Post on 02-Aug-2020
DelaVNIàlaVI….OudelaVIàlaVNI???
PrHélènePrigentServicedephysiologieetd’explorationsfonctionnelles–GHUParis-Ouest–siteRaymondPoincaré-GarchesUVAD–GHUParis-Ouest–siteRaymondPoincaré-GarchesUMR1179«End-i-Cap»-Inserm-UVSQ
Quellesmodalitésdeventilation?
Make Chest 1998
HAS 2006
Quellesmodalitésdeventilation?• Cequiestprescrit?
Volumétrique
Barométrique
Janssensetal,Chest2003
Prescriptions en Suisse sur les
90’s
Annane et al, Chochrane 2014
kPa
Control of daytime hypoventilation
Volumétrique Barométrique
Quellesmodalitésdeventilation?
Annane et al, Chochrane 2014
Volumétrique
Residual AHI
Barométrique
Quellesmodalitésdeventilation?
Annane et al, Chochrane 2014
minutes below 90%
Nocturnal SaO2
Volumétrique Barométrique
Quelles modalités de ventilation?
Barométrique Volumétrique
- Confort - Compensation
des fuites
- Réduction WOB - Garantie volume - Air stacking
• Impactofdeladépendacnedespatients
Lofasoetal,RespiratoryCare2014
Nocturnal NIMV N + D NIMV IMV
Volumetric mode
Hybrid mode
Barometric mode
0
20
40
60
80
Perc
ent
of p
atie
nts
100
Quellesmodalitésdeventilation?
Modesdeventilation
• Lespatientssontilsventilésàballonnetgonflé?=Pasdefuite
Make Chest 1998
HAS 2006
Lesréglagesdevraientêtreajustés:• Auxcaractéristiquesdelapathologiesousjacente• Pourêtreefficacesurl’hématose
ModalitésdeventilationLaquestionprincipale
⇒ Leballonnetdelacanulepeutilêtredégonflé?
o Hémorragie▫ Rare:0,7%
ScaliseChest2005IodiceRespiratoryMedicine
2005
o Complicationsmécaniques▫ Stenose3-12%▫ Fistule<1%
Epstein,RespiratoryCare2005
SoudonChronicrespirdisease2008
±
Pourquoi dégonfler le ballonnet?
• Pourréduirelescomplicationslocales:
Pourquoidégonflerleballonnet?• Pouraméliorerladéglutition:
Amathieu et al BJA 2012
Pourquoidégonflerleballonnet?• Pouraméliorerl’olfactionetlegoutEnrétablissantunpassaged’airdanslesvoiesaériennessupérieures
BachetAlba,Chest1990Lichtmanetal.JSpeechHearRes1995
TippettetalDysphagia1991AdleretalERJ2009
Dystrophie Musculaire Canada http://muscle.ca/tag/tracheostomy/
Pourquoidégonflerleballonnet?• PourpermettreauxpatientsdeparlerEnrétablissantunpassaged’airdanslesvoiesaériennessupérieures
Ventilator
INSPIRATION
I speak!
Expiratory Valve
Vocal cords
Quandballonnetdégonflé:ventilationàfuites
• Dégonflageduballonnetcrééedesfuitesnonintentionnelles-Pertede15%deVTpendantlaparole-Risqued’hypoventilation
SheaetalBiolPsychol1998Bachetal,Chest1990
- Persistancedefuitespendantlaventilationestunecausedepersistanced’hypercapnie
GonzalezJetalICM2003
Quandballonnetdégonflé:ventilationàfuites
• Ajustementdesparamètre▫ AugmentationduVt=>+15%puisajustementselonefficacitédesparamètres▫ Ajustementdutrigger=>attentionauxauto-déclenchements
Bachetal,Chest1990TippettetalDysphagia1991
SheaetalBiologicalPsychology1998
=> Est-ce suffisant ?
Efficacitédelaventilationàfuites
Unintentionnalleaks
SaO2
PtcCO2
Nardi,J.etalSleepMed2013
90%
45mmHg
Quellessolutions?
• Décanuler?
ERJ, 2006
Bach AJPMR 2013 Bach JSCM 2012
• Gonflerleballonnetpendantlanuit?Nardi,J.etalSleepMed2013
• Impactandrisquesaulongcoursduballonnetgonflé
• Impactsurlescapacitésdecommunicationdespatients=sécurité?
Quellessolutions?
• UtiliserdesmoyensmécaniquesderéductiondesfuitesversVAS: -augmenterlatailledelacanule? -utiliserunementonnière?
GonzalezJetalICM2003
Quellessolutions?
• Utiliserlesmodesdeventilationintelligentssusceptibledecompenserlesfuites?
=>Interêtdesmodalitésdeventilationavecvolumedesécurité?
Quellessolutions?
Pressure
Flow Thoracic belt
Abdominal belt
SpO2
Groupe SomnoVNI
Barométrique Volumétrique
Compensationdesfuites
Fauroux et al. ICM 2010
Bench evaluation=> only 3 ventilators avoided hypoventilation during the leak
Benchstudy=>LimitsofvolumetargetedpressuresupportventilationCompensationbetterinsuredin“vented”mode(butnovolumeguaranteed)
Khirani et al. Respir Med 2013
Single-limb configuration
Double-limb or expiratory valve
Compensationdesfuites
Benchstudy=>Compensationbetterinsuredin“vented”mode
Carlucci et al. ICM 2013
Compensationdesfuites
=augmentationdedébitd’airsecauniveaudesvoiesaériennes
⇒ Risqued’assèchementdesVA debouchon++
Attentionàl’humidification
Compensationdesfuites
IntérêtdelaPEP?
• Habituellementpasd’intérêtchezpatientsMNMs
• Maisimpactpossiblesurlaphonation
Humidification• «bypass»completdesVAS =>risqued’assèchement+++
Humidificateurchauffant
Filtreséchangeursdechaleuretd’humidité
Windisch Pneumologie 2010
Obligatoire
Filtreséchangeurschaleurethumidité
patient
patient
patient
T°CHumidité
T°CHumidité
Ventilateur
INSPIRATION
Ventilateur
EXPIRATION
T°CHumidité
Humidification
Comparisonof49passivehumidifersLelloucheetalCCM2009
⇑Débitairsecaveccompensationdesfuites⇓Filtreinefficaceavecvalvesdephonation
Ventilationàfuiteuniverseldesign?
Causesd’échec
• Augmentationdesrésistances=>BPCO
• Troublesdedéglutition=>SLA,MNM
VentilationinvasiveetsécuritéAlarmes• Qu’enattendezvous?
Déconnection?=>Pressionbasse,Vt,VM =>Apnée
Occlusion? =>Pressionhaute(VAC)
HAS 2006
Windisch Pneumologie 2010
VentilationinvasiveetsécuritéDépendance
RL<4à8h• Ventilateursupportdevie• Ventilateursupplémentaire• Batteriessupplémentaires
Make Chest 1998
HAS 2006
VentilationinvasiveetsécuritéDépendanceRL<4à8h• Ventilateursupportdevie• Ventilateursupplémentaire• Batteriessupplémentaire• Matérield’aspiration• Ballon• Scotch/chatterton• SignalementEDF
10
15 5
29
92
22
16
6 11
3
209 patients neuromusculaires
ventilés
Ventilation non-invasive
n = 142
VentilationInvasive (trachéotomie)
n = 67
30 VNI avec embout buccal (11 patients dépendant du
ventilateur )
49 dépendant du ventilateur
5 Avec ventilation nocturne seule
VNI nocturne n = 71
VNI nocturne + diurne n = 71
Lofaso et al, Respiratory Care 2014 JIVD 2012
Ventilation à domicile au long cours Attentes des Patients
45 MV prescripteurs
Concernant les caractéristiques du ventilateur: « Comment doit être le circuit ?»
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
3,5
4
4,5
5
noct NIV noct + d NIV Trach
Secured
Easily setup
Low encumbrancy
Light weight
One branch
Correct length
Lofaso et al, Respiratory Care 2014 JIVD 2012
Ventilation à domicile au long cours Attentes des Patients
Concernant les caractéristiques du ventilateur
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
3,5
4
4,5
noct NIV noct + d NIV Trach
Low noise
Small size
Low weight
Battery autonomy
Adaptability to wheelchair
Lofaso et al, Respiratory Care 2014 JIVD 2012
Ventilation à domicile au long cours Attentes des Patients
Ventilationinvasiveetautonomie• Adaptationdelaventilationàlaviequotidiennedupatient
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
3,5
4
4,5
noct NIV noct + d NIV Trach
Low noise
Small size
Low weight
Battery autonomy
Adaptability to wheelchair
Lofaso et al, Respiratory Care 2014 JIVD 2012
Concernant les caractéristiques du ventilateur
Ventilation à domicile au long cours Attentes des Patients
VentilationàdomicileaulongcoursAutonomiedesbatteries
00:00
02:24
04:48
07:12
09:36
12:00
14:24
16:48
19:12
21:36
VC - fr 10/min VC - fr 20/min VC 15/min + leaks
PSV 15/min PSV 15/min + leak
Elisée 150
Monnal T50 PB560
Vivo 50
Trilogy 100
12 h
Falaize et al, Respiratory Care 2014
0:00:00
12:00:00
24:00:00
36:00:00
48:00:00
60:00:00
72:00:00
VC - fr 10/min VC - fr 20/min VC 15/min + leaks PSV 15/min PSV 15/min + leak
Eole 3 XLS
Elisée 150
Monnal T50
PB560
Vivo 50
Trilogy 100
VentilationàdomicileaulongcoursAutonomiedesbatteries
Make Chest 2008
La Check-list
Matériel Prestation
Latrachéotomieestelledéfinitive?
Faut-iltrachéotomiser?
• JohnBach=>«JAMAIS»
ERJ, 2006 Bach AJPMR 2013 Bach JSCM 2012
Mouthpiece/prognosis
• NIV<=>Tracheostomy
Deaths • 27 (10,5 %) tracheostomized patients • 58 (22,5%) NIV techniques users
Bach et al. Chest 1993
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
Tracheostomy Tube removal
Global MyopathiesOther
N=52 N=67
N=257
Sevrageventilatoireettrachétomie
JubranetalJAMA2013
Sevragedelaventilationsurtrachéotomie:Ventilationintermittentevsaideinspiratoire
N=316
VS: n=160Aide: n=152
Nonsevrable:n=36Abandon:n=24Décès:n=38
MaisPasdedifférencedemortalitéPasdedifférencesurduréed’hospitalisation
Ventilation>21jours(n=500)
32%sevrésdéslescreening
Sevrageventilatoireettrachétomie
DégonflageduballonnetpendantVS⇒ Diminutionladuréedusevrage N=195
Trachéotomisésn=229
Screening:Risqued’aspirationNontoléranceocclusion
HernandezetalICM2013
Décanulation
⇒ Perméabilitédesvoiesaériennes Sténose?
⇒ Tolérancedel’occlusiondelacanuleVSsurcanule=-30%detravailrespiratoire
⇒ Absencedetroublededéglutition
ChaddaetalICM2002
O’Connor et al Respir Care (2010)
Décanulation
⇒ AttentionMNMsdécompensationsecondairesouventlente=quelquesjours/semaines
⇒ AttentionTrachéotomie=traitementduSASO
Réévaluationàdistance
Latrachéotomieest-elledéfinitive?• Insuffisancerespiratoiredéfinitiveavecuneindicationdeventilation
• Maisencasdedécompensationaiguë⇒ contrôleràdistancelafonctionrespiratoirepourévolution/améliorationdelafonctionrespiratoire
Latrachéotomieest-elledéfinitive?• Insuffisancerespiratoiredéfinitiveavecuneindicationdeventilation
• Maisencasdedécompensationaiguë=>contrôleràdistancelafonctionrespiratoirepourévolution/améliorationdelafonctionrespiratoire
Latrachéotomieest-elledéfinitive?• Insuffisancerespiratoiredéfinitiveavecuneindicationdeventilation
⇒ Nonsevrabledelaventilation≠nonsevrabledelatrachétomie?
• Expériencesréussiesdedécanulationd’IRCRsévère
BachChest1993Gonzalez-BemerjoRevMalRespir2005
Bach,RespirCare2011BachAJPMR2013
• DécanulationavecrelaiparVNISuccèschezdespatientstrèsdépendantsdelaventilation
Informationpréalablepatientetentourage+++⇒ directivesanticipées?
⇒ VérifierVAS+++⇒ Période«intermédiaire»avecadaptationdelaVNIsurcanuleferméeavantdécanulationdéfinitive
⇒ Équipesexpérimentées⇒ Enmilieuhospitalier⇒ Miseenplacedetechniquesd’assistanceàlatoux⇒ Formationentourage+++
O’Connor et al Respir Care (2010)
Bach Chest 1993 Gonzalez-Bemerjo Rev Mal Respir 2005
Bach, Respir Care 2011 Bach AJPMR 2013
DécanulationdesIRCsévères
Conclusion• Concerneleplussouventdespatientssévèreetfragilesavecunniveauimportantdedépendance
• Nombreuxfacteurspouroptimiserl’équilibreentresécurité,efficacitéetqualitédevie
• Intérêtdesmodes«intelligents»danscecontexteàaméliorer