Conférence Pneumologie DFASM 2

Julien DESSAJAN

julien.dessajan@hotmail.fr

Dossier progressif 1/4 (live)

M. H 54 ans est amené par les pompiers au SAU pour détresse respiratoire. A l’arrivée : TA 127/88 mmHg, Fc 119/min, Fr 28/min, SpO2 en air ambiant 82 %, T° 39,2 °C Le patient présente une polypnée superficielle ainsi qu’une cyanose des lèvres, absence de signe de choc, patient conscient et orienté.

- Question 1 : Quel(s) est/sont votre/vos premiers(s) gestes(s) ?

A. pose d’une voie veineuse périphérique

B. remplissage vasculaire au sérum physiologique

C. appel du réanimateur

E. angioscanner thoracique en urgence

D. oxygénothérapie haut débit

- Question 1 : Quel(s) est/sont votre/vos premiers(s) gestes(s) ?

A. pose d’une voie veineuse périphérique

B. remplissage vasculaire au sérum physiologique

C. appel du réanimateur

E. angioscanner thoracique en urgence

D. oxygénothérapie haut débit

Oxygénothérapie

Interfaces :

Distribution :

Après la mise sous oxygénothérapie 9 L/min, le patient retrouve une saturation autour de 97 %. L’examen clinique retrouve un souffle tubaire associé à une diminution du murmure vésiculaire en base droite. Gaz du sang en artériel sous 9L/min : - pH : 7,36 - pO2 : 81 mmHg - pCO2 : 43 mmHg - HCO3- : 20 mmol/L - lactate : 1,5 mmol/L.

- Question 2 : Quelle est votre interprétation ?

A. pneumothorax apical gauche

B. bronchogramme aérien

C. foyer alvéolaire lobe moyen

E. cardiomégalie

D. épanchement pleural droit

- Question 2 : Quelle est votre interprétation ?

A. pneumothorax apical gauche

B. bronchogramme aérien

C. foyer alvéolaire lobe moyen

E. cardiomégalie

D. épanchement pleural droit

Lobe moyen Lobe inf gauche Lobe inf droit

Bronchogramme aérien

- Question 3 : Quels sont les examens complémentaires que vous demandez en urgence ?

A. scanner thoracique

B. hémocultures

C. ECBC

E. ECBU

D. bronchoscopie avec prélèvements microbiologiques

- Question 3 : Quels sont les examens complémentaires que vous demandez en urgence ?

A. scanner thoracique

B. hémocultures

C. ECBC

E. ECBU

D. bronchoscopie avec prélèvements microbiologiques

PAC

Ambulatoire

Hospitalisation conventionnelle

Réanimation

CRB 65 Signes de

gravité

CEP

PAC

Ambulatoire

Hospitalisation conventionnelle

Réanimation

Radiographie thoracique

Aucun ECBC Hémocultures Antigénuries Leg/Pn (surtout en réa)

CRB 65 Signes de

gravité

CEP

Vous concluez à une pneumopathie franche lobaire aigue lobaire inférieure droite. Par ailleurs, en interrogeant les proches du patient, vous découvrez un antécédent d’infection par le VIH. Dernier bilan immunovirologique en mai 2015 : CD4 60/mm3, charge virale 934 copies/ml (2,97 log). Traitements habituels : TRUVADA/PREZISTA/NORVIR + BACTRIM

- Question 4 : Après prélèvements microbiologiques, quel(s) est/sont le(s) traitement(s) anti infectieux que vous introduisez ?

A. amoxicilline + acide clavulanique

B. céfotaxime + spiramycine

C. pipéracilline + tazobactam

E. pyriméthamine + sulfadiazine + acide folinique

D. caspofungine

- Question 4 : Après prélèvements microbiologiques, quel(s) est/sont le(s) traitement(s) anti infectieux que vous introduisez ?

A. amoxicilline + acide clavulanique

B. céfotaxime + spiramycine

C. pipéracilline + tazobactam

E. pyriméthamine + sulfadiazine + acide folinique

D. caspofungine

Switch monothérapie Bithérapie Recherche PAVM …

PAC

Ambulatoire

Hospitalisation conventionnelle

Réanimation

Radiographie thoracique

Aucun ECBC Hémocultures

Antigénuries Leg/Pn (surtout en réa)

CRB 65 Signes de

gravité

Amox ou Macrolide C3G + Macro ou

FQAP

Réévaluation 48 – 72 h : Echec ?

CEP

Le patient hospitalisé en service pneumologie. Le lendemain matin, vous le réévaluez. L’infirmière vous indique qu’il est à présent sous 15 L/min d’oxygène, elle vous conseille d’aller le voir rapidement car elle a l’impression qu’il « tire ». Voici ces constantes : TA 76/45 mmHg Fc 141/min Fr 35/min SpO2 (sous 15L/min) 88 % T° 38,7°C. Vous retrouvez effectivement le patient confus (GSC 12) en détresse respiratoire avec signes de lutte, marbrures jusqu’à mi-cuisses et le pouls filant.

Etat de choc 1/2

“Defaillance aigue du systeme cardio-circulatoire responsable d’une diminution de la liberation tissulaire en oxygene et aboutit a une inadequation entre apports et besoins en oxygene au niveau des organes.”

hTA

CNEREA

Extrémités froides

Tachycardie

Oligurie

TRC > 3 s

Confusion

- Question 5 : Quel(s) est/sont votre/vos premiers(s) gestes(s) ?

A. mise en Trendelenburg

B. appel du réanimateur

C. massage cardiaque externe

E. introduction de noradrénaline IVSE

D. remplissage vasculaire au sérum physiologique

- Question 5 : Quel(s) est/sont votre/vos premiers(s) gestes(s) ?

A. mise en Trendelenburg

B. appel du réanimateur

C. massage cardiaque externe

E. introduction de noradrénaline IVSE

D. remplissage vasculaire au sérum physiologique

Voici les résultats du gaz du sang sous 15 L/min : - pH 7,09 - pCO2 62 mmHg - pO2 61 mmHg - HCO3- 5 mmol/L - lactate : 6,2 mmol/L.

- Question 6 : Parmi les propositions suivantes, laquelle/lesquelles est/sont correcte(s) ?

A. hypoxémie sévère

B. hypercapnie secondaire à l’oxygénothérapie haut débit

C. acidose respiratoire partiellement compensée

E. effet shunt

D. acidose mixte avec part métabolique multi factorielle

Voici les résultats du gaz du sang sous 15 L/min : - pH 7,09 - pCO2 62 mmHg - pO2 61 mmHg - HCO3- 5 mmol/L - lactate : 6,2 mmol/L.

- Question 6 : Parmi les propositions suivantes, laquelle/lesquelles est/sont correcte(s) ?

A. hypoxémie sévère

B. hypercapnie secondaire à l’oxygénothérapie haut débit

C. acidose respiratoire partiellement compensée

E. effet shunt

D. acidose mixte avec part métabolique multi factorielle

Votre externe qui sort d’un stage en réanimation vous suggère un traitement par VNI devant l’acidose hypercapnique importante.

- Question 7 : Vous lui rappelez les principales indications de la VNI qu’il doit retenir :

A. pneumopathie aigue nosocomiale hypoxémique

B. syndrome de détresse respiratoire aigue

C. OAP cardiogénique

E. pneumothorax unilatéral

D. exacerbation acide hypercapnique de BPCO

- Question 7 : Vous lui rappelez les principales indications de la VNI qu’il doit retenir :

A. pneumopathie aigue nosocomiale hypoxémique

B. syndrome de détresse respiratoire aigue

C. OAP cardiogénique

E. pneumothorax unilatéral

D. exacerbation acide hypercapnique de BPCO

VNI

Vous décidez donc rapidement d’initier une ventilation mécanique après intubation oro trachéale.

IOT

- Question 8 : Quels sont, chez ce patient, les indications de l’intubation oro trachéale ?

A. troubles de conscience

B. hypoxémie sévère sous oxygénothérapie haut débit

C. pCO2 > 50 mmHg

E. fièvre non contrôlée chez patient VIH

D. état de choc

- Question 8 : Quels sont, chez ce patient, les indications de l’intubation oro trachéale ?

A. troubles de conscience

B. hypoxémie sévère sous oxygénothérapie haut débit

C. pCO2 > 50 mmHg

E. fièvre non contrôlée chez patient VIH

D. état de choc

Voici la radiographie ainsi que la gazométrie post intubation. Gaz du sang VAC Fi02 100% PEEP 10 cmH2O : - pH 7,31 - pCO2 51 mmHg - pO2 71 mmHg - HCO3- 6 mmol/L - lactate 4,9 mmol/L

- Question 9 : Quel est votre diagnostic ? (Une ou plusieurs réponses vraies)

A. OAP cardiogénique

B. pneumopathie infectieuse bilatérale

C. SDRA

E. épanchements pleuraux bilatéraux

D. atéléctasie bilatérale

- Question 9 : Quel est votre diagnostic ? (Une ou plusieurs réponses vraies)

A. OAP cardiogénique

B. pneumopathie infectieuse bilatérale

C. SDRA

E. épanchements pleuraux bilatéraux

D. atéléctasie bilatérale

SDRA “Syndrome de détresse respiratoire aigue”

CNEREA Ranieri 2012

- Question 10 : Quels sont les principaux mécanismes physiopathologiques du SDRA ?

A. oedème aigu pulmonaire

B. augmentation de la pression hydrostatique microvasculaire

C. diminution de la perméabilité de la barrière endothéliale pulmonaire

E. aucune des réponses n’est juste

D. lésions anatomopathologiques d’infiltrat lymphoplasmocytaire

- Question 10 : Quels sont les principaux mécanismes physiopathologiques du SDRA ?

A. oedème aigu pulmonaire

B. augmentation de la pression hydrostatique microvasculaire

C. diminution de la perméabilité de la barrière endothéliale pulmonaire

E. aucune des réponses n’est juste

D. lésions anatomopathologiques d’infiltrat lymphoplasmocytaire

- Question 11 : Parmi ces propositions, quelles sont les étiologies possibles de SDRA ?

A. noyade

B. pneumopathie virale

C. pancréatite aigue

E. pneumopathie bactérienne

D. polytraumatisme

- Question 11 : Parmi ces propositions, quelles sont les étiologies possibles de SDRA ?

A. noyade

B. pneumopathie virale

C. pancréatite aigue

E. pneumopathie bactérienne

D. polytraumatisme

Après quelques jours de ventilation mécanique en réanimation, le patient se stabilise, sa radiographie thoracique se normalise mais il reste dépendant de la ventilation mécanique. De garde, vous êtes appelé en pleine nuit pour une désaturation brutale après une mobilisation pour des soins.

- Question 12 : Quel(s) est/sont votre/vos premiers(s) gestes(s) ?

A. massage cardiaque externe

B. auscultation pulmonaire

C. augmentation de la FiO2

E. remplissage vasculaire au sérum physiologique

D. aspiration trachéale

- Question 12 : Quel(s) est/sont votre/vos premiers(s) gestes(s) ?

A. massage cardiaque externe

B. auscultation pulmonaire

C. augmentation de la FiO2

E. remplissage vasculaire au sérum physiologique

D. aspiration trachéale

Votre auscultation retrouve une asymétrie avec une abolition complète du murmure vésiculaire gauche.

- Question 13 : Quel(s) diagnostic(s) évoquez-vous ?

A. déplacement de la sonde d’intubation : intubation sélective droite

B. aggravation du foyer de pneumopathie C. pleurésie purulente gauche

E. atélectasie complète du poumon droit

D. pneumothorax gauche

- Question 13 : Quel(s) diagnostic(s) évoquez-vous ?

A. déplacement de la sonde d’intubation : intubation sélective droite

B. aggravation du foyer de pneumopathie C. pleurésie purulente gauche

E. atélectasie complète du poumon droit

D. pneumothorax gauche

- Question 14 : Décrivez la radiographie thoracique :

A. déviation médiastinale gauche

B. épanchement pleurale gauche

C. foyer alvéolaire poumon gauche

E. atélectasie complète du poumon droit

D. pneumothorax gauche

- Question 14 : Décrivez la radiographie thoracique :

A. déviation médiastinale gauche

B. épanchement pleurale gauche

C. foyer alvéolaire poumon gauche

E. atélectasie complète du poumon droit

D. pneumothorax gauche

Epanchement pleural vs atélectasie

- Question 15 : Quelle est votre prise en charge ?

A. drainage pleural gauche

B. exsufflation droite

C. fibroscopie bronchique

E. scanner thoracique

D. élargissement du spectre de l’antibiothérapie

- Question 15 : Quelle est votre prise en charge ?

A. drainage pleural gauche

B. exsufflation droite

C. fibroscopie bronchique

E. scanner thoracique

D. élargissement du spectre de l’antibiothérapie

- QI : Parmi les propositions suivantes concernant le SDRA, lesquelles sont vraies ?

A. évolution aigue : délai < 48 heures

B. opacités alvéolaire bilatérales diffuses

C. cathétérisme cardiaque droit indispensable : PAPO < 18 mmHg

E. oedème lésionnel entrainant une diminution de la compliance pulmonaire

D. SDRA sévère : PaO2/FiO2 < 100 mmHg avec PEP > 5 cm H2O

- QI : Parmi les propositions suivantes concernant le SDRA, lesquelles sont vraies ?

A. évolution aigue : délai < 48 heures

B. opacités alvéolaire bilatérales diffuses

C. cathétérisme cardiaque droit indispensable : PAPO < 18 mmHg

E. oedème lésionnel entrainant une diminution de la compliance pulmonaire

D. SDRA sévère : PaO2/FiO2 < 100 mmHg avec PEP > 5 cm H2O

Dossier progressif 2/4 (sur table)

M. Z 62 ans n’a pas d’antécédent hormis un tabagisme actif à 30 PA. Il est a amené par le SAMU pour un accident de la voie publique : voiture contre arbre à haute cinétique. Le patient portait une ceinture de sécurité et l’air bag frontal s’est bien déclenché.

Les secours ont été rapidement prévenus et le patient désincarcéré rapidement. Devant les circonstances du traumatisme, le patient est immobilisé en matelas-coquille et adressé vers un trauma center. Lors du transport, le médecin du SAMU ne vous rapporte aucune défaillance vitale, seule une importante douleur thoracique persiste.

- Question 1 : S’agit-il d’un patient polytraumatisé ?

A. non, un bilan lésionnel est indispensable pour répondre

B. non, le pronostic vital du patient n’est pas engagé

C. oui, il s’agit d’un traumatisme violent

E. un bilan lésionnel objectivant une ou plusieurs lésions traumatiques dont au moins une mettant en jeu le pronostic vital, confirmerait le diagnostic

D. oui, tout AVP impliquant une voiture doit être considéré comme un polytraumatisme

- Question 1 : S’agit-il d’un patient polytraumatisé ?

A. non, un bilan lésionnel est indispensable pour répondre

B. non, le pronostic vital du patient n’est pas engagé

C. oui, il s’agit d’un traumatisme violent

E. un bilan lésionnel objectivant une ou plusieurs lésions traumatiques dont au moins une mettant en jeu le pronostic vital, confirmerait le diagnostic

D. oui, tout AVP impliquant une voiture doit être considéré comme un polytraumatisme

Polytraumatisme

“Un polytraumatise est un blesse porteur d’une ou plusieurs lesions traumatiques, dont au moins une met en jeu le pronostic vital. Cette definition suppose que le bilan lesionnel soit connu. En pratique tout blesse qui a souffert d’un traumatisme violent doit etre considere comme un polytraumatise quelles que soient les lesions apparentes.”

CNEREA

A l’arrivée au SAU, le patient est conscient et orienté. Taille 172 cm, poids 118 kg, TA 118/77 mmHg, Fc 108/min T° 36,8°C SpO2 92 % en air ambiant, Fr 24/min. Il se plaint d’une intense douleur thoracique. Votre examen physique retrouve un hématome thoracique suivant le trajet de la ceinture de sécurité et une douleur exquise à la palpation du grill costal gauche.

Votre externe s’attarde sur une paleur cutanéo-muqueuse qui ne vous inquiète pas devant l’absence de signe d’hypo perfusion périphérique. Vous récoltez ses principaux antécédents : HTA sous quadrithérapie, SCA ST- en 2008 : stent actif sur l’IVA, diabète de type 2 sous METFORMINE. Le patient étant stabilisé sur le plan hémodynamique (catégorie 3) on réalise rapidement un scanner injecté corps entier :

- Question 2 : Quel est votre interprétation ?

A. contusion pulmonaire lobaire inférieure gauche

B. pneumothorax gauche

C. hémopéricarde gauche

E. emphysème sous cutané

D. sténose de la bronche principale droite

- Question 2 : Quel est votre interprétation ?

A. contusion pulmonaire lobaire inférieure gauche

B. pneumothorax gauche

C. hémopéricarde gauche

E. emphysème sous cutané

D. sténose de la bronche principale droite

• Un hémothorax de faible abondance (estime a 200-300 ml) sans instabilite respiratoire ou cardio-vasculaire peut etre respecte avec une surveillance radiologique (échographique) et clinique

• Le drainage d’un hémothorax compressif devra se faire au bloc opératoire dans l’éventualite d’un recours rapide à une thoracotomie d’hémostase.

• En cas d’hémothorax, une thoracotomie est indiquée selon son volume initial (> 1 500 - 2 000 mL), son débit horaire (> 200 mL/h) ou journalier (> 1 500 mL).

Hémothorax

SFAR

Risque à moyen terme : Empyème pleural

- Question 3 : En cas de pneumomédiastin associé, quelles sont les deux lésions à rechercher ?

A. dissection aortique

B. rupture trachéale

C. rupture oesophagienne

E. plaie de la paroi thoracique

D. rupture de bulle d’emphysème

- Question 3 : En cas de pneumomédiastin associé, quelles sont les deux lésions à rechercher ?

A. dissection aortique

B. rupture trachéale

C. rupture oesophagienne

E. plaie de la paroi thoracique

D. rupture de bulle d’emphysème

Pneumomediastin

- Question 4 : Quelle(s) est/sont la/les principale(s) étiologie(s) à rechercher chez ce patient ?

A. syncope

B. crise comitiale

C. hypoglycémie

E. hypotension orthostatique

D. AVC hémorragique

- Question 4 : Quelle(s) est/sont la/les principale(s) étiologie(s) à rechercher chez ce patient ?

A. syncope

B. crise comitiale

C. hypoglycémie

E. hypotension orthostatique

D. AVC hémorragique

Votre bilan diagnostique revient négatif, en revanche le patient vous décrit une fatigue importante quotidienne. En effet il décrit des épisodes de somnolence la journée allant jusqu’à l’endormissement.

- Question 5 : Quel(s) diagnostic(s) suspectez-vous ?

A. syndrome obésité hypoventilation

B. insuffisance surrénalienne chronique

C. AIT répétés

E. syndrome dépressif

D. syndrome d’apnée obstructive du sommeil

- Question 5 : Quel(s) diagnostic(s) suspectez-vous ?

A. syndrome obésité hypoventilation

B. insuffisance surrénalienne chronique

C. AIT répétés

E. syndrome dépressif

D. syndrome d’apnée obstructive du sommeil

• PaCO2 > 45 mmHg (et une PaO2 < 70 mmHg) à l'état de veille et à distance d'une décompensation • IMC > 30 kg/m2 • absence d'une autre cause d'hypoventilation alvéolaire chronique o Maladies neuro-musculaire, atteinte anatomique de la paroi thoracique o Affection respiratoire obstructive chronique(BPCO).

SOH

“Syndrome d’obesite hypoventilation”

CEP

- Question 6 : Par quel(s) moyen(s) évaluez-vous la somnolence diurne ?

A. EVA

B. MMSE

C. auto-questionnaire d’Epworth

E. polysomnographie

D. score de Fagerström

- Question 6 : Par quel(s) moyen(s) évaluez-vous la somnolence diurne ?

A. EVA

B. MMSE

C. auto-questionnaire d’Epworth

E. polysomnographie

D. score de Fagerström

Auto questionnaire d’Epworth

M. Z présente un score à 20 au questionnaire de somnolence d’Epworth. Vous réalisez donc une polysomnographie, son IAH est à 42.

- Question 7 : Quel est votre diagnostic ?

A. SAOS modéré

B. SAOS sévère

C. SOH

E. insuffisance respiratoire chronique

D. SACS

- Question 7 : Quel est votre diagnostic ?

A. SAOS modéré

B. SAOS sévère

C. SOH

E. insuffisance respiratoire chronique

D. SACS

- Question 8 : Parmi ces propositions, lesquelles définissent un SAOS ?

A. somnolence diurne excessive + IAH : 12

B. sommeil non réparateur + IAH : 4

C. somnolence diurne excessive + ronflement sévère et quotidien

E. nycturie + difficultés de concentration + IAH : 21 D. score d’Epworth 10 + IAH : 35

- Question 8 : Parmi ces propositions, lesquelles définissent un SAOS ?

A. somnolence diurne excessive + IAH : 12

B. sommeil non réparateur + IAH : 4

C. somnolence diurne excessive + ronflement sévère et quotidien

E. nycturie + difficultés de concentration + IAH : 21 D. score d’Epworth 10 + IAH : 35

Le SAOS est défini par la présence des critères A ou B et du critère C A. Somnolence diurne excessive non expliquée par d’autres facteurs B. Deux au moins des critères suivants non expliqués par d’autres facteurs : Ronflement sévère et quotidien Sensations d’étouffement ou de suffocation pendant le sommeil Eveils répétés pendant le sommeil Sommeil non réparateur Fatigue diurne Difficultés de concentration Nycturie (plus d’une miction par nuit) C. Critère polysomnographique ou polygraphique : index d’apnées et hypopnées ou IAH (nombre d’apnées et d’hypopnées par heure de sommeil) ≥ 5 CEP

- Question 9 : Parmi ces propositions, lesquelles sont des facteurs favorisant le développement d’un SAOS ?

A. obésité

B. HTA

C. diabète

E. sexe masculin

D. dyslipidémie

- Question 9 : Parmi ces propositions, lesquelles sont des facteurs favorisant le développement d’un SAOS ?

A. obésité

B. HTA

C. diabète

E. sexe masculin

D. dyslipidémie

- Question 10 : Parmi ces propositions, lesquelles sont les complications de SAOS ?

A. infarctus du myocarde

B. goutte

C. insuffisance rénale chronique

E. fibrillation atriale

D. AVC

- Question 10 : Parmi ces propositions, lesquelles sont les complications de SAOS ?

A. infarctus du myocarde

B. goutte

C. insuffisance rénale chronique

E. fibrillation atriale

D. AVC

- Question 11 : Quels sont les grands principes physiopathologiques du SAOS ?

A. arrêt complet de tout effort respiratoire

B. réduction de la compliance thoracique

C. obstruction intermittente et répétée des VAS

E. diminution de la performance diaphragmatique

D. persistance voire augmentation des efforts respiratoires

- Question 11 : Quels sont les grands principes physiopathologiques du SAOS ?

A. arrêt complet de tout effort respiratoire

B. réduction de la compliance thoracique

C. obstruction intermittente et répétée des VAS

E. diminution de la performance diaphragmatique

D. persistance voire augmentation des efforts respiratoires

Polygraphie

- Question 12 : Quelles mesures thérapeutiques proposez-vous à M. Z ?

A. chirurgie vélo-amygdalienne

B. orthèse d’avancée mandibulaire

C. pression positive continue

E. prise en charge de l’obésité D. sevrage tabagique

- Question 12 : Quelles mesures thérapeutiques proposez-vous à M. Z ?

A. chirurgie vélo-amygdalienne

B. orthèse d’avancée mandibulaire

C. pression positive continue

E. prise en charge de l’obésité D. sevrage tabagique

M. Z, bien que contrarié à l’idée de dormir avec un masque sur le visage souhaite prendre sa santé en main et souhaite arrêter de fumer.

- Question 13 : Vous tentez d’évaluer sa dépendance a la nicotine a l’aide du test de Fagerström. Quelles en sont les deux questions les plus importantes ?

A. combien de temps après votre réveil fumez- vous votre première cigarette ?

B. à quelle cigarette de la journée vous sera-t-il le plus difficile de renoncer ?

C. combien de cigarette fumez-vous par jour ?

E. fumez-vous lorsque vous êtes malade et que vous devez rester au lit presque toute la journée ?

D. trouvez-vous difficile de s’abstenir de fumer dans les endroits où c’est interdit ?

- Question 13 : Vous tentez d’évaluer sa dépendance a la nicotine a l’aide du test de Fagerström. Quelles en sont les deux questions les plus importantes ?

A. combien de temps après votre réveil fumez- vous votre première cigarette ?

B. à quelle cigarette de la journée vous sera-t-il le plus difficile de renoncer ?

C. combien de cigarette fumez-vous par jour ?

E. fumez-vous lorsque vous êtes malade et que vous devez rester au lit presque toute la journée ?

D. trouvez-vous difficile de s’abstenir de fumer dans les endroits où c’est interdit ?

- Question 14 : Quels sont les différents moyens thérapeutiques en première intention ?

A. psychothérapie analytique

B. thérapie cognitivo-comportementale

C. substituts nicotiniques

E. thymorégulateurs

D. benzodiazépines

- Question 14 : Quels sont les différents moyens thérapeutiques en première intention ?

A. psychothérapie analytique

B. thérapie cognitivo-comportementale

C. substituts nicotiniques

E. thymorégulateurs

D. benzodiazépines

M. Z aborde à présent avec vous l’épineuse question de la cigarette électronique.

- Question 15 : Concernant la cigarette électronique, quelles sont les réponses vraies ?

A. elle contient une faible quantité de goudrons

B. elle est composée d’une batterie, d’un atomiseur et d’une cartouche remplie d’un e-liquide

C. elle peut etre utilisée à la place d’une cigarette dans les endroits où il est interdit de fumer

E. le e-liquide contient de l’éthanol

D. elle peut etre un outil d’aide au sevrage tabagique

- Question 15 : Concernant la cigarette électronique, quelles sont les réponses vraies ?

A. elle contient une faible quantité de goudrons

B. elle est composée d’une batterie, d’un atomiseur et d’une cartouche remplie d’un e-liquide

C. elle peut etre utilisée à la place d’une cigarette dans les endroits où il est interdit de fumer

E. le e-liquide contient de l’éthanol

D. elle peut etre un outil d’aide au sevrage tabagique

http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_1718021/fr/arret-de-la-consommation-de-tabac-du-depistage-individuel-au-maintien-de-l-abstinence-en-premier-recours

Google : “HAS Sevrage tabagique”

- QI : Concernant l’hémothorax, quelles sont les réponses vraies ?

A. un hémothorax estimé à plus de 500 mL doit être drainé

B. un hémothorax, quel qu’en soit l’abondance doit être drainé

C. l’échec de drainage d’un hémothorax doit conduire à une thoracoscopie chirurgicale

E. un hémothorax de faible abondance (200 – 300 mL) bien toléré peut être respecté avec une surveillance clinique et radiologique.

D. un thoracotomie est systématique indiquée dès que le débit de drainage excède 100 mL/24 heures

- QI : Concernant l’hémothorax, quelles sont les réponses vraies ?

A. un hémothorax estimé à plus de 500 mL doit être drainé

B. un hémothorax, quel qu’en soit l’abondance doit être drainé

C. l’échec de drainage d’un hémothorax doit conduire à une thoracoscopie chirurgicale

E. un hémothorax de faible abondance (200 – 300 mL) bien toléré peut être respecté avec une surveillance clinique et radiologique.

D. un thoracotomie est systématique indiquée dès que le débit de drainage excède 100 mL/24 heures

- QI : Quels sont les critères qui définissent le SOH ?

A. pCO2 > 45 mmHg à l’état de veille et à distance d’une décompensation

B. IMC > 40 kg/m2

C. absence de BPCO

E. CPT < 50 %

D. absence pathologie neuro-musculaire

- QI : Quels sont les critères qui définissent le SOH ?

A. pCO2 > 45 mmHg à l’état de veille et à distance d’une décompensation

B. IMC > 40 kg/m2

C. absence de BPCO

E. CPT < 50 %

D. absence pathologie neuro-musculaire

Dossier progressif 3/4 (préparé)

M. D, 32 ans, 185 cm 68 kg, est amené par les pompiers au SAU de votre hôpital pour dyspnée aigue non fébrile sans notion de traumatisme ou d’autre facteur déclenchant récent.

- Question 1 : Quel(s) signe(s) de lutte recherchez-vous ?

A. expiration abdominale active

B. tirage intercostal

C. cyanose

E. polypnée superficielle

D. asterixis

- Question 1 : Quel(s) signe(s) de lutte recherchez-vous ?

A. expiration abdominale active

B. tirage intercostal

C. cyanose

E. polypnée superficielle

D. asterixis

Vous retrouvez à l’examen physique, un patient polypnéique à 40/min, en sueurs, il lui est impossible de parler. Voici ses constantes à l’IAO, TA : 82/55 mmHg, Fc : 122/min, SpO2 (sous 15 L/min) : 87%, T : 37,3 °C. L’examen physique retrouve une turgescence jugulaire, un pouls paradoxal et des marbrures. A l’auscultation vous retrouvez une abolition du murmure vésiculaire de l’hémi champ pulmonaire droit. A la fin de votre examen, le patient devient somnolent et commence à s’épuiser.

- Question 2 : Qu’est ce qu’un pouls paradoxal ?

A. augmentation de la PAS à l’expiration

B. diminution de la PAS à l’inspiration

C. diminution de la Fc à l’expiration

E. dissociation pouls/température

D. augmentation de la Fc à l’inspiration

- Question 2 : Qu’est ce qu’un pouls paradoxal ?

A. augmentation de la PAS à l’expiration

B. diminution de la PAS à l’inspiration

C. diminution de la Fc à l’expiration

E. dissociation pouls/température

D. augmentation de la Fc à l’inspiration

- Question 3 : Quel(s) examen(s) complémentaire(s) demandez – vous ?

A. angioscanner thoracique

B. NFS, ionogramme sanguin et bilan hépatique

C. gaz du sang, lactate

E. aucun

D. scanner cérébral

- Question 3 : Quel(s) examen(s) complémentaire(s) demandez – vous ?

A. angioscanner thoracique

B. NFS, ionogramme sanguin et bilan hépatique

C. gaz du sang, lactate

E. aucun

D. scanner cérébral

- Question 4 : Quelle est votre prise en charge immédiate ?

A. remplissage vasculaire au sérum physiologique

B. fibrinolyse intraveineuse

C. exsufflation droite à l’aiguille

E. ventilation non invasive

D. drainage péricardique

- Question 4 : Quelle est votre prise en charge immédiate ?

A. remplissage vasculaire au sérum physiologique

B. fibrinolyse intraveineuse

C. exsufflation droite à l’aiguille

E. ventilation non invasive

D. drainage péricardique

Pneumothorax compressif

- Question 5 : Quels sont les mécanismes de la défaillance hémodynamique lors du pneumothorax compressif ?

A. choc cardiogénique

B. choc distributif

C. tamponnade péricardique

E. diminution du volume intra vasculaire

D. gène au remplissage cardiaque

- Question 5 : Quels sont les mécanismes de la défaillance hémodynamique lors du pneumothorax compressif ?

A. choc cardiogénique

B. choc distributif

C. tamponnade péricardique

E. diminution du volume intra vasculaire

D. gène au remplissage cardiaque

Etat de choc 2/2

• Choc cardiogénique : Défaillance de la pompe cardiaque : chute du débit cardiaque + augmentation des pressions de remplissage.

• Choc hypovolémique :

Dimininution du volume intravasculaire. Diminution du retour veineux (pré charge).

• Choc distributif : Altération de la redistribution des débits régionaux + diminution de l’extraction tissulaire en oxygène. Augmentation de la permabilité capillaire + vasodilatation périphérique. Choc septique et anaphylactique.

• Choc obstructif : Obstacle au remplissage ou à l’éjection du coeur.

CNEREA

Après exsufflation à l’aiguille de ce pneumothorax compressif, M. D retrouve un bon état de vigilance et redevient eupnéique sous 6L/min. Vous observez également une régression complète de la défaillance hémodynamique.

- Question 6 : Interprétez la radiographie thoracique.

A. opacité dense homogène déclive basithoracique

B. hyperclarté avasculaire apicale droite

C. parenchyme pulmonaire droit rétracté au hile

E. pneumothorax axillaire droit

D. déviation médiastinale gauche

- Question 6 : Interprétez la radiographie thoracique.

A. opacité dense homogène déclive basithoracique

B. hyperclarté avasculaire apicale droite

C. parenchyme pulmonaire droit rétracté au hile

E. pneumothorax axillaire droit

D. déviation médiastinale gauche

CEP

- Question 7 : Quelle est la suite de votre prise en charge ?

A. sortie + consultation à 24-48 heures

B. surveillance simple en hospitalisation conventionnelle

C. transfert en USC pour drainage pleural droit D. nouvelle exsufflation à l’aiguille E. pleurodèse chirurgicale

- Question 7 : Quelle est la suite de votre prise en charge ?

A. sortie + consultation à 24-48 heures

B. surveillance simple en hospitalisation conventionnelle

C. transfert en USC pour drainage pleural droit D. nouvelle exsufflation à l’aiguille E. pleurodèse chirurgicale

- Question 8 : Quels sont les éléments de surveillance d’un drain thoracique ?

A. radiographie hebdomadaire B. oscillation/bullage C. aspect/volume du liquide D. point d’insertion E. prélèvement quotidien du liquide de drain et

envoi en bactériologie

- Question 8 : Quels sont les éléments de surveillance d’un drain thoracique ?

A. radiographie hebdomadaire B. oscillation/bullage C. aspect/volume du liquide D. point d’insertion E. prélèvement quotidien du liquide de drain et

envoi en bactériologie

Après 48 heures de surveillance, vous constatez un arret du bullage qui persiste en l’absence d’aspiration.

Voici la radiographie thoracique :

- Question 9 : Quelle est votre attitude ?

A. retrait du drain pleural de 5 cm

B. renfoncement du drain pleural de 5 cm

C. ablation du drain pleural

E. pleurodèse chirurgicale

D. nouveau drainage pleural droit

- Question 9 : Quelle est votre attitude ?

A. retrait du drain pleural de 5 cm

B. renfoncement du drain pleural de 5 cm

C. ablation du drain pleural

E. pleurodèse chirurgicale

D. nouveau drainage pleural droit

Après l’ablation du drain, vous souhaitez surveiller en hospitalisation M. D. et réaliser un scanner thoracique à la recherche d’une pathologie pulmonaire sous-jacente même si vous suspectez fortement un pneumothorax spontané primaire chez cet homme jeune et longiligne.

Le patient refuse catégoriquement, en effet il se dit « fumeur de naissance » et ne pourra pas tenir une heure de plus sans une cigarette. Après plus de deux heures de discussion et malgré l’aide de votre équipe paramédicale et de multiples substituts nicotiniques sous toutes leurs formes, M. D. quitte l’hôpital contre avis médical. Vous lui tendez en partant la prescription du scanner thoracique à réaliser en ville.

- Question 10 : Quelles formes de substituts nicotiniques connaissez-vous ?

A. timbre

B. gomme

C. pastille

E. inhaleur

D. spray

- Question 10 : Quelles formes de substituts nicotiniques connaissez-vous ?

A. timbre

B. gomme

C. pastille

E. inhaleur

D. spray

Deux ans plus tard, vous retrouvez M. D. au SAU. Il n’a pas arreté de fumer, n’a pas réalisé son scanner et vient pour une douleur thoracique droite d’intensité modérée. Il est par ailleurs eupnéique en air ambiant. La radiographie thoracique révèle un nouveau pneumothorax apical droit.

- Question 11 : Quel est le taux de récidive homolatérale d’un premier épisode de pneumothorax spontané primaire ?

A. 10 %

B. 20 %

C. 30 %

E. 70 %

D. 50 %

- Question 11 : Quel est le taux de récidive homolatérale d’un premier épisode de pneumothorax spontané primaire ?

A. 10 %

B. 20 %

C. 30 %

E. 70 %

D. 50 %

- Question 12 : Quelle est votre attitude thérapeutique ?

A. sortie + consultation à 24-48 heures

B. hospitalisation

C. transfert en USC pour drainage pleural droit

E. pleurodèse chirurgicale

D. exsufflation à l’aiguille

- Question 12 : Quelle est votre attitude thérapeutique ?

A. sortie + consultation à 24-48 heures

B. hospitalisation

C. transfert en USC pour drainage pleural droit

E. pleurodèse chirurgicale

D. exsufflation à l’aiguille

Vous réalisez finalement un scanner thoracique en pré opératoire qui remet en question votre diagnostic de pneumothorax spontané primaire récidivant :

- Question 13 : Interprétez ce scanner

A. dilatations de bronche bulleuses

B. kystes pulmonaires

C. emphysème para septale

E. épaississements septaux

D. emphysème centrolobulaire

- Question 13 : Interprétez ce scanner

A. dilatations de bronche bulleuses

B. kystes pulmonaires

C. emphysème para septale

E. épaississements septaux

D. emphysème centrolobulaire

- Question 14 : Quel est votre principale suspicion diagnostique ?

A. lymphangioleiomyomatose

B. pneumopathie interstitielle lymphoïde

C. BPCO post tabagique avec emphysème

E. histiocytose X

D. fibrose pulmonaire idiopathique

- Question 14 : Quel est votre principale suspicion diagnostique ?

A. lymphangioleiomyomatose

B. pneumopathie interstitielle lymphoïde

C. BPCO post tabagique avec emphysème

E. histiocytose X

D. fibrose pulmonaire idiopathique

- Question 15 : Quels sont les autres causes de pneumothorax spontané secondaire ?

A. cancer broncho pulmonaire

B. BPCO post tabagique

C. fibrose pulmonaire idiopathique

E. plaie pénétrante par arme blanche

D. sarcoïdose

- Question 15 : Quels sont les autres causes de pneumothorax spontané secondaire ?

A. cancer broncho pulmonaire

B. BPCO post tabagique

C. fibrose pulmonaire idiopathique

E. plaie pénétrante par arme blanche

D. sarcoïdose

- QI : Parmi les propositions suivantes concernant le pneumothorax, lesquelles sont vraies ?

A. le pneumothorax spontané primaire survient sur poumon sain après effraction de la plèvre viscérale

B. le pneumothorax spontané secondaire survient sur poumon pathologique

C. le pneumothorax traumatique peut faire suite à une procédure médicale

E. la pneumocystose est une cause de pneumothorax

D. le pneumothorax est secondaire au collapsus partiel ou complet du poumon à son hile

- QI : Parmi les propositions suivantes concernant le pneumothorax, lesquelles sont vraies ?

A. le pneumothorax spontané primaire survient sur poumon sain après effraction de la plèvre viscérale

B. le pneumothorax spontané secondaire survient sur poumon pathologique

C. le pneumothorax traumatique peut faire suite à une procédure médicale

E. la pneumocystose est une cause de pneumothorax

D. le pneumothorax est secondaire au collapsus partiel ou complet du poumon à son hile

- QI : Quels sont les signes cliniques fréquemment retrouvés lors d’un pneumothorax ?

A. matité à la percussion

B. augmentation des vibrations vocales

C. abolition du murmure vésiculaire

E. frottement pleural

D. toux sèche irritative

- QI : Quels sont les signes cliniques fréquemment retrouvés lors d’un pneumothorax ?

A. matité à la percussion

B. augmentation des vibrations vocales

C. abolition du murmure vésiculaire

E. frottement pleural

D. toux sèche irritative

- QI : Parmi les propositions suivantes concernant la prévention de récidive de pneumothorax, lesquelles sont vraies ?

A. le sevrage tabagique est systématiquement recommandé

B. la limitation de l’activité sportive est obligatoire

C. les voyages aériens sont contre-indiqués pendant 1 an

E. la pleurodèse est indiquée dès le premier épisode controlatéral

D. la plongée sous-marine est contre-indiquée définitivement

- QI : Parmi les propositions suivantes concernant la prévention de récidive de pneumothorax, lesquelles sont vraies ?

A. le sevrage tabagique est systématiquement recommandé

B. la limitation de l’activité sportive est obligatoire

C. les voyages aériens sont contre-indiqués pendant 1 an

E. la pleurodèse est indiquée dès le premier épisode controlatéral

D. la plongée sous-marine est contre-indiquée définitivement