De la VNI à la VI …. Ou de la VI à la...

DelaVNIàlaVI….OudelaVIàlaVNI???

PrHélènePrigentServicedephysiologieetd’explorationsfonctionnelles–GHUParis-Ouest–siteRaymondPoincaré-GarchesUVAD–GHUParis-Ouest–siteRaymondPoincaré-GarchesUMR1179«End-i-Cap»-Inserm-UVSQ

Quellesmodalitésdeventilation?

Make Chest 1998

HAS 2006

Quellesmodalitésdeventilation?•  Cequiestprescrit?

Volumétrique

Barométrique

Janssensetal,Chest2003

Prescriptions en Suisse sur les

90’s

Annane et al, Chochrane 2014

kPa

Control of daytime hypoventilation

Volumétrique Barométrique



Volumétrique

Residual AHI

Barométrique



minutes below 90%

Nocturnal SaO2

Volumétrique Barométrique

Quelles modalités de ventilation?

Barométrique Volumétrique

- Confort - Compensation

des fuites

- Réduction WOB - Garantie volume - Air stacking

•  Impactofdeladépendacnedespatients

Lofasoetal,RespiratoryCare2014

Nocturnal NIMV N + D NIMV IMV

Volumetric mode

Hybrid mode

Barometric mode

0

20

40

60

80

Perc

ent

of p

atie

nts

100


Modesdeventilation

•  Lespatientssontilsventilésàballonnetgonflé?=Pasdefuite

Make Chest 1998

HAS 2006

Lesréglagesdevraientêtreajustés:•  Auxcaractéristiquesdelapathologiesousjacente•  Pourêtreefficacesurl’hématose

ModalitésdeventilationLaquestionprincipale

⇒ Leballonnetdelacanulepeutilêtredégonflé?

o  Hémorragie▫  Rare:0,7%

ScaliseChest2005IodiceRespiratoryMedicine

2005

o  Complicationsmécaniques▫  Stenose3-12%▫  Fistule<1%

Epstein,RespiratoryCare2005

SoudonChronicrespirdisease2008

±

Pourquoi dégonfler le ballonnet?

• Pourréduirelescomplicationslocales:

Pourquoidégonflerleballonnet?•  Pouraméliorerladéglutition:

Amathieu et al BJA 2012

Pourquoidégonflerleballonnet?•  Pouraméliorerl’olfactionetlegoutEnrétablissantunpassaged’airdanslesvoiesaériennessupérieures

BachetAlba,Chest1990Lichtmanetal.JSpeechHearRes1995

TippettetalDysphagia1991AdleretalERJ2009

Dystrophie Musculaire Canada http://muscle.ca/tag/tracheostomy/

Pourquoidégonflerleballonnet?•  PourpermettreauxpatientsdeparlerEnrétablissantunpassaged’airdanslesvoiesaériennessupérieures

Ventilator

INSPIRATION

I speak!

Expiratory Valve

Vocal cords

Quandballonnetdégonflé:ventilationàfuites

•  Dégonflageduballonnetcrééedesfuitesnonintentionnelles-Pertede15%deVTpendantlaparole-Risqued’hypoventilation

SheaetalBiolPsychol1998Bachetal,Chest1990

-  Persistancedefuitespendantlaventilationestunecausedepersistanced’hypercapnie

GonzalezJetalICM2003

Quandballonnetdégonflé:ventilationàfuites

•  Ajustementdesparamètre▫  AugmentationduVt=>+15%puisajustementselonefficacitédesparamètres▫  Ajustementdutrigger=>attentionauxauto-déclenchements

Bachetal,Chest1990TippettetalDysphagia1991

SheaetalBiologicalPsychology1998

=> Est-ce suffisant ?

Efficacitédelaventilationàfuites

Unintentionnalleaks

SaO2

PtcCO2

Nardi,J.etalSleepMed2013

90%

45mmHg

Quellessolutions?

•  Décanuler?

ERJ, 2006

Bach AJPMR 2013 Bach JSCM 2012

• Gonflerleballonnetpendantlanuit?Nardi,J.etalSleepMed2013

•  Impactandrisquesaulongcoursduballonnetgonflé

•  Impactsurlescapacitésdecommunicationdespatients=sécurité?

Quellessolutions?

• UtiliserdesmoyensmécaniquesderéductiondesfuitesversVAS: -augmenterlatailledelacanule? -utiliserunementonnière?

GonzalezJetalICM2003

Quellessolutions?

• Utiliserlesmodesdeventilationintelligentssusceptibledecompenserlesfuites?

=>Interêtdesmodalitésdeventilationavecvolumedesécurité?

Quellessolutions?

Pressure

Flow Thoracic belt

Abdominal belt

SpO2

Groupe SomnoVNI

Barométrique Volumétrique

Compensationdesfuites

Fauroux et al. ICM 2010

Bench evaluation=> only 3 ventilators avoided hypoventilation during the leak

Benchstudy=>LimitsofvolumetargetedpressuresupportventilationCompensationbetterinsuredin“vented”mode(butnovolumeguaranteed)

Khirani et al. Respir Med 2013

Single-limb configuration

Double-limb or expiratory valve


Benchstudy=>Compensationbetterinsuredin“vented”mode

Carlucci et al. ICM 2013


=augmentationdedébitd’airsecauniveaudesvoiesaériennes

⇒ Risqued’assèchementdesVA debouchon++

Attentionàl’humidification


IntérêtdelaPEP?

•  Habituellementpasd’intérêtchezpatientsMNMs

• Maisimpactpossiblesurlaphonation

Humidification•  «bypass»completdesVAS =>risqued’assèchement+++

Humidificateurchauffant

Filtreséchangeursdechaleuretd’humidité

Windisch Pneumologie 2010

Obligatoire

Filtreséchangeurschaleurethumidité

patient

patient

patient

T°CHumidité

T°CHumidité

Ventilateur

INSPIRATION

Ventilateur

EXPIRATION

T°CHumidité

Humidification

Comparisonof49passivehumidifersLelloucheetalCCM2009

⇑Débitairsecaveccompensationdesfuites⇓Filtreinefficaceavecvalvesdephonation

Ventilationàfuiteuniverseldesign?

Causesd’échec

•  Augmentationdesrésistances=>BPCO

•  Troublesdedéglutition=>SLA,MNM

VentilationinvasiveetsécuritéAlarmes• Qu’enattendezvous?

Déconnection?=>Pressionbasse,Vt,VM =>Apnée

Occlusion? =>Pressionhaute(VAC)

HAS 2006

Windisch Pneumologie 2010

VentilationinvasiveetsécuritéDépendance

RL<4à8h•  Ventilateursupportdevie•  Ventilateursupplémentaire•  Batteriessupplémentaires

Make Chest 1998

HAS 2006

VentilationinvasiveetsécuritéDépendanceRL<4à8h•  Ventilateursupportdevie•  Ventilateursupplémentaire•  Batteriessupplémentaire• Matérield’aspiration•  Ballon•  Scotch/chatterton•  SignalementEDF

10

15 5

29

92

22

16

6 11

3

209 patients neuromusculaires

ventilés

Ventilation non-invasive

n = 142

VentilationInvasive (trachéotomie)

n = 67

30 VNI avec embout buccal (11 patients dépendant du

ventilateur )

49 dépendant du ventilateur

5 Avec ventilation nocturne seule

VNI nocturne n = 71

VNI nocturne + diurne n = 71

Lofaso et al, Respiratory Care 2014 JIVD 2012

Ventilation à domicile au long cours Attentes des Patients

45 MV prescripteurs

Concernant les caractéristiques du ventilateur: « Comment doit être le circuit ?»

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

4

4,5

5

noct NIV noct + d NIV Trach

Secured

Easily setup

Low encumbrancy

Light weight

One branch

Correct length



Concernant les caractéristiques du ventilateur

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

4

4,5


Low noise

Small size

Low weight

Battery autonomy

Adaptability to wheelchair



Ventilationinvasiveetautonomie•  Adaptationdelaventilationàlaviequotidiennedupatient

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

4

4,5


Low noise

Small size

Low weight

Battery autonomy

Adaptability to wheelchair


Concernant les caractéristiques du ventilateur


VentilationàdomicileaulongcoursAutonomiedesbatteries

00:00

02:24

04:48

07:12

09:36

12:00

14:24

16:48

19:12

21:36

VC - fr 10/min VC - fr 20/min VC 15/min + leaks

PSV 15/min PSV 15/min + leak

Elisée 150

Monnal T50 PB560

Vivo 50

Trilogy 100

12 h

Falaize et al, Respiratory Care 2014

0:00:00

12:00:00

24:00:00

36:00:00

48:00:00

60:00:00

72:00:00

VC - fr 10/min VC - fr 20/min VC 15/min + leaks PSV 15/min PSV 15/min + leak

Eole 3 XLS

Elisée 150

Monnal T50

PB560

Vivo 50

Trilogy 100

VentilationàdomicileaulongcoursAutonomiedesbatteries

Make Chest 2008

La Check-list

Matériel Prestation

Latrachéotomieestelledéfinitive?

Faut-iltrachéotomiser?

•  JohnBach=>«JAMAIS»

ERJ, 2006 Bach AJPMR 2013 Bach JSCM 2012

Mouthpiece/prognosis

• NIV<=>Tracheostomy

Deaths •  27 (10,5 %) tracheostomized patients •  58 (22,5%) NIV techniques users

Bach et al. Chest 1993

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

Tracheostomy Tube removal

Global MyopathiesOther

N=52 N=67

N=257

Sevrageventilatoireettrachétomie

JubranetalJAMA2013

Sevragedelaventilationsurtrachéotomie:Ventilationintermittentevsaideinspiratoire

N=316

VS: n=160Aide: n=152

Nonsevrable:n=36Abandon:n=24Décès:n=38

MaisPasdedifférencedemortalitéPasdedifférencesurduréed’hospitalisation

Ventilation>21jours(n=500)

32%sevrésdéslescreening

Sevrageventilatoireettrachétomie

DégonflageduballonnetpendantVS⇒ Diminutionladuréedusevrage N=195

Trachéotomisésn=229

Screening:Risqued’aspirationNontoléranceocclusion

HernandezetalICM2013

Décanulation

⇒ Perméabilitédesvoiesaériennes Sténose?

⇒ Tolérancedel’occlusiondelacanuleVSsurcanule=-30%detravailrespiratoire

⇒ Absencedetroublededéglutition

ChaddaetalICM2002

O’Connor et al Respir Care (2010)

Décanulation

⇒ AttentionMNMsdécompensationsecondairesouventlente=quelquesjours/semaines

⇒ AttentionTrachéotomie=traitementduSASO

Réévaluationàdistance

Latrachéotomieest-elledéfinitive?•  Insuffisancerespiratoiredéfinitiveavecuneindicationdeventilation

•  Maisencasdedécompensationaiguë⇒ contrôleràdistancelafonctionrespiratoirepourévolution/améliorationdelafonctionrespiratoire


•  Maisencasdedécompensationaiguë=>contrôleràdistancelafonctionrespiratoirepourévolution/améliorationdelafonctionrespiratoire


⇒ Nonsevrabledelaventilation≠nonsevrabledelatrachétomie?

•  Expériencesréussiesdedécanulationd’IRCRsévère

BachChest1993Gonzalez-BemerjoRevMalRespir2005

Bach,RespirCare2011BachAJPMR2013

•  DécanulationavecrelaiparVNISuccèschezdespatientstrèsdépendantsdelaventilation

Informationpréalablepatientetentourage+++⇒ directivesanticipées?

⇒ VérifierVAS+++⇒ Période«intermédiaire»avecadaptationdelaVNIsurcanuleferméeavantdécanulationdéfinitive

⇒ Équipesexpérimentées⇒ Enmilieuhospitalier⇒ Miseenplacedetechniquesd’assistanceàlatoux⇒ Formationentourage+++

O’Connor et al Respir Care (2010)

Bach Chest 1993 Gonzalez-Bemerjo Rev Mal Respir 2005

Bach, Respir Care 2011 Bach AJPMR 2013

DécanulationdesIRCsévères

Conclusion•  Concerneleplussouventdespatientssévèreetfragilesavecunniveauimportantdedépendance

• Nombreuxfacteurspouroptimiserl’équilibreentresécurité,efficacitéetqualitédevie

•  Intérêtdesmodes«intelligents»danscecontexteàaméliorer

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