Contrôle neuro-physiologiqueContrôle neuro-physiologique de l’érection de l’érection

Au niveau cérébralAu niveau cérébral

Au niveau cérébralAu niveau cérébral

Stimuli, mémoire visuelle, fantasmesStimuli, mémoire visuelle, fantasmes

Activation des centres sexuels cérébrauxActivation des centres sexuels cérébraux(aire pré-optique, noyau paraventriculaire et para gigantocéllulaire)(aire pré-optique, noyau paraventriculaire et para gigantocéllulaire)

Stimulation du centre pro-érectile

parasympathique sacrée

Inhibition du centresympathique dorso-lombaire

de la flaccidité

Au niveau médullaire : Au niveau médullaire : Système inhibiteurSystème inhibiteur

Centre sympathique Centre sympathique dorso-lombairedorso-lombaire

(T12, L1, L2)(T12, L1, L2)

Chaîne sympathique Chaîne sympathique paravertébral paravertébral

Nerf pudentalNerf pudental

PénisPénis

Inhibe l’érectionContraction des FML

Au niveau médullaire : Au niveau médullaire : Système activateurSystème activateur

Centre parasympathique Centre parasympathique sacré sacré (S2, S3, S4)(S2, S3, S4)

Nerf pelvien et Nerf pelvien et plexus pelvien plexus pelvien

Nerf caverneuxNerf caverneux

PénisPénis

Active l’érectionRelâchement des FML

Rappel physio-anatomiqueRappel physio-anatomique

Anatomie des corps érectilesAnatomie des corps érectiles

État de flacciditéÉtat de flaccidité Albuginée Fascia de Buck

Artère hélicines

Drainage veineux libre

État d’érectionÉtat d’érection

Artère hélicine

Albuginée Fascia de Buck

Veines comprimées

Régulation tissulaireRégulation tissulaire

Pharmacologie locale de l’érectionPharmacologie locale de l’érection

protéine kinaseGMPc-spécifique

protéine kinaseGMPc-spécifique

Cellule endothélialeL-ArginineO2

Guanylatecyclase

Guanylatecyclase

GTP

GMPc (actif)

K+

Ca2+

Diminution[Ca2+]

Relaxation musculaire

lisse & érection

Monoxyde d’azote NO

Cellule musculaire lisse

5'GMP(inactif)

PDE5PDE5

Stimulation Sexuelle

Nerf Nerf

caverneuxcaverneux

DéfinitionDéfinitionde la dysfonction érectilede la dysfonction érectile

Incapacité permanente ou Incapacité permanente ou récidivante d’obtenir ou de récidivante d’obtenir ou de

maintenir une rigidité pénienne maintenir une rigidité pénienne suffisante pour suffisante pour

l’accomplissement de l’acte l’accomplissement de l’acte sexuelsexuel

Sexualité et SociétéSexualité et Société

La sexualité : un sujet largement exploité La sexualité : un sujet largement exploité par les médias; un thème porteur.par les médias; un thème porteur.

La sexualité : un droit accessible à tous, La sexualité : un droit accessible à tous, quels que soient l’âge, le niveau quels que soient l’âge, le niveau socioculturel et l’origine.socioculturel et l’origine.

Sexualité et SociétéSexualité et Société

La sexualité est une fonction importanteLa sexualité est une fonction importante

On ne meurt pas d’un trouble ou d’un arrêt On ne meurt pas d’un trouble ou d’un arrêt de sa sexualitéde sa sexualité

Ce qui permet aux patients et aux Ce qui permet aux patients et aux médecins de ne pas forcément en parler…médecins de ne pas forcément en parler…

Prévalence en France Prévalence en France (1)(1)

Plus la DE est ancienne, plus elle est difficile à traiterPlus la DE est ancienne, plus elle est difficile à traiter 33% des patients ne s’en plaigne pas et vive avec33% des patients ne s’en plaigne pas et vive avec Pathologies associées : Pathologies associées : (étude Thalès 2002)(étude Thalès 2002)

– HTA ( 30%)HTA ( 30%)

– Autres pathologies CV (17%)Autres pathologies CV (17%)

– Dépression (16%)Dépression (16%)

– Diabète (14%)Diabète (14%)

– Adénome de prostate (10%)Adénome de prostate (10%)

(1) Guiliano, Eur. Urol. (1) Guiliano, Eur. Urol. 2002, (42), 3822002, (42), 382

Prévalence de la dysfonction Prévalence de la dysfonction érectile en France selon l'âgeérectile en France selon l'âge

Base : 1004 324 271 198 211

Échantillon national d'hommes de 40 ans et plus Questionnaire IIEF

31,6%(317)

11,4%(37)

23,4%(63)

38,3%(76)

66,7%(141)

Rappel del'ensemble

40-49 ans 50-59 ans 60-69 ans 70 ans et plus

Dysfonction érectile et qualité de vieDysfonction érectile et qualité de vie

Etude Krimpen (Pays-Bas) : Hommes âgés de 50 à 75 ansDysfonction érectile définie comme une sévère réduction de la rigidité ou l’absence d’érection

Aucun problème

Léger problème

Problème

Problème sérieux

Pourcentage de patients non traités Pourcentage de patients non traités souffrant de dysfonction érectile et souffrant de dysfonction érectile et

souhaitant une prise en chargesouhaitant une prise en charge

0

20

40

60

80

HTA (n=1503)

Diabète (n=1090)

HTA + Diabète(n=620)

67,867,8 69,4669,46 66,1366,13

% d

e pa

tient

s so

uhai

tant

une

pris

e en

cha

rge

Leriche A.et al , Prog. Urol. 2000, 10, Suppl 1

Souhait de prise en chargeSouhait de prise en chargepar le patientpar le patient

Non : 33,7%Oui : 66,2%

Non : 21,4%Oui : 78,5%

Leriche A.et al , Prog. Urol. 2000, 10, Suppl 1

Pensez-vous que vous pourriez en parler à votre médecin ?

Souhaiteriez-vous que ce soit votre médecin qui Souhaiteriez-vous que ce soit votre médecin qui aborde le sujet ? aborde le sujet ?

Les freins à la consultationLes freins à la consultation

Le diagnostic de DE repose sur une plainte Le diagnostic de DE repose sur une plainte exprimée par le patientexprimée par le patient

Freins liés au patient :Freins liés au patient : Honte, tabou,Honte, tabou, Fatalité liée à l’âgeFatalité liée à l’âge Manque de connaissancesManque de connaissances Problèmes culturels ou religieuxProblèmes culturels ou religieux

Freins liés au médecin :Freins liés au médecin : Manque de tempsManque de temps Insuffisances de connaissances ou manque d’intérêtInsuffisances de connaissances ou manque d’intérêt Problèmes culturels ou religieuxProblèmes culturels ou religieux Projections personnellesProjections personnelles

InterrogatoireInterrogatoire

Evaluation de DEEvaluation de DE• Difficulté à obtenir ou à maintenir une érectionDifficulté à obtenir ou à maintenir une érection• Trouble de l’éjaculation associéTrouble de l’éjaculation associé• Trouble du désir associéTrouble du désir associé

Prise en compte du mode de vie sexuelPrise en compte du mode de vie sexuel• Vie en couple Vie en couple • Partenaires occasionnellesPartenaires occasionnelles

Recherche de facteurs de risqueRecherche de facteurs de risque• TabacTabac• Syndrome dépressifSyndrome dépressif• Prise de médicamentsPrise de médicaments• Diabète, HTA, Neuropathie…Diabète, HTA, Neuropathie…• ATCD chirurgicauxATCD chirurgicaux

Approche cliniqueApproche clinique

Examen génital avec toucher rectalExamen génital avec toucher rectal Examen neurologiqueExamen neurologique Examen cardiovasculaireExamen cardiovasculaire

Examen généralExamen général

Approche para cliniqueApproche para clinique

Simple bilan biologique :Simple bilan biologique :• NFS, glycémie, bilan lipidique et hépatique, créatininémieNFS, glycémie, bilan lipidique et hépatique, créatininémie

• Testostéronémie totale (le matin à jeun) utile après 50 ans, Testostéronémie totale (le matin à jeun) utile après 50 ans, indiqué en cas de troubles du désir.indiqué en cas de troubles du désir.

• Prolactinémie indiquée si la testostéronémie est basse ou Prolactinémie indiquée si la testostéronémie est basse ou face à des troubles associés de la libidoface à des troubles associés de la libido

• PSAPSA

Bilan cardio-vasculaire :Bilan cardio-vasculaire :• Facteurs de risquesFacteurs de risques

• Symptomatologie évocatriceSymptomatologie évocatrice

Les autres examens sont exceptionnellement Les autres examens sont exceptionnellement indiquésindiqués

En résumé :En résumé :

Forte prévalence, augmentant avec l’âge,Forte prévalence, augmentant avec l’âge, Relations importantes avec d’autres Relations importantes avec d’autres

pathologies, notamment cardiovasculaires,pathologies, notamment cardiovasculaires, Retentissement pouvant être important sur Retentissement pouvant être important sur

la qualité de vie,la qualité de vie, Importance du dialogue,Importance du dialogue, DE DE Occasion d’un bilan général Occasion d’un bilan général

Étiologies des dysérectionsÉtiologies des dysérections

OrganiquesOrganiques

PsychogènesPsychogènes

VieillissementVieillissement ( andropause…)( andropause…)

MétaboliqueMétabolique ( IRC, ( IRC, diabètediabète, cholestérol), cholestérol)

TissulaireTissulaire (endothélium ((endothélium (diabète)diabète), albuginée, tissu caverneux), albuginée, tissu caverneux)

VasculaireVasculaire ( athérome, ( athérome, diabètediabète, iatrogènes), iatrogènes)

NeurologiqueNeurologique ( SEP, parkinson, ( SEP, parkinson, diabètediabète, éthylisme, iatrogènes), éthylisme, iatrogènes)

HormonalHormonal ( centrales, périphériques, iatrogènes)( centrales, périphériques, iatrogènes)

IatrogèneIatrogène ( chirurgie, radiothérapie, médicaments)( chirurgie, radiothérapie, médicaments)

Étiologies

Organiques

Facteurs déclenchantsFacteurs déclenchants Facteurs d’entretienFacteurs d’entretien Facteurs conjugauxFacteurs conjugaux Facteurs psycho-sociauxFacteurs psycho-sociaux Facteurs Psychopathologiques Facteurs Psychopathologiques

individuelsindividuels

Étiologies

Psychologique

Patients diabétiquesPatients diabétiques DE complication fréquente du diabèteDE complication fréquente du diabète

Prévalence estimée de 20 à 85% allant d ’une DE Prévalence estimée de 20 à 85% allant d ’une DE légère à complètelégère à complète

50% des diabétiques après 50 ans50% des diabétiques après 50 ans

Prévalence 3 fois sup. à la population générale Prévalence 3 fois sup. à la population générale ( Massachusetts Male Aging Study) ( Massachusetts Male Aging Study)

Risque de DE augmente avec l ’ancienneté du diabète Risque de DE augmente avec l ’ancienneté du diabète et son déséquilibre ( HbAet son déséquilibre ( HbA1c1c))

Diabetologia 44 (10), 2001Diabetologia 44 (10), 2001

Mécanisme de la D.EMécanisme de la D.E..NeurogèneNeurogèneNeuropathie Neuropathie périphériquepériphérique

VasculaireArtérite distale Anxiété

Connaissance

Psychogène

TissulaireFrein à la libération de NO

Patients diabétiquesPatients diabétiques

Les mécanismes de DE sont multiples :Les mécanismes de DE sont multiples :

Neuropathie périphérique et neuro-végétativeNeuropathie périphérique et neuro-végétative

L’augmentation des produits de glycosylation L’augmentation des produits de glycosylation Diminuent l ’activité du monoxyde d ’azoteDiminuent l ’activité du monoxyde d ’azote

Altèrent la fonction endothélialeAltèrent la fonction endothéliale

Empêchent la relaxation des FMLEmpêchent la relaxation des FML

L’atteinte vasculaire (L’atteinte vasculaire (macro etmacro et micro-angiopathiemicro-angiopathie ) )

Diabetologia 44 (10), 2001Diabetologia 44 (10), 2001

Patients diabétiquesPatients diabétiquesLes autres mécanismes de la DE :Les autres mécanismes de la DE :

TabacTabac L’hyperlipidémieL’hyperlipidémie

Les médicaments : Les médicaments : (les fibrates, les anti HTA)(les fibrates, les anti HTA)

Troubles locaux : Troubles locaux : (balanites, maladies de La Peyronie)(balanites, maladies de La Peyronie)

Troubles psychologiquesTroubles psychologiques

Inter. J. Clinical Pratice 58 (4), 2004Inter. J. Clinical Pratice 58 (4), 2004

« Dysfonction Erectile » :« Dysfonction Erectile » :

un symptôme associé à de multiples un symptôme associé à de multiples pathologies chroniquespathologies chroniques

Ce que l’on saitCe que l’on sait

• L’hypertension artérielle apparait comme un facteur de risque de dysfonction érectile. La prévalence de DE associée à une HTA est X 1,6 X 1,6 par rapport à celle de la population de référence 1

• La prévalence de la dysfonction érectile est plus élevée dans une population 1 :

• 49%49% des hommes ayant une atteinte coronarienne documentée par angiographie présentent une DE 2

La dysfonction érectileLa dysfonction érectileUn symptôme associé aux pathologies cardio-vasculairesUn symptôme associé aux pathologies cardio-vasculaires

avec cardiopathie ischémique

générale avec pathologie

vasculaire périphérique

33,8 % 18,9 % 50 %X 2,6X 1,8

1. Martin-Morales A et al. J Urol. 2001;166:569-575.2. Montorsi F. Eur Urol. 2003 Sep;44(3):360-4; discussion 360-365.

La dysfonction érectileLa dysfonction érectileUn symptôme associé aux pathologies métaboliquesUn symptôme associé aux pathologies métaboliques

Diabète :Diabète : La prévalence de la DE est plus élevée et plus sévère chez les diabétiques1-2

Syndrome métabolique :Syndrome métabolique :La prévalence de la DE est plus élevée en cas de syndrome métabolique 3

dans une population :

1.MMAS : Massachusetts Male Aging Study, Feldman et Coll. 1994.2. Penson df, latini dm: diabetes care 2003 26 1093-93.Esposito K, Giugliano F, Martedi E, et al.: High proportions of erectile dysfunction in men with the metabolic syndrome. Diabetes Care 2005,28 :1201–1203.

non Diabétique Diabétique

10 % 28 %X 2,8

Sans Syndrome Métabolique

Avec Syndrome Métabolique

p

13 % 26,7 % 0,03X 2

Hypertrophie Bénigne de la Prostate :Hypertrophie Bénigne de la Prostate :Chez les patients présentant des troubles urinaires du bas appareil Chez les patients présentant des troubles urinaires du bas appareil associés à une HBP, la prévalence des troubles érectiles peut atteindre associés à une HBP, la prévalence des troubles érectiles peut atteindre 49 % 49 % 1,21,2

Indépendamment de l’âge, plus les TUBA sont sévères, plus la qualité de Indépendamment de l’âge, plus les TUBA sont sévères, plus la qualité de vie sexuelle est altérée vie sexuelle est altérée 22

Syndrome dépressif :Syndrome dépressif :La prévalence des DE dans les états dépressifs est élevée La prévalence des DE dans les états dépressifs est élevée x2,6 x2,6 par rapport par rapport à celle de la population de référence à celle de la population de référence 33

Autres causes :Autres causes :• Iatrogènes Iatrogènes 44 : diurétiques thiazidiques, bétabloquants, fibrates, : diurétiques thiazidiques, bétabloquants, fibrates,

anticancéreux…anticancéreux…• Hygiène de vie Hygiène de vie 5, 6,75, 6,7 : stress, alcoolisme, toxicomanie, tabagisme, : stress, alcoolisme, toxicomanie, tabagisme,

sédentarité, obésité…sédentarité, obésité…

La dysfonction érectileLa dysfonction érectileUn symptôme associé à diverses autres pathologiesUn symptôme associé à diverses autres pathologies

1. Braun M et Coll., Int J Impot Res, 2000 ; 12 : 305-311.

2. Rosen R et Coll., Eur Urol. 2003; 44(6): 637-649

3. Shiri, R et Coll. J.Uol. 2007; 177,669-673

4. Feldman HA et al. J Urol. 1994;151:54-61.

5. Lewis RW et al. In: Lue TF et al, eds. Sexual Medicine: Sexual dysfunctions in Men and Women. Paris, France: Health Publications; 2004:37-72.

6. Kupelian et al European urology on line Mars 2007

7. Bacon et al Annals of Internal Medecine 2003;139:161-168

Dans votre pratique quotidienne Dans votre pratique quotidienne aujourd’hui, chez un homme qui présente :aujourd’hui, chez un homme qui présente :

• HTA HTA • Diabète Diabète • DyslipidémieDyslipidémie• Syndrome métabolique Syndrome métabolique • CardiopathieCardiopathie• Hypertrophie Bénigne de la ProstateHypertrophie Bénigne de la Prostate• Traitement par bétabloquants et anti-hypertenseurs….Traitement par bétabloquants et anti-hypertenseurs….

… … vous avez l’habitude de rechercher une DEvous avez l’habitude de rechercher une DE

Démarche diagnostique classiqueDémarche diagnostique classique

««  La dysfonction érectile »La dysfonction érectile » : :

  uneune  dysfonction endothéliale ?  dysfonction endothéliale ?

Vers une démarche diagnostique Vers une démarche diagnostique novatrice proactive…novatrice proactive…

PathologiesDysfonction Erectile

d’origine vasculaire

Ischémie Silencieuse

Angine de poitrine stable/instable

Infarctus du myocarde

Accident Ischémique Transitoire

Accident Vasculaire Cérébral

Claudication Intermittente

Diamètre de l’artère (en mm)

Artère pénienne

(1 – 2)

Artère coronaire

(3 – 4) Artère carotide interne

(3 – 4)Artère fémorale

(6 – 8)

Signes cliniques

DE symptomatique

(obstruction complète de l’artère pénienne)

Absence de signes

Absence de signes

Absence de signes

Rupture des équilibres au niveau de l’endothélium vasculaire Incapacité pour les artérioles de se détendre, empêchant de ce fait

l’érection.

L’ hypothèse de la dysfonction L’ hypothèse de la dysfonction endothélialeendothéliale

L’ hypothèse du diamètre artérielL’ hypothèse du diamètre artériel

Dysfonction érectileDysfonction érectileDifférentes hypothèsesDifférentes hypothèses

Lumière de l’artère

Thrombus

Adapté de Montorsi P. et Coll., Eur Urol 2003;44:352-4.Kaya C. et coll, Int J Impot Res. 2006 Jan-Feb;18(1):55-60. Ravipati G. et Coll., Cardiol Rev 2007.15/76-86.

La Dysfonction Erectile :La Dysfonction Erectile :

« Signe d’appel » « Signe d’appel » de pathologies chroniquesde pathologies chroniques   

Une démarche diagnostique novatriceUne démarche diagnostique novatricefondée sur des preuves cliniquesfondée sur des preuves cliniques

La DE peut représenterLa DE peut représenterun des premiers signes cliniques aisément décelables un des premiers signes cliniques aisément décelables

d’une maladie vasculaire généralisée d’une maladie vasculaire généralisée 1,21,2

• Au moment de l’apparition de signes coronariens, une DE est retrouvée dans 44%44% à 65% des cas65% des cas11

• La DE précède la maladie coronarienne dans 67%67% des cas avec un délai moyen de presque 3 anspresque 3 ans11.

• Après ajustement, la DE est associée à une augmentation de 45%45% du risque de survenue d’évènements cardiovasculaires3 (RR = 1,45 ; p<0.01).

La dysfonction érectileLa dysfonction érectileUn signe d’appel d’une pathologie cardiovasculaireUn signe d’appel d’une pathologie cardiovasculaire

1. Montorsi P et Coll., Eur Urology, 2003 ; 44 : 352-354 ; 2. El-Sakka Al J Urol 2004;172 : 251-4 3. Thompson IM et Coll., Erectile dysfunction and subsequent cardiovascular disease. JAMA 2005; 294 (23):2996-3002.

La DE peut être considérée commeLa DE peut être considérée commeun un marqueur clinique prédictif marqueur clinique prédictif d’événements d’événements

cardiovasculaires potentiellementcardiovasculaires potentiellement fatals fatals

N=2495 hommes avec

DE et sans ATCD de

maladie CV

* 1er événement CV défini comme la survenue d’un infarctus du myocarde, angine de poitrine, arythmie, insuffisance cardiaque congestive, AIT, AVC.

% de patients ayant présenté% de patients ayant présenté

un 1un 1erer événement CV après l’apparition d’une DE événement CV après l’apparition d’une DE

Thompson IM et al., JAMA 2005;294 (23):2996-3002.

Dans cette étude, le risque de développer une maladie CV pour les patients avec DE incidente a été estimé à 1,25 fois celui des patients sans DE

[HR ajusté sur les covariables (IC95%) = 1,25 (1,02-1,53) ; p=0,04]

La dysfonction érectileLa dysfonction érectileUn signe d’appel d’une pathologie cardiovasculaire (suite)Un signe d’appel d’une pathologie cardiovasculaire (suite)

Le risque de maladies coronariennes à 10 ans est Le risque de maladies coronariennes à 10 ans est X 2X 2 chez les patients de 40 à 49 ans. chez les patients de 40 à 49 ans.

1. Roumeguère et al. Eur Urol 2003; 44: 355-9 2 Montorsi P et Coll., Eur Urology, 2003 ; 44 : 352-354.

X 2

Risque CV médian à 10 ans

La dysfonction érectileLa dysfonction érectileUn signe d’appel d’une pathologie cardiovasculaire (suite)Un signe d’appel d’une pathologie cardiovasculaire (suite)

Signe d’appel précoce, puisque sa valeur prédictive Signe d’appel précoce, puisque sa valeur prédictive est d’autant plus grande que l’apparition de la DE se est d’autant plus grande que l’apparition de la DE se fait chez un patient plus jeune (entre 40 & 50 ans) fait chez un patient plus jeune (entre 40 & 50 ans) 

• La DE serait le premier signe d’atteinte et révèlerait un diabète dans environ 12%12% des cas 1

• La DE apparait comme le marqueur le plus « pertinent » d’une maladie coronarienne silencieuse chez le diabétique de type II initialement asymptomatique (OR 14,8 ; IC 95% : 3,9 à 56,9 ) 2

• La DE est un facteur prédictif du syndrome métabolique multipliant le risque relatif par X 2,09 X 2,09 3 chez les avec IMC<25

La dysfonction érectileLa dysfonction érectileUn signe d’appel de pathologies métaboliquesUn signe d’appel de pathologies métaboliques

1.Whitehead ED et al Diagnostic evaluation of impotence,1990 Aug 88 (2) 123-6, 129-136; 2. Gazzaruzo et al. Relationship between erectile dysfunction and silent myocardial ischemia in apparently uncomplicated type 2 diabetic patients.Circulation 2004; 110: 22-26 ; 3. Kupelian et al J.Urol 2006;176: 222-6

mais 1/3 des patientsmais 1/3 des patientsayant une DEayant une DE

ignorent leur problème de santé ignorent leur problème de santé sous-jacent !sous-jacent !

La dysfonction érectileLa dysfonction érectileUn signe d’appelUn signe d’appel

Guirao Sanchez L et al. Atencion Primaria, 2002 ; 30 (5) : 290-296.

Dépister la DE relève d’une véritable Dépister la DE relève d’une véritable démarche de médecine préventive.démarche de médecine préventive.

Les troubles de l’érectionLes troubles de l’érection

Guirao Sanchez L et al. Atencion Primaria, 2002 ; 30 (5) : 290-296 

Ce que l’on fait déjà :Ce que l’on fait déjà :

Rechercher une DE associée ou induite lors: - de la découverte ou du suivi d’une maladie chronique

- de traitements potentiellement iatrogènes

Rechercher, chez l’homme de plus de 50 ans notamment, les facteurs de risque cardio-vasculaires

Ce que l’on devrait faire :Ce que l’on devrait faire :

Aussi simplement que l’on recherche des troubles mictionnels chez ces patients… Rechercher systématiquement une DE chez l’homme > 50 ans

1. Shabisgh R.et al.,Health issues of men: Prevalence and correlates of Erectile Dysfunction ,The Journal Of Urology,august 2005,vol.174,662-7. ; 2 Nicolosi A. et al,Prevalence of Erecile Dysfonction and associated factors among men without concomitant diseases,IJIR (2003)15, 253-7. ; 3 Bondil P, Delmas V Prog Urol décembre 2005 . Recommandations abrégées de l’AIHUS p19 et 22/35

• Grande prévalenceGrande prévalence de la DE: 1 homme / 3 après 40 ans de la DE: 1 homme / 3 après 40 ans 11

• Poursuite de + en + tardive des relations sexuelles Poursuite de + en + tardive des relations sexuelles 22

• Tendance à une auto-aggravationTendance à une auto-aggravation de la DE soulignant de la DE soulignant l’intérêt d’une prise en charge précoce l’intérêt d’une prise en charge précoce 22

• Retentissement sur la qualité de vieRetentissement sur la qualité de vie, estime de soi et , estime de soi et bien-être émotionnel bien-être émotionnel 22

• DE est sous déclaréeDE est sous déclarée (20-30% des hommes souffrant de (20-30% des hommes souffrant de DE en ont parlé à leur médecin) DE en ont parlé à leur médecin) 22

• une majorité de patients n’ose pas aborder le sujet et une majorité de patients n’ose pas aborder le sujet et souhaitent que le médecin en prenne l’initiative !souhaitent que le médecin en prenne l’initiative ! 22

Poser la question :Poser la question :de bonnes raisons supplémentaires…de bonnes raisons supplémentaires…

1.Giuliano et al 20022. Recommandations de l’AIHUS aux médecins généralistes pour la prise en charge de première intention de la dysfonction érectile p 6466-69

Les Les TraitementsTraitements

Choix du traitementChoix du traitement

Les caractéristiques de chaque traitement sont un critère dechoix :

• Délai d’action• Durée d’action• Précautions par rapport aux repas• Nécessité ou non d’une stimulation (cp # injectables)• Programmation ou non du rapport sexuel• Facilité d’emploi

Le praticien doit s’assurer que le traitement est le mieux adapté aux souhaits du patient et de sa partenaire*

* Rosen C. R. Position paper, The process of care model for evaluation and treatment of erectile dysfunction,

IJIR 1999 ; 11 :59-74

Pour la réussite du traitement : Pour la réussite du traitement : prendre en compte…prendre en compte…

L’avis de la partenaire conditionne

• Succès ou échec du traitement • Observance à moyen ou long terme

Maniabilité et modalités de prise du traitement• Simplicité • Délai d’action• Durabilité de l’effet pharmacologique• Précautions d'emploi : repas, autres traitements, antécédents

cardiologiques…

La femme et l’adaptationLa femme et l’adaptationau traitementau traitement

• La femme accepte difficilement la "programmation" des rapports sexuels

• La spontanéité est une valeur fondamentale du désir féminin

• Pour elle, réussir à maintenir un climat érotique malgré le traitement nécessite une adaptation progressive

• Elle préfère parfois ne pas savoir…

Un traitement mal choisi ou mal Un traitement mal choisi ou mal expliqué risque d’entraîner :expliqué risque d’entraîner :

• Une non adhésion au traitement

• Un abandon précoce

• Du désespoir

Si l’on recentre l’objectif Si l’on recentre l’objectif thérapeutique :thérapeutique :

Le but du traitement n’est pas seulement de rétablir une érection mais de rétablir aussi une

sexualité satisfaisante

Il faut donc que le traitement soit adapté à l’intimité du couple

Hackett G. I. What do patients expect from ED therapy ? Eur. Urol. Suppl 2002 ; 1 : 4 -11

TRAITEMENTS TRAITEMENTS DISPONIBLESDISPONIBLES

• Les traitements orauxLes traitements oraux• Les traitements locauxLes traitements locaux• Le vacuumLe vacuum• La chirurgieLa chirurgie

Les traitements orauxLes traitements oraux

• YohimbineYohimbine

• Dérivés de l’apomorphineDérivés de l’apomorphine

• Inhibiteurs de la phosphodiestérases Inhibiteurs de la phosphodiestérases

de type 5 (PDE5)de type 5 (PDE5)

Inhibiteurs de la PDE5 : mode Inhibiteurs de la PDE5 : mode d’actiond’action

protéine kinaseGMPc-spécifique

protéine kinaseGMPc-spécifique

Cellule endothélialeL-ArginineO2

Guanylatecyclase

Guanylatecyclase

GTP

GMPc (actif)

K+

Ca2+

Diminution[Ca2+]

Relaxation musculaire

lisse & érection

Monoxyde d’azote NO

Cellule musculaire lisse

5'GMP(inactif)

PDE5PDE5

Stimulation Sexuelle

Nerf Nerf

caverneuxcaverneux

Inhibiteur de la PDE5

DosagesDosages

Délai d’actionDélai d’action

Stimulation sexuelleStimulation sexuelle

Dose recommandéeDose recommandée

Durée d’actionDurée d’action

Interaction avec l’alcoolInteraction avec l’alcool

Interaction avec le repasInteraction avec le repas

Sidénafil Sidénafil Vardénafil Vardénafil TadalafilTadalafil

ViagraViagra®® Levitra Levitra® ®

CialisCialis®®

Sidénafil Sidénafil Vardénafil Vardénafil TadalafilTadalafil

ViagraViagra®® Levitra Levitra® ®

CialisCialis®®

Inhibiteurs de la PDE5 : Les molécules

25, 50, 100 mg 5, 10, 20 mg 10, 20 mg

30 à 60 min. 15 à 30 min. 15 à 30 min.

Oui Oui Oui

50 mg 10 mg 10 mg

4 à 6 heures 6 à 8 heures 24 heures

Oui Non Non

Oui Non Non

CéphaléesCéphalées

DyspepsieDyspepsie

Lombalgies et MyalgiesLombalgies et Myalgies

Congestion nasaleCongestion nasale

Bouffées vasomotricesBouffées vasomotrices

Sensations vertigineusesSensations vertigineuses

Troubles visuelsTroubles visuels

14,5%14,5%

12,3%12,3%

6%6%

4,3%4,3%

4,1%4,1%

2,3%2,3%

1,8%1,8%

5,5% 15% 5,5% 15% 10%10%

1,8% 6% 1,8% 6% 5%5%

3% 2% 3% 2% 1%1%

3,2% 4,2% 3,2% 4,2% 6%6%

1,6% 10% 1,6% 10% 10%10%

1,8% 3% 1,8% 3% 3%3%

1,5% 2% 1,5% 2% 1,8% 1,8%

Placebo ViagraPlacebo Viagra®® LevitraLevitra®®

Placebo ViagraPlacebo Viagra®® LevitraLevitra®®

CialisCialis®® CialisCialis®®

Inhibiteurs de la PDE5 : effets secondaires

Inhibiteurs de la PDE5 : Inhibiteurs de la PDE5 : ContreContre indicationindication

• Association avec des dérivés nitrés ou Association avec des dérivés nitrés ou donneurs de NO sous n’importe quelle donneurs de NO sous n’importe quelle formeforme

Risque d’hypotension majeureRisque d’hypotension majeure• Risque cardiovasculaire élevé Risque cardiovasculaire élevé

( Consensus de Princeton)( Consensus de Princeton)• Hypotension artérielle sévère (< 90/ Hypotension artérielle sévère (< 90/

50mm Hg)50mm Hg)

• Dégénérescence héréditaire de la rétineDégénérescence héréditaire de la rétine

• Patients présentant une hypersensibilité Patients présentant une hypersensibilité au principe actif ou à l’un des excipientsau principe actif ou à l’un des excipients

Érection et pathologie Érection et pathologie cardiovasculairecardiovasculaire

Consensus de PrincetonConsensus de Princeton

• Prise en charge des patients ayant une Prise en charge des patients ayant une maladie cardiovasculaire, selon leur maladie cardiovasculaire, selon leur risque cardiaque lors d’une activité risque cardiaque lors d’une activité sexuelle.sexuelle.

• 3 niveaux de risques3 niveaux de risques

DEBUSK R. Am J. Cardiol. 2000; 86: DEBUSK R. Am J. Cardiol. 2000; 86: 175-81175-81

Érection et pathologie Érection et pathologie cardiovasculairecardiovasculaire

• Risque cardiaque faible Risque cardiaque faible Activité sexuelleActivité sexuelle

• Risque indéterminé ou intermédiaireRisque indéterminé ou intermédiaire Évaluation cardiovasculaireÉvaluation cardiovasculaire

• Risque élevéRisque élevé Stabilisation Stabilisation de la fonction cardiaquede la fonction cardiaque

DEBUSK R. Am J. Cardiol. 2000; 86: 175-81DEBUSK R. Am J. Cardiol. 2000; 86: 175-81

• < 3 facteurs de risque• Angor stable et léger• HTA contrôlée• Revascularisation coronarienne réussi• ATCD IM > 8 semaines• Insuffisance cardiaque de stade I

• Angor instable ou résistant• HTA non contrôlée• Insuffisance cardiaque de stade III / IV• IM < 2 semaines • Cardiomyopathie obstructive

Érection et pathologie Érection et pathologie cardiovasculairecardiovasculaire

Dépense energétique lors d ’une activité Dépense energétique lors d ’une activité sexuelle :sexuelle :

Stimulation sexuelle Stimulation sexuelle 1,7 à 1,8 MET 1,7 à 1,8 MET Rapport sexuel Rapport sexuel 2,5 à 3,3 MET 2,5 à 3,3 MET

Globalement, l’intensité de l’effort Globalement, l’intensité de l’effort correspond à la montée d’un escalier correspond à la montée d’un escalier

de 2 à 3 étagesde 2 à 3 étages

Érection et pathologie Érection et pathologie cardiovasculairecardiovasculaire

Tous les patients :Tous les patients :

Sans facteurs de risquesSans facteurs de risques Sans ATCD cardiovasculaireSans ATCD cardiovasculaire Pathologies CV stables ou documentéesPathologies CV stables ou documentées pouvant effectuer un tel effortpouvant effectuer un tel effort

peuvent avoir une activité peuvent avoir une activité sexuellesexuelle

11éreére Prescription Prescription

• Boite de 4 cps

• Consignes d’utilisation +++

- rassurer risque cardiaque

- stimulation sexuelle indispensable, explications +++

- répéter les essais

- RV pour bilan

TRAITEMENTS TRAITEMENTS DISPONIBLESDISPONIBLES

• Les androgènes Les androgènes • Les traitements orauxLes traitements oraux• Les traitements locauxLes traitements locaux• Le vacuumLe vacuum• La chirurgieLa chirurgie

Traitements Locaux

• Echec des traitements oraux

• Contre-indications des traitements oraux (dérivés nitrés)

• Effets secondaires des traitements oraux

• Préférences individuelles

Les injections intra-Les injections intra-caverneusescaverneuses Prostaglandine E1 : EdexProstaglandine E1 : Edex®, ®,

Caverject®Caverject®• Voie intra caverneuseVoie intra caverneuse• Dosage à 10 et 20 µgDosage à 10 et 20 µg

Avantages : Avantages : • EfficacitéEfficacité• Bonne toléranceBonne tolérance• Rapidité d’actionRapidité d’action• Indépendant de la stimulation Indépendant de la stimulation

sexuellesexuelle

Les injections intra-Les injections intra-caverneusescaverneuses Inconvénients:Inconvénients:

• InvasifInvasif• Dexterité manuelleDexterité manuelle• Phase d’apprentissage etPhase d’apprentissage et

d’adaptation de la posologie d’adaptation de la posologie • MédicaliséesMédicalisées

Les injections intra-Les injections intra-caverneusescaverneuses

Contre indication :Contre indication :• Hypersensibilité connue à l’alprostadilHypersensibilité connue à l’alprostadil• Sujets à risque de priapisme Sujets à risque de priapisme

( drépanocytose, lymphome multiple, ( drépanocytose, lymphome multiple, leucémie…)leucémie…)

• Risque cardiovasculaire élevéRisque cardiovasculaire élevé

Effets secondaires :Effets secondaires :• HématomesHématomes• Érections prolongées et priapismeÉrections prolongées et priapisme• Fibrose des corps caverneuxFibrose des corps caverneux

Les injections intra-Les injections intra-caverneusescaverneuses

Seul produit remboursé Seul produit remboursé actuellement actuellement remboursement remboursement médicament d’exceptionmédicament d’exception ( (35% 35% sécu, 100% mutuelles)sécu, 100% mutuelles)• Sclérose en plaques• Para/tétraplégie• Traumatismes du bassin compliqués de troubles urinaires• Séquelles de chirurgie ou de radiothérapie pelvienne • Séquelles de priapisme• Neuropathie diabétique avérée

Gel urétralGel urétral

Prostaglandine E1 : MuseProstaglandine E1 : Muse®®• Voie intra urétraleVoie intra urétrale• Dosage Dosage 250, 500, 1000 µg250, 500, 1000 µg

Avantages : Avantages : • Moins invasifMoins invasif• Bonne toléranceBonne tolérance• Indépendant de la stimulation Indépendant de la stimulation

sexuellesexuelle

Gel urétralGel urétral

Inconvénients:Inconvénients:• CôutCôut• Phase Phase

d’apprentissage etd’apprentissage et

d’adaptation de la d’adaptation de la posologieposologie

• Irritation vaginaleIrritation vaginale• MédicaliséesMédicalisées• Moins efficace / Moins efficace /

intra caverneuseintra caverneuse

Gel urétralGel urétral

Contre indication :Contre indication :• Hypersensibilité à l’alprostadilHypersensibilité à l’alprostadil• Infections locales : urétrite …Infections locales : urétrite …• Malformations : hypospade, sténose Malformations : hypospade, sténose

urétraleurétrale• Risque cardiovasculaire élevéRisque cardiovasculaire élevé

Effets indésirables :Effets indésirables :• Brûlures urétralesBrûlures urétrales• UrétrorragiesUrétrorragies• Vertiges (rare)Vertiges (rare)• Priapisme (exceptionnelle)Priapisme (exceptionnelle)

TRAITEMENTS TRAITEMENTS DISPONIBLESDISPONIBLES

• Les androgènes Les androgènes • Les traitements orauxLes traitements oraux• Les traitements locauxLes traitements locaux• Le vacuumLe vacuum• La chirurgieLa chirurgie

Le vacuumLe vacuum

Pompe à dépression Pompe à dépression utilisant :utilisant :

Le vide pour obtenirLe vide pour obtenir

une érection une érection Un anneau de constrictionUn anneau de constriction

pour la maintenirpour la maintenir

Le vacuumLe vacuum

• Introduction de la verge dans le cylindreIntroduction de la verge dans le cylindre• Étanchéité par du gel hydrophileÉtanchéité par du gel hydrophile• Afflux de sang dans les corps caverneux par la dépression Afflux de sang dans les corps caverneux par la dépression

(200 mmHg)(200 mmHg)• Compression par un anneau élastique à la racine de la Compression par un anneau élastique à la racine de la

vergeverge• Durée de la contention < 30 minutesDurée de la contention < 30 minutes

Le vacuumLe vacuum

InconvénientsInconvénients

• Manipulation difficileManipulation difficile• Sensation de pénis Sensation de pénis

froidfroid• Aspect aubergine Aspect aubergine • Blocage de l’éjaculationBlocage de l’éjaculation• Bascule de la vergeBascule de la verge• Manque de rigiditéManque de rigidité• Prix du matérielPrix du matériel• Complications Complications

exceptionnelles exceptionnelles (paraplégiques)(paraplégiques)

Le vacuumLe vacuum

Indications : Indications :

• Échec des traitements oraux ou locauxÉchec des traitements oraux ou locaux• Complément d’un autre traitementComplément d’un autre traitement• Après ablation d’une prothèse pénienneAprès ablation d’une prothèse pénienne• Lors de fibrose importante des corps Lors de fibrose importante des corps

caverneuxcaverneux

Importance de l’apprentissage et de la Importance de l’apprentissage et de la qualité des explicationsqualité des explications

Le vacuumLe vacuum

RésultatsRésultats

Parmi les patients qui sont intéressés et Parmi les patients qui sont intéressés et qui l’ont essayé :qui l’ont essayé :

• Seul 30 à 60% l’achètentSeul 30 à 60% l’achètent• Et parmi eux, seul 60 à 80% l’utilisent à Et parmi eux, seul 60 à 80% l’utilisent à

moyen termemoyen terme• 20 à 40% d’abandons (prix, technique, 20 à 40% d’abandons (prix, technique,

inefficacité)inefficacité)

Le vacuumLe vacuum

• Traitement efficaceTraitement efficace• Alternative thérapeutique à ne pas Alternative thérapeutique à ne pas

oublieroublier• Souvent pas ou mal proposé par les Souvent pas ou mal proposé par les

spécialistesspécialistes• Patients stables en sont souvent très Patients stables en sont souvent très

satisfaitsatisfait• Alternative à la prothèse en cas Alternative à la prothèse en cas

d’échec des autres traitementsd’échec des autres traitements

TRAITEMENTS TRAITEMENTS DISPONIBLESDISPONIBLES

• Les androgènes Les androgènes • Les traitements orauxLes traitements oraux• Les traitements locauxLes traitements locaux• Le vacuumLe vacuum• La chirurgieLa chirurgie

Les Traitements Les Traitements ChirurgicauxChirurgicaux

• Les revascularisations artériellesLes revascularisations artérielles

• La chirurgie veineuseLa chirurgie veineuse

• Les implants péniens ou prothèsesLes implants péniens ou prothèses Seul traitement qui a demontré son Seul traitement qui a demontré son

efficacitéefficacité

Les Implants péniens : Les Implants péniens : Prothèses malléablesProthèses malléables

Cylindres de silicone à armature Cylindres de silicone à armature métallique placés dans chaque corps métallique placés dans chaque corps caverneuxcaverneux

Les Implants péniens : Les Implants péniens : Prothèses malléablesProthèses malléables

Érection obtenue « en pliant » sa verge vers le haut

Les Implants péniens : Les Implants péniens : Prothèses malléablesProthèses malléables

Avantages :Avantages :• Facilité de mise en placeFacilité de mise en place• Facilité de manipulationFacilité de manipulation• FiabilitéFiabilité

Inconvénients :Inconvénients :• Absence de différence entre la flaccidité Absence de différence entre la flaccidité

et « l’érection »et « l’érection »

Les Implants péniens : Les Implants péniens : gonflables 2 ou 3 piècesgonflables 2 ou 3 pièces

Matériel de référence Matériel de référence constitués pour la plupart :constitués pour la plupart :

• Deux cylindres implantés Deux cylindres implantés

dans les corps caverneuxdans les corps caverneux• Un réservoir intra-abdominalUn réservoir intra-abdominal• Une pompe placée Une pompe placée

dans le scrotumdans le scrotum

Les Implants péniens : Les Implants péniens : gonflables gonflables 2 ou 3 pièces2 ou 3 pièces

Avantage :Avantage :• Aspect esthétique plus satisfaisantAspect esthétique plus satisfaisant

Inconvénients :Inconvénients :• Coût excessifCoût excessif• Problèmes mécaniques nécessitant Problèmes mécaniques nécessitant

des des ré-interventions ré-interventions• Manipulation parfois difficileManipulation parfois difficile

Les Implants péniens Les Implants péniens : : indicationsindications

Traitement de dernier recoursTraitement de dernier recours(destruction du tissu caverneux)(destruction du tissu caverneux)

Réservée aux étiologies organiquesRéservée aux étiologies organiques

Échec de toutes autres classes Échec de toutes autres classes thérapeutiquesthérapeutiques

Indications particulières : phalloplastiesIndications particulières : phalloplasties• Transsexuel femme-hommeTranssexuel femme-homme• Après amputation de vergeAprès amputation de verge• Traitement d’un micro-pénisTraitement d’un micro-pénis

Les Implants péniens : Les Implants péniens : complicationscomplications

Infectieuses : 5%Infectieuses : 5%

Mécaniques (gonflables) : 15%Mécaniques (gonflables) : 15%

Les Implants péniensLes Implants péniens

La prothèse pénienne est le seul La prothèse pénienne est le seul traitement chirurgical qui a fait la traitement chirurgical qui a fait la preuve de son efficacité.preuve de son efficacité.

Importance de l’information et de la Importance de l’information et de la participation de la partenaire :participation de la partenaire :• Érections différentes sur la rigidité et Érections différentes sur la rigidité et

les sensationsles sensations• Prothèse = tuteur permettant la Prothèse = tuteur permettant la

pénétrationpénétration

ConclusionConclusion

Place de plus en plus importante de Place de plus en plus importante de la sexualité la sexualité

Vieillissement Vieillissement difficultés sexuelles difficultés sexuelles Demande des patients Demande des patients Amélioration de la qualité de vie Amélioration de la qualité de vie Existence de traitements (efficaces, Existence de traitements (efficaces,

bien tolérés)bien tolérés) Solution thérapeutique à adapterSolution thérapeutique à adapter