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DU formateur à l'enseignement de la médecine sur simulateur. 04/01/2014
Chirurgie et simulation Dr Emilie Eyssartier
DU formateur à l'enseignement de la médecine sur simulateur. 04/01/2014
Pourquoi enseigner la chirurgie par simulation ?
Historiquement enseignement de la chirurgie :
enseignement facultaire formation pratique hospitalière par compagnonnage (bloc opératoire, lit du patient)
Actuellement diminution de la rentabilité de la formation pratique :
Hétérogénéité des stages1
2
repos compensateur3 Nombreux DU et DIU
1. Daelmans HE, Hoogenboom RJ, Donker AJ, et al. Effectiveness of clinical rotations as a learning environment for achieving competences. Med Teach
2004;26:305 12. 2. Remmen R, Denekens J, Scherpbier A, et al. An evaluation study of the didactic quality of clerkships. Med Educ 2000;34:460 4. 3. Kort KC, Pavone LA, Jensen E, et al. Resident perceptions of the impact of work-hour restrictions on health care delivery and surgical education: times for
transformational change. Surgery 2004;136:861 71.
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Pourquoi enseigner la chirurgie par simulation ?
Modèle anglo saxon : American College of Surgery
Programme Fundamentals of Laparoscopic Surgery5 : validation recommandée pour obtenir une certification en chirurgie
digestive6 Probable évolution identique en France dans quelques années
Raisons économiques : Bloc opératoire doit être rentable Diminution du temps des interventions incompatible avec formation des internes.
Ethique : Jamais la première fois sur le patient
5. SAGES. Fundamental of Laparoscopic Surgery (FLS) program. Available from: http://www.flsprogram.org. Accessed 2008. 6. Okrainec A, Soper NJ, Swanstrom LL, et al. Trends and results of the first 5 years of Fundamentals of Laparoscopic Surgery (FLS)
certification testing. Surg Endosc 2011;25:1192 8 [In press].
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Pourquoi enseigner la chirurgie par la simulation ?
Particulièrement vrai : Pour la laparoscopie, la vidéoscopie :
3D 2D Axe des instruments
Ergonomie gestuelle NON naturelle, nécessite des automatismes
Pour la chirurgie pédiatrique : Chirurgie généraliste Pathologies rares (fréquences : 1/2000 à 1/5000).
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En théorie...
Interne CCA Sénior
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En réalité...
Interne CCA Sénior
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Est-ce utilisé en France ?
Cas de la chirurgie pédiatrique :
Enquête auprès des internes inscrits au DESC et post internat de chirurgie infantile :
Questionnaire simple envoyé par mail : 5 questions Mailing liste : Association des Chirurgiens Pédiatres en Formation Questionnaire envoyé 3 fois
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En 2012 :
69 internes inscrits au DESC (38 viscéraux) 59 post internat de chirurgie infantile (35 viscéraux)
Seulement 48 réponses 25 post internat / 23 internes 40 viscéraux / 8 orthopédistes
Internes Vicéral
CCA Viscéral
Internes Othopédie
CCA Orthopédie
>128 destinataires }
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Résultats
19 villes
1 sur 6 à Lille
1 sur 2 à Lyon
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Résultats
Simulation obligatoire dans le cursus de 7 personnes 27 personnes (56%) avaient appris des gestes simples par simulation
5 personnes y avaient consacré plus de 10 heures 4 plus de 20 heures
Temps consacré à l'apprentissage de gestes simples par la simulation
0
0 à 10h
10 à 20h
> 20h
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Résultats 21 personnes (43%) avaient eu accès à des simulateurs de réalité virtuelle ou à des séances de dissection
5 personnes y avaient consacré plus de 10 heures 1 plus de 20 heures
7 internes avaient participé à une séance de simulation haute fidélité
0
0 à 10h
10 à 20h
> 20h
Temps consacré à la simulation en réalité virtuelle ou sur cadavre
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Enseignement de la chirurgie infantile par la simulation peu développé
recommandée par Académie de Chirurgie depuis 20057
Orthopédistes se pensaient non concernés (biais induit par les questions ?) Peu de temps consacré à la simulation
7. Hollender L. Surgery in France. Recommendations of the National Academics of Medicine and Surgery. Bull Acad Natle Med Acad Natl Med 2005;189:1289 303.
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Chipman J (J. Am. Coll. Surg. 2009) Geste technique simple : ...... Jeunes internes = internes confirmés
Boehler ML (J. Am. Coll. Surg. 2007) Drainage thoracique, anastomose digestive, exérèse cutanée, cholecystectomie coelio.
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Outils de simulation
Dissection sur cadavres : Coûteux Logistique
Animaux : Coûteux Logistique
Simulateurs : Investissement au départ, puis peu de consommables Accès facilité
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Cursus idéal
Cursus obligatoire > à la demande8
Curriculum précis:
Séances régulières9, courtes (<2 h) Avec instructeur Curriculum normé Critères de validation / chaque exercice8
1ères 10 puis selon spécificité.
8. Van Dongen K Surg. Endosc. 2008 9. Stefanidis D J. Surg. Educ. 2010 10. Chipman J J. Am. Coll. Surg. 2009
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Centre de simulation ayant mis en place un cursus obligatoire intégrant la simulation depuis 2009
(American College of Surgery)
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Equipe chirugicale
2 directeurs pédagogiques (F.L.S certificated) 8 instructeurs (viscéral / urologie / gynécologie / thoracique / pédiatrique) (PU/MCU/CCA) 1 technicien / 1 secrétaire
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Plateau technique
1 salle 40 m2 1 espace dédié 60 m2
4 types de simulateurs : 6 postes de travail Manipulation simple (FLS® - PLS®) Réalité virtuelle sans retour de force (Simsurgery®) Réalité virtuelle avec retour de force (LapMentor®) Robotique (Simsurgery®)
« supports » pour chirurgie ouverte (Bricorama®!) Mannequins SimMan® pour apprentissage au raisonnement clinique
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Apprentissage au lit du malade
Simulation médicale (mannequin) : scenarii approche multidisciplinaire
Séminaire annuel « CLINIQUE » « HABILITE TECHNIQUE »
Bloc opératoire
Centre de simulation :
-Gestes techniques -Simulateurs laparoscopiques
12 h / an + examen
« QUALITE DE SOINS »
-Simulation médicale travail en équipe (check-list)
Intégration de la simulation dans le cursus chirurgical
Bréaud J et coll. J. Visc Chir 2012
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2 jours avant la rentrée universitaire chirurgiens anesthésistes-réanimateurs Apprentissage de gestes techniques :
IOT VVC suture drain thoracique / urinaire stomie 3 scenarii médico-chirurgicaux
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Matériel :
Chirurgie ouverte
Coelioscopie :
3 F.L.S® -‐ 1 P.L.S®
3 simulateurs virtuels
(LapMentor® -‐ Simsurgery®)
Formation des internes de chirurgie
Bréaud J et coll. J. Visc Chir 2012
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Formation des internes de chirurgie
:
3 * 40 min FLS® / réalité virtuelle / chirurgie ouverte Chaque exercice validé : répétition > 3 fois Scores relevés systématiquement Progression individuelle / performances
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A partir de la 3eme année: Critères FLS® Manipulation caméra 30 ° Préhension bi-manuelle Cholecystomie / GEU Ligature Anastomose digestive Anastomose vasculaire
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Difficultés Formation initiale
Présence des internes malgré sollicitations courriers aux chefs de service validation finale obligatoire pour poste de CCA Secrétariat ++ :Mail 1 semaine avant, systématique, à tous les internes.
Achat du consommable (Association ?) car matériel atypique Consommateur de « temps - enseignants »
(1 instructeur pour 3 internes)
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Difficultés Formation continue
Emplois du temps souvent chargés Beaucoup de services fonctionnant avec des astreintes (pas de repos compensateur) Motivation des chirurgiens
Facile pour le procédural (nouvelles techniques, formation du
« »
Matériel dont disposent les centres souvent peu adapté (le chirurgien simule plus que les autres)
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Prise de conscience en cours
A Angers : Chefs de services intéressés par le développement de la simulation :
Nécessité de validation des acquis pratiques :
Intégration de simulation procédurale au DES de chirurgie générale
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Et le matériel ?
Des dizaines de propositions :
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Simulateurs de réalité virtuelle
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Simulateurs de réalité virtuelle
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Simulateurs en réalité virtuelle pour la chirurgie ouverte Simulateurs Single Acces
complexes avec « répétition » des interventions
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Utilisation de réalité augmentée (travaux en cours)