Conscience peropératoire

Joanne Fortier MD

CHUM

Septembre 2012

Nos patients dorment-ils

vraiment???

PLAN Définitions

Le sommeil

La mémoire

Le rêve

La conscience per-opératoire

Étiologie et facteurs de risque

Monitoring

Pédiatrie

Conséquences psychologiques

Conséquences légales

Conduite en cas d’éveil

Définitions:

Anesthésie

Mot utilisé au 1er siècle av J.C. par le

philosophe Grec Dioscorides pour décrire

l’effet narcotique de la plante mandragore

1771 l’encyclopédie Britannica la

définie comme la privation de sens

Définitions: Anesthésie

Avec l’éther en 1846, Oliver Wendell Holmes utilise le terme pour décrire ce

nouveau phénomène qui permet la chirurgie

1846: William Morton administre la première anesthésie. Le patient était

partiellement éveillé et s’est plaint de douleur.

1847: John Snow décrit les 5 degrés de narcose avec l’éther

les 3 premiers reliés à l’induction

les 2 derniers reliés au plan chirurgical

Les stades d’anesthésie de Guedel • • sur les mouvements respiratoires : amplitude, fréquence, régularité.

• •sur la fréquence cardiaque, la pression artérielle et le tracé électrocardiographique (trouble du rythme).

• • La sémiologie oculaire permet d'évaluer la profondeur de l'anesthésie :

• (1) stade 1 : stade d'analgésie.

• Mydriase en début d'induction avec conservation du réflexe photomoteur. Ce stade se termine avec la perte

de conscience.

• (2) stade 2 : stade de délire.

• Brève phase d'agitation avec respiration irrégulière et augmentation de la fréquence cardiaque. Mouvements

oculaires autour de l'orbite asynchrones puis synchrones. Les réactions aux stimuli nociceptifs sont

potentiellement dangereuses (vomissements, laryngospasme, mouvements désordonnés).

• (3) stade 3 : stade chirurgical.

• Pupilles centrées en myosis, hypotonie, respiration automatique et pendulaire, ralentissement de la fréquence

cardiaque. Ce stade est atteint en 7 à 10 mn. A ce stade l'intubation est réalisable grâce à l'hypotonie

musculaire, à la disparition du réflexe laryngé. Elle peut être facilitée par l'utilisation d'un curare dépolarisant.

• (4) stade 4 : surdosage.

• Dépression de toutes les fonctions vitales, collapsus, bradycardie majeure, mydriase.

Définitions:Anesthésie générale

État complexe qui inclut:

1.Hypnose

2.Amnésie

3.Suppression de la réponse de stress à une

stimulation douloureuse

4.Atteinte d’un champ chirurgical «calme»

Rosow ASA

2000

Anesthésie générale Prys-Roberts: la seule caractéristique

commune à toutes les anesthésies est la

suppression de la perception consciente d’un

stimulus douloureux.

Pour lui l’analgésie, la stabilité autonomique et

la relaxation musculaire sont désirables mais

ne sont pas des composantes comme tel de

l’anesthésie.

Donc c’est tout ou rien, on ne titre pas la

composante hypnotique mais plutôt la

composante analgésique.

Définitions: Conscience

Plusieurs existent, philosophiquement parlant,

c’est ce que c’est que d’être quelque chose ex:

sentir une rose, être en amour. C’est très

subjectif et axé sur le je.

Niveaux de conscience

globale

En médecine on parle de désordres globaux

de l’état de conscience:

l’état comateux

l’état végétatif

l’état de conscience minimale

fig 2.2 p 30

Sommeil et anesthésie

On découvre le cerveau dont des centres qui s’activent

d’autres s’inactivent avec le sommeil/éveil

Sub-cortical principalement

L’action des anesthésiques/sédatifs sur ces centres

serait agent spécifique

Éveil et conscience sont distincts ainsi que la mémoire

Mémoire

Est-ce que l’élimination de la

mémoire est synonyme de la perte

de conscience?

Explicite ou déclarative : elle est

accessible et vérifiable

épisodique: ex:souvenir

d’évènement per opératoire

sémantique: connaissances ex:

la pomme est un fruit

Mémoire Implicite ou non-déclarative : indique un changement

de comportement en lien avec une expérience mais

sans être nécessairement conscient de ce qui a mené

à ce changement.

«priming» : réaction plus rapide à un

stimulus

mémoire procédurale : comportement acquis

ex: conduire

conditionnement classique

La charge émotive, bonne ou mauvaise,

augmente la mémoire

Mémoire

Les agents iv ou par inhalation bloquent la

mémoire à des concentrations beaucoup plus

faibles que celles qui donnent l’inconscience

ou l’immobilité (1/4 MAC)mais très variable

selon l’agent.

La plupart donnent une amnésie antégrade

mais pas rétrograde

Rôle du récepteur α5 GABAa

Le rêve

Tout type d’activité cognitive qui se déroule

pendant le sommeil

Expérience subjective qui n’est accessible que

par le rappel du rêveur après le réveil

EEG change de façon prévisible le rêve est

surtout associé au stade REM, mais aussi

pendant nonREM

Le rêve

Pendant l’anesthésie: subjectif,quand un patient

rapporte en post-op ce qu’il pense avoir été un rêve

entre l’induction et le réveil.

Le rêveur pense être éveillé pendant le rêve ,mais au

réveil se rend compte qu’il rêvait vs éveil per op sont

certains qu’ils sont éveillés et racontent des faits

vérifiables au réveil(conversations etc)

Aussi différent d’hallucinations post-op

incidence 22-47% immédiatement post-op, 3-8% à la

sortie de la salle de réveil

Le rêve : facteurs de risque

Femmes se souviennent plus d’avoir rêvé

Plus chez jeunes en bonne santé

Propofol vs anciens agents(éveil + rapide?)

Kétamine: vivides, bizarres, hallucinatoires

Pas d’influence du N2O

Le rêve

Lien avec conscience per-opératoire: pas clair

Parfois le rêve en lien avec conversations

dans la salle

Anesthésie plus légère??

Usage du BIS: pas de différence entre rêveurs

et non-rêveurs

Rêve comme prélude à épisode de réveil?

Conscience per-opératoire

Le terme signifie que pendant une période

d’anesthésie générale, le cerveau a été activé

par des stimuli qui sont enregistrés dans la

mémoire pour un rappel explicite plus tard.

Incidence de 0.1 à 0.2%

Depuis 2007, l’ASA a ouvert un registre

électronique pour étudier les cas.

Causes: 1-Anesthésie trop légère

Parfois intentionnelle: patient ASA 4-5 ou très

hypovolémique

FE< 30%

IC<2.1 /min

sténose aortique sévère

Post CEC en chirurgie cardiaque si saignement,

dysfonction VG etc.

Césarienne

chirurgie pour trauma

Causes 1 : Anesthésie trop légère

Involontaire: exemples

induction avec laryngoscopie prolongée dans

un cas d’intubation difficile.

Arrêt d’administration d’agents (transfert d’une

salle d’induction).

Connaissance insuffisante des circuits, se fier

seulement au MAC indiqué.

Utilisation de relaxants musculaire (2x).

Fatigue, perte de vigilance

Causes 2 : Besoins augmentés

Variabilité génétique

rôle du récepteur alpha-5 GABA-A

les roux ont un MAC est augmenté (mutation

du récepteur mélanocortine-1)

MAC est max chez les Caucasiens, moindre

chez les Asiatiques et le minimum chez les

Européens, ad 24% de variabilité

Causes 2 : Besoins augmentés

Développement de tolérance ou de tolérance croisée aux

médicaments agissant sur le SNC

Les rongeurs peuvent développer rapidement une

tolérance aux agents d’inhalation

Exposition chronique sub-clinique

Chez l’humain tolérance aigüe à l’effet analgésique du

N2O en 10-60 minutes

Usage chronique d’alcool ou d’opiacés

Rx qui augmentent les catécholamines

(éphédrine,cocaine):augmentent le MAC

Causes 2 : Besoins augmentés

Histoire antérieure de conscience per-

opératoire

Tout patient qui dit avoir eut épisode doit être

pris au sérieux et l’anesthésie ajustée en

conséquence.

Littérature rapporte malgré tout ad 2 % de

cas qui avaient histoire antérieure

Causes 3 : Problèmes techniques

Problème avec la machine d’anesthésie

Ne donne pas la concentration prévue

Entretien régulier

Vérification quotidienne et entre chaque cas

par personnel qualifié

Oubli d’ouvrir le vaporisateur

Manque d’agent

Causes 3 : Problèmes techniques

Systèmes intraveineux : de la pompe la plus

simple aux systèmes contrôlés par ordinateur

Vérification et entretien régulier

Pompe mal programmée

Intraveineuse bloquée/ mal connectée

Facteurs de risque

1-Age: effet sur MAC et MAC-awake:

après 6 mois , diminution de 6% par décade

2-Sexe: Femmes récupèrent plus rapidement

ie seraient moins sensibles aux effets de

l’anesthésie sur le cerveau. Elles ont aussi une

plus grande incidence d’éveil per-opératoire

Facteurs de risque

3-Poids :On a suggéré une incidence

augmentée chez les obèses, anecdotique.

explication proposées:

Plus difficiles à ventiler intuber

Augmentation du volume plasmatique dilue

les agents d’induction

Co-morbidités mène à diminution des doses

Facteurs de risque

3-Poids suite: mais d’un autre côté:

Le poids n’influence pas le MAC

Diminution de FRC devrait accélérer

l’augmentation des concentrations

alvéolaires d’agents

En clinique si on donne la dose en poids réel

plutôt qu’idéal on en donne plus

Les statistiques en supportent pas cette

association.

Facteurs de risque

4-Durée de la laryngoscopie et de l’intubation

redistribution rapide des agents et la forte

stimulation de la laryngoscopie vont amener

un éveil rapide si les doses ne suffisent pas.

Toujours avoir disponible des doses

supplémentaires si la manoeuvre se

prolonge et idéalement un deuxième

anesthésiste pour s’en occuper pendant

qu’on s’occupe du airway

Facteurs de risque

5 - Anesthésie légère:

A- Quand est -elle trop légère?

La concentration expirés qui prévient le réveil est inconnue

à 0.4 MAC on supprime l’acquisition d’information audible

à 1/3 MAC, 50% des gens ne répondent plus aux commandes

verbales. Donc l’amnésie arrive avant l’inconscience et

l’hypnose

Eger rapporte 270 patients à 0.8 MAC sans souvenir

Facteurs de risque

5 -Anesthésie légère:

B-Durée de l’épisode de conscience per-opératoire

Pour encoder dans la mémoire à long terme il faut la

consolidation (qui est supprimée par l’anesthésie)

On croit que d’approfondir rapidement dans les 2-3 minutes

peuvent prévenir un rappel explicite de l’épisode

Facteurs de risque

5 -Anesthésie légère

B-Durée de l’épisode de conscience per-

opératoire

en 96 Nordstrom et Sandin publient une série de

cas d’éveil per-op volontaire. 65% des patients chez

qui on a repris l’anesthésie en 5 -14 minutes

n’avaient aucun souvenir

chirurgie de scoliose, la plupart des patients n’ont

aucun souvenir

Facteurs de risque

5 Anesthésie légère: C- Mesures préventives

Si on doit se maintenir à 0.8 MAC ou moins ,il faut

assurer l’inconscience ou du moins l’amnésie:

moniteur de la fonction cérébrale en faisant

attention au N2O-xenon-kétamine-opiacés

augmenter les volatiles en supportant la pression

ajouter midazolam:effet hypnotique et amnésique.

synergisme avec volatils pour effet sur MAC et

abolition de mémoire

Facteurs de risque

5 Anesthésie légère: C- Mesures préventives

Midazolam: efficacité à réduire l’incidence= résultats

ambigus dans la littérature:

variation de dose

moment de l’administration vs épisode d’éveil

contenu émotif

dose 0.03mg/kg q 45 min si anesthésie légère

Facteurs de risque

5 Anesthésie légère: C- Mesures préventives

Scopolamine (anticholinergique muscarinique)

a des effets amnésiques

effets sur la fréquence cardiaque modérés et

de brève durée

chez personnes âgées peut causer délirium

ou somnolence prolongée

Facteurs de risque

5 Anesthésie légère: C- Mesures préventives

Kétamine à dose sub-anesthésique ie 0.25-0.5 mg/kg

perturbe la mémoire surtout via « memory-retrieval»

par opposition aux autres qui agissent surtout sur

l’acquisition et emmagasinage des informations

nouvelles

a des effets de psychose, délire qui peuvent être

diminués par une benzo.

Facteurs de risque

5 Anesthésie légère: C- Mesures préventives

Anesthésie générale: affecte la mémoire bien

avant l’inconscience

Anesthésie loco-régionale lorsqu’appropriée

peut diminuer la dose d’anesthésie générale

requise en supprimant le stimulus chirurgical

Facteurs de risque

6 - Le choix de l’anesthésie

a-le N2O effet un peu moindre sur la

mémoire qu’une concentration équivalente

de volatil

b-Abus de relaxant musculaire: relaxation

totale avec anesthésie légère augmente le

risque et la sensation de paralysie ce qui

augmente les séquelles psychologiques

Facteurs de risque

6 Le choix de l’anesthésie

c-TIVA :moins précis que inhalation pcq pas de mesure en temps réel de

concentration plasmatique vs «end-tidal»

pompes avec objectifs de concentration ont encore des limites

courbes de réponses moins bien établies avec agents iv

préférable d’avoir un moniteur de fonction cérébrale

vigilance accrue de système iv

Evidence faible qu’incidence plus élevée de conscience per-opératoire

Facteurs de risque

7-Types de chirurgie

Cardiaque: Myles identifie facteurs de risque pcq

utilise plus base d’opiacés

FE<30% ou index <2.1l/min

sténose aortique sévère

autres co-morbidités ou ischémie myocardique

hypertension pulmonaire significative

Transplantation cardiaque ou coeur-poumon

Facteurs de risque

7-Type de chirurgie

Anesthésie légère associée à traumatologie

chez patients hypovolémiques, instables

hémodynamiquement

Césarienne:Légère au début pour ne pas

déprimer le bébé et causer de l’atonie utérine

Cardiaque: surtout à l’époque des hautes

doses de narcotiques

Facteurs de risque

7- Types de chirurgie

Bronchoscopie rigide ou microchirurgie

laryngée: sans intubation pcq requiert TIVA

et relaxation complète

Toute chirurgie associée à des pertes

sanguines importantes ou réanimation

liquidienne significative avec épisodes

d’hypotension

Facteurs de risque

8- Connaissance insuffisantes et manque

de vigilance:

erreur de dosage

ignorer histoire antérieure d’épisode d’éveil

ignorer hypertension et tachycardie persistante

oublier d’ouvrir le vaporisateur ou de vérifier la ligne

iv.

fatigue

distractions dans la salle

Monitoring

L’anesthésie est une combinaison

analgésie

inconscience

amnésie

Monitoriser la «profondeur» de l’anesthésie

est donc un objectif difficile à définir. En fait

on cherche à savoir si le patient est

conscient ou non.

Monitoring

«Awareness» ou épisode de conscience per-

opératoire: définition du task force de l’ASA :

«lorsqu’un patient devient conscient pendant

une procédure sous anesthésie générale et qui

se souvient subséquemment de ces

évènements».

se limite à la mémoire explicite

Monitoring

Initialement on titrait l’anesthésie selon ses

effets sur la respiration et le système

cardiovasculaire ce qui n’est pas fiable pour

assurer l’inconscience.

La sédation ne peut être titrée qu’avant

d’atteindre l’inconscience.

Echelle OAA/S, validée pour benzos

Monitoring

L’organe qui nous intéresse est le cerveau, et

son activité donne un signal électrique.

Spontané : EEG

Stimulé: Potentiels évoqués (PE)

Monitoring : EEG

Mesure l’activité corticale spontanée à la

surface du scalp

susceptible aux artéfacts

requiert une amplification+++

divisé en plusieurs bandes de fréquences

l’anesthésie modifie ces signaux

Monitoring : EEG

Limitations de l’EEG

reflète l’activité superficielle et il n’est pas

encore clair si l’anesthésie se joue au niveau

cortical ou sous-cortical(thalamus)

Il y a quand même des effets connus sur

l’EEG mais difficile à utiliser pendant la

chirurgie à cause des nombreux artéfacts

Monitoring : Potentiels évoqués

La réponse électrique à un stimulus.

SSEP plus la composante

analgésique/antinociceptive. Non-spécifique.

AEP:potentiels évoqués auditifs développés

pour mesurer effets de l’anesthésie générale

2 modèles commercialement disponibles

MOnitoring Potentiels évoqués

Système auditif doit être intact

stimulus avec intensité et fréquence définie via

écouteurs

selon la latence entre la stimulation et la réponse, on

sépare des composantes: précoce, moyenne et

tardive.

per anesthésie la MLAEP (middle latency auditory

evoqued potential) montre des changements

caractéristiques

MOnitoring : Potentiels évoqués

AEP ont des amplitudes encore plus petites

que l’EEG ie amplification susceptible aux

artéfacts

la valeur est générée après plusieurs cycles ce

qui demande du temps, de 30 sec à 2 minutes.

en clinique cela est parfois trop long

MOnitoring

les index d’anesthésie: dérivés de signaux

d’EEG, EMG, d’AEP. Selon ces signaux, un

algorithme ets utiliser pour donner un chiffre

qui représente les composantes hypnotiques

et sédatives de l’anesthésie.

Pour la plupart , se situent entre 0 -anesthésie

profonde et 100-éveil

C’est un index de probabilité

Monitoring: principes de développement

d’un index

Monitoring

la plupart des électrodes sont placées sur le front

le signal est capté, pré-amplifié, les artéfacts éliminés

et le chiffre d’index est calculé

Cet index dépends d’algorithmes spécifiques dérivés

d’analyses statistiques, de méthodes linéaires et non-

linéaires

La plupart des indexes sont calculés à partir de

plusieurs sous-paramètres propres à chacun

Monitoring

Entropie Datex-Ohmeda,2003

Concept de l’entropie dans l’univers relié au

désordre,à la complexité ou à l’imprévisibilité d’un

système. Lorsqu’on l’applique à l’EEG, l’entropie sur

une période de temps peut être calculée à partir du

signal lui-même ou de son spectre.

L’entropie du signal diminue quand le patient s’endort

et remonte lorsqu’il se réveille. Le patient est son

propre contrôle. Mesure aussi EMG frontal.

Monitoring : Application clinique

Ces moniteurs sont recommandés pour réduire

l’incidence de conscience per-opératoire

Nombreuses études cliniques avec résultats variables.

ex Myles montre que l’usage du BIS réduit

l’incidence de rappel explicite dans un groupe de

patients à haut risque vs

Avidan pas de réduction supplémentaire dans un

protocole basé sur la concentration end-tidal

Il faut se fier sur l’index et la clinique pour tirer des

conclusions

Monitoring

Emergence: est-ce que leur utilisation

raccourcit le temps de réveil?

Peut mener à consommation réduite de

propofol ou de volatil donc à des réveils plus

rapides mais le coût des électrodes

neutralise l’économie potentielle

Monitoring

Conséquences d’un index trop bas?

une étude suggère qu’un BIS très bas est relié

à un mauvais pronostic mais rétrospectif et ne

donne pas de lien causal

Monitoring

Limites des index

probabilité, donc pas 100% fiables

difficile de savoir pourquoi on a de fausses

valeur

délai qui peut être variable

à utiliser comme information supplémentaire

au sujet de la profondeur anesthésique

Pédiatrie

Peu de souvenirs avant 3-4 ans donc peu

d’évidence de cas de mémoire explicite avant

cet âge

Par contre mémoire implicite elle est bien

présente

Méthodes d’étude doivent être appropriées

pour l’âge

Périodes d’éveil peuvent être assez fréquentes

sans conscience ou souvenir (avant-bras isolé)

Pédiatrie

Fréquence de rappel explicite varie de 0-5%

Varie selon ce qu’on cherche et

comment(rêves, type de questionnaire etc)

Études plus récentes avec plus grandes

cohortes on parle de 0.2 à 2.7%, donc

potentiellement plus que chez l’adulte

Rapporté différemment par enfants: plus

expériences tactiles et moins de douleur

Pédiatrie

Conséquences:

Il y a des cas de SSPT

La tendance toutefois suggère qu’ils sont

moins à risque de développer des problèmes

psychologiques sérieux

Pédiatrie Causes

Plusieurs essais pour intubation

PAS relié à usage de relaxants musculaires

Erreurs de mesure (difficile à trouver)

Technique anesthésique ( autant si expérimenté,

moins dans étude)

Utilisation de salle d’induction

MAC augmenté

Pédiatrie

Mémoire implicite: ad 15% enfants ont des

modifications de comportement après une

anesthésie, cause???

Seul 4 études spécifiques chez enfants: 0 ont

démontré évidence de mémoire implicite

Conséquences psychologiques

1961: Meyer et Blacher rapportent une

«névrose traumatique» après une anesthésie

générale.

Moerman : 70% des cas rapportent au moins

un effet psychologique négatif

Schwender: au moins 1 effet à long terme

chez 49%

Conséquences psychologiques

Ce que les gens rapportent:

entendre des sons

paralysie

sentiment d’impuissance

douleur

voir des lumières

sentiment d’abandon

le plus souvent: panique

Conséquences psychologiques

Après l’épisode ils rapportent:

troubles du sommeil

rêves

cauchemars

«flashback»

anxiété

peur de l’anesthésie etc

Conséquences psychologiques

1992, MacLeod et Maycock décrivent 3

patients qui selon eux avaient les critères du

Syndrome de Stress Post-Traumatique

Étude rétrospective de Osterman , 53%

rencontrent les critères

Plus sévère si ont eu de la douleur

Syndrome de stress post-traumatique

Maladie psychiatrique sérieuse qui peut suivre

une variété de stresseurs qui sont connus,

sévères et accablants.

ex: accident grave, torture, viol, expérience de

guerre, acte terroriste, désastre naturel,

maladie grave, séjour aux SI

Syndrome de stress post-traumatique

Critère du DSM-IV

Critère A; exposé à un trauma ou 1-A vécu,

été témoin ou a été confronté à un

évènement qui implique une menace de ou la

mort ou une blessure sérieuse ou une

menace à l’intégrité de soi ou d’autrui ET

2-La réponse de la personne a été un

sentiment de peur intense, d’impuissance ou

d’horreur

Syndrome de stress post-traumatique

Critère B: L’évènement est revécu de façon

persistante de une ou plusieurs des façons suivantes:

1-rappels récurrents et dérangeants des évènements

2-rêves récurrents de l’évènement

3-agir ou se sentir comme si les évènements se reproduisaient

4-détresse intense à un signal interne ou externe qui symbolise

ou représente un aspect de l’évènement traumatique

5-réactivité physiologique à un signal interne ou externe qui

symbolise ou représente un aspect de l’évènement traumatique

Syndrome de stress post-traumatique

Critère C: Évitement persistant de stimuli associé avec le trauma et

«engourdissement» de la réactivité générale caractérisé par 3 ou plus de:

1-efforts d’éviter pensées, émotions ou conversations associé

2-efforts d’éviter activités reliées

3-incapacité de se rappeler aspects importants du trauma

4-diminution marquée d’intérêt ou participation à des activités

5-sentiment de détachement envers les autres

6-affect plus restreint

7-sentiment que leur futur est limité (vie plus courte etc)

Syndrome de stress post-traumatique

Critère D:Symptômes persistant d’ éveil augmenté

(non présent avant) par 2 ou plus de:

1-difficulté à s’endormir ou rester endormi

2-irritabilité ou éclats de rage

3-difficulté à se concentrer

4-hypervigilance

5-réponse de surprise exagérée

Syndrome de stress post-traumatique

Critère E :Durée des désordres de B,C,D de

plus d’un mois

Critère F :Les désordres donnent de la

détresse cliniquement significative ou un

dérangement dans le fonctionnement social,

professionnel ou autres activités importantes

Aigu si moins de 3 mois, chronique sinon.

Syndrome de stress post-traumatique

Facteurs de risque:

1-Sévérité du trauma

2-Sexe: Femmes en général plus vulnérables: violence,

obstétrique vs hommes:trauma et guerre

3-Age:Age moyen plus à risque ( déjà vécu trauma?)

4-Statut socio-économique: plus si moins éduqué, si vit seul.

Aussi culturel: support communauté

5-PSY:si déjà dépressif ou anxieux, personnalité limite plus à

risque aussi usage de drogues

Conséquences psychologiques

Traitement des cas de conscience per-opératoire

important de réaliser que plusieurs sont récalcitrants

à en parler, peut aller jusqu’à changer leur histoire et

éviter d’en parler au personnel médical

Important d’établir une bonne communication entre

l’équipe anesthésique et chirurgicale. Un

programme d’éducation sur la conscience per-

opératoire devrait être disponible

Conduite à tenir

1-Faire une entrevue à propos de ce qui a été vécu

2-Écouter

3-Documenter

4-Explications possibles

5-S’excuser

6-Réassurer qu’on les prends au sérieux et qu’on fera tout pour que cela ne se

reproduise pas

7-Expliquer les conséquences possibles

8-Référer pour un traitement psychologique si les symptômes persistent ou si jugé

à fort risque de SSPT

Questionnaire en cas d’Éveil possible

Quelle est la dernière chose dont vous vous rappelez avant de

vous endormir?

Quelle est la première chose dont vous vous rappelez au réveil?

Entre ces deux périodes, pouvez-vous vous rappeler de quelque

chose?

Avez-vous rêvé pendant voter intervention?

Quel a été le pire moment de votre intervention?

Aspect Légal

Poursuites: varie selon le temps et las pays

1-2% des poursuites en anesthésie aux

USA,

ad 5% en Australie

montants alloués aussi très variables

Si empathie, excuses, explications et support

on peut éviter la poursuite

Aspect légal

Banque de donnée de l’ASA:

90% plus de 16 ans

87% cx non-urgente

68% ASA 1 -2

82% hospitalisés

77% femmes

37% obstétrique

80% maintien

22% tachycardie-HTA

Résumé

La conscience per-opératoire ça existe

Ce n’est pas banal

C’est notre responsabilité

Se rappeler que les patients peuvent entendre

tout ce qui se dit dans la salle?!

Dans le doute ,ne pas s’abstenir mais

approfondir!

Référence principale

A lire:

• Intraoperative awareness. From

neurobiology to clinical practice.

• GA Manshour, B Orser, MS Avidan

• Anesthesiology;114: 1218-33