ACR  :  Il  faut  faire  une  coronarographie  !  

M.Godin  CHU  Rouen  

5  décembre  2014  

Epidémiologie    des  ACR  extra-­‐hospitaliers    

•  700000  cas/an  en  Europe  et  460000/an  USA    •  1,5  pers  /1000  hab/an  selon  cerMficats  décès    à  0,5  pers  /1000  hab/an  selon  registres  de  secours  

ACR – Quelques chiffres

Statistiques nord américaines

Mortalité ≈ 65 – 95 %

Place  de  l’angioplasMe  et  de  l’hypothermie  

Circulation 122(18 Suppl 3): S768-786

Pourquoi  une  telle  place  pour  la  coronarographie  ?  

•  Raisons  physiopathologiques  et  épidémiologiques  

•  Difficultés  diagnosMques  

•  AmélioraMon  du  pronosMc  

•  Cath  Lab  :  «  landing  zone  »  mulMdisciplinaire  

Pourquoi  une  telle  place  pour  la  coronarographie  ?  

•  Raisons  physiopathologiques  et  épidémiologiques  

•  Difficultés  diagnosMques  

•  AmélioraMon  du  pronosMc  

•  Cath  Lab  :  «  landing  zone  »  mulMdisciplinaire  

Physiopathologie  de  la  mort  subite    

Zipes,  D.P.  and  H.J.  Wellens  98(21):  p.  2334-­‐51.  

Quelle  populaMon  ?  1762 ACR

Sept 1994- Aug 96 Paris

186 patients

71 causes extra-cardiaque

85 causes cardiaques

Coro

30 en dehors critères d’âge

(30-75ans)

852 non réanimés 598 DCD sur place

126 DCD pdt transport

55%  

Spaulding  et  al.,  N  Engl  J  Med.  1997  Jun  5;336(23):1629-­‐33  

Origine  cardiaque  présumée  

57%    

Origine  cardiaque  présumée  

187  ACR  extra  hospitaliers  

61  d'origine  non  cardiaque  évidente  (33%)    

126  d'origine  cardiaque  présumée  (67%)  

13  dossiers  inexploitables  

113  dossiers  dans  notre  étude  massage  témoin:56%  

Premier  rythme  choquable  70(62%)  

Premier  rythme  non  choquable  43(38%)  

Études  rétrospecMve  rouennaise    

ACR  réanimaMon    de  2007  à  2011  

Origine coronarienne présumée A.  Farhat,  M.Godin,  H.Eltchaninoff;  AHA  2011  

Mort  subite  coronarienne  

•  ACR  d’origine  cardiaque  >  2/3  des  ACR  extra-­‐hospitaliers  

•  Causes  ischémiques  >  60%  des  ACR  d’origine  cardiaque  

Zheng,  Z.J.,  et  al.CirculaEon,  2001.  104(18):  p.  2158-­‐63.  

•  Décès  coronaires:  >  80  %  de  thrombus        

Schmermund,  A.,  et  al.155(2):  p.  499-­‐508.  

Pourquoi  une  telle  place  pour  la  coronarographie  ?  

•  Raisons  épidémiologiques  

•  Difficultés  diagnosMques:  rythmes  choquables?            Sus  ST  ?  

•  AmélioraMon  du  pronosMc  

•  Meilleure  «  landing  zone  »  mulMdisciplinaire  

Valeur  de  ECG  dans  ACR  

•  Quels  rythmes  cardiaques?  •  Quelles  modificaMons  électriques?    

W  

Quel  rythme  iniMal  ?  

113 PATIENTS Rouennais

Premier rythme choquable 70 (62%)

SUS ST initial:62% IDM: 68,5%

Premier rythme non choquable 43 (38%)

 SUS ST initial:28,5%

IDM:23%  

¼  des  rythmes  non  choquables  ont  un  infarctus  à  la  coro  

A.  Farhat,  M.Godin,  H.Eltchaninoff;  AHA  2011  

Valeur  de  ECG  dans  ACR  

•  Quels  rythmes  cardiaques?  •  Quelles  modificaMons  électriques?    

2008  

v  

Pourquoi  une  telle  place  pour  la  coronarographie  ?  

•  Raisons  épidémiologiques  

•  Difficultés  diagnosMques:  rythmes  choquables?            Sus  ST  ?  

•  AmélioraMon  du  pronosMc  

•  Meilleure  «  landing  zone  »  mulMdisciplinaire  

AngioplasMe  et  survie  

•  AngioplasMe  réussie  :  OR=  5,2  

•  Avec  succès  APTL  =75%  

Spaulding  C,N  Engl  J  Med.  1997  Jun  5;336(23):1629-­‐33  

PCI  non  corrélée  à  la  survie  

Anyfantakis;    Am  Heart  J.  2009  Feb;157(2):312-­‐8.  

Facteurs  indépendants  de  survie  :    • No  flow  >10  min        (OR  14.6,  95%  CI  3.3-­‐63.5,  P  =  .0004)      • Recours  à  adrénaline  en  entreMen      (OR  11.2,95%  CI  2.7-­‐46.9,  P  =  .0009)  

PronosMc  et  coronarographie  

In  OHCA  paMents  with  STEMI  or  new  LBBB  on  ECG  following  ROSC,  early  angiography  and  PPCI  should  be  considered.  It  is  reasonable  to  perform  early  angiography  and  PPCI  in  selected  paMents  despite  the  absence  of  ST-­‐segment  elevaMon  on  the  ECG  or  prior  clinical  findings,  such  as  chest  pain,  if  coronary  ischemia  is  considered  the  likely  cause  on  clinical  grounds.      .  It  may  be  reasonable  to  include  cardiac  catheterizaMon  in  a  standardized  post–  cardiac-­‐arrest  protocol  as  part  of  an  overall  strategy  to  improve  neurologically  intact  survival  in  this  paMent  group.    TherapeuMc  hypothermia  is  recommended  in  combinaMon  with  primary  PCI,  and  should  be  started  as  early  as  possible,  preferably  before  iniMaMon  of  PCI.  

Pourquoi  une  telle  place  pour  la  coronarographie  ?  

•  Raisons  épidémiologiques  

•  Difficultés  diagnosMques  

•  AmélioraMon  du  pronosMc  

•  Cath  Lab:  «  landing  zone  »  mulMdisciplinaire  

Cath  lab  

•  Possibilité  de  mise  en  place  rapide  de  catheter  de  cool  gard  pour  hypothermie  

•  BCPIA  en  cas  de  Choc  cardiogénque  

•  ECMO  en  cas  de  choc    ou  TDR  réfractaire  

Pourquoi  OUI  ?  

Pourquoi  OUI  ?  

•   Merci    

•  Bon  appéMt  !!!!  

Oui  car  :  •  Epidemio  :Causes  cardiaques  (2/3  causes  ACR)  dont  causes  coronariennes  

•  ECG  pris  en  defaut  :  contexte  clinique…  

•  APTL  améliore  le  pronosMc  

•  Meilleur  endroit  pour  prise  en  charge  mutlMdisciplinaire  :  SAMU-­‐Réa-­‐Cardio  +/-­‐  chir  card  

•  Cath  lab  ou  salle  hybride???