26/01/2017

1

CUEN TRANSPLANTATION RÉNALE 13 DÉCEMBRE 2016

PIERRE MERVILLE

INFECTION A CMV EN TRANSPLANTATION RÉNALE

POURQUOI L’INFECTION A CMV RESTE UN ENJEU EN TRANSPLANTATION D’ORGANES?

� Les complications infectieuses restent la première cause de mortalité la première année en transplantation d’organes,

� L’infection à CMV est la complication infectieuse la plus fréquente,

� Elle a des conséquences directes et indirectes,

� Le traitement anti-viral actuel est imparfait

� Enjeux cliniques actuels :

� Infections tardives

� Résistances aux anti-viraux

� Nouveautés thérapeutiques

� Monitoring

� Nouvelles molécules

� Vaccins

� Inhibiteurs de mTOR

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2

Rappels immuno-

virologiques

Epidémiologie

Conséquences de l’infection

Traitement

Nouveautés

LE CYTOMÉGALOVIRUS LE CYTOMÉGALOVIRUS HHUMAIN (CMV)UMAIN (CMV)

� Réservoir spécifiquement humain� 60 % à 100 % de la population générale est séropositive� Asymptomatique chez l’individu sain mais persiste à vie sous forme latente� Symptomatique chez les immunodéprimés (VIH, greffés) et nouveaux-nés.

Enveloppe, tégument (pp65, pp150), nucléocapside, coreADN db linéaire, 235 Kb, plus de 200 ORF canoniques,165 gènes connus

Beta herpes virus

HHV1 = Herpes simplex type 1 (HSV-1)HHV2 = Herpes simplex type 2 (HSV-2)HHV3 = Varicella Zoster (VZV)HHV4 = Epstein-Barr (EBV)HHV5 = Cytomégalovirus (CMV)HHV6HHV7HHV8 = Kaposi

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3

CYCLE RÉPLICATIF DU CMV HUMAIND’après V. Prod’homme

5

235 kilobases165 gènes1 cycle = 96 heures

TCR

γδγδγδγδ

IMMUNITE

INNEE

IMMUNITE

INNEE

IFNIL12IL15IL18

Lyse

Lyse

CD34

Infection latente

Mono

6

Cellulecible

ActivationCD8

CD8

CD8

Lyse Endothélium

Lyse

IMMUNITE

ADAPTATIVE

IMMUNITE

ADAPTATIVE

Anticorps

Neutralisation

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4

CINÉTIQUE DE LA RÉPONSE IMMUNE ANTI-CMV

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50

TNFα, IFNα(TLR sur DC, Φ)

Cellules NKCytotoxicité directe

ADCCIFNγ

LT γδCytotoxicité directe

ADCCIFNγ

LT CD4+/CD8+Réponse Th1

Cytotoxicité directe

Production Anticorps

Temps après l’infection à CMV (jours)Transplantation

Kaminski, Couzi, Déchanet-Merville, Merville , Nephrol Ther. 2015 Nov;11(6):465-73 (revue)

Rappels immuno-

virologiques

Epidémiologie

Conséquences de l’infectionTraitement

Nouveautés

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5

FACTEURS ASSOCIÉS À UNE INFECTION A CMV

� Existence d’une immunité anti-CMV chez le receveur : R+ ou R-

� Organe greffé infecté ou non par le CMV : D+ ou D-

� Type de traitement immunosuppresseur utilisé

� Type de stratégie anti-virale utilisée

STRATÉGIES PRÉVENTIVES ANTI-CMV DISPONIBLES

Prophylaxieuniverselle

TraitementPréemptif

CMV QNAT 1/semaine J0- à M3-M4, 1/mois jusqu’à M12

D0 M3 M12M6

VGCV900 mg/jour

VGCV 900 mg/jour

GCV ou VGCVsi QNAT CMV+

Kotton, Transplantation. 2013 ; Humar, Am J Transplant. 2010

VGCV : Valganciclovir; GCV : GanciclovirQNAT : Quantitative Nucleic Acid Amplification Testing(remplace PCR)

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6

EPIDÉMIOLOGIE DE L’INFECTION A CMV

En l'absence de traitementEn l'absence de traitement Références

D+R- D+R+ D-R+

Infection/Maladie 68 % 63 % 50 % (1, 2, 3, 5, 8)

Avec Avec uneune prophylaxie universelleprophylaxie universelle

Infection3 mois : 51 % 6 mois : 37 %

3 mois : 25 % 3 mois : 23 % (1, 2, 3, 5, 6, 9)

Maladie3 mois : 37 % 6 mois : 16 %

3 mois : 7 % 3 mois : 2 % (1, 6, 9)

Avec un traitement préemptifAvec un traitement préemptif

Infection 68 % 63 % 50 % (1, 2, 3, 5, 8)

Maladie 20 % 5 % 2 % (1, 3, 6, 7, 8)

1. Khoury, Am J Transplant. 2006; 9:2134-43.2. Kliem, Am J Transplant. 2008; 5:975-8320083. Reischig, Am J Transplant. 2008, 1:69-774. Helentera, Am J Transplant. 2010, 9:2026-3

5. Van der Beek, Transplantation. 2010, 3:320-66. Couzi, Am J Transplant. 2012, 1:202-7. Witzke, Transplantation. 2012, 1:61-88. Atabani, Am J Transplant. 2012, 9:2457-649. Humar, Am J Transplant. 2010, 10:1228 -37

Rappels immuno-

virologiques

Epidémiologie

Conséquences de l’infection

Traitement

Nouveautés

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INFECTION :

PCR (QNAT) en unités internationales (UI/mL) dans le sang depuis 2013 diagnostic de l’infection et du syndrome, le suivi en préemptif, la réponse au traitement

Sérologie : stratification du risque avant transplantation.

OUTILS DIAGNOSTIQUES DE L’INFECTION A CMVOUTILS DIAGNOSTIQUES DE L’INFECTION A CMV

ATTEINTE D’ORGANE:Immunohistochimie ou hybridation in situ. Si la PCR sang et l’immunohistochimie sont négatives, la PCR in situaide au diagnostic d’atteinte d’organe

CONSEQUENCES CLINIQUES DE CONSEQUENCES CLINIQUES DE L’INFECTION A CMVL’INFECTION A CMV

� Infection à CMV asymptomatique :

� ADNémie positive dans le sang sans symptômes

� Maladie à CMV :

� Syndrome viral à CMV :

� Fièvre ET

� leucopénie et/ou thrombopénie et/ou lymphocytose atypique et/ou élévation des transaminases et/ou « malaise ».

� CMV invasif :

� dysfonction d’organe ET et mise en évidence du virus in situ. Les atteintes hématologiques, digestives et respiratoires constituent les maladies les plus sévères et peuvent être associées.

� Résistance :

� Suspicion clinique: absence de diminution de l’ADNémie sous tt anti-viral prolongé (6 semaines, dont au moins 2 semaines à dose curative).

� Confirmation génétique (UL97, UL54).Paya et al, Am J Transplant 2004 PV16000

14

26/01/2017

8

CMV DISEASE: DIRECT VS INDIRECT EFFECTS

Halloran PF, N Engl J Med 2004Fishman JA., N Engl J Med 2007

Boeckh, J Clin Invest 2011

CMV disease

DIRECT effects

CMV disease

INDIRECT effects

Rejection IFTA Arterial stenosis Cardiovascular risk

Opportunistic infections PTLD Graft survival Death

LE CMV RESTE ASSOCIÉ AU REJET ET A LA PERTE DE GREFFON A L’ÈRE DE LA PROPHYLAXIE UNIVERSELLE

� Cohorte suisse

� Cœur, N=97

� Rein, N=917

� Foie, N=237

� Poumons, N=163

� Risque de rejet aigu (BPAR) dans les 4 semaines suivants une ADNémie CMV

� Moins de perte de greffons chez les non D-R- à 2 ans post-Tx

BPAR: biopsy-proven allograft rejection

Stern et al, Transplantation 2014

BPAR

PERTE GREFFONS

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9

CMV ET REJETAIGU : UN EXEMPLE D’EFFETINDIRECT

Lowance, N Engl J Med 1999

LE REJET HUMORAL EST UNE PRINCIPALE CAUSE DE PERTE DE GREFFON

Sellares J. Am J Transplant 2012

30%

20%

20%

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10

IMPLICATION DES LT γδγδγδγδ DANS LA REPONSE ANTI-CMV

CMV specific response

�Clinical data

�Biological data Mois post-Tx1 21 0864

0

5

1 0

1 5

2 0

22 pts CMV+

43 pts CMV-

2

CMV

% L

T γ

δ γδ

γδ

γδ V

δδ δδne

g

Kidney transplant patients

Déchanet et al, J Clin Invest, 1999

IFN-����

Halary , J Exp Med 2005

Willcox, Nat Immunol, 2012

Couzi , Blood 2012

UN MÉCANISME DE L’ASSOCIATION ENTRE CMV ET REJET AIGU MÉDIÉ PAR LES LYMPHOCYTES T γδγδγδγδ

Bachelet, J Am Soc Nephrol 2014

26/01/2017

11

ptc

g

UN MÉCANISME DE L’ASSOCIATION ENTRE CMV ET REJET AIGU MÉDIÉ PAR LES LYMPHOCYTES T γδγδγδγδ

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Gam

ma

delta

T

cells

/mm

²

CMAR AMAR

0

2

4

6

8

10

12

0

10

20

30

40

50

60

70

80

0

2

4

6

8

10

12

Peritubular capillaries Glomerulus

Gam

ma

delta

T

cells

/mm

²

CMAR AMAR

CMAR AMAR

CMAR AMAR

p=0.6p=0.1

p=0.06p=0.004

CM

V +

CM

V -

Bachelet et al, J Am Soc Nephrol 2014

EFFECTEURS CELLULAIRES DU REJET AIGU HUMORAL

LT γδVδ2neg

Sis B, Curr Op Trans 2010

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12

Rappels immuno-

virologiques

Epidémiologie

Conséquences de l’infectionTraitement

Nouveautés

GUÉRISON: SYNERGIE DE L’EFFICACITÉTHÉRAPEUTIQUE ET DE LA

RÉPONSE IMMUNOLOGIQUE

Charge virale

Réponse anti-CMV

IMMUNOCOMPÉTENT

La réponse immune contrôlerapidement l’infection Traitement anti-viral

inutile

IMMUNODÉPRIMÉ

La réponse immune contrôle± rapidement l’infection

Traitement anti-viralutile (pour éviter la maladie)

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COMPARAISON DES DEUX STRATÉGIES DE COMPARAISON DES DEUX STRATÉGIES DE TRAITEMENTTRAITEMENT

PPROPHYLAXIEROPHYLAXIE

UNIVERSELLEUNIVERSELLETTRAITEMENTRAITEMENT PRÉEMPTIPRÉEMPTIFF

INFECTION PRÉCOCE Efficace Non efficace

MALADIE À CMV Bonne efficacité Bonne efficacité (moindre dans les populations à risque élevé)

INFECTIONTARDIVE Fréquente RareRÉSISTANCE Rare RareLOGISTIQUE Assez facile Complexe

EFFICACITÉ SUR LESAUTRES

HERPÈSVIRUSOui sur HSV, VZV Non

COÛT Lié aux anti-viraux Lié au monitoring

TOLÉRANCE Effets secondaires des anti-virauxMoins d'effets secondaires

médicamenteux

REJETAIGU Effet préventif possible Inconnu

SURVIE DU GREFFON Inconnu Eventuellement meilleure

PROPHYLAXIE UNIVERSELLE vs TRAITEMENT PRÉEMPTIF: UNE MÉTA-ANALYSE

� Syndrome CMV et maladie à CMV: Incidence similaire.

� Perte de greffon et rejet aigu : Incidence similaire

� Infections (herpes simplex virus, varicella zoster virus, bacteries and champignons) : Incidence similaire

� Moins d’ADNémies avec la prophylaxie (OR = 0.42; 95% CI, .24–.74; P = .003)

� Plus d’infections tardives avec la prophylaxie (OR = 6.21; 95% CI, 2.55–15.20; P < .0001).

� Plus de leucopénie/neutropénie avec la prophylaxie (OR = 1.97; 95% CI, 1.39–

2.79; P = .0001), (OR = 2.07; 95% CI, 1.13–3.78; P = .018)

Florescu et al, Clin Infect Dis 2014;58(6):785–803

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Sur 11 études:� 8/11 : résultats identiques

� 2/11 : meilleure survie dans le groupe prophylaxie

� 1/11 : meilleure survie dans le groupe preemptif

Manuel, Am J Transplant 2013; 13: 2402–2410Kliem, Am J Transplant, 2008 ; 8: 975-83 Reischig, J Am Soc Nephrol 2012 ; 23: 1588-97

SURVIE DE GREFFON: PROPHYLAXIE UNIVERSELLE vs TRAITEMENT PRÉEMPTIF

IMPACT DES INFECTIONS TARDIVES (LOD)

� 6-month low-dose VGCV prophylaxis

� Incidence of late-onset CMV disease :18.1% at 2 years

� Association with graft loss +++

Death/graft loss Graft loss

CMV diseaseNon-CMV

p < 0,001p = 0,001

Cas

es p

er 1

00 p

erso

n-ye

ars 30

25

20

15

10

5

0

Luan, American Journal of Transplantation 2011; 11: 1936–1942

26/01/2017

15

Infection parameters LOD EOD P-value

Preemptive/universal

prophylaxis, N5/29 37/4 <0.0001

Treatment duration to

obtain healing , days40 (25; 50) 60 (45; 85) 0.002

Mutation (Yes/No), N 4/32 15/26 0.008

LOD after universal prophylaxis in D+R- patients is associated with

less severe infection

DIRECT COMPARISON OF LOD TO EOD IN D+R-

Kaminski H, Am J Transplant 2016

OR 0.09

IC95 (0.03; 0.25) p<0.001

% p

ati

en

ts

OR 0.16

IC95 (0.05; 0.55) p<0.01

THE RISK OF RECURRENCE IS SIGNIFICANTLY

REDUCED FOLLOWING LOD

Kaminski H, Am J Transplant 2016

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EASIER CONTROL OF LATE-ONSET CMV DISEASE FOLLOWING UNIVERSAL

PROPHYLAXIS THROUGH AN EARLY ANTI-VIRAL IMMUNE RESPONSE IN D+R- KIDNEY

TRANSPLANTS

Early-onset disease, n=41

12 37 38 37 34

24 29 22 18 15

Time from CMV infection (days)

Med

ian

of Vδ2ne

gγδ T

cel

ls

(%)

1

2

3

4

5

6

-100 0 100 200 300

A

Late-onset disease, n=36

Tim

e of

Vδ2ne

gγδ T

cel

ls e

xpan

sion

(da

ys)

010

020

030

040

0

31 days

168 days

P<0.0001

Late-onset diseaseN=24

Early-onset diseaseN=28

B

Kaminski H, Am J Transplant 2016

RECOMMANDATIONS INTERNATIONALES

CMV MANAGEMENT FROM CONSENSUS TO CLINICAL PRACTICE

Kotton et al, Updated international consensus guidelines on the management of cytomegalovirusin solid-organ transplantation. Transplantation. 2013 Aug 27;96(4):333-60.

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PROPHYLAXIE UNIVERSELLE OU TRAITEMENT PRÉEMPTIF?

� Les deux approches sont efficaces pour la prévention de la maladie à CMV

� Chez les D+R- :

� rein et foie : prophylaxie = préemptif

� coeur et poumon : prophylaxie > préemptif

� Durée de la prophylaxie chez les D+R- :

� rein : 6 mois pourrait être meilleur (étude IMPACT)

� foie, coeur, pancreas: entre 3 et 6 mois

� Pas d’intérêt à surveiller la PCR CMV pendant ou à la fin d’unestratégie prophylactique.

� Pas d’intérêt à une stratégie hybride (prophylaxie puis préemptif)

PROPHYLAXIE UNIVERSELLE OU TRAITEMENT PRÉEMPTIF?

� L’utilisation d’un traitement préemptif nécessite :

� la validation locale d’un seuil de charge virale à partirduquel traiter, car pas de seuil international

� Surveillance HEBDOMADAIRE les 3 à 4 premiers mois post greffe

� une fois le seuil atteint, traitement à dose CURATIVE valganciclovir ou ganciclovir IV.

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PROPHYLAXIE CHEZ LES D+RPROPHYLAXIE CHEZ LES D+R-- : 100 : 100 VERSUSVERSUS 200 JOURS? 200 JOURS? ETUDE IMPACTETUDE IMPACT

Etude multicentrique, randomisée, en double-aveugle

N=326 TxR D+R-

Prophylaxie par 900 mg de VGCV pendant 100 ou 200 jours

Humar et al, Am J Transpl 2010; 10: 1–10

Incidence de la maladie :16.1% vs. 36.8%; p < 0.0001)

Incidence de l’ADNémie : 37% vs 51%, p=0,01Incidence BPAR : identiqueIncidence EI: identiqueRésultats confirmés à 2 ans

PROPHYLAXIE CHEZ LES R+PROPHYLAXIE CHEZ LES R+

� Etude multicentrique, randomisée, en double-aveugle

� N=296 (168 D+R+ ; 128 D-R+)

� Seuil d’ADNémie positive (400 copies)

� TT préventif : 900 mg – 100 j

� TT préemptif : 1800 mg/14 j puis 900 mg/28 j

Witzke et al, Transplantation 2012 ;93:61-68

Plus de syndromes CMV dans le préemptif: 19.2% vs. 4.4%, P 0.003Incidence RAPB : identiqueIncidence EI: identique

Plus d’ADNémies dans le groupe préemptif(38.7% vs. 11.0%, P = 0.0001), surtout chez lesD+R+

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TRAITEMENT CURATIF : LES CIBLES

ValACV ACV pACV ppACV pppACV

ValGCV GCV pGCV ppGCV pppGCV

CDV pCDV ppCDV

FOS

ADN polymérase

Virale

UL54

UL97

VGCV 900 mg/day

Day0 D21 D49

VGCV 900 mg/day

n=164

n=157

Asberg, American Journal of Transplantation 2007; 7: 2106–2113 (VICTOR STUDY)

GCV IV10 mg/kg/day

VGCV1800 mg/day

VALGANCICLOVIR NON VALGANCICLOVIR NON INFÉRIEURINFÉRIEURAU GANCICLOVIR POUR AU GANCICLOVIR POUR LE LE TRAITEMENTTRAITEMENT CURATIFCURATIF DE LA DE LA MALADIEMALADIE À CMV (À CMV (ÉTUDEÉTUDEVICTOR)VICTOR)

Récidives- 30 % virologiques- 15 % cliniques

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TRAITEMENT CURATIF : LES RECOMMANDATIONS

� Formes non graves (étude Victor) � valganciclovir PO 900 mg/12 h

� ou ganciclovir IV (5 mg/kg /12 h)

�Ganciclovir IV versusValganciclovir :� enfants

� infections sévères

� intolérance ou malabsorption de la forme orale

�Baisse de l’immunosuppression :� Formes sévère, absence de réponse, charge virale élevée , leucopénie

� Place des inhibiteurs de mTOR+++

RÉSISTANCE AUX ANTI-VIRAUX

�Suspectée devant la persistance d’une réplication virale après un traitement prolongé,

�Prolongé signifiant :

� Au moins 6 semaines d’exposition à un traitement anti-viral

� Dont au moins 2 semaines de traitement curatif à pleine dose

�Confirmée par l’analyse génotypique de la souche mutée

�8-17 % des SOT, essentiellement les D+R-, particulièrement les transplantés pulmonaires (25 %)

�Concerne UL97 dans 90 % des cas.

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MÉCANISME D’ACTION DU GANCICLOVIR ET RÉSISTANCE

P

PPP

GCV

GCV

GCV

Viral kinase UL97

CMV DNA polymeraseUL54

Inhibition of CMV replication

CMV UL97 Kinase

FOS CID

VGCV

Cellular kinase

Lurain, Clinical Microb Rev, 2010; Oct :689-712 Drew, Am J Transplant, 2001; 1: 307-312

POURQUOI UN TRAITEMENT PROLONGÉ FAVORISEL’ÉMERGENCE D’UNE SOUCHE MUTANTE?

Mutant CMV (UL97)

Wild-type CMV

0.5%

Day 0 Day 21 Day 145 Day 190

1.7% 30% 90%

GCV GCV GCV

Day 420.5%

STOP GCV

Emery and Griffiths, Proc Natl Acad Sci USA, 2000; 97:8039–44

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FCATEURS DE RISQUE DE RÉSISTANCE

� Dépendants de l’hôte :

� D+R-

� Transplantés poumons +++ > rein-pancréas > Rein et foie

� ATG, OKT3

� Dépendants du traitement anti-viral :

� Dose sub-optimale (intérêt du dosage des antiviraux – OrphaVIC)

� Problème de malabsorbtion ou d’inadaptation à la fonction rénale

� Principaux facteurs à l’ère du VGCV :

� D+R- (greffés pulmonaires+++)

� Traitement curatif prolongé

� ADNémie positive à J21 jours du traitement (Victor)

� Pic de charge virale > 5.2 log10

� Type de traitement immunosuppresseur

� Absence de réponse immune spécifique

Rappels immuno-

virologiques

Epidémiologie

Conséquences de l’infection

Traitement

Nouveautés

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PERSPECTIVES

Surveillance de la réponse immune

Molécules anti-virales :

� En ATU (contacter CNR CMV) : Maribavir (forte dose 800-1600 mg/j), Artesunate

� Brincidofovir (CMX001 - CHIMERIX) (développement arrêté dans les suites phase 3 en hématologie)

� Letermovir (AIC 246 – MERCK)

Vaccins

Anticorps humanisés anti-CMV (GENENTECH) : phase II chez D+R-TxR

Stratégie immunosuppressive adaptée: inhibiteurs de mTOR

ELISA CMV-

QUANTIFERON

Ab anti-IFNγ

IFNγγγγ

ELISPOT

PBMC/whole blood

CMV: mitogen, peptides,

infected autologous cells1

MESURER LA REPONSE IMMUNE ANTI-CMV

Kaminski et al. Nephrol Ther 2015

without

peptides

CMV

peptides

Control

peptides

26/01/2017

24

93 infected patients75 uninfected patients

A. D+R-

B. R+/ATG

CMV infection

Time from day 0 of CMV infection (days)

74 infected patients30 uninfected patients

*

02

4

6

8

10

-120 -60 0 60 120 180 240 300 360 420

-120 -60 0 60 120 180 240 300 360 42002468

1012

**

***

UTILISATION DE LA CINÉTIQUE D’EXPANSION DES LT γδVδ2NEG POUR PRÉDIRE LA GUÉRISON DE

L’INFECTION À CMV

Kaminski et al, J Am Soc Nephrol, 2016 Time from the beginning of V δ2neg γδ T cell expansion (days)

0

10

20

30

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

R=0.06 % per day

R+ or D+R-

Vδ2negγδT expansion predicts the risk of clinical and virological CMV recurrence at 49 days of treatment

� Vδ2Vδ2Vδ2Vδ2negnegnegnegγδγδγδγδ T T T T cell expansioncell expansioncell expansioncell expansion (≥0.06%/day) indicates recovery indicates recovery indicates recovery indicates recovery

� absence of expansion predicts relapseabsence of expansion predicts relapseabsence of expansion predicts relapseabsence of expansion predicts relapse

pa

tie

nts

Kaminski et al, J Am Soc Nephrol, 2016

26/01/2017

25

Sanofi Pasteur +

Novartis

AlphaVax + Novartis

Astellas

Emery V, Human Herpesvirus Vaccines and Future Directions, Am J Transplant 2013, 13: 79–86

3 VACCINES IN THE PIPELINE IN TRANSPLANTATION

EFFET DES INHIBITEURS DE M-TOR

� Three arms :

� Bas + Tac (6-8) + MPS

� Bas + Tac (3-8) + EVR (4-8)

� ATG single dose + Tac (3-5) + EVR (4-8)

� No ECD donors

� CMV monitoring : pp65

� Low incidence of rejection (9-18 %)

� No difference in AE

� Lower DFG in the Bas+EVR

Tedesco-Silva et al, Am J Transplant 2015 Oct;15(10):2655-64.

26/01/2017

26

ETUDE FRANÇAISE EVERCMV

=?

+EVEROLIMUS

ACIDE MYCOPHENOLIQUE

VALGANCICLOVIR

R+

MERCI POUR VOTRE ATTENTION

26/01/2017

27

RÉPONSES AUX QCM

QCM 1 : Concernant l’infection à CMV chez le transplanté, citer la(les) réponse(s) exacte(s) :

A. Les conséquences cliniques de l’infection dépendent essentiellement de l’immunité de l’hôte.

B. La production d’anticorps anti-CMV est le mécanisme prépondérant de défense contre le virus

C. L’essentiel du génome viral est impliqué dans des mécanismes d’échappement viral au système immunitaire

D. La réponse contre le CMV mobilise une part importante de la réponse immunitaire cellulaire

E. Chez le transplanté, la survenue d’une infection dépend surtout du degré d’immunosuppression

� R : A, C, D

RÉPONSES AUX QCM

QCM 2: Soit un transplanté rénal D+R- à J0 de sa greffe, citer la(les) réponse(s) exacte(s) concernant le risque de survenue d’une infection à CMV :

A. En l’absence de traitement, le risque d’infection est d’environ 40 %.

B. Chez ce patient, une prophylaxie universelle est préférable à un traitement préemptif

C. un traitement préventif permettra de réduire environ de moitié le risque de maladie à CMV au cours de la première année

D. La fréquence de maladie à CMV est identique entre traitement préventif et traitement préemptif

E. Il est conseillé de débuter une prophylaxie universelle de 3 mois, puis de le suivre en préemptif

� R : C, D

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RÉPONSES AUX QCM

QCM 3: Deux mois après l’arrêt du traitement préventif, M. F présente une fièvre, asthénie leucopénie et cytolyse hépatique. La QNAT CMV est positive à 50000 UI/ml. citer la(les) réponse(s) exacte(s) concernant le traitement de cette maladie à CMV :

A. Il est recommandé de débuter le traitement par voie IV et de faire un relai per os

B. En curatif per os, la dose de valganciclovir est le double de celle utilisée en préventif

C. La persistance d’une réplication virale 3 semaines après le début du traitement doit faire suspecter une résistance aux anti-viraux

D. Une résistance identifiée sur UL97 est une identification à utiliser le foscavir

E. La fréquence des infections à CMV est diminuée sous un traitement comportant un inhibiteur de m-TOR

� R : B, D, E