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Insuffisance rénale aiguë

en milieu obstétrical

Alexandre HERTIGUrgences Néphrologiques et Transplantation Rénale

Hôpital Tenon, Parisalexandre.hertig@aphp.fr

CUEN «CUEN « Insuffisance Rénale AiguëInsuffisance Rénale Aiguë »»

Lundi 30 Janvier 2017

L’IRA indépendante de la grossesse ne sera pas trai tée

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Qui suis-je ?

A quelle vitesse cours-je ?

Pourquoi suis-je dans ce diaporama ?

HyperemesisGravidarum

Hyperstimulationovarienne

20 SA Accouchement

PreeclampsieHELLP syndrome

AvortementSeptique

PTT… …SHU

Urinome

Hémorragie dela délivrance

Les causes d’IRA selon le terme

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Le premier trimestre de la grossesse spontanée

Hyperemesis Gravidarum

« Vomissements incoercibles de la grossesse »

~1% des grossessesTypiquement : 8 à 12 SA

Etiologie inconnue ßHCG ?

Hyperemesis Gravidarum

Perte de H+ Cl-

Alcalose métabolique et déplétion chlorée

Excrétion rénale de HCO3- Na+

DESHYDRATATION EXTRACELLULAIRE

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Hyperemesis Gravidarum

Complications

• Hyperthyroïdie clinique modérée (βHCG agoniste du TSH-R)

• Insuffisance rénale aiguë fonctionnelle

• Syndrome de Mallory Weiss

• Encéphalopathie de Wernicke (confusion / diplopie / ataxie)

Me K, 30 ans, amaigrissement (-7 kgs)vigilance altérée, nystagmus, ataxieoligurie (500 ml/j) ; créatininémie 359 µmol/l

AKI stade 3 créatinémie à 359 µmol/l (42µmol/l en juin 2005)

Alcalose métabolique : Réserve alcaline : 42 mmol/l

Hypokaliémie à 2.4 mmol/l; Kaliurèse inadaptée (109 mmol/l)

Protidémie à 82 g/L; Natriurèse basse (18 mmol/l); Excrétionfractionnelle du sodium à 0.2%; Rapport U/P urée à 8.6, U/Pcréatinine à 157

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Hyperemesis Gravidarum

Traitement

• Anti-émétiques / Sonde naso-gastrique

• Réhydratation et réplétion en chlore: NaCl 0.9%

• Apports de vitamine B1

• Attendre…

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Hyperstimulationovarienne

Accouchement

Le premier trimestre de la grossesse induite

Hyperstimulation Ovarienne

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Hyperstimulation Ovarienne

~1% des procréations médicalement assistées

stimulation folliculaire trop poussée suivie d'une injection de gonadotrophines chorioniques

Hyperstimulation Ovarienne

Ascite exsudative, et volumineuse

Insuffisance rénale aiguë

Parfois obstructive / ovaires

« fonctionnelle » / P oncotique ?Répond peu à l’expansion volémique / albumine

Syndrome du compartiment abdominal

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Syndrome du compartiment abdominal

P abdo > 10 mm Hg : oligurie

P abdo > 30 mm Hg: anurie

Rozov R, Ann Fr Anesth Rea 2004

Syndrome du compartiment abdominal / HSO

Prise en charge

• Mesure de la pression intra-abdominale

• Diminution de la pression : ponction d’ascite

� Sous contrôle échographique +++� Itérative� En attendant que ça passe…

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Accouchement

AvortementSeptique

Loi Veil, Janvier 1975

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IRA après un avortement (septique…)

Sepsis à Clostridium perfringens

Saprophyte de la flore vaginale de < 20% des femmes

TOXINE (hémolyse, nécrose tissulaire)

CIVD, IRA organique:

NTA

NECROSE CORTICALE

20 SA Accouchement

PreeclampsieHELLP syndrome

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Chaque année dans le monde

10 millions de préeclampsies

500,000 morts fœtales / néonatales

76,000 morts maternelles

Pays en voie de développement:

•risque x 7•mort maternelle 10 à 25% des cas

La femme est le seul animal qui est sujette aux PE

Palmer AE, Lab Anim Sci 1979

Je cours à 55 km/h !

Je fais des préeclampsies !

Singe Patas

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PREECLAMPSIE

Apparition après 20 SA de :

1. Hypertension artérielle (PA > 140/90 mm Hg)

2. Protéinurie > 300 mg/24h (BU: ≥ 1+)

2 à 10% des grossesses (typiquement: primipares)

HTA PROTEINURIE HELLP ECLAMPSIE

IRA

anomaliesglomérulaires

microangiopathie

thrombotique

posteriorreversible

encephalopathysyndrome

C’est un syndrome ENDOTHELIAL

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NOUVELLE DEFINITION DE LA PREECLAMPSIE

Apparition après 20 SA de :

1. Hypertension artérielle (PA > 140/90 mm Hg)

2. PU > 300 mg / 24h ou 30 mg/mmol creat ou

Pas de PU mais un critère de sévérité (≠HTA Grav) parmi:

Thrombopénie < 100 G/LASAT ALAT > 2NCréat > 100 µmol/L ou ∆ créatininémie > 100% (AKI stade 2) Œdème pulmonaireTroubles visuels ou neurologiques

ACOG 013 Ob Gyn 2013; 122(5)

Endothéliose glomérulaireEndothéliose glomérulaire

Photo: Pr Isabelle Brochériou, UPMC

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Rein normal Préeclampsie sévère

Lésion organique: « endothéliose »

Histologie hépatique (Autopsie) au cours du HELLP

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Diagnostic différentiel du HELLP: stéatose gravidiq ue

Acute fatty liver of pregnancy

• Rare (1/20 000 naissances)

• PE (50%), ictère, nausées et vomissements

• Atteinte rénale: SPP, ins rénale aiguë / NTA

• Mécanisme ? Souffrance tubulaire / lipides

Typiquement: Mère hétérozygote LCHADFœtus homozygote

La maladie des théories…

…causée par le placenta

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Grossesse normale Préeclampsie

Préeclampsie:

Défaut de pseudovasculogénèse ischémie place ntaire

Etude de phase II (cancer colo-rectal)

5FU +/- bevacizumab (anticorps anti VEGF)

- Progression tumorale ralentie

- Survie augmentée

mais…

« Hypertension and proteinuria were potential safety concerns »(19 patients / 68) (17 patients / 68)

Kabbinavar F, J Clin Oncol, 2003

2002

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Vikas Sukhatme

Marshall Lindheimer

??

« Statistiquement parlant,c’est sûrement une pré-eclampsie ! »

HTA et Protéinurie sous Anti-VEGF…???

Comparaison du profil d’’’’expression des gènes

dans le placenta normal et pathologique

Le gène d’’’’intérêt doit :

• être soluble

• traverser la membrane placentaire

• agir sur l’’’’endothélium

Ananth Karumanchi

200 gènes exprimés différentiellement

20 gènes d’intérêt

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SUREXPRESSION

PLACENTAIRE

DE LA FORME SOLUBLE

DU RECEPTEUR DE TYPE 1 DU VEGF

« sFlt1 »

Flt1 Flk1

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sFlt1

VEGF

Préeclampsie ?

HYPOTHESE

Maynard S, J Clin Invest 2003

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Infection de la rate gravidepar un adénovirus recombinant codant pour sFlt1 :

Hypertension, proteinurie et endothéliose

Maynard SE, J Clin Invest 2003; 111: 649-658

n PAM (mmHg) Albumine/Créa

Pregnantcontrôle 5 75 ±±±± 11 62 ±±±± 21

sFlt1 4 109 ±±±± 19 6923 ±±±± 658

Non Pregnantcontrôle 5 89 ±±±± 6 138 ±±±± 78

sFlt1 6 118 ±±±± 13 12947 ±±±± 2776

Maynard S, J Clin Invest 2003

Maynard S, J Clin Invest

21

Quelle est la source de VEGF pour l ’’’’endothélium glomérulaire ?

Maharaj AS, Am Pathol 2006VEGF-LacZ mouse

22

Importance du VEGF

(podocytaire) pour

l’’’’endothélium glomérulaire

Eremina V, N Engl J Med

2008

sFlt1

VEGF

HypertensionProtéinurie

PARADIGME

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Normal pregnancy : resistance to angiotensin 2 inje cted at day 12

Burke S et al., J Clin Invest 2016

sFLt-1 restores angiotensin 2 sensitivity

AdV

Angio 2

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VIAGRA

Sildenafil abolishes angiotensin 2 sensitivityin sFlt-1 induced PE

Burke S et al., J Clin Invest 2016

25

Sildenafil restores urterine artery resistanceand increases birth weight

Burke S et al., J Clin Invest 2016

Ob Gyn, August 2016

26

p=0,21p<0,05

Trapani A, Ob Gyn 2016

Trapani A, Ob Gyn 2016

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20 SA Accouchement

PreeclampsieHELLP syndrome

PTT… …SHU

Hémorragie dela délivrance

Fleuria MeibodySéminaires Uro-néphrologiques de la Pitié, Janvier 2015

Microangiopathie thrombotique et grossesse

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SHU / PTT

Fakhouri F et al, J Am Soc Nephrol 2011

« Coagulation Intra-vasculaire localisée »Hémostase normale, pas d’hémorragie de la délivrance

20 SA Accouchement

PreeclampsieHELLP syndrome

PTT… …SHU

Hémorragie dela délivrance

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IRA au décours d’une hémorragie de la délivrance

Etat de choc hémorragique / Coagulation intra-vasculaire disséminée

IRA de profil « organique » (à volémie vraie normale)

Pertes de sang massives voire état de chocPerte de facteurs de coagulation

Prise en charge pré-IRA

PG, Plasma, Fibrinogène, facteur VII, anti-plasmine, etc,

Résurgence de la nécrose corticale en France,patchy ou diffuse (18 cas entre 2009 et 2013)

Frimat M et al., Am J Kidney Dis 2016

Hémorragie de la délivrance

Distinguo avec la microangiopathie thrombotique (« CIVL ») parfois difficile

Me M., G2P2, césarienne(échec de déclenchement à terme; PA normale, pas de Protéinurie)

Hémorragie de la délivrance massive traitée par:

7 CG, 6 Plasma V.I. (CIVD), 2 CP, Novoseven, Exacyl, vitamine KLigature des deux artères hypogastriques

LDH 3200 ASAT 169 ALAT 131 UI/L

Hb 9.2 g/DL, pas de schizocytes, haptoglobine 0.37 g/L, Plaquettes 41 000/mm3

Transférée pour IRA anurique et suspicion de M.A.T.

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Hémorragie de la délivrance

Distinguo avec la microangiopathie thrombotique (« CIVL ») parfois difficile

Me M., G2P2, césarienne(échec de déclenchement à terme; PA normale, pas de Protéinurie)

Hémorragie de la délivrance massive traitée par:

7 CG, 6 Plasma V.I. (CIVD), 2 CP, Novoseven, Exacyl, vitamine KLigature des deux artères hypogastriques

LDH 3200 ASAT 169 ALAT 131 UI/L

Hb 9.2 g/DL, pas de schizocytes, haptoglobine 0.37 g/L, Plaquettes 41 000/mm3

Transférée pour IRA anurique et suspicion de M.A.T.

Hémorragie de la délivrance

• Traitement symptomatique jusqu ’’’’à guérison

• Angio-IRM ou échographie de contraste à visée pronostique

(recherche de nécrose corticale patchy ou diffuse)

Nécrose corticale

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Accouchement

Urinome

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Femme de 34 ans, 72 kgs

J10 post-partum : IRA

Grossesse sans problème ; oligohydroamnios à termeEchec de délivrance par voie naturelle ; césarienneCéfuroxime ; 1 l Hydroxyethylstarch

Post-op : oligurie (200 cc/j) ;

IRA post-partum

Urinome

Plaie vésicale au cours de la césarienne

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CONCLUSIONS

La grossesse per se peut se compliquer d’IRA

• IRA fonctionnelle: déshydratation / hyperemesis gravidarum

• IRA « mécanique » : o Hyperpression abdominale / HSOo Urinome

• IRA organique :

o Endotheliose o Nécrose tubulaire aiguë o Nécrose corticale (hémorragie aiguë de la délivrance)o Terrain très susceptible (MAT)

Merci et bon courage !