CONTRACEPTION

Dr Claire Marote13 mars 2010

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Quelques chiffres…

En Belgique : 1500 IVG pour 1000 naissances chez

les adolescentes < 19 ans 1 jeune fille /60 est confrontée à une

grossesse non prévue 1/3 choisira l’IVG

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RAPPEL THEORIQUE:LES MOYENS CONTRACEPTIFS A NOTRE DISPOSITION

Contraception oestro-progestative1. Pilule:

Dérivé testostérone 1ère génération 2ème génération 3ème génération

Dérivé de la progestérone Dérivé de la spironolactone

2. Patch transdermique (Evra)3. Anneau vaginal (Nuvaring)

Contraception à progestatif seul1. Pilule (Cerazette-Microlut)2. Implant (Implanon-Jadelle-Norplan)3. Injection DMPA (Depo-Provera)4. DIU (Mirena)

Dispositif Intra-Utérin au Cuivre

Méthodes barrières

La contraception « naturelle »

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RAPPEL THEORIQUEContraception oestroprogestative

Mécanisme d’action

Inhibition ovulation Atrophie endométriale Modification glaire cervicale Modification péristaltisme tubaire

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RAPPEL THEORIQUEContraception oestroprogestative

1. Pilule oestroprogestative

• Prise

1co/jour pendant 21 j (marge d’oubli 12h)- stop pendant 7 jours max (prise cyclique)

1co/jour sans interruption (+/-3 cycles)-stop pendant 7 jours

max (prise continue) céphalées sous pilule syndrome prémenstruel anémie

• Initiation

le 1er jour des règles efficacité contraceptive immédiat

le jour de la prescription efficacité après 7co correctement pris (Quick Start)

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RAPPEL THEORIQUEContraception oestroprogestative

Avantages Contraceptifs

moyen efficace réversible

Non contraceptifs: régulation du cycle diminution flux mensuel diminution dysménorrhées diminution de l’incidence/sévérité de symptômes

prémenstruels diminution acné/hirsutisme diminution kystes ovariens diminution c+ ovaires/endomètre diminution symptômes périménopause augmentation densité osseuse

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RAPPEL THEORIQUEContraception oestroprogestative

Bon à savoir…

Irrégularité des saignements/spotting possible durant les 3er mois d’utilisation attendre avant de changer de pilule

Pas d’association avec un gain de poids (max 1-2kg)

Intervalle libre non nécessaire

Pas tératogène

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RAPPEL THEORIQUEContraception oestroprogestative

2. Patch (Evra®) (ethinyl-estradiol+norelgestromine)

Prise

1 patch/sem (marge d’oubli 48h) - stop 7 jours max (cyclique)

1 patch/sem pendant 3cycles – stop 7 jours max (continu) céphalée sous patch syndrome prémenstruel anémie

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RAPPEL THEORIQUEContraception oestroprogestative

Avantages

Contraceptifs moyen efficace réversible prise 1x/sem

Non contraceptifs identique à la pilule

Bon à savoir

Effets secondaire similaire à la pilule… Irritation au niveau du site d’application dans 20% des cas

rotation du site d’application Possible décollement principalement au niveau fesse Peut être moins efficace chez femme > 90kg

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RAPPEL THEORIQUEContraception oestroprogestative

3. Anneau vaginal (Nuvaring®) (Ethinyl-estradiol + etonorgestrel)

Prise

1 anneau pdt 21 jours (marge d’oubli 1semaine) - stop 7 jours max (cyclique)

3 anneaux en continu - stop 7 jours max

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RAPPEL THEORIQUEContraception oestroprogestative

Avantages

Contraceptifs moyen efficace réversible prise 1x/mois

Non contraceptifs identique à la pilule

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RAPPEL THEORIQUEContraception oestroprogestative

Bons à savoir Effets secondaires identiques à la pilule Autres effets secondaires

vaginite (5.6%) leucorrhée (4.6%) inconfort vaginal (2.4%) expulsion anneau

Spermicides/antifungiques ne diminuent pas efficacité de l’anneau

Pas d’aggravation des lésions épithéliales de bas grade sous anneau

Améliore la sécheresse vaginale dans certain cas Si inconfort lors du RS possibilité retrait anneau durant

RS

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RAPPEL THEORIQUEContraception à progestatif seul

1. Pilule (Cerazette®-Microlut®)2. Implant (Implanon®-Jadelle®-

Norplan®)3. Injection DMPA (Depo-Provera®)4. DIU (Mirena®)

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RAPPEL THEORIQUEContraception à progestatif seul

Mécanisme d’action (pilule-implant-injection):

Modification de la glaire cervicale Modification motilité spermatozoïdes Possible inhibition ovulation (après

plusieurs cycles d’utilisation)

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RAPPEL THEORIQUEContraception à progestatif seul

1. Pilule à progestatif seul

Prise

1co/jour(marge d’oubli 3h) sans interruption

Initiation

Le 1er jour des règles efficacité contraceptive immédiate

le jour de la prescription efficacité après 7 jours

de pilule correctement prise

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RAPPEL THEORIQUEContraception à progestatif seul

Avantages

Contraceptifs méthode efficace réversible alternative lorsque CI oestrogènes

Non contraceptifs moins bien connus que pour la contraception

oestroprogestative

Bon à savoir

Attention pilule micro dosée discipline+++ Spotting/ aménorrhée Ok pour allaitement Migraineuse Femme > 35ans, fumeuse Contraception diabétique

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RAPPEL THEORIQUEContraception à progestatif seul

2. Implant (Implanon®-Jadelle®-Norplan®)

Durée d’action

Implanon®/Jadelle® 3 ans Norplan® 5 ans

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RAPPEL THEORIQUEContraception à progestatif seul

Avantages

Contaceptifs Méthode efficace Réversible Peu contraignante Contraception à long terme Alternative aux oestrogènes

Bon à savoir

30% aménorrhée 30%diminution du flux 25% menstruations normales 15% spotting ( retrait dans l’année) Reste idem pilule à P seul

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RAPPEL THEORIQUEContraception à progestatif seul

3. Injection DMPA:

Prise injection IM tous les 3 mois

Initiation Lors des 7 premiers jours du cycle

Avantages contraceptifs méthode efficace peu contraignante alternative aux oestrogènes

Bon à savoir Long temps de latence avant retour de l’ovulation lors de l’arrêt Prise de poids Reste idem pilule à P seul

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RAPPEL THEORIQUEContraception à progestatif seul

4. P-DIU (Mirena®)

Mécanisme d’action

Réaction inflammatoire de la muqueuse utérin augmentation des PG et infiltration leuco inhibition implantation inhibition du transport des spermatozoïdes

Modification fluidité utérine et tubaire diminution viabilité des gamètes

Epaississement du mucus et atrophie de la muqueuse ( spécifique au P-DIU)

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RAPPEL THEORIQUEContraception à progestatif seul

• Mise en place lors des menstruations

• Durée d’action : 5ans

• Avantages contraceptifs

méthode efficace réversible non contraignante contraception à long terme

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RAPPEL THEORIQUEContraception à progestatif seul

Bon à savoir

Risque augmenté PID surtout dans les 20 jours qui suivent la mise en place

Risque augmenté PID lors de comportement sexuel à risque

Risque plus important de GEU OK pour des nullipares

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RAPPEL THEORIQUEDispositif Intra-Utérin au cuivre

• Mécanisme d’action

Réaction inflammatoire de la muqueuse utérine augmentation des PG et infiltration leuco inhibition implantation inhibition du transport des spermatozoïdes

Modification fluidité utérine et tubaire diminution viabilité des gamètes

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RAPPEL THEORIQUEDispositif Intra-Utérin au cuivre

• Mise en place et durée d’action idem P-DIU

• Avantages contraceptifs Idem P-DIU Pas d’effets systémiques

• Bon à savoir Augmentation de la durée et intensité des

menstruations Risque augmenté PID surtout dans les 20 jours qui

suivent la mise en place Risque augmenté PID lors de comportement sexuel à

risque Risque plus important de GEU OK pour des nullipares

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RAPPEL THEORIQUE

• Méthodes barrières

Le préservatif masculin Le préservatif féminin Le diaphragme/ cape cervical (+spermicide) Les spermicides

• La contraception dite « naturelle »

Méthode du calendrier Méthode des températures Méthode de la glaire cervicale

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Encore quelques chiffres…

• 25 à 50% des adolescents n’ont aucunes contraception lors 1er RS

• >50% ont contraception discontinue lors des 3ers mois d’utilisation

• Utilisation des moyens contraceptifs MAIS pas du nombres de grossesses imprévues….

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Causes échecs de pilule

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oubli de pilule

non compliance/difficulté prisejournalière

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prise de rdv et examen chez legynécologue

effets secondaires

fin de la relation

maladie(nausée/vomissement/diarrhée)

incompréhension

intéraction médicamenteuse

inconscience

ignorance

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Raisons NON-utilisation ou arrêt préservatif

question 9

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raisons exprimées par les adolescents de la NON-utilisation ou l'arrêt du préservatif

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diminution du plaisir/ difficultétechnique

manque de communication/peurd'en parler

durée de la relation/diminutionperception du danger

différence d'âge/relation depouvoir

oubli/absence de préservatif sursoi

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aspect financier

manque d'information

test HIV/IST fait

désir de fertilité

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Comment pouvons nous réagir en médecine générale?

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Recommandations pratiques en terme de contraception chez les adolescentes

• Être disponible, empathique et faire preuve d’écoute favoriser le dialogue pour permettre à l’adolescente de verbaliser et d’expliquer ses questions

• Pathologie chronique et traitement associé

• Interrogatoire systématique sur les antécédents personnels et familiaux :

HTA Migraine Diabète Hyperlipidémie Accident thrombo-embolique

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Recommandations pratiques en terme de contraception chez les adolescentes

o En l’absence de symptômes l’examen gynécologique n’est pas nécessaire lors d’une première consultation.

o Explication soigneuse des différentes méthodes.

o Laisser exprimer ses préférences et réticences face aux diverses options choix de la méthode la plus adaptée.

o 1er choix: pilule oestro-progestative + préservatif = « double contraception »

o Pas oublier les pilules gratuites < 21 ans

o Si CI oestrogènes pilule à progestatifs seul

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Recommandations pratiques en terme de contraception chez les adolescentes

o Anneau, patch, injection IM, implant, DIU en cas d’adolescentes « oublieuses » attention au prix élevé

o Méthodes « naturelles » peu adaptées aux jeunes.

o Informer sur la conduite à tenir en cas de décalage/d’oubli (règle des 7 jours), prise concomitante d’AB ou de troubles gastro-intestinaux.

o Informer des méthodes de rattrapages possibles

o Aborder le sujet des IST lors de la consultation.

o Planifier un suivi rapproché pour s’assurer de la bonne compréhension de la méthode.

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Comment peut on alors adapter une pilule en fonction des plaintes?

o Effets secondaires: Oestrogènes:

gastro-intestinaux céphalée spotting œdème tension mammaire congestion varice

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Comment peut on alors adapter une pilule en fonction des plaintes?

Progestérone:

tendance dépressive dyspareunie diminution libido acné prise de poids

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Take home message

o Connaître les causes d’échecs = pouvoir informer au mieux.

o A chaque patiente sa contraception, pas de contraception universelle.

o Favoriser le dialogue / prendre le temps

La meilleure contraception, c’est celle que l’on choisit