiaux et d’addition interne dans lesvarus tibiaux (fig. 10).


Fig. 10 – Ostéotomie correctrice à distance (laisse persister le cal vicieux).

De plus en plus souvent il fait appel à une ostéotomie simultanée à la prothèse,intervention en un seul temps, facilitée par l’usage de la navigation.

Une ostéotomie fémorale est techniquement plus difficile à réaliser qu’uneostéotomie tibiale et peut entraîner une raideur du genou.

L’ostéotomie est faite en premier, la fixation par une plaque et la persis-tance d’une angulation compliquent la mise en place de la prothèse (cf. cha-pitres Les déformations en genu varum et Les déformations en genu valgum).

Dans les cals vicieux sagittaux

Rares, à titre isolé au fémur comme au tibia, ils sont à l’origine soit d’unflexum, soit d’un recurvatum. Ils sont habituellement corrigés dans la coupe,mais importants ils peuvent justifier une ostéotomie première surtout auniveau du tibia, car la correction d’un recurvatum ou d’un flexum tibial peutmodifier de façon importante la hauteur de la rotule et celle de l’interligne.

Dans les cals vicieux en rotation

Leur origine est extra-articulaire ; ils ne sont pas corrigés par une prothèseet doivent être traités par une ostéotomie de dérotation haute, habituellementpossible. En l’absence de traitement ils modifient la cinématique rotulienne.

Dans une arthrose associée à un cal vicieux :– chaque déformation est unique et justifie un calque préopératoire ;– la déformation à l’origine de l’arthrose ne peut être conservée dans la

prothèse, car elle aboutit à une usure ou à un descellement précoce ;

123Technique

– la valeur angulaire globale de la déformation additionne la déformationdu cal vicieux et celle de l’arthrose ;

– la correction d’un cal vicieux peut modifier la cinématiquefémoropatellaire ;

– la mise en place d’une prothèse est toujours compliquée par le calvicieux pouvant interdire l’usage de l’instrumentation intramédullaire ;

– l’ostéotomie isolée d’un cal vicieux peut assurer une amélioration signi-ficative des signes fonctionnels et reporter de ce fait à une échéance pluslointaine la prothèse initialement prévue.


Problèmes et solutions

Avant l’opération

État cicatriciel préalable

Devant une cicatrice transversale unique, on choisit une incision verticaleperpendiculaire.

Devant une cicatrice verticale unique :– on peut l’utiliser si elle correspond à la voie d’abord désirée ;– Si elle est externe, pour des raisons esthétiques chez un sujet à bonne

vascularisation cutanée, on peut décoller les plans pour rejoindre la voied’abord interne.

Devant un état multicicatriciel, le risque de nécrose cutanée est majeur. Onchoisit une cicatrice verticale existante en évitant tout décollement et enallant directement à l’articulation.

Dans certains cas à risque majeur de nécrose cutanée, il est souhaitable dedemander l’avis d’un chirurgien plasticien (lambeaux préalables, décollementsprogressifs par ballonnet, incision test préalable...).

Lipome prérotulien ou interne

S’il est majeur et très douloureux, il peut être proposé une excision ou uneliposuccion préalable.

Laxité préexistante associée à une arthrose

Devant une laxité postérieure, une postéro-stabilisation est nécessaire.Si elle est associée à une laxité latérale importante, l’équilibrage ligamen-

taire est difficile. Les plasties ligamentaires associées sont déconseillées et ilfaut savoir adopter un implant plus contraint voire une prothèse charnière.

Genou raide

La difficulté réside dans l’abord chirurgical. Les voies d’abord classiques sontparfois insuffisantes et le risque se situe au niveau de l’appareil extenseur.Deux choix sont possibles :

– relever l’ensemble de l’appareil extenseur en faisant une ostéotomie dela tubérosité tibiale antérieure (cf. Comment faire une ostéotomie de la TTA) ;

– s’aider d’une plastie quadricipitale soit en Y soit (fig. 1) en « V inversé »d’Insall (56) (fig. 2), soit en « L inversé » (rectus snip [44]) (fig. 3). La voie en« L inversé » est préférable, car elle se greffe sur une voie d’abord classiqueet peut être faite à la demande (35).

Fig. 1 – Voie médiale en Y à la façon de Coonse et Adams (35).


Fig. 2 – Voie médiale en V inversé à la façon d’Insall (56).

Fig. 3 – Voie en L inversé (44) (rectus snip).

127Problèmes et solutions

Flexion limitée

Si la flexion est inférieure à 50o, la mise en place de la prothèse est difficile.

Il faut définir la cause de cette raideur.

Raideur intra-articulaireLa mise en place de la prothèse nécessite une arthrolyse complète compor-

tant une libération des joues condyliennes, du cul-de-sac sous-quadricipital,des ailerons rotuliens...

Il peut être nécessaire de faire une ostéotomie de la TTA (celle-ci est, enrègle générale, réinsérée plus haut) pour relever l’ensemble du système exten-seur, parfaire la libération des adhérences, en particulier du quadriceps.

Ces gestes permettent d’obtenir une flexion suffisante pour mettre enplace la prothèse. Cette arthrolyse améliore aussi la flexion postopératoire ;celle-ci reste cependant régulièrement limitée.

Raideur extra-articulaire associéeIl s’agit habituellement d’adhérences post-traumatiques du quadriceps sur

le fémur (fracture du fémur, séquelle du fixateur externe fémoral). On estamené à associer à l’arthrolyse un décollement du quadriceps, ce quicomplique l’intervention et ses suites (saignement, risques infectieux...). Dansces cas difficiles, la question est de savoir jusqu’où aller.

Extension limitée (flexum)

Il faut en déterminer la cause.Rarement extra-articulaire (flexum de hanche, cals vicieux du fémur ou

du tibia, rétraction des ischio-jambiers...), le flexum est le plus souvent lié àune cause intra-articulaire : gros ostéophytes antérieurs à réséquer ou rétrac-tions capsulo-ligamentaires postérieures à libérer. Le ligament croisé posté-rieur (LCP), dernier obstacle à l’extension, doit parfois être réséqué.

Genou arthrodésé

La mise en place d’une prothèse sur un genou arthrodésé doit être soigneu-sement discutée, car elle risque de transformer un patient stable et non dou-loureux en un patient instable et douloureux.

Sa réalisation n’est possible qu’en l’absence de signes infectieux évolutifset qu’avec un système extenseur récupérable.

La technique opératoire est très difficile, nécessitant une arthrolysecomplète, une résection osseuse suffisante. Il est rare de pouvoir utiliser uneprothèse tricompartimentaire, il est préférable d’utiliser une prothèsecontrainte, voire à charnière (104).

Les suites opératoires sont lourdes et nécessitent une rééducation longueet difficile. Le gain en flexion est limité.


Arthroses étagées du membre inférieur

En cas de coexistence d’une arthrose de hanche et du genou, si l’indicationprothétique est posée, il faut commencer par la hanche. Cela permet decorriger une éventuelle attitude vicieuse de la hanche et de déterminer l’axemécanique du membre inférieur avant la pose de la prothèse de genou.

Dans le cas d’arthrodèse de hanche, une prothèse de genou subit dessollicitations mécaniques trop importantes. Il faut donc en peser soigneuse-ment l’indication, car elle nécessite impérativement une désarthrodèse-pro-thèse de hanche préalable.

Une arthrose de cheville douloureuse peut être traitée après la prothèsede genou.

Maladie de Paget

Fémur ou tibia peuvent être très déformés sur le plan axial comme sur leplan de la taille de l’extrémité atteinte. L’incurvation diaphysaire peutinterdire l’utilisation de l’ancillaire intramédullaire. Le plus souvent, lamaladie de Paget ne touche que l’une des deux extrémités : fémorale outibiale. L’augmentation de volume de la métaphyse pathologique peutrendre difficile le choix des implants et nécessite une gamme à compati-bilité de tailles.

La fixation sans ciment ne pose pas de problème dans cette indication.

Polyarthrite rhumatoïde (PR)

Il faut faire une synovectomie la plus complète possible.L’état osseux ne contre-indique pas une fixation sans ciment.

Rotule basse

Elle est définie par l’indice de Caton (26) ou de Blackburne (16) (fig. 4) (cf.chapitre Examen et planification préopératoires).

Habituellement séquelle d’une algodystrophie ou d’une interventionantérieure, elle peut faire craindre une récidive d’algodystrophie.

Il peut être recommandé d’abaisser l’interligne en réséquant davantage autibia et moins au fémur. Si une ostéotomie de la TTA est réalisée, il estsouhaitable de la refixer plus haut.


Fig. 4 – Hauteur de la rotule (Indice de Caton). Si la rotule est basse : AP/AT < 1.

Rotule haute

Reflet d’une dysplasie rotulienne, elle peut favoriser une instabilité rotu-lienne par défaut d’engagement rotulien dans la trochlée prothétique (luxa-tion, subluxation, ressaut...).

Il peut être recommandé d’élever l’interligne en réséquant a minima autibia et davantage au fémur. Si une ostéotomie de la TTA est réalisée, il estsouhaitable de la refixer en l’abaissant.

Luxation de la rotule

Elle est habituellement associée à un genu valgum.La voie d’abord antéro-externe type Keblish est recommandée, car elle

comporte la section de l’aileron externe de la rotule et désinsère le fascia lataau tubercule de Gerdy.


Les troubles rotatoires du squelette doivent être diagnostiqués (à la cli-nique et au scanner) et compensés lors de la mise en place des implants enévitant une rotation externe tibiale et en mettant, si possible de la rotationexterne dans la prothèse fémorale.

Recurvatum associé à l’arthrose

Un cal vicieux du fémur ou du tibia doit être traité avant la prothèse (cf.chapitre Cals vicieux sus- et sous-jacents).

Une étiologie neurologique (poliomyélite...) est une contre-indicationrelative à la chirurgie prothétique.

Le genu varum constitutionnel d’origine fémorale

Une coupe orthogonale sur le fémur et le tibia donne un genou serré enextension (47, 112) (fig. 5). L’équilibrage ligamentaire est difficile. On peut :

– soit faire une libération ligamentaire en extension qui crée une laxitéinterne en flexion ;

– soit équilibrer par une légère rotation interne du fémur dans la coupecondylienne en flexion. Le risque est celui d’un conflit fémoro-patellaire enflexion ;

Fig. 5 – En cas de varus fémoral, une coupe orthogonale donne un genou serré en dedansen extension.


– soit laisser un peu de varus dans la coupe fémorale et trouver uncompromis entre la libération interne et la rotation interne du carter. Dansce cas, il ne faut jamais faire de rotation externe du carter fémoral (fig. 6),ce qui augmenterait la laxité interne en flexion.

Fig. 6 – Une libération interne entraîne alors une laxité interne en flexion.

Antécédents locaux infectieux

Il faut bien informer le patient des risques de récidive infectieuse.Il convient d’éliminer un état infectieux évolutif (clinique, radiologique,

biologique, scintigraphique...).Il est important de retracer l’histoire infectieuse, la nature des germes en

cause et leur résistance afin de mettre en place un programme antibiothéra-pique pré-, per- et postopératoire spécifique ou probabiliste, en collaborationavec un infectiologue.

Antécédents d’algodystrophie

Des antécédents d’algodystrophie après chirurgie du genou ou d’une autrearticulation du membre inférieur, exposent au risque de récidive.

En préopératoire, il faut rassurer le patient. En peropératoire, il estconseillé de réaliser une anesthésie locorégionale pour éviter une sensibili-sation des neurones nociceptifs. En postopératoire, la prise en charge de ladouleur doit être attentive.


Pendant l’intervention

Lésion accidentelle ou dégénérative du ligament croisépostérieur

Si la lésion est accidentelle, l’indication d’une prothèse postéro-conservéereste possible à la condition de recourir à un plateau de polyéthylène pluscontraint (hypercongruent).

Si la lésion est dégénérative, on a recours à une prothèse postéro-stabilisée.

Flexum après pose des implants d’essai

Il faut procéder par étapes :– 1er temps : vérifier l’épaisseur de la coupe tibiale et de la coupe fémorale

distale : les coupes sont-elles suffisantes ? C’est-à-dire, épaisseur du plateau+ polyéthylène d’essai = épaisseur de coupe (en tenant compte de l’usure) ;

– 2e temps : ablation des ostéophytes postérieurs et libération des coquescondyliennes postérieures. Il faut s’aider d’un écarteur de Méary qui ouvrele compartiment postérieur. Ce geste peut remonter haut sur la diaphyse. Ilfaut apprécier la tension du LCP et s’il apparaît comme un obstacle, le résé-quer et renoncer à une prothèse postéro-conservée ;

– 3e temps : arbre décisionnel :– genou serré en extension (flexum) et en flexion (tilt du plateau tibial,par exemple) : il faut refaire la coupe tibiale de + 2 ou + 4 mm et enprofiter pour vérifier la pente tibiale,– genou serré en extension et normal en flexion : refaire une coupefémorale distale de + 4 mm.

Flexum après mise en place des implants définitifs

S’il y a un flexum après mise en place des implants définitifs alors qu’il n’yen avait pas après les essais, c’est qu’ils ont été mal mis. Ils n’ont pas été assezenfoncés ou ont basculé en flexion (bouclier fémoral). En cas de cimentation,un excès de ciment a pu empêcher l’ajustement des pièces.

Il faut enlever la pièce en cause, ce qui est plus facile si elle n’est pascimentée, et corriger l’erreur.


Genou serré en dedans en flexion

Quand la coupe fémorale postérieure a été réalisée parallèlement à la lignebicondylienne postérieure, le genou peut être serré en dedans, car on a reportéen flexion l’espace quadrangulaire obtenu en extension. Plutôt que de relâcherles formations capsulaires en flexion ce qui modifie l’équilibre en extension, ilfaut donner un peu de rotation externe au carter fémoral : on coupe ainsi plusde condyle postérieur fémoral interne et on augmente l’espace en flexion.

En cas de prothèse postéro-conservée, il faut toujours éviter un excès decontrainte interne pour éviter d’entraîner une usure précoce du polyéthylène.

Genou serré en dehors en flexion

C’est le cas de certains genu valgum très serrés. Un release externe progressifest nécessaire (cf. chapitre Les déformations en genu valgum).

La rotule se luxe ou est subluxée en flexion avec les implantsd’essai

Il faut en déterminer la cause qui peut être fémorale, tibiale ou rotulienne.Au fémur, il peut s’agir :– d’une insuffisance de rotation externe du bouclier fémoral en flexion

(fig. 7) ;

Fig. 7 – Une dérotation interne du carterfémoral peut entraîner un conflit rotulien.


– d’une translation en dedans du bouclier fémoral (fig. 8) ; d’un bouclierfémoral surdimensionné (fig. 9) ;

– d’une trochlée prothétique insuffisamment creusée.

Fig. 8 – Une translation interne du bouclier fémoral peut entraîner une luxation de la rotule.

Fig. 9 – Un bouclier fémoral de trop grande taille peut entraîner une luxation de la rotule.


Au tibia, il s’agit d’une rotation interne de l’embase tibiale (fig. 10).

Fig. 10 – La mise en place trop en rotation interne de l’embase tibiale est à l’origine deproblèmes rotuliens.

À la rotule, il peut s’agir :– d’une coupe oblique ;– d’une position trop externe du médaillon ;– d’une rétraction de l’aileron externe.

La persistance d’une déformation axiale en valgus (mauvaises coupes) ou d’undéséquilibre des parties molles.

Le traitement se fait en fonction de la cause. S’il n’y a pas d’erreur demise en place des implants, on peut essayer une libération de l’aileron rotulienexterne avec ou sans transfert du vaste interne.


Il existe un recurvatum lors de la mise en place des implantsd’essai

Cette constatation est rare.Il faut examiner la situation en extension et en flexion.

Si la flexion est limitée on peut penser qu’il s’agit d’une mauvaise coupe tibialeavec pente inversée (fig. 11), il y a souvent un tilt du plateau tibial.

On refait la coupe tibiale en corrigeant la pente. (Intérêt de la visée extra-médullaire.) On utilise un plateau d’essai plus épais.

Si la flexion est normale, le recurvatum est lié à une épaisseur insuffisantedu plateau tibial en extension.

Soit les espaces en flexion et en extension sont égaux : on utilise unplateau plus épais.

Soit l’espace en flexion est plus petit que celui en extension : on recoupeen postérieur et on utilise un plateau plus épais.

S’il persiste un recurvatum avec le polyéthylène le plus épais, il fautrecourir à une prothèse semi-contrainte ou de type charnière.

Fig. 11 – Une pente tibiale nulle ou inversée limite la flexion du genou prothésé.


La flexion obtenue en peropératoire est insuffisante

L’arthroplastie du genou n’est pas une opération mobilisatrice et il est rarequ’en fin d’intervention la mobilité soit bien supérieure à la mobilitépréopératoire.

Il est essentiel cependant d’obtenir avec les implants d’essai une mobilitéégale à la mobilité préopératoire.

La mobilité est étudiée implants en place, la voie d’abord profonderefermée.

Une limitation importante de la flexion oblige à rechercher sa cause, engénéral une erreur dans la mise en place des implants. Il est rare que lalimitation de la flexion soit due à la persistance d’un ostéophyte postérieur,mais il faut de principe s’assurer de l’absence d’obstacle en arrière. Le pro-blème est le plus souvent d’origine fémorale : une pièce fémorale trop grosselimite la flexion (fig. 12).

Un certain nombre de vérifications s’imposent.

Fig. 12 – Une pièce fémorale trop grosse limite la flexion.

Vérifier l’espace prothétique en flexion

Celui-ci doit être identique à l’espace en extension. Une coupe tibiale tropéconomique peut être responsable d’un espace fémorotibial trop petit enflexion.


Cela est surtout vrai dans le cas d’une prothèse postéro-conservée, cardans les postéro-stabilisées la section du ligament croisé postérieur (LCP)augmente l’espace en flexion (de 3 à 5 mm).

Si l’on dispose d’un plateau polyéthylène moins épais on peut essayer dele mettre en place, mais il faut s’assurer que cela n’entraîne pas de laxité enextension.

Avant de recouper le tibia pour agrandir l’espace en flexion, il faut s’assurerde la qualité des coupes.

Vérifier l’encombrement prothétique postérieur

Celui-ci est directement lié à la qualité des coupes.Au niveau du tibia, il peut s’agir d’une coupe tibiale inversée en recur-

vatum, avec une pente antérieure pénalisant la flexion : le condyle recule enflexion, l’espace va être de plus en plus serré lors de la flexion, car la quantitéde tibia va augmenter du fait de la pente inversée (131).

Au niveau du fémur, un flexum de la pièce fémorale peut limiter la flexion,car son positionnement en flexum amène plus de matière métallique dans lazone qui sera en charge vers 90o de flexion.

Il est souvent facile de refaire la coupe tibiale et de donner une pentepostérieure plus importante. Cela permet souvent d’améliorer la flexion.

Vérifier l’encombrement prothétique fémoral médio-latéral

Les dimensions antéro-postérieures de l’implant sont suggérées par l’ins-trumentation et les côtes médio latérales en découlent, imposées par ledessin de l’implant. Elles sont parfois excessives avec un débord internequi va entrer en conflit avec les parties molles en flexion. Ce point doitêtre vérifié en peropératoire pour privilégier si besoin un implant fémoralplus petit.

Il en est de même sur le bord interne du plateau tibial : l’implant nedoit pas dépasser afin d’éviter un contact anormal sur le ligament latéralinterne.

Vérifier l’encombrement prothétique antérieur

L’augmentation de l’épaisseur de l’appareil extenseur impose une nouvelleexigence de tension et de longueur au quadriceps. Il convient de vérifierl’épaisseur de la rotule prothésée et de désépaissir la rotule si celle-ci est tropépaisse.


Comment faire une ostéotomie de la tubérosité tibialeantérieure

Il est rare de devoir faire une ostéotomie de la TTA lors d’une prothèse depremière intention sauf cas particulier (raideur préopératoire grave parexemple ou très sévère déformation), mais il vaut toujours mieux la prévoir etfaire une ostéotomie de la TTA que de regretter ensuite de ne pas l’avoir faite.

Cette ostéotomie s’impose dès que l’on rencontre des difficultés pourluxer l’appareil extenseur lors de l’abord chirurgical quelles qu’en soient lesraisons.

L’ostéotomie est réalisée en pensant à sa fixation ultérieure, car une mau-vaise fixation du système extenseur est potentiellement aussi grave que sonatteinte peropératoire.

Lors d’un abord interne (cas le plus fréquent)

Il est logique de faire une ostéotomie « confortable » plus épaisse même quelors d’une opération d’Elmslie Trillat de 8 cm de long environ et de prèsd’un centimètre d’épaisseur (fig. 13). La languette ostéopériostée est alorsdétachée puis soulevée vers le haut (fig. 14). On relève alors l’ensemble dusystème extenseur.

Fig. 13 – Préparation de la zone d’ostéotomie.


Fig. 14 – Soulèvement de la baguette tibiale et de l’ensemble du système extenseur.

La fixation en fin d’intervention peut s’effectuer par vissage ; deux vissont nécessaires. Cette méthode, la plus utilisée, est la plus efficace si l’on aprévu, avant de réaliser l’ostéotomie de faire les deux trous qu’emprunterontles vis (fig. 15). Pour plus de sécurité, il est bon d’utiliser pour chaque visune rondelle.

Fig. 15 – Préparation des trous des vis avant de faire l’ostéotomie.


D’autres méthodes de fixation sont possibles :– on peut utiliser trois fils métalliques transfixiant le tibia, horizontaux

situés en haut, au milieu et en bas de la languette tibiale. Les fils sont serrés auserre-fils et noués du côté externe en avant de la loge antéro-externe (fig. 16) ;

Fig. 16 – Fixation de la TTA avec 3 fils métalliques horizontaux à la façon de Whiteside (37).

– on peut utiliser des agrafes, soit des agrafes antiretours et en mettre aumoins trois (fig. 17), soit de fines agrafes mises en place en utilisant un pistoletpneumatique.

Fig. 17 – Fixation de la TTA par 3 agrafes.


Lors d’un abord antéro-externe

L’ostéotomie de la TTA permettant de luxer en dedans le système extenseurpeut être recommandée (126). Il s’agit en fait d’une ostéoclasie à charnièreostéopériostée interne effectuée au ciseau frappé à partir du bord externe dela TTA (cf. chapitre Choix de la voie d’abord et installation).

Comme du côté interne, il faut une assez longue ostéotomie, mais moinsépaisse et qui respecte bien la charnière interne. Ce type d’ostéoclasie sereferme très facilement, le bord externe de la languette est fixé par des pointsnon résorbables à l’aponévrose jambière antérieure, deux ou trois petites oumoyennes agrafes renforcent la fixation.

Toute ostéotomie de la TTA effectuée en peropératoire modifie les suitesde l’arthroplastie.

Dans tous les cas il faut protéger la cicatrisation par l’utilisation d’uneattelle postopératoire en extension. La marche avec appui est recommandéesous couvert de deux cannes pendant trois semaines environ, et la mobili-sation du genou est débutée en fonction de la stabilité du montage.

Fractures du fémur ou du tibia en cours d’intervention

Les fractures du fémur

Ces fractures sont exceptionnelles et s’observent surtout avec les prothèsespostéro-stabilisées. La fragilisation provoquée par la préparation du logementd’une cage de postéro-stabilisation est la cause la plus fréquente. Elles peuventaussi résulter de l’impaction trop énergique d’un bouclier prothétique quitrouve mal sa place sur des coupes insuffisamment adaptées, ce qui soulignel’importance d’un examen soigneux à la recherche de la moindre fissure sila pose du bouclier fémoral a rencontré une résistance.

Il s’agit essentiellement de fractures d’un massif condylien, mais on ren-contre des fractures plus graves supracondyliennes. Le trait de fracture s’étendle plus souvent de l’échancrure à l’épicondyle (fig. 18).

Conduite à tenir ; la fracture doit être réduite puis synthésée :– dans le cas habituel d’une fracture d’un massif condylien, la réduction

est provisoirement fixée par un davier ou par deux broches puis par deuxvis spongieuses solidement ancrées dans le massif condylien opposé, en pre-nant garde de les diriger de façon à ménager l’espace destiné à l’implant(fig. 19) ;

– en cas de stabilité insuffisante, il faut agrandir la voie d’abord pour poserune plaque à effet de console. La pose du bouclier est alors poursuivie après


Fig. 18 – Fracture unicondylienne ;s’observe plus volontiers dans les PSà cage de stabilisation.

Fig. 19 – Ostéosynthèse par 2 vis.Ménager la zone de passage de l’implant.

s’être assuré que la réduction est parfaite et que les plans des coupes sontrespectés. Il est habituel dans ce type d’incident de sceller le bouclier fémoralau ciment, en veillant à ne pas introduire de ciment dans le foyer de fracture.

Dans certains cas (ostéoporose majeure) et si la gamme d’implants lepermet, il peut être utile d’utiliser un bouclier fémoral avec une tige dia-physaire pour assurer une bonne stabilité primaire.

Si la stabilité du montage est excellente, l’appui immédiat mais soulagépeut être autorisé. Certains préfèrent différer l’appui de quelques semaines.

Dans tous les cas, le montage doit être suffisant pour autoriser la mobi-lisation immédiate en flexion-extension, ce dont il est indispensable des’assurer avant la fermeture.


La radiographie ne permet pas d’apprécier la consolidation, car le trait estdifficilement visible. La surveillance radiologique vérifie l’absence de dépla-cement secondaire.

Les fractures du tibia

Cliniquement, elles sont souvent méconnues, car il s’agit surtout de fissuresverticales partant de la région des épines et venant jusqu’à la corticale.

Seules les fractures déplacées sont visibles lors de l’impaction de l’implant tibial.Le traitement consiste à réduire la fracture en se fondant sur la planéité

de la coupe tibiale et à la fixer par des vis corticales divergentes pour laisserpasser la quille de l’implant tibial. Celui-ci est en règle générale cimenté.Dans certains cas, on peut préférer un plateau à tige diaphysaire.

Laxité médiale ou latérale persistante en extension

Il peut s’agir d’un défaut d’orthogonalité de coupe fémorale distale qu’il fautreprendre.

Il s’agit plus souvent d’un défaut d’équilibrage ligamentaire qu’il fautreprendre (cf. chapitre Équilibre ligamentaire).

Dans tous les cas il faut obtenir un espace fémorotibial parfaitementrectangulaire.

Persistance d’une laxité résiduelle en extension malgréun plateau polyéthylène d’essai le plus épais

La conduite à tenir dépend de ce qui se passe en flexion.Deux cas se présentent.

Il n’y a pas de laxité en flexion

On en déduit que la seule coupe fémorale distale a été trop importanteet il faut en quelque sorte « rallonger » le fémur. Pour conserver le bou-clier fémoral prévu, il faut glisser entre la coupe distale et l’implantfémoral soit une greffe osseuse à partir de l’os réséqué soit une cale métal-lique prévue dans les modèles de reprise. Si cela ne peut être réalisé, ilfaut changer de modèle et prévoir un implant fémoral de reprise. Si l’onne dispose pas de ce modèle, il est légitime d’envisager une prothèsecharnière ou assimilée.


Il existe une laxité en extension et en flexion

Il faut d’emblée passer à une prothèse plus contrainte ou à une prothèsecharnière ou assimilée.

Stable en extension, instable en flexion

Ce défaut est le plus souvent bien toléré, sauf dans les prothèses à plateaumobile et les prothèses postéro-stabilisées (risque de luxation).

Il faut recouper le fémur en extension et implanter un polyéthylène plusépais.

Lésions peropératoires du système extenseur du genou

Les lésions peropératoires du système extenseur concernent les trois niveauxdu système extenseur.

La lésion du tendon quadricipital

Elle est exceptionnelle, mais elle peut survenir au niveau du bord supéro-interne de la rotule lors de l’abord antéro-interne. Partielle, elle n’interromptpas la continuité de l’appareil extenseur. Elle est réparée par suture et n’a pasde conséquences postopératoires. Si elle est complète, la réparation est effec-tuée par suture, protégée par une attelle en extension. Il faut attendre sixsemaines pour travailler la mobilité articulaire.

Les fractures de la rotule

Elles sont exceptionnelles en cours d’intervention, et sont favorisées par lacoupe rotulienne et par la pose d’un implant à plot d’ancrage large ou àplusieurs plots ; il s’agit en général de rotules anatomiquement modifiéescreuses et scléreuses, laissant persister après la coupe une trop petite surfaceou une trop petite épaisseur.

Dans ces cas, le cerclage rotulien appuyé sur des broches est inefficace ouimpossible. Il faut obtenir la continuité de l’appareil extenseur par différentsmoyens : suture simple ou appuyée par des plasties (tendon quadricipital ourenforts artificiels).

Dans ces cas, il est logique de ne pas resurfacer la rotule et d’utiliser uneattelle en extension pendant six semaines.


Les lésions du tendon rotulien

Sont les plus habituelles elles concernent soit une section du tendon soit leplus souvent une lésion au niveau de son insertion sur la TTA.

La section accidentelle du tendon à la scie lors de la coupe tibiale est trèsrare, elle justifie une suture tendineuse appuyée en haut sur la rotule par unpoint transosseux.

La lésion du tendon siège le plus souvent au niveau de son insertion surla TTA (fig. 20).

Fig. 20 – Arrachement ostéo-périostée de la tubérosité tibiale antérieure.

Habituellement elle survient lors d’un abord interne. La traction excen-trique exercée sur l’appareil extenseur lors de l’écartement et du retourne-ment de la rotule peut provoquer un arrachement progressif au niveau de lapartie supéro-interne de la TTA.

La prévention de cette complication est essentielle.


On peut :– soit détendre l’appareil extenseur en prolongeant vers le haut l’abord

musculo-aponévrotique ;– soit poser une broche dans l’insertion du tendon ce qui limite la pro-

gression de l’arrachement ;– soit faire une ostéotomie de la TTA, solution radicale pour éviter l’arrache-

ment du tendon ; « quand on se pose la question d’une éventuelle ostéotomie dela TTA, c’est qu’il faut la faire » (cf. Comment faire une ostéotomie de la TTA).

L’ostéosynthèse par deux vis ou par de longues agrafes rétablit une bonnestabilité compatible avec la mobilisation précoce.

En cas d’arrachement complet, ce qui est exceptionnel, il faut fixer letendon par plusieurs agrafes longues. Il est prudent de protéger cette réin-sertion par un cerclage dans le tendon quadricipital appuyé sur une vis soustubérositaire, ce qui permet de mobiliser le genou avec précaution (fig. 21).

Fig. 21 – Fixation « appuyée » de la TTA.

Ces lésions peropératoires de l’appareil extenseur justifient le port d’uneattelle en autorisant la marche avec appui précoce sous couvert de deuxcannes anglaises. La récupération de la flexion est fonction de l’importancede la lésion et de la qualité de sa réparation.


Positionnement du plateau tibial en rotation

Pour optimiser la situation de l’embase tibiale, il faut la poser sans fixationsur la coupe et faire des essais de flexion-extension du genou, rotule en place.Le plateau adopte en principe de lui-même sa position idéale qu’il suffitensuite de marquer au bistouri électrique.

Fermeture de l’aileron interne

Utiliser trois ou quatre points de fils non résorbables, de façon à éviter desluxations précoces de rotule par lâchage éventuel des fils de suture résorbables.

En postopératoire

Les mauvaises surprises de la radiographie de contrôlepostopératoire

Il peut s’agir :– de mauvais axes ;– d’une subluxation de la rotule ;– d’une fissure de la rotule ou du plateau tibial ;– de la découverte radiologique d’un corps étranger : fragment de drain

de Redon ou corps étranger métallique.

Un mauvais axe sur une radiographie correcte ne se corrigepas spontanément

Il faut s’assurer que la radiographie a été correctement réalisée. Un flexum(attitude antalgique postopératoire) modifie les axes postopératoires. Uncliché radiologique qui n’est pas vraiment « de face » peut donner l’impres-sion d’une prothèse mal axée.

Si les radiographies ont été faites dans de bonnes conditions, la conduite àtenir dépend de l’importance de la désaxation et de l’environnement clinique.

Seule une déformation postopératoire majeure peut entraîner après dis-cussion avec le patient une reprise précoce.

Il existe une subluxation rotulienne sur la radiographie de contrôle

Certaines subluxations postopératoires de la rotule sont parfois bien tolérées.Une rotule prothésée subluxée peut entraîner, lors des mouvements de flexion,


un petit claquement que le malade précise bien. Si ce claquement s’exagère oudevient douloureux, se pose la question de son traitement. Avant toute déci-sion, il faut s’entourer d’un bilan radiographique complet (avec scanner) :

– une malposition du composant tibial (rotation trop interne) peut néces-siter une reprise avec repositionnement du plateau tibial ;

– une malposition du composant fémoral (défaut de rotation externe)peut faire discuter une reprise avec repositionnement du bouclier fémoral ;

– en l’absence de malposition majeure tibiale ou fémorale, une résectionisolée de l’aileron externe peut être discutée ;

– la transposition de la TTA, autrefois souvent pratiquée, n’est pasrecommandée.

La découverte radiologique d’une fracture passée inaperçue en coursd’intervention

Elle peut siéger au tibia, au fémur ou à la rotule.À la rotule, une fracture non déplacée autorise la marche avec appui avec

une attelle en extension sans mobilisation en flexion pendant un mois.Au tibia et au fémur, une fracture non déplacée interdit l’appui pendant

un mois, mais autorise la rééducation en flexion. L’appui franc n’est autoriséqu’après une radiographie de contrôle.

Une fracture déplacée de l’un des compartiments doit faire discuter uneréintervention, surtout à la rotule si l’implant est descellé.

La découverte d’un corps étranger sur la radiographie de contrôle

Il peut s’agir d’un fragment de drain de Redon, d’autant plus vraisemblableque son ablation a été douloureuse, ou d’un corps étranger métallique quel-conque (en général, fragment d’une pièce de l’ancillaire).

Aujourd’hui, dans le cadre de l’information au malade, il est indispensablede tenir ce dernier au courant. L’intrication de certains phénomènes dou-loureux postopératoires et d’anomalies radiographiques évidentes expliquequ’il est logique de pratiquer l’ablation de ces corps étrangers au plus tôt, etpourquoi pas au cours d’un premier « pansement » sous anesthésie généralelégère.

Toutes ces mauvaises surprises radiographiques postopératoires doi-vent être discutées avec le patient. Elles s’intègrent tout à fait dans lecadre de l’information au malade et doivent être envisagées dans la trans-parence. C’est la meilleure façon d’éviter les complications secondairesquelle qu’en soit leur nature.


Ruptures postopératoires de l’appareil extenseur

Le malade présente un déficit d’extension active du genou survenu insidieu-sement ou brutalement après un faux mouvement, une chute ou une séancede rééducation.

Le plus souvent, il s’agit d’une rupture du tendon rotulien

L’examen clinique retrouve une solution de continuité en dessous de la rotulequi est ascensionnée ; la radiographie de profil en flexion confirme cetteascension avec, parfois, un petit arrachement osseux rotulien ou tibial, carcette rupture peut siéger dans le tendon ou correspondre à une avulsion àson insertion rotulienne ou plus souvent tibiale. Une réparation chirurgicales’impose par suture du tendon rotulien parfois renforcé par plastie ou renfortartificiel et protégé par un cerclage patellotibial (1). La difficulté du traitementchirurgical peut justifier une greffe, éventuellement à partir du tendoncontrolatéral (30).

En cas d’avulsion, une réinsertion transosseuse est nécessaire, égalementprotégée par un cerclage. La marche est autorisée sous couvert d’une attelleen extension pendant six semaines avec appui soulagé par cannes. Il s’agitd’une complication grave, car le risque de rupture secondaire n’est pas excep-tionnel et une raideur du genou est fréquente.

Il peut s’agir parfois d’une fracture de la rotule déplacéeou non déplacée

De fréquence variable selon les séries (de 0,1 à 8,5 %), elle survient sur unerotule prothésée ou non. Son mécanisme peut être assimilé à celui d’unefracture de fatigue. Un mauvais alignement, une fragilisation osseuse, unmédaillon un peu invasif peuvent expliquer cette rupture en général secon-daire (31) dans un délai de un à cinq ans. Certains facteurs vasculaires ontété retenus : voie antéro-médiale, libération latérale de plus d’un centimètre,excision du ligament de Hoffa... mais jamais confirmés (105).

Ces ruptures se manifestent :– soit sans douleur et sans signe précurseur avec apparition progressive

d’un déficit d’extension ;– soit avec douleur d’apparition progressive et secondairement un déficit

d’extension ;– soit par une rupture inaugurale plus ou moins douloureuse.

Lorsqu’elle est déplacée, elle est responsable du déficit d’extension et doitêtre traitée chirurgicalement. Si l’implant rotulien reste solidaire d’un frag-ment, il peut être suffisant de fixer le fragment séparé par réinsertion


transosseuse protégée par cerclage. Si l’implant rotulien est descellé, il estnécessaire de reconstituer la continuité de l’appareil extenseur soit par ostéo-synthèse des fragments rotuliens avec ou sans rescellement de l’implant rotu-lien soit par patellectomie partielle ou totale avec suture du tendon quadri-cipital au tendon rotulien (fig. 22).

Fig. 22 – Fracture déplacée d’une rotule prothésée.

Lorsqu’elle n’est pas déplacée, la gêne fonctionnelle est souvent minime etc’est la radiographie qui révèle cette fracture. Dans ce cas, la prothèse n’estpas descellée et il n’y a pas d’indication opératoire. La marche avec appui estprotégée par une attelle en extension. Une surveillance radiologique s’imposependant deux mois.


Il s’agit plus rarement d’une avulsion du tendon quadricipital au pôlesupérieur de la rotule

L’examen clinique retrouve une solution de continuité au-dessus de la rotule.Une réinsertion transosseuse s’impose, suivie d’une immobilisation en exten-sion par attelle pendant six semaines avec appui autorisé sous couvert dedeux cannes. Les conséquences fonctionnelles de cette complication sontsouvent aussi graves que celles d’une rupture du tendon rotulien.

Nécrose cutanée

Elle siège souvent au niveau de la berge interne de la moitié inférieure dela cicatrice, juste devant la prothèse. Elle est toujours grave, car elle atteinthabituellement les plans sous-jacents parfois jusqu’à la prothèse. C’est uneurgence chirurgicale, car elle risque de mettre en communication la prothèseavec l’extérieur et d’évoluer naturellement vers un sepsis articulaire. Aprèsexcision, la couverture cutanée est réalisée à l’aide de lambeaux musculo-cutanés. Un changement de prothèse peut être indiqué. L’assistance d’unplasticien et d’un infectiologue est souhaitable.


Rééducation des prothèses totales du genou

La rééducation vise à retrouver une fonction et des amplitudes articulairescorrectes dans un délai raisonnable.

Deux éléments perturbent la mobilisation postopératoire :– le traumatisme opératoire constant et incontournable ; la rééducation

doit éviter la création d’adhérences cicatricielles inopportunes. Sur ce point,la rééducation est habituellement efficace ;

– l’encombrement de la prothèse dans son enveloppe capsulo-ligamen-taire crée une nouvelle cinématique articulaire sur laquelle la rééducation amoins d’action.

De façon générale, la qualité de l’implantation prothétique favorisel’obtention d’un bon résultat fonctionnel.

L’extension complète doit être acquise à la fin de l’intervention. Un flessumrésiduel ne peut pas habituellement se corriger et « péjore » le résultat fonctionnel.

La flexion finale dépend non seulement du type de prothèse et de la réé-ducation, mais aussi de la morphologie du patient et de sa mobilité préopé-ratoire. Une flexion d’au moins 95o est nécessaire pour les gestes de la viecourante (montée et descente des escaliers par exemple).

La rééducation est d’autant plus efficacequ’elle est peu douloureuse et bien acceptée

Le « confort » postopératoire dépend de la prise en charge de la douleur postopé-ratoire (cf. chapitre Prise en charge de la douleur postopératoire), de l’absenced’hémarthrose et de l’absence de thrombose veineuse.

La prévention de la thrombose passe par les anticoagulants, mais aussi parla mobilisation précoce des membres et le port de bas de contention.

La demande antalgique doit être fortement prise en compte et constitue sûrementun point capital pour la sérénité du patient qui facilitera la rééducation ulté-rieure. Ce climat de confiance est propre à prévenir autant que possible lescomposantes psychologiques qui font le lit de l’algodystrophie : celle-ci esten effet catastrophique et laisse des séquelles graves (enraidissement, douleurs,rétraction du tendon rotulien).

La rééducation proprement dite se préoccupe surtout de la récupérationdes amplitudes articulaires et de la reprise de la marche :

– elle doit être précoce, avec le lever de l’opéré le lendemain del’intervention ;

– dans les dix premiers jours postopératoires, le travail manuel du kiné-sithérapeute « actif-aidé » est essentiel pour l’obtention d’une extension totaleverrouillée et d’une flexion qui peut être facilitée par l’utilisation d’un arthro-moteur (101) (« continual passive motion » [CPM] type Kinetec). L’utilisationd’un arthromoteur doit être de courte durée (une heure) au début. Souventbien accepté par le patient, il peut être proposé deux fois par jour ;

– il n’y a pas d’indication pour les massages locaux, mais des massagesgénéraux complètent bien la rééducation.

Les techniques de kinésithérapie sont classiqueset bien connues des rééducateurs

On peut y adjoindre les points suivants :– une attelle postopératoire mise en place à titre antalgique doit être

déposée dès que possible. Dans certains cas (lésion peropératoire du systèmeextenseur) elle sera maintenue à la demande du chirurgien ;

– l’appui doit être total dès que possible. Il n’y a pas habituellementd’arguments pour exiger un appui partiel ;

– les cannes avec appui antebrachial sont indispensables au début, per-mettant de soulager l’appui sur le membre opéré. Elles sont conservées aumoins quinze jours, souvent dans la 3e semaine le patient n’utilise plus qu’uneseule canne, du côté opéré.

Les progrès de la rééducation doivent être contrôlés par le chirurgien, enparticulier au niveau des progrès de la mobilité en flexion.

Dans certains cas, la flexion dans la 2e semaine ne progresse pas et restelimitée autour de 70o. C’est dans ces cas que se discute l’intérêt d’une mobi-lisation du genou sous anesthésie générale. Faite par le chirurgien, elle estefficace sous réserve qu’elle ne force pas la flexion : obtenir de 90 à 100o estsuffisant.


La date de cette mobilisation est variable selon les auteurs : précoce pourcertains, effectuée avant le 15e jour, elle peut être proposée jusqu’au 30e jourpour d’autres.

La rééducation

Elle comporte trois phases :– Postopératoire immédiate dans les 10 jours postopératoires :

– lutter contre la douleur (antalgiques, glace, déclive, vérification dupansement),– lever précoce et marche avec appui sous couvert de deux cannesanglaises,– Kinetec au maximum une heure par jour,– récupérer l’extension ;

– Après le 10e jour en centre ou à domicile :– marche avec appui soulagé,– récupération fonctionnelle (extension et flexion),– suppression d’une canne puis de la seconde entre le 30e et le45e jours ;

– À partir du 2e ou du 3e mois :– récupération socioprofessionnelle, reprise de la conduite automobile.Cette 3e phase peut être plus longue chez les sujets âgés ou porteursd’une atteinte controlatérale ou d’une autre localisation (arthrose dehanche).

Après le 6e mois, il n’y a pas de raison de poursuivre la rééducation dugenou opéré. Au total le nombre de séances de rééducation ne devrait pasexcéder cinquante.

167Rééducation des prothèses totales du genou

Surveillance et évaluationdes résultats des prothèses totales du genou

La surveillance des prothèses totales du genou est clinique et radiologique.Indispensable, elle permet de suivre le résultat fonctionnel et de démasquerune éventuelle complication.

Elle s’effectue dans le court terme, au cours des trois premiers mois, àmoyen terme entre le 3e et le 6e mois pour un bilan radiologique, enfin àlong terme au bout de la première année, date à laquelle le résultat fonc-tionnel est acquis, puis régulièrement pour s’assurer d’une évolution normaleet exempte de complications. Ce suivi est habituel, mais il faut parfois enmodifier le cours en cas de symptôme anormal ou de complication, constatéspar le malade, son kinésithérapeute ou son médecin traitant (cf. chapitreProblèmes et solutions).

Surveillance à court terme

Dans les trois premiers mois qui suivent l’arthroplastie, la surveillance doitêtre particulièrement attentive.

Le patient opéré doit être prévenu que la persistance ou la réapparitionde douleurs importantes ainsi que l’absence de progrès de la rééducationjustifient une demande de consultation ou un appel téléphonique à son chi-rurgien. De même, le recours éventuel à une canne que l’on avait aban-donnée est suspect.

Une rééducation mal comprise ou mal faite (« genou forcé ») doit être évoquéesi le patient précise que les séances de rééducation sont douloureuses ets’accompagnent d’un gain de flexion qui n’est pas conservé. C’est dans cescas qu’il faut stopper temporairement ou définitivement la rééducation. Cet

arrêt est habituellement suivi d’une amélioration des douleurs et de la mobi-lité. Les massages généreux de la région opératoire sont douloureux etdéconseillés.

On doit penser à une infection à bas bruit devant la persistance de dou-leurs et une limitation de la mobilité. La température peut être normalede même que la numération formule sanguine. Une élévation de la pro-téine C est toujours suspecte. L’arrêt de la rééducation s’impose et il fautrépéter les examens biologiques et parfois même demander une scinti-graphie osseuse simple (Te 99) (une hyperfusion focalisée au tempsangioscintigraphique immédiat est suspecte (42) avant d’envisager, en casde doute, une scintigraphie aux leucocytes marqués (gallium) ou unleuco-scan.

L’algodystrophie n’est pas exceptionnelle. Elle doit être évoquée devantla persistance de douleurs caractéristiques : douleurs permanentes jour etnuit et spontanées, même en l’absence de mobilisation. À type de sen-sation d’étau ou de brûlures, elles sont pénibles et angoissantes. Au début,en phase chaude, le genou, l’extrémité inférieure de la cuisse et l’extré-mité supérieure de la jambe sont plus chauds que le côté opposé. Assezrapidement, la peau devient sensible à l’effleurement, lisse et brillante.En phase froide, le genou est plus froid que le genou opposé. La radio-graphie révèle des images de flou osseux tacheté à un stade déjà évolué.En phase chaude, la scintigraphie osseuse montre une hyperfixation dif-fuse dépassant largement le genou au temps précoce ; en phase froide,elle montre au contraire une hypofixation (cf. chapitre Problèmes etsolutions).

Les douleurs neurogènes peuvent être dues à la section d’un petit rameaunerveux sous-cutané. Elles apparaissent avec un décalage par rapport à l’inter-vention, habituellement un mois après celle-ci.

À l’interrogatoire, le tableau clinique est caractéristique : douleursspontanées, non influencées par la marche et la mobilisation du genou.Souvent à type de brûlures permanentes, jour et nuit, elles sont extrê-mement pénibles. Il s’y associe des douleurs fulgurantes en déchargeélectrique.

À l’examen clinique, on découvre une zone cutanée anesthésique ouhypoesthésique, en dehors de la cicatrice avec paresthésies.

Le tableau clinique est suffisamment évocateur pour poser le diagnosticet ne nécessite aucun examen paraclinique.

Les cellulalgies prérotuliennes ou internes sont souvent liées à un volumi-neux lipome.


Les « douleurs inexpliquées » sont en fait des douleurs que nous ne sommespas capables d’expliquer.

Elles peuvent être la conséquence d’une hypersensibilité à la douleur liéeà l’ancienneté d’une douleur intense. Dans ce cas, tous les examens sontnégatifs. Ce n’est que très progressivement que cette mémoire de la douleurs’éteint.

Un mal-être, une anxiété ou une dépression peuvent rendre le patientmoins résistant à une douleur modérée (douleurs psychogènes).

Surveillance à moyen terme

Dans la première année, il est habituel de revoir le patient : pour certainsdans le courant du troisième mois, pour d’autres au cours du sixième mois,pour un bilan clinique et radiologique.

L’état clinique postopératoire est évalué par le score dit ISK (Interna-tional Society of the Knee) ou score 200 points publié à l’origine parInsall (55).

Cent points sont attribués à l’examen clinique du genou (tableau I) et100 points à la valeur fonctionnelle du genou (tableau II).

L’état clinique postopératoire est évalué par le score dit La douleur estappréciée entre 0 et 50 points. La laxité résiduelle éventuelle est cotée. Il ya des points négatifs lorsqu’il existe un varus ou un valgus supérieur à 4o ainsiqu’un déficit d’extension active ou passive.

Le score fonctionnel fait intervenir le périmètre de marche, la façon demonter et de descendre les escaliers, ainsi que la nécessité ou non de canneou de béquilles.

Il faut reporter ces données sur une fiche papier ou informatique pourcalculer le score du patient.

Score ISK

Catégories de patientsA : Lésion unilatérale ou avec lésion controlatérale opérée avec succès.B : Lésion unilatérale, autre genou symptomatique et douloureux.C : Lésion d’arthrose multi-articulaire ou maladie inflammatoire.

175Surveillance et évaluation des résultats des prothèses totales du genou

Tableau I – Score Examen sur 100 points.

Douleurs Points

Aucune 50

Peu importantes ou occasionnelles 45

Dans les escaliers seulement 40

À la marche et dans les escaliers 30

Modérées et occasionnelles 20

Modérées et permanentes 10

Sévères 0

Mobilité (1 point pour 5o de mobilité) –

Stabilité : laxité anormale quelle que soit la position

Antéro-postérieure < 5 mm 10

Antéro-postérieure de 5 à 10 mm 5

Antéro-postérieure > 10 mm 0

Médio-Latérale < 5o 15

Médio-Latérale de 6o à 9o 10

Médio-Latérale de 10o à 14o 5

Médio-Latérale > 15o 0

Sous-total =

Points de déduction On déduit du total :

Raideur en flexum de 5 à 10o – 2



Raideur en flexum > 20o – 15

Déficit d’extension < 10o – 5

Déficit d’extension de 10 à 20o – 10

Déficit d’extension > 10o – 15

Alignement (Angle HKA) entre 0 et 4o 0

Alignement (Angle HKA) entre 5 et 10o Moins 3 points par degré

Alignement (Angle HKA) entre 11 et 15o Moins 3 points par degré

Alignement (Angle HKA) > à 20o – 20

Total des déductions =

Total Genou Examen/100 =


Tableau II – Score Fonction du genou sur 100 points.

Fonction Points

Marche sans limitation de durée 50

Marche > 1 km 45

Marche possible de 500 m à 1 km 40

Marche possible jusqu’à 500 m 30

Marche possible entre 100 et 500 m 20

Marche limitée à la maison 10

Incapable de marcher 0

Monte et descend les escaliers normalement 50

Monte normalement, descend avec la rampe 40

Monte et descend avec la rampe 30

Monte avec la rampe, ne peut descendre les escaliers 15

Incapable de monter et de descendre les escaliers 0

Sous-total

Points de Déduction On déduit du total :

Marche avec une canne – 5

Marche avec deux cannes – 10

Marche avec deux béquilles ou un cadre – 20

Total des déductions =

Total Genou/Fonction =

Ces fiches de score permettent de comparer l’état pré- et postopératoire.

Ce score est utilisé par la majorité des auteurs, il est pourtant imparfait, caril est subjectif et sujet à interprétation (59) ; de nombreux auteurs, Liow enparticulier (82), ont étudié la variabilité intra- et interobservateur, tant du scoreclinique que fonctionnel. Cela est surtout important pour la mesure de la flexionqui est un élément prépondérant du score clinique. Cela ne doit pas empêcherson utilisation, car, comparé au score préopératoire il acquiert une réelle signi-fication et il permet aussi de suivre le patient dans le temps.

L’examen radiologique permet de vérifier la qualité de la mise en placedes pièces grâce à des mesures angulaires. Cet examen associe une radiogra-phie de face et de profil à 30o, en appui monopodal, une vue axiale desrotules à 45o de flexion.


Une goniométrie de face est nécessaire pour évaluer l’angle HKA.Il faut déterminer la zone de passage de l’axe mécanique du membre

inférieur qui va du centre de la tête fémorale au centre de la cheville (fig. 1).

Fig. 1 – Zone de passage de l’axe mécanique du MI (goniométrie).

Cet axe peut passer :– au milieu de l’interligne (axe 1) ;– dans le compartiment fémorotibial externe (axe 2) ;– dans le compartiment fémorotibial interne (axe 3) ;– en dehors du genou (axe 4) ou en dedans (axe 5).Sur une radio de face et de profil en charge, il faut préciser la valeur de

l’angle des composants fémoral, de face (angle alpha) et tibial (angle Bêta) etde profil tibial (angle delta), ainsi que l’inclinaison de l’implant fémoral (anglegamma) (fig. 2).

L’autre partie de l’examen radiologique concerne les réactions osseusesau niveau des pièces prothétiques : liserés, condensations osseuses ou imagesd’ostéolyse. Ces éléments sont surtout intéressants à partir de la 1re année.Un zonage précis (37) (fig. 3) permet de les noter, et plus tard de les comparer.


Fig. 2 – Détermination des angles alpha, beta, delta et gamma.

Fig. 3 – Zonage des réactions osseuses au niveau des implants (Ewald) (37).

Surveillance à long terme

Après un an, le résultat définitif est acquis. C’est à cette date qu’un bilanradioclinique est nécessaire suivant le score ISK. En l’absence d’anomalieclinique, une simple radiographie de face et de profil en charge avec unevue axiale des rotules est suffisante.

Les recommandations de la Société française de chirurgie orthopédiqueet traumatologique (SOFCOT) au niveau de la hanche peuvent s’appliquerau genou. Elles incitent à réaliser un contrôle clinique et radiographique àtrois ou six mois, un an puis tous les deux ou trois ans et cela toute la vie.


L’évaluation clinique d’une prothèse de genou opérée se heurte à de réelles difficultésLes patients sont habituellement âgés, vivant parfois seuls, souvent en

milieu rural ou semi-rural et à distance du centre chirurgical où a été effec-tuée l’intervention. Peu mobiles, dépendant d’une tierce personne, ils ontdu mal à se rendre à une consultation dont le coût n’est pas négligeable.

C’est là qu’une surveillance médicale par questionnaire rend de réels ser-vices. Il vaut mieux avoir l’accord du médecin traitant qui peut aider lepatient à remplir le questionnaire et demander une radiographie à adresserau chirurgien.

Il existe de nombreux questionnaires ; celui de la Mayo Clinic (tableau III)(85) est facile à remplir et donne un score sur 80 points. Par rapport au scoreexamen de l’ISK seuls sont exclus le déficit d’extension, le flexum, etl’instabilité.

Tableau III – Questionnaire prothèse du genou opéré.

Avez-vous des douleurs à la marche ?

Aucune Légère Modérée Sévère

Avez-vous des douleurs au repos, sans marcher assis(e) ou couché(e) ?

Aucune Légère Modérée Sévère

Fonction : capacité de marche

Pouvez-vous marcher plus de 1 km et resterdebout plus d’une heure ?

Oui Non

Pouvez-vous marcher entre 500 mètres et1 km et rester debout plus d’unedemi-heure ?

Oui Non

Pouvez-vous marcher entre 100 m et 500 met rester debout au moins une demi-heure ?

Oui Non

Pouvez-vous marcher autour et dans lamaison ?

Oui Non

La marche est-elle impossible ? Oui Non

Si vous ne marchez pas plus de 500 mètres, est-ce à cause

Du genou opéré ? De l’autre genou ? De la hancheou d’une maladie ?

Fonction : pour monter un escalier, montez-vous

Normalement ? Avec la rampe ou une canne ? Montée des escaliers impossible


Transfert : pour vous lever d’une chaise

Pouvez-vous vous lever normalement sansl’aide des mains Devez-vous utiliser les mains ou une canne ?

Mobilité du genou, résultats sur la Flexion

Pouvez-vous plier le genou au-delà de l’angle droit(100o) ?

Oui Non

Votre genou peut-il plier à l’angle droit (à 90o) ? Oui Non

Votre genou peut-il plier à 75o, n’atteint pas l’angledroit ?

Oui Non

Votre genou a-t-il une flexion limitée (45o) ? Oui Non

Le genou opéré ne plie pas Oui Non

Force musculaire

Vous montez les escaliers normalement,en marchant vous ne boitez pas

Oui Non

Vous montez les escaliers avec la rampe,vous boitez un peu

Oui Non

Vous montez les escaliers avec la rampe,vous boitez assez

Oui Non

Vous ne pouvez pas monter les escalierset vous boitez beaucoup

Oui Non

Cannes ou béquilles

Pas de canne Avez-vous une cannepour aller loin ?

Avez-vous une canneou une béquilletout le temps ?

Marchez vous avecdeux cannesou un cadre ?

Dans votre vie quotidienne, pouvez-vous

marcher à l’intérieur,chez vous ?

Oui, sans aucunedifficulté

Seul, mais avec uneaide (canne, cadre)

Oui, mais avec untiers (kiné, famille)

Non

sortir de la maison ? Oui, sans aucunedifficulté



Non

faire vos courses ? Oui, sans aucunedifficulté



Non

L’interprétation de ce questionnaire est facile ; elle permet de différencierles résultats en excellent, bon moyen et mauvais (tableau IV).


Tableau IV – Interprétation Questionnaire prothèse du genou opéré.

Avez-vous des douleurs à la marche, c’est-à-dire en marchant ?

Aucune = 30 Légère = 10 Modérée = 5 Sévère = 0

Avez-vous des douleurs au repos, sans marcher, assis(e) ou couché(e) ?

Aucune = 30 Légère = 10 Modérée = 5 Sévère = 0

Fonction : Capacité de marche

Pouvez-vous marcher plus de 1 km et resterdebout très longtemps ?

Oui 12

Pouvez-vous marcher entre 500 m et 1 kmet rester debout plus de 30 minutes ?

Oui 10

Pouvez-vous marcher entre 100 m et 500 met rester debout au moins 30 minutes ?

Oui 8

Pouvez vous marcher 100 mètreset dans la maison ?

Oui 4

La marche est-elle impossible ? Oui 0

Si vous ne marchez pas plus de 500 m, est-ce à cause

Du genou opéré = A De l’autre genou = B De la hanche ou d’une maladie = C

Fonction : pour monter un escalier, montez-vous :

Normalement = 5 Avec la rampe ou une canne = 2 Montée impossible = 0

Transferts : pour vous lever d’une chaise

Pouvez-vous vous lever normalementsans l’aide des mains = 5

Devez-vous utiliser les mains ou unecanne = 2

Mobilité du genou, résultats sur la flexion

Pouvez-vous plier le genou au-delà de l’angledroit (100o) ?

Oui 15

Votre genou peut-il plier à l’angle droit(à 90o) ?

Oui 11

Votre genou peut-il plier à 75o,n’atteint pas l’angle droit ?

Oui 9

Votre genou a-t-il une flexion limitée (45o) ? Oui 6

Le genou opéré ne plie pas Oui 0


Force musculaire

Vous montez les escaliers normalement,vous ne boitez pas

Oui 10

Vous montez les escaliers avec la rampe,vous boitez un peu

Oui 8

Vous montez les escaliers avec la rampe,vous boitez assez

Oui 4

Vous ne pouvez pas monter les escalierset vous boitez beaucoup

Oui 0

Cannes ou béquilles = Déductions Points à soustraire

Pas de canne = 0 Avez-vous une cannetout le temps =

– 1

Avez-vous une béquilletout le temps =

– 2

Marche avec deuxcannes ou un cadre =

– 3

Résultats

De 68 à 80= Excellent

de 56 à 67 = Bon de 48 à 55 = Moyen Inférieur à 48 =Mauvais

Dans le même ordre d’idées et dans le cadre d’un travail sur les résultatsà long terme d’une prothèse du genou on peut aussi utiliser des questionnairesde qualité de vie qui reflètent parfaitement le résultat fonctionnel du malade.

On peut utiliser (tableau V) :– l’indice de Jensen ou Autonomie socio-économique (classée de 0 à 4) ;– le score de Parker (99), définissant l’aptitude à la marche évaluée de 0 à 9.

Tableau V – Autonomie socio-économique. Indice de Jensen (20).

Indice 1 Entièrement autonome apte à travailler

Indice 2 Fait son ménage, repas à domicile, aide familiale < 4 h/semaine

Indice 3 Aide familiale > 5 h/semaine, éventuellement infirmière à domicile

Indice 4 Vit en maison de retraite ou en long séjour, ou nursing lourd


Tableau V (suite) – Score de Parker (99) définissant l’aptitude à la marche.

A/ Peutmarcherà l’intérieur

B/ Peut sortirde la maison

C/ Peut faireses courses

Oui, sans aucunedifficulté

Seul, mais avecune aide (canne,

cadre)

Oui, mais avecun tiers (kiné,

famille)

Non

= 3 points = 2 points = 2 points = 0 point


Évaluer ? Pourquoi ?

La Haute Autorité de Santé (Ex. Anaes) a pour mission de dire si le dispositifmédical montre que le service médical attendu est rendu : pour cela, elle abesoin d’études cliniques : « L’évaluation des technologies de soins est une démarchedont l’objet est d’examiner les conséquences à court et à long terme de l’usage d’unetechnologie particulière sur les individus et sur la société dans son ensemble. Elle prenden compte la sécurité, l’efficacité expérimentale et pragmatique d’une technologie, soncoût et son rapport coût/avantage ; elle comporte également l’analyse de ses implicationséconomiques, sociales et éthiques et met à jour les points à approfondir en termes dedirection de recherche. »

Le fabricant ou le distributeur

La mise sur le marché d’un dispositif médical s’inscrit dans un contexte régle-mentaire de plus en plus complexe et qui ne se limite pas pour le fabricantà la seule obtention du marquage CE.

C’est par l’acte unique de décembre 1985 que les États membres de la CEEse sont engagés à créer un espace sans frontières intérieures pour permettrela libre circulation des personnes, des biens et des services, et des capitaux.

Par exemple, une prothèse du genou est un dispositif de la classe III, classela plus élevée : son marquage CE est validé par un organisme mandaté pourune durée maximale de cinq ans, au-delà desquels le renouvellement reposeraen grande partie sur l’évaluation clinique.

Restent toutefois du ressort de chaque État, les aspects relatifs aux sanc-tions, à l’éthique ou à la maîtrise des dépenses de santé : ces dernières peuventdonc différer d’un pays à l’autre. La loi de finances de Sécurité sociale a crééun Comité économique des produits de santé pour traiter l’ensemble desproblèmes tarifaires : fixation des prix de matériels, fixation des tarifs de res-ponsabilité (remboursement).

Le chirurgien

Son indépendance s’inscrit dorénavant dans une interdépendance : au lieud’être l’acteur final dans une politique de santé, il est un des maillons d’unechaîne dont il doit apprendre le fonctionnement d’une part pour être enaccord avec la réglementation et la législation, ce qui est la moindre deschoses, d’autre part pour évaluer non seulement sa propre pratique profes-sionnelle, mais aussi les dispositifs qu’il pose afin de s’inscrire dans cette chaînedécisionnelle de maîtrise des technologies.

La Canam a demandé à l’Anaes de dresser un état des lieux des donnéespubliées sur les différents aspects liés à l’implantation des prothèses totales dugenou (PTG) primaires. La problématique liée à la pose d’une PTG estabordée selon deux axes principaux : le choix de la prothèse et l’épisodeopératoire : « Les données de la littérature publiées sur les différents types de PTGet les différents modes de fixation ne permettent pas de mettre en évidence d’élémentsde différenciation autorisant à orienter le choix des matériels en fonction des caracté-ristiques du patient. »

Ces données seraient discutables sur le plan de la méthodologie :– étude ni comparative ni prospective ;– critères d’évaluation clinique hétérogènes et non standardisés ;– insuffisance des données d’efficacité et de sécurité sur le long terme

(plus de dix ans) ;– insuffisance de données concernant la qualité de vie.


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Les protheses tricompartimentaires_du_genou_de_premiere_ intention

Health & Medicine

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