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COAGULATION NORMALE ET ANOMALIES DE L ’HEMOSTASE

Florence MATHONNETLaboratoire d’Hémostase

Service de Biologie Médicale, POISSY

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PREMIERE PARTIE :

RAPPEL SUR LA PHYSIOLOGIE ET L’EXPLORATION DE L’HEMOSTASE

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PHYSIOLOGIE DE L ’HEMOSTASE

• HEMOSTASE PRIMAIRE -TEMPS VASCULAIRE -TEMPS PLAQUETTAIRE

• COAGULATION

• FIBRINOLYSE

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PHYSIOLOGIE DE L ’HEMOSTASEGENERALITES

Fonction hémostatique normale : • Oblitération des brèches vasculaires• Maintien du sang à l’état liquide

3 étapes concomitantes :• Hémostase primaire : plaquettes / vaisseau• Coagulation plasmatique caillot de fibrine insoluble

Pathologie :• Hémorragie : défaut d’activité hémostatique• Thrombose / CIVD : activité hémostatique aberrante

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EFFRACTION VASCULAIRE

HEMOSTASE PRIMAIRE COAGULATIONVaisseauPlaquettesVWF

Thrombinefacteurscoagulation etinhibiteursphysiologiques

CAILLOT FIBRINO-PLAQUETTAIRE

FIBRINOLYSE

Plasmine :Activateursetinhibiteurs

DISSOLUTION DU CAILLOT ET REPARATION DU VAISSEAU

OBLITERATION DE LA BRECHE VASCULAIRE

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PHYSIOLOGIE DE L ’HEMOSTASE PRIMAIRE

4 ACTEURS PRINCIPAUX

- VAISSEAUX- PLAQUETTES- FACTEUR WILLEBRAND- FIBRINOGENE

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HEMOSTASE PRIMAIRE : résuméSous-endothélium Plaquettes vWF

Adhésion

Activation

Synthèse des PG

TXA2

Agrégation

Clou plaquettaire

Sécrétionplaquettaire

ADP

Activitéprocoagulante

thrombine

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HEMOSTASE

PRIMAIRE

TEMPS VASCULAIRE VAISSEAU

TESTS DEDEPISTAGE

TEMPS

PLAQUETTAIREPLAQUETTES

FACT. WILLEBRAND

FIBRINOGENE

*NUMERATION PLAQUETTAIRE*TEMPS DE SAIGNEMENT*TEMPS D’OCCLUSION (PFA-100)

D’après le Cahier de Formation Biologie Médicale Hémostase et Thrombose Septembre 2000

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PHYSIOLOGIE DE LA COAGULATION

• LA COAGULATION - DOIT RESTER LIMITEE A LA BRECHE VASCULAIRE- NE PAS ETRE ASSOCIEE A UNE HYPERCOAGULABILITE CIRCULANTE

• IMPORTANCE DES MECANISMES REGULATEURS

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COAGULATION PLASMATIQUEGENERALITES

• Fibrinogène soluble caillot de fibrine• Surfaces phospholipidiques : plaquettes et cellules

activées• Cascade de réactions enzymatiques auto-amplifiées• Sérines protéases et cofacteurs• Enzyme clé : thrombine• Régulation par des inhibiteurs

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LA COAGULATION : UN EQUILIBRE

Facteursprocoagulants

Facteursanticoagulants

« facteurs de        lacoagulation » 

« inhibiteursphysiologiquesde lacoagulation »

Fibrinogène (soluble)

Caillot de fibrine (insoluble)

THROMBINE

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SCHEMA CLASSIQUE DE LA COAGULATION

VOIE INTRINSEQUE VOIE EXTRINSEQUEKininogène de haut poids moléculaire

Prékallicréine KallicréineF XII F XIIa Facteur Tissulaire + phospholipides

F XI F XIa F VII

F IX F IXa FVIIaCa++F VIIIaPL F X

F X F Xa Ca++ F Va PL

F II F IIa (Thrombine)

Fibrinogène Fibrine

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COAGULATION

FACTEUR TISSULAIRE

FACTEURS DE COAGULATION

INHIBITEURS

TEMPS DE QUICK

TEMPS DE CEPHALINE

AVEC ACTIVATEUR

TESTS DE DEPISTAGE

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FACTEURS EXPLORES PAR LES PRINCIPAUX TESTS D’HEMOSTASE

TS(temps de saignement)TCA(temps de céphaline+ activateur)TQ(temps de Quick)TT(temps de thrombine) I

I

I

Plaquettes, vWF, vaisseau

PK, KHPM, XII,XI, IX, VIII

VII

V, X, II

V, X, II

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FACTEURS DE COAGULATIONEXPLORES PAR LE TQ

50 h 10 – 20 %70-120 % Facteur X(Facteur Stuart)

7 h 5 – 10 %70-120 % Facteur VII(proconvertine)

24 h 10 – 15%70-120 % Facteur V(proaccélérine)

3 – 4 j 40 %70-120 % Facteur II(prothrombine)

3 – 5 j 0,5 - 1 g/l2-4 g/l I(Fibrinogène)

Demi-vie Taux nécessaire à l’hémostase

TauxNormal

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FACTEURS DE COAGULATIONEXPLORES PAR LE TCA

60 h 0 %50-150 Facteur XII (Hageman)

48 h Env. 30 % ??

50-150 Facteur XI (Rosenthal)

24 h 30-50 %50-150 Facteur IX (Antihémophilique B)

12 h 30-50 %50-150 Facteur VIII (Antihémophilique A)

- 0 %50-150 KHPM, prékallicréine

Demi-vieTaux nécessaire à l’hémostase

TauxNormal %

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EXPLORATION DE LA COAGULATION

Importance de la qualité du prélèvement +++

• Jeûne non obligatoire : petit déjeuner léger sans graisses autorisé• Ponction veineuse franche : garrot pas trop serré• Prélèvement : ! JAMAIS après tube hépariné !

le mieux : 2ème position après tube sec•Anticoagulant : citrate trisodique (plupart des tests)•Respect du rapport : 1 volume anticoagulant / 9 volumes sang •Homogénéisation lente : retournements du tube•Acheminement rapide au labo < 1 heure•Pas de stockage au frigo

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CAUSES D’ERREUR TCA / TQ (1)

• Non respect des conditions préanalytiques : Mauvais remplissage du tube (< 90%) Mauvais anticoagulant : EDTA, héparine Non respect du rapport anticoagulant / plasma Délai prélèvement trop long > 4 heures Mauvaise conservation :

froid TQ (activation FVII)chaleur FV, FVIII

• Héparine : TQ non sensible (antagoniste dans le réactif) Contamination du prélèvement importante :

TQ, TCA

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CAUSES D ’ERREURS TCA / TQ (2)

• Problèmes techniques : Erreur de mesure

micro-caillot dans le tube

• Hémolyse : Activation des facteurs contacts, altération des fonctions plaquettaires TCA

• Lactescence : interférence avec les dosages

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LES VALEURS NORMALES DES PRINCIPAUX TESTS D ’HEMOSTASE

Temps de saignement Duke : 2 à 4 minutesIvy incision horizontale : 4 à 8 minutesIvy 3 points : 3 à 5 minutes

Numération plaquettaire 150 à 400 Giga/lTemps de Céphaline avecActivateur (TCA)

Témoin : 30 à 40 secondesEcart temps malade/temps témoinfonction du réactif : < 5 à 8 secondes

Temps de Quick (TQ) ouTaux de prothrombine (TP) Exprimé en % : > 75 %

Temps de Thrombine (TT)Témoin : 20 secondesEcart temps malade/temps témoin < 3secondes

Fibrinogène 2 à 4 g/l

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PHYSIOLOGIE DE LA COAGULATIONINHIBITION DE LA COAGULATION

• TFPI (TISSUE FACTOR PATHWAY INHIBITOR) BLOQUE LA VOIE EXTRINSEQUE FORME UN COMPLEXE INACTIF AVEC FT, VIIa ET Xa

• SYSTEME DE LA PROTEINE C LA THROMBINE EN PRESENCE DE THROMBOMODULINE ACTIVE LA PROTEINE C EN PROTEINE C ACTIVEE CAPABLE D ’INHIBER LES FACTEURS Va ET VIIIa EN PRESENCE DE PROTEINE S

• ANTITHROMBINE AGIT SUR PRESQUE TOUS LES FACTEURS ACTIVES DE LA COAGULATION

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INHIBITEURS PHYSIOLOGIQUES

IIaVa

VIIIa

VIIaFT

IXa

XIIa

XIa

Xa

TFPI

AT

Pca/PS

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Antithrombine (AT)

• Anciennement antithrombine III (AT III)• Inhibition de la thrombine, et aussi du facteur Xa, et autres facteurs• Cofacteur de l’héparine• Activité

- progressive en l’absence d’héparine- accélérée en présence d’héparine

• Synthèse hépatique

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Protéine C

• Activée par la thrombine en présence de thrombomoduline• PC activée inhibe les facteurs Va et VIIIa en présence de PS et phospholipides• Synthèse hépatique• Vitamine-K dépendante : diminution au cours des traitements par les AVK

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PROTEINE C

PROTEINE C ACTIVEE

Inhibition des facteurs Va et VIIIa

ThrombineThrombomoduline

Protéine SPhospholipides

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Protéine S (PS)

• Cofacteur de la protéine C activée• Synthèse hépatique• Vitamine K-dépendante• Présente dans plasma et plaquettes• Existe sous 2 formes

- Libre : active- Complexée à la C4BP : inactive

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FIBRINOLYSE

•Destruction du thrombus fibrino-plaquettaire•Phénomène local : caillot de fibrine•Plasmine : enzyme protéolytique puissante

fibrine, I, V, VIII, vWF•Autres rôles du système fibrinolytique :

dégradation de la matrice extracellulaire, inflammation, etc…

•Inhibiteurs limitant la fibrinolyse :PAI-1, 2 antiplasmine, Anti-C1 estérase, HGRP, TAFI

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FACTEURS DU SYSTEME FIBRINOLYTIQUE

1) Plasminogène :• Synthèse hépatique• Précurseur inactif de la plasmine• Sites de grande affinité pour la lysine liaison fibrine2) Activateurs du plasminogène :• t-PA : activateur tissulaire du plasminogène

- Synthétisé par la cellule endothéliale- Site de fixation pour la fibrine- Fixation à fibrine affinité pour plasminogène

• Pro-urokinase / urokinase- Découvert dans l ’urine - peu d’affinité pour la fibrine- Dégradation de la matrice extracellulaire ++

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ROLES DE LA THROMBINE

Activation plaquettaire

Activation descofacteurs : V et VIII

Transformationdu fibrinogèneen fibrine

Activationdu système PC / PS

Activation de lafibrinolyse : TAFI

IIa

« Pro-coagulant »

« Anti-coagulant »

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DEUXIEME PARTIE :

HEMOSTASE ET GROSSESSE NORMALE

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HEMOSTASE ET GROSSESSE NORMALE INTRODUCTION

IL EXISTE AU COURS DE LA GROSSESSE NORMALE DES MODIFICATIONS DE L’HEMOSTASE ALLANT DANS LE SENS D’UNE ACTIVATION DE LA COAGULATION ET D’UNE DIMINUTION DE L’ACTIVITE FIBRINOLYTIQUE SPONTANEE

HYPERCOAGULABILITE

ROLE DANS LA PREVENTION DES

HEMORRAGIES LORS DE LA DELIVRANCE

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COAGULATION ET FIBRINOLYSE PENDANT LA GROSSESSE NORMALE (1)

1- PLAQUETTES

NOMBRE DES PLAQUETTES PEU MODIFIE AU COURS DE LA GROSSESSE NORMALE

LES FONCTIONS PLAQUETTAIRES NE SERAIENT PAS MODIFIEES

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COAGULATION ET FIBRINOLYSE PENDANT LA GROSSESSE (2)

2- FACTEURS DE COAGULATION (1)

AUGMENTENT D’UNE FACON GENERALE PENDANT LA GROSSESSE

LES MODIFICATIONS DES FACTEURS SONT DECELABLES DES LE PREMIER TRIMESTRE ET VONT S’AMPLIFIER JUSQU’A L’ACCOUCHEMENT

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Grossesse normale2- Facteurs de coagulation (2)

• Fibrinogène du 2ème au 9ème moisTaux 3-6 g/L au moment du terme.

• F II en début de grossesse (maxima 16 ème-20 ème semaine) ; baisse ensuite.

• F VII • F X • F VIIIc dès les premières semaines de grossesse

taux moyen 212 % entre 36 ème-40 ème semaine

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Grossesse normale2- Facteurs de coagulation (3)

• F Willebrand • F XIII modérément• F V et IX : non modifiés• F XI et F XII : peuvent diminuer

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GROSSESSE NORMALE

3- Inhibiteurs physiologiques de la coagulation

• Antithrombine : reste inchangée ou diminue légèrement (15 %)

• Protéine C : augmente 18ème-23ème semaine de la grossesse

• Protéine S : diminue au cours de la grossesse (40 %)

• Résistance acquise à la protéine C activée• TFPI : augmente

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GROSSESSE NORMALE

ACTIVITE FIBRINOLYTIQUE

• Plasminogène • Activité fibrinolytique spontanée globale • PAI-1 • PAI-2 d’origine placentaire • D-dimères

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GROSSESSE NORMALE Hémostase au cours de l ’accouchement

et du post-partum• Les plaquettes rapidement après

l ’accouchement• Le fibrinogène et le Facteur VIII

pendant le travail et l ’expulsion• Le F VIII pendant les 5 jours suivant

l ’accouchement• Le taux de F Willebrand dans les heures

qui suivent

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En général, les taux de Facteurs de coagulation se

normalisent en 4 à 6 semaines après l’accouchement

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Hémostase au cours de l ’accouchement et du post-partum

• L ’antithrombine après l ’accouchement Taux normal en 7-10 jours

• La protéine C au moment de la délivrance• La protéine S en post-partum immédiat

Taux normal en 6 semaines• L ’activité fibrinolytique se normalise dans

les 30 minutes suivant l ’accouchement

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GROSSESSE NORMALEEN RESUME

• Les modifications de la coagulation et de la fibrinolyse observées au cours de la grossesse vont dans le sens d’une hypercoagulabilité et d’une hypofibrinolyse

• Elles se normalisent en 6 semaines environ après l ’accouchement

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TROISIEME PARTIE :

GROSSESSE ET PATHOLOGIE DE L’HEMOSTASE

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GROSSESSE ET ANOMALIES RESPONSABLES DE SYNDROME HEMORRAGIQUE

• Anomalies constitutionnelles ou acquises associées à une augmentation du risque hémorragique

• Femmes conductrices d’une affection hémorragique.• Grossesse pathologique

Importance de la contraction utérine lors de la délivrance

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Diagnostic clinique et biologique d’un syndrome hémorragique

• Interrogatoire• Examen clinique• Examens d’hémostase

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Observation d’un patient ayant présenté un syndrome hémorragique

1) Saignements exagérés- superficiels : coupures (rasage)- ecchymoses spontanées ou provoquées- hématomes2) Hémorragies muqueuses- nez : épistaxis : fréquence, majoration par aspirine- utérus : ménorragies : durée, volume- tractus digestif : hématémèse, melena- hématurie

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Observation d’un patient ayant présenté un syndrome hémorragique

3) Hémarthrose : fréquence, localisation4) Extractions dentaires : nombre, saignement, hospitalisation5) Intervention chirurgicale : saignement per et post opératoire. Saignement immédiat ou retardé Hématome de paroi, transfusion, réintervention6) Activités sportives7) Antécedents familiaux, arbre généalogique 8) Traitements en cours : aspirine, anticoagulants, pilule, antibiotiques….9) Examens de laboratoire antérieurs

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Anomalies responsables de syndrome hémorragique1- Anomalies de l’hémostase existant avant la

grossesse : Anomalies constitutionnelles

• Maladie de Willebrand• Femmes conductrices d ’hémophilie A ou B• Hypo- et dysfibrinogénémies• Déficits congénitaux en d’autres facteurs de

la coagulation

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1.1. Maladie de Willebrand

La plus fréquente des anomalies constitutionnelles de l’hémostase

Transmission sur un mode autosomal ominant

Liée à une anomalie soit quantitative soit qualitative du facteur Willebrand

Grande hétérogénéité d’expression clinique et biologique

3 types :

type 1 : déficit quantitatif partiel en facteur Willebrand

type 2 : anomalie qualitative (nombreux sous-types)

type 3 : déficit total

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1.1. Maladie de Willebrand

• En général la grossesse entraîne une amélioration de l’hémostase

• Il peut y avoir des différences selon le type de maladie de Willebrand

• Des taux de facteur VIII et de facteur Willebrand cofacteur de la ristocétine 50% semblent suffisants pour éviter le saignement lors de l’accouchement

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Au cours de la grossesse, il existe une augmentation physiologique du taux de facteur Willebrand plasmatique

• En cas de maladie de Willebrand de type 1, cette augmentation des taux de facteur Willebrand et de facteur VIII survient à partir des 10è et 11è semaines d’aménorrhée.

• Dans le type 2, il existe également une augmentation des taux de facteur Willebrand antigène, mais la molécule reste dysfonctionnelle et les troubles de l’hémostase primaire persistent

• Dans le type 3, il n’y a aucune amélioration de l’hémostase

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MALADIE DE WILLEBRANDEN GENERAL AMELIORATION

MAIS

• Temps de saignement pas toujours corrigé• Tester régulièrement les femmes avec un taux initial

très bas de facteur VIII• Risque d’hémorragie du post-partum (7 à 10 jours)• Dans la maladie de Willebrand les F VIII et

Willebrand seulement à partir du 2ème trimestre : une fausse-couche ou une interruption de grossesse précoce peut s’accompagner de saignement

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Dans les types 1 et 2, un suivi biologique pendant la grossesse permet donc d’apprécier le risque hémorragique à l’accouchement : l’utilisation de la dDAVP peut être parfois envisagée lors de l’accouchement (juste après la délivrance) si une bonne réponse à la dDAVP a été documentée.

L’analgésie péridurale ne peut être envisagée que s’il existe en fin de grossesse avant tout traitement, une correction parfaite de tous les paramètres (TS, TO, vWF : RCo, FVIII) ce qui est souvent le cas dans le type 1.

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Dans la plupart des types 2 (où persistent en général un allongement du TS ou du TO et un déficit en vWF : RCo) et dans le type 3, un traitement par des concentrés de vWF est indispensable.

Dans tous les cas de maladie de Willebrand de type 2 ou 3, une analgésie péridurale est contre-indiquée.

Il faut être vigilant durant les semaines consécutives à l’accouchement. Un suivi est nécessaire dans le post-partum (les taux de vWF et de FVIII diminuent d’autant plus vite qu’il y a suppression de la lactation). Il existe en effet un risque hémorragique lors du retour de couches.

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1.2- Conductrices d’hémophilie

• Pendant la grossesse leur taux de facteur VIII • Diagnostic de conductrice difficile pendant la

grossesse• Pas de tendance aux saignements car taux de VIII et

IX voisin de 50% en dehors de la grossesse

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1.3- Hypo et dysfibrinogénémies

Des fausses couches récidivantes ont été rapportées chez des femmes ayant une afibrinogénémie, une hypofibrinogénémie sévère (< 0,60 g/L) ou une dysfibrinogénémie homozygote

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1.4- Déficits congénitaux en d ’autres facteurs de la coagulation

• Les déficits congénitaux sévères en facteurs II, V, VII, X sont très rares (VII et X pendant la grossesse même en cas de déficit constitutionnel)

• Le déficit en facteur XIII est exceptionnel

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2- Anomalies acquises responsables de syndrome hémorragique

• Thrombopénies

• Coagulation intravasculaire disséminée (CIVD)

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CIVD : EMBALLEMENT DE TOUT LE PROCESSUS D’HEMOSTASE

HEMOSTASE PRIMAIRECOAGULATION

PLAQUETTES

THROMBINE

FIBRINE

FIBRINOGENE

FIBRINOLYSE

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CIVD : EMBALLEMENT DE TOUT LE PROCESSUS D’HEMOSTASE

HEMOSTASE PRIMAIRE COAGULATION

LOCAL DIFFUSTHROMBINE

FIBRINE

CAILLOTLOCALISE ACTIVATION

DISSEMINEE

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CIVD OBSTETRICALEPOURQUOI ?

• Utérus gravide et placenta très riches en facteur tissulaire

• Baisse des inhibiteurs lors de la grossesse et du post-partum : Antithrombine, protéine S, RPCA

• Activation chronique de l’hémostase lors de la grossesse

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CIVD OBSTETRICALEQUAND ?

• Pendant toute la grossesse Mort fœtale in utero

• 3ème trimestre et post-partum

• Lors de l ’accouchement

• Post-partum Infections utéro-annexielles

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TRAITEMENT DES CIVD EN OBSTETRIQUE

• Traitement de la cause• Antibiothérapie• PFC, CGR

• Au bout de 12 H , FG > 1 g/L guéries

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EXAMENS de LABORATOIRE utiles au DIAGNOSTIC étiologique d’une HEMORRAGIE

• Dépister et orienter : NFS plaquettes, TQ, TCA, Fibrinogène +/- TS

• Si anomalie : facteurs de la coagulation, ACC, Willebrand• Si tests précédents normaux, rechercher :

- une maladie de Willebrand ; TS Ivy, temps d ’occlusion (PFA-100), Willebrand antigène et cofacteur de la ristocétine - une altération de la fibrinolyse : temps de lyse raccourci, déficit en alpha 2 antiplasmine ou en PAI-1 - un déficit en facteur XIII - une thrombopathie : étude des fonctions plaquettaires

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GROSSESSE ET THROMBOSE

• Le risque de thrombose veineuse associé à une grossesse est 6 fois supérieur à celui observé chez une femme non enceinte ; les embolies pulmonaires avec décès sont 20 fois plus fréquentes.

• Un tiers des accidents survient en cours de grossesse et deux tiers dans le post-partum.

• Ce risque augmente avec l’âge de la mère, la multiparité, l’alitement en cours de grossesse, la nécessité d ’une césarienne (risque multiplié par 20), l ’existence d ’antécédents de thromboses associés ou non à des anomalies congénitales ou acquises favorisant les thromboses.

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Principaux facteurs de risque de maladie thromboembolique veineuse et grossesse

• Age > 35 ans

• Césarienne (surtout en urgence)

• Prise de poids excessive

• Thrombophilie

• ATCD personnel de thrombose

• Immobilisation

• Varices, multiparité, gémellarité, hyperstimulation ovarienne sévère

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THROMBOPHILIE : DEFINITION, GENERALITES

• La thrombophilie correspond à une prédisposition aux thromboses veineuses (EGEBERG, 1965)

• La thrombose résulte d’une activation de l’hémostase au sein du système vasculaire et conduit à l’oblitération d ’un vaisseau

• La thrombose artérielle est généralement liée au développement de l’athérosclérose, croissant avec l’avance en âge, mais la thrombose veineuse peut survenir en dehors de ce contexte, de façon insolite

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FACTEURS DE PREDISPOSITION AUX THROMBOSES VEINEUSES

THROMBOPHILIES CONSTITUTIONNELLES

• Déficits en AT• Déficits en PC• Déficits en PS• RPCA/F.V Leiden• Mutation G20210A du F.II• Augmentation du taux de F.VIII• Augmentation du taux de F.XI• Hyperhomocystéinémie constitutionnelle• Mutations MTHFR-CBS• Certaines dysfibrinogénémies• Altérations du plasminogène• Mutation de la thrombomoduline?TFPI?

CONDITIONS ACQUISES• Âge• Grossesse• Traitements hormonaux• SAPL• Hyperhomocystéinémies acquises• Certaines pathologies : cancer, maladie

de Behcet, syndromes myéloprolifératifs, hémoglobinurie paroxystique nocturne

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Chez quels patients évoquer une anomalie constitutionnelle prédisposant aux thromboses ?

• Meilleurs critères de sélection des patients à explorer : survenue de thromboses chez un sujet jeune, leur caractère récidivant, l’existence d’antécédents familiaux, en particulier avant 40 ans, l’absence de facteurs de risque ou d’étiologie après enquête clinique rigoureuse.

• L’absence de cause favorisante décelable oriente habituellement vers une anomalie des inhibiteurs de la coagulation.

• A l’inverse, la présence d’un facteur déclenchant (CO, THS, grossesse, traumatisme ou intervention chirurgicale) n’élimine en aucun cas une anomalie constitutionnelle.

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Evaluation du risque thrombotique

Quel(s) test (s) ?

A quel moment ?

Pour quels patients ?

Quelle pertinence clinique ?

Quel intérêt thérapeutique ?

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Le bilan de thrombophilie est dangereux s’il n’est pas bien compris :

• Risque de surmédicaliser un patient porteur d’une thrombophilie biologique et sa famille, sans démonstration de bénéfice ;

• Risque de négliger à tort un patient dont le bilan est négatif (et sa famille), mais qui, s’il a thrombosé est probablement porteur d’une thrombophilie qu’on ne connaît pas (70 %).

L’enquête clinique doit précéder la biologie.

71

La recherche d’une thrombophilie n’est pas justifiée systématiquement avant toute grossesse.

En revanche, elle est conseillée chez les femmes qui ont des antécédents personnels de thrombose veineuse ou de fausses couches répétées et chez celles qui ont des antécédents familiaux de thrombose veineuse avant l’âge de 50 ans.

72

Bilan de thrombophilie :

Quelles anomalies rechercher ?

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BILAN DE THROMBOPHILIE EN 2005

• NFS avec numération de plaquettes• TQ, TCA et recherche d’ACC de type lupique• Fibrinogène et temps de thrombine• Antithrombine, protéine C, protéine S• Facteur V Leiden ou RPCA• Facteur II G20210A (Leiden)• Facteur VIII• Homocystéinémie• Anticardiolipides

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Justification de la prescription d’examens biologiques

http : // dommed.aphp.fr : 4567 / jpbio

Examens génétiques :

information / consentement / transmission au prescripteur…

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Prévalence des thrombophilies

Population Générale %

Patients avecThrombose %

AT 0.02 1 (50)PC 0.2-0.4 3 (10)PS ? 1-2FV Leiden 5 20 (4)FII 20210A 2 6 (3)

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L’existence de thrombophilie héréditaire augmente le risque de thrombose.

Les femmes ayant un déficit en antithrombine ont le risque le plus élevé, celles qui ont un déficit en protéine S ou qui sont porteuses de la mutation FV Leiden ou FII20210A à l’état hétérozygote ont le risque le plus modéré.

Les femmes ayant un déficit en protéine C, les mutations FVL ou FII20210A à l’état homozygote ou des anomalies combinées (le plus souvent mutation FVL associée au FII20210A ou à une autre thrombophilie) ont un risque intermédiaire.

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DOSAGE DES INHIBITEURS PHYSIOLOGIQUES DE LA COAGULATION :

ANTITHROMBINE, PROTEINE C, PROTEINE S

• Les déficits en AT, PC et PS sont retrouvés chez environ 10% des patients ayant des antécédents personnels de thrombose veineuse.

• La plupart de ces déficits sont quantitatifs (dits de type I) : diminution de l’activité fonctionnelle et du taux d ’antigène.

• Parfois on observe des déficits qualitatifs (dits de type II) : diminution de l’activité fonctionnelle mais taux d ’antigène normal.

• Transmission sur le mode autosomal dominant• Le premier épisode de thrombose survient habituellement après

l’âge de 10 ans et avant 40 ans.

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Dosage des inhibiteurs physiologiques de la coagulationANTITHROMBINE

• Taux normaux d’AT entre 80 et 100%.• Les déficits sont dans la quasi-totalité des cas hétérozygotes

(taux voisins de 50%). Les déficits homozygotes de type I ne semblent pas compatibles avec la vie.

• L’AT est physiologiquement diminuée chez le nouveau-né et au cours de la grossesse.

• Les déficits acquis s’observent au cours des affections hépatiques, rénales (syndrome néphrotique), en cas de choc septique, héparine non fractionnée, tamoxifène et L-asparaginase.

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DOSAGE DES INHIBITEURS PHYSIOLOGIQUES DE LA COAGULATIONPROTEINE C

• Taux normaux de protéine C : compris entre 70 et 130%.• Déficits de type I quantitatifs (antigène et activité diminués)

et déficits de type II qualitatifs (seule l’activité est abaissée).• Les taux de PC sont bas chez le nouveau-né en raison

d ’une immaturité hépatique.• Chez les femmes enceintes, les taux de PC sont

significativement augmentés à partir de la 18ème semaine de grossesse. Cette augmentation pourrait masquer un déficit.

• Déficits acquis : atteintes hépatiques, néoplasies, choc septique, CIVD, traitements par AVK ou L-asparaginase.

80

.DOSAGE DES INHIBITEURS PHYSIOLOGIQUES DE LA COAGULATIONPROTEINE S

• Les valeurs usuelles sont comprises entre 65 et 130%.• La PS est physiologiquement abaissée chez le nouveau-né.• Les taux de PS diminuent au cours de la grossesse,

parfois de façon très importante et dès les premières semaines.

• Déficits acquis en PS : AVK, CO, L-asparaginase, affection hépatique, syndrome inflammatoire.

• Les déficits congénitaux qualitatifs sont très rares.

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Risques thrombotiques maternelsComment interpréter un chiffre de protéine S pendant et

après la grossesse ? (JY BORG)

Différentes méthodes de dosage Protéine S libre antigène :Plus sensible aux variables préanalytiques(délai, température, dilution), surestimée

Mesure de l’activité anticoagulante cofacteur de la PCA :

Spécificité insuffisante mais amélioréeSensible aux inhibiteurs de type LA et à la mutation

Leiden du facteur V

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Déficits constitutionnels en protéine S

Quelle est la méthode la plus fiable ?

Quelle méthode permet de mieux appréhender le risque thrombotique ?

PS totale PS libre Ag PS activité

Type I

Type II N

II variant (III) N N

I et III peuvent être 2 expressions phénotypiques de la même anomalie

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Le statut hormonal influence les chiffres de protéine S

PS totale PS libre

Hommes 78 % 65 %

Femmes 62 % 54 %

Femmes et CO 53 % 47 %

Femmes avant ménopause 66 % 53 %

Femmes après ménopause 80 % 58 %

Populations témoins – valeurs seuils

Liberti, Thromb Haemost 1999 - LTS

84

Seuls des taux effondrés de protéine S libre sont des facteurs de risque de thrombose veineuseBROUWER, BJH 2005

Valeur seuil de PS libre normale 65 %

Valeur seuil de PS libre s’accompagnant d’une augmentation du risque relatif de thrombose :

30 %

85

La protéine S diminue pendant la grossesse

Diminution de PS totale et PS libre dès le 2ème mois (entre 6 et 11 semaines). BREMME 2003. De même pour la PS activité. BORG

Au cours des prééclampsies et hypertensions gravidiques sévères, la protéine S diminue davantage.

86

Deux mois après l’accouchement,

24 % des femmes normales ont

encore un déficit en protéine S

87

RECHERCHE D’UNE RESISTANCE A LA PROTEINE C ACTIVEE

• RPCA : anomalie décrite en 1993 par DAHLBÄCK.Absence d’allongement du TCA en présence de PC activée TCA avec Pca / TCA sans Pca

ratio normal > 2, 2 (dépend des réactifs)• Juin 1994 : Le test original reflète dans 90 à 95% des cas

une mutation unique sur le gène codant pour le facteur V. Cette mutation conduit au remplacement en position 506 d’une arginine par une glutamine : facteur V Leiden.

88

RPCA (suite)

• Constitutionnelle : Facteur V Leiden- Hétérozygotes- Homozygotes- Association à d’autres anomalies génétiques

surtout le facteur II 20210A• Acquise

- Grossesse- Oestroprogestatifs (contraception, THS)

89

RECHERCHE DE LA MUTATION 20210A DU FACTEUR II

• Anomalie génétique décrite en Décembre 1996 par POORT : gène de la prothrombine

• Mécanisme retenu : élévation du taux de F. II plasmatique mais inutilisable pour détection de l’anomalie moléculaire

• Facteur de risque artériel ?• Grande fréquence de thrombophilies associées.

90

HYPERHOMOCYSTEINEMIE

• L ’homocystéine est un acide aminé soufré, dont la synthèse intracellulaire se fait à partir de la méthionine, acide aminé essentiel.

• L ’hyperhomocystéinémie peut être d’origine génétique ou secondaire à une carence en vitamines B6, B12 ou folates.

• Une hyperhomocystéinémie est associé à un risque accru de coronaropathie, d’accident vasculaire cérébral, de sténose carotidienne et de maladie thrombo-embolique veineuse.

• Génétiquement, l’hyperhomocystéinémie peut résulter d’un déficit en cystathionine beta-synthase (CBS) ou d’autres déficits enzymatiques (5,10 Méthylène tétrahydrofolate réductase (MTHFR)

91

HYPERHOMOCYSTEINEMIE (suite)

Une mutation particulière MTHFR thermolabile C677T est observée à l’état homozygote chez 10 à 15% des sujets dans la population générale. La présence de cette mutation entraîne une augmentation des taux plasmatiques d ’homocystéine, surtout lorsqu’elle est couplée à une carence en folates.

92

En l’absence d’hyperhomocystéinémie, il n’y a pas d’argument pour rechercher la mutation C677T de la MTHFR

Les hyperhomocystéinémies peuvent être :

• modérées

• sévères > 100 μmol / L : exceptionnelles

93

D-DIMERES

• Les D-dimères résultent de l’action protéolytique de la plasmine sur la fibrine stabilisée par le facteur XIII.

• Le dosage des D-dimères est un test indirect d ’hypercoagulabilité, prédisposant à la thrombose.

• Le dosage des D-dimères permet si le taux mesuré est inférieur à 500 ng/ml par méthode ELISA, d’exclure avec une valeur prédictive négative VPN > 97 à 99%, l ’existence d’une TVP et/ou d’une EP à la phase aigue.

• En aucun cas, un taux de D-dimères élevé ne permet d’affirmer un événement thrombo-embolique

94

Les D-dimères sont augmentés dans de nombreuses situations physiologiques ou pathologiques : âge avancé, grossesse, chirurgie récente, maladies hépatiques, affections coronariennes, traumatismes, infections sévères, cancers ou CIVD.

95

D-dimères et récidive de thrombose veineuse profonde Palaretti et coll, Circulation 2003

La valeur prédictive positive des D-dimères est intéressante dans le contexte de récidive :

Si D-dimères => risque de récidive Si D-dimères + thrombophilie :=> Risque 8 de refaire une thrombose

96

ANTIPHOSPHOLIPIDES (1)

• Les anticorps antiphospholipides (APL) forment un groupe hétérogène d’anticorps comprenant principalement les lupus anticoagulants (LA), détectés par méthode de coagulation, et les anticorps anticardiolipine (ACL), recherchés par méthode immunologique.

• Les APL sont des auto-anticorps.• Les APL se rencontrent au cours du syndrome des

antiphospholipides (SAPL) qui peut être primaire ou secondaire à une pathologie auto-immune sous-jacente (lupus érythémateux disséminé, connectivites…).

97

ANTIPHOSPHOLIPIDES (2)

• APL observés aussi dans diverses circonstances cliniques : syndromes lymphoprolifératifs, syndromes néoplasiques, infections diverses (notamment chez l ’enfant) ou lors de la prise de certains traitements médicamenteux (beta-bloquants, phénothiazine, procaïnamide).

• Leur présence peut être transitoire (infections) et ils ne sont pas thrombogènes dans ce cas, ou permanente et ils sont alors significativement associés à un risque thrombotique augmenté.

• La présence d’AC APL associée à des manifestations cliniques à type de thrombose et/ou pertes fœtales définit le syndrome des antiphospholipides (SAPL).

• Ce syndrome est principalement rencontré au cours du lupus érythémateux systémique, mais il peut exister en dehors de toute affection connue et l’on parle alors de SAPL primaire.

98

SYNDROME DES ANTIPHOSPHOLIPIDES :un critère clinique + un critère biologique retrouvé sur deux

prélèvements à 6 semaines d ’écart

Critères cliniques• Thrombose artérielle et/ou veineuse

et/ou des petits vaisseaux.• Grossesse pathologique• 1 ou plusieurs perte fœtale

inexpliquée d ’un foetus morphologiquement normal > 10 S

• 1 ou plusieurs naissance prématurée d ’un fœtus normal à 34 ou avant 34 S de grossesse par pré-éclampsie ou insuffisance placentaire

• 3 pertes fœtales inexpliquées ou plus avant 10 S de grossesse

Critères biologiques• AC ACL IgG et/ou IgM à un titre

moyen ou fort, sur 2 prélèvements à 6 semaines d ’intervalle.

• LA : critères International Society of Thrombosis and Haemostasis (ISTH) 1995.

99

Syndrome des antiphospholipides

1 critère clinique :- thrombose artérielle, veineuse, petits vaisseaux- pathologie de la grossesse

+ 1 critère biologique retrouvé sur 2 prélèvements à 6 semaines d’écart :

- ACL IgG et/ou IgM : titre moyen ou élevé(test ELISA)

- présence d’un LA (méthode de coagulation)

100

Syndrome des antiphospholipides : critère cliniqueGROSSESSE PATHOLOGIQUE

• 1 ou plusieurs perte(s) fœtale(s) inexpliquée(s) d’un fœtus morphologiquement normal > 10 semaines• 1 ou plusieurs naissances prématurées d’un fœtus normal à 34 ou avant 34 SG par prééclampsie ou insuffisance placentaire• 3 pertes fœtales inexpliquées ou plus avant 10 SG après avoir éliminé les causes anatomiques et hormonales chez la mère et les causes chromosomiques chez les 2 parents

101

THROMBOPHILIE ET MALADIE ABORTIVE

FACTEUR V LEIDEN

• Facteur de risque de pertes fœtales tardives : 2ème et 3ème trimestres

• Mais n’est pas un facteur de risque de perte fœtale précoce < 12 SA

• Un APL peut générer dans beaucoup de cas une résistance acquise à la protéine C activée (donc donner le même résultat qu’un V Leiden)

102

THROMBOPHILIE ET MALADIE ABORTIVEMUTATION G20210A DU FACTEUR II

Prévalence modérément mais non significativement augmentée ou normale chez les patientes ayant des pertes fœtales répétées en fin de 1er trimestre ou au 2ème trimestre

103

THROMBOPHILIE ET MALADIE ABORTIVESYNDROME DES ANTIPHOSPHOLIPIDES :

THROMBOPHILIE ACQUISE

• La maladie abortive précoce avant la 10èmè semaine de grossesse fait partie des critères obstétricaux permettant le diagnostic du SAPL (consensus international 1998)

• Les APL empêcheraient l’implantation embryonnaire en altérant la différenciation de l’endomètre, en diminuant la secrétion d’HCG par le throphoblaste de la decidua

• Sans traitement, moins de 10 % des grossesses naissance d ’un enfant normal

104

THROMBOPHILIE ET MALADIE ABORTIVE

THROMBOCYTHEMIE

105

THROMBOPHILIE ET MALADIE ABORTIVEHYPERHOMOCYSTEINEMIE, CARENCE EN FOLATES

ET POLYMORPHISME TT DE LA MTHFR

• hyperhomocystéinémie et carence en folates sont des facteurs de risque indépendants de pertes fœtales précoces (folates < 8.4 mM/L et homocystéine > 18.3 uM/L en dehors de la grossesse : risque important) ; MTHFR T/T aggrave la situation carentielle supplémenter toutes les grossesses ayant une thrombophilie.

• V Leiden + MTHFR homozygote pertes foetales

106

THROMBOPHILIE ET MALADIE ABORTIVEAUTRES ANOMALIES

• Exceptionnels déficits homozygotes en fibrinogène ou en facteur XIII

• Dysfibrinogénémies thrombogènes• Hypofibrinolyses acquises ?

107

CONCLUSION• La grossesse : état physiologique favorisant

l ’apparition de thrombose veineuse• La suspicion d’une MTEV chez une femme

enceinte : défi diagnostic et aussi défi lié au traitement anticoagulant

• Un antécédent de grossesse compliquée de MTEV impose une recherche de thrombophilie et une prévention du risque de récidive

108

QUATRIEME PARTIE :

MOYENS THERAPEUTIQUES

109

Traitement par les héparines

• L’héparine non fractionnée (HNF) est un polysaccharide sulfaté naturel extrait du poumon de bœuf et de l’intestin deporc• Mélange de molécules de poids moléculaire variable (4000à 30000 Da)• Demi-vie : 90 minutes environ• Eliminée par le foie et en partie par les reins, ce qui explique le risque de surdosage en cas d’insuffisance rénale et hépatique• Les héparines sont administrées par voie intraveineuse (HNF) ou sous-cutanée (HNF, HBPM)

110

Héparines : Mécanisme d ’action

• L’héparine a une action anticoagulante indirecte en accélérant la vitesse d’action de l’antithrombine

• L’HNF a des activités antithrombine (anti-IIa) et antifacteur Xa (anti Xa) qui sont à peu près équivalentes

111

Héparines de bas poids moléculaire (HBPM)

• Obtenues par fragmentation de l’HNF• Action essentiellement anti Xa et activité anti IIa faible• Demi vie des HBPM environ 2 fois plus longue que celle de l’HNF• Utilisation plus commode (1 à 2 injections par jour, simplification de la surveillance biologique)• Eliminées presque exclusivement par voie rénale, ce qui explique le risque de surdosage en cas d’insuffisance rénale

112

Un traitement anticoagulant préventif peut être

nécessaire pendant la grossesse et surtout pendant

le post-partum. Il varie en fonction des facteurs de

risque de la patiente (antécédent de thrombose

avant la grossesse, alitement, âge) et du type de

thrombophilie.

113

Aucune HBPM n’a l’AMM au cours de la grossesse pour les traitements curatifs.

Seules l’Enoxaparine (Lovenox) ou la dalteparine (Fragmine) sont tolérées pendant la grossesse.

Si une péridurale est envisagée, il est recommandé d’arrêter l’HBPM 24 à 48 h avant l’anesthésie.

114

HBPM

• Ne traversent pas le placenta

• Moins d’effets secondaires que l’HNF

• Prophylaxie plus facile

1 inj / jour

parfois 2 inj / jour pendant la grossesse

115

Modifications PK/PD des HBPM chez la femme enceinte. Faut-il adapter les doses au cours de la

grossesse et du post-partum ?

• Possibilité d’utiliser HBPM au cours de la grossesse (2ème et 3ème trimestre)

Absence de passage transplacentaireSurtout enoxaparine, daltéparine, nadroparine(prévention des thromboses veineuses)

116

Prophylaxie de la MTEVPrise en compte des facteurs de risque :

-ATCD TEV

idiopathique plusieurs doses

récidive (≥ 1) proposées :

-Facteurs de thrombophilie constitutionnelle

- AC APL - 1 inj / jour

- asymptomatique mais risque familial - prophylaxie max

- autre

CHEST 2004

117

Prophylaxie MTEV

4000 U EnoxaparineCASELE et al, Am J Obstet Gynecol, 1999Pic à 3 h activité anti Xa plasmatique (4000 UISC) en fonction de la période de gestation

=> pas d’ajustementPréférer l’injection le soir

118

Prophylaxie MTEV si échec lors d’une grossesse précédente

• Après analyse soigneuse de l’épisode Augmenter la posologie en doublant les

injections quotidiennes, par exemple :

2 inj SC / jour de 100 U / kg Enoxaparine

119

ACCP 2004

• Chez les femmes ayant un déficit en Antithrombine ou chez les hétérozygotes composites en facteur II et V ou chez les homozygotes avec ATCD de thrombose, il est suggéré 2 injections / jour.

• Chez les femmes ayant un déficit en Antithrombine ou chez les hétérozygotes composites en facteur II et V ou chez les homozygotes mais sans ATCD de thrombose, il est suggéré une prophylaxie active

• chez toutes les autres patientes, surveillance clinique ou HBPM prophylaxie active

120

• Traitement d’un épisode de thrombose veineuse constitué avec une HBPM - 2 injections / jour

- ajustement / poids et / ou activité anti- Xa

- 24 h avant induction du travail ou césarienne

- si besoin, relais HNF IV et arrêt 4 à 6 h avant accouchement

- reprise 12 h après l’accouchement

- anticoagulation 6 semaines en post-partum

121

COMMENT SURVEILLER LES PLAQUETTES EN CAS D’HEPARINOTHERAPIE AU LONG COURS

Principe de précaution “à la française“ :

VIDAL 2005 : 2 fois / semaine pendant toute la durée du traitement

122

Tolérance des HBPM chez la femme enceinteGREER, Blood 2005, 106 : 401-407

Utilisation des HBPM au cours de la grossesse

81 études concernant 2931 patientes

Aucune observation rapportée de TIH (Thrombopénie induite par l’héparine)

% de complications des HBPM : Ne retrouve pas de TIH

Il n’y "aurait" pas de TIH active mais plutôt une incidence d’une ancienne TIH :

TIH ou antécédent de TIH ?

123

Difficulté de discriminer une TIH chez une femme enceinte d’une thrombopénie gestationnelle

Fréquence de la thrombopénie gestationnelle : 7 %

Difficulté de l’interprétation des variations de la numération plaquettaire chez la femme enceinte

Recommandations internationales Chest 2005

Patientes sous HBPM (risque < 0, 1%) :Pas de surveillance plaquettaire (2 C)

124

AVK : Anticoagulants oraux

Agissent en altérant la biosynthèse des facteurs de coagulation vitamine K dépendants.

Leur demi-vie est variable d’une molécule à l’autre.

Les AVK sont à éviter durant le 1er trimestre de la grossesse en raison du risque d’embryopathie ainsi que durant le 3ème trimestre du fait de la proximité de l’accouchement (risque hémorragique).

Durant l’allaitement, seule la Coumadine n’est pas contre-indiquée car elle ne passe pas dans le lait maternel.

125

Antivitamines K et post-partum

La warfarine (Coumadine®) peut être donnée pendant

4 à 6 semaines post-partum avec un INR cible entre 2

et 3, et un chevauchement héparine/AVK jusqu’à

obtenir un INR ≥ 2

126

Les AVK au long cours sont non justifiés dans la

majeure partie des thrombophilies après un

premier épisode.

A ne considérer que si risque élevé

127

CARDIOPATHIE ET GROSSESSE (1)

Prothèses valvulaires mécaniques : risque le plus important

Taux     de complications thromboemboliques

     4 % décès maternel

Complications plus fréquentes chez patientes sous héparine que chez patientes sous AVK

2 schémas : AVK ou héparine pendant toute la grossesse

128

CARDIOPATHIE ET GROSSESSE (3)

ESC guidelines 2005 après chirurgie valvulaire :

AVK en continu pendant toute la grossesse Substitution par HNF à la 36 ème semaine

129

Avant tout traitement anticoagulant,

faire pratiquer :NFS plaquettes

TP, TCA, fibrinogène

Ionogramme sanguin, urée, créatinine, bilan hépatique

130

Moment du bilan de thrombophilieet traitement anticoagulant

• Attendre 2 semaines minimum après l’arrêt des AVK

• Eviter la période de relais HBPM-AVK pour la réalisation de cette recherche

fin