Post on 03-Apr-2015
Chirurgie Digestive(hors cancer)
PLAN
Généralités Prise en charge des patients
Bilan des patients accueil en hospitalisation réglée / en
urgence l’intervention chirurgicale soins post-opératoires
Les pathologies en chirurgie digestive (hors cancer)
Pathologie pariétale
Herniesombilicalespiegelinguinalecrurale
Eventration
Eviscération
Pathologie sus-mésocolique
Estomac/duodénumRGOulcère gastroduodénal
Rate traumalymphome/PTAI
Pathologie sous-mésocolique
Intestin grêle occlusion
Colon occlusionappendicitesigmoïdite
Pathologie proctologique
Hémorroïdesfissure analeabcès de la marge analefistule anale
Pathologie hépatobiliaire
Tumeur bénigne du foie
lithiase biliaire :colique hépatiquehydrocholécystecholécystiteangiocholiteiléus biliaire
Pathologie pancréatique
Pancréatitetumeur bénigne du pancréas
La chirurgie de l ’obésité Gastric banding
gastric bypass
diversion duodénale
Chirurgie Digestive
Généralités
Généralités
2 modes d ’intervention :
Réglée Urgence (semi-urgence)
2 types d ’intervention :
septique (péritonite, cholécystite...)non septique (hernie inguinale...)
Classification d ’AltemeierChirurgie propre
Sans ouverture de viscères creux Chirurgie propre contaminée
Ouverture de viscères creux avec contamination minime Chirurgie contaminée
Contamination importante par le contenu intestinal Plaie traumatique récente datant de moins de 4 heures Appareil génito-urinaire ou biliaire ouvert avec bile ou urine infectée.
Chirurgie sale Plaie traumatique datant de plus de 4 heures et / ou avec tissus dévitalisés Contamination fécale Corps étranger Viscère perforé Inflammation aiguë bactérienne sans pus Présence de pus.
Généralités
2 types de patient :
• jeune (<50 ans), pas/peu de pathologies associées
• âgé, pathologies associées (diabète, HTA, cardiopathie, insuffisance rénale, insuffisance pulmonaire…)
Bilan paraclinique des patients en chirurgie digestive
Bilan paraclinique
Le bilan opératoire : (avant ou pdt hospitalisation)
Biologie :NFS, plaquettesbilan rénal : iono, urée, créat.Coagulation : TP, INR, TCAbilan hépatique : TGO, TGP, PA, GGT, Bilirubine, amylasepré-transfusionnnel : groupe (2 déter), Rh, RAI (moins de 72h)nutritionnel : albumine, pré-albumine, vitamines….
Bilan paraclinique
La radiologie :
ASPTOGD
transit du grêle
Lavement opaque
Bilan paraclinique
La radiologie :
ASP
TOGDtransit du grêle
Lavement opaque
Bilan paraclinique
La radiologie :
ASP
TOGD
transit du grêle
Lavement opaque
Bilan paraclinique
La radiologie :
ASP
TOGD
transit du grèle
Lavement opaque
Bilan paraclinique
La radiologie :
Le scanner(TomoDensitoMétrie)
sans ou avec injection de produit de contraste (Iode)
Bilan paraclinique
La radiologie :
IRMsans injectionavec injection de gadolinium
Bili-IRM
Bilan paraclinique
La radiologie :
Échographie+/- doppler
Bilan paraclinique
Endoscopie :oeso-gastro-duodénale
Bilan paraclinique
Endoscopie :
coloscopierectosigmoïdoscopie
Bilan paraclinique
Test fonctionnels :
pression : manométrieoesophagienneanale
pH : pHmétrie oesophagienne
temps de transit : Transi-Kit®
Accueil des patients en chirurgie digestive
Hospitalisation programméeHospitalisation en urgence
Le patient en hospitalisation réglée
Consultation chir : indication opératoire
Consultation de pré-anesthésie : type d ’anesthésie(48h avant op minimum)
AG: intubationanesthésie au masque
ALR : périduralerachianesthésie
AL
Le patient en hospitalisation réglée
Accueil
dossier : examen réaliséscarte de groupe - RAI <72hconsultation pré-anesthésiebilan pré-anesthésique : (ECG, Radio thorax, autre selon cslt préanesth) consentement éclairé du patient
interrogatoire : allergiediabète - HTA - autretraitement personnel
Le patient en hospitalisation réglée
La préparation digestive :
7 jours avant l ’op: régime sans résidu
la veille : lavage digestif (TransiPEG - Fortran - Fleet)(l ’avant veille pour la coeliocopie)
lavement évacuateur (Normacol)
Le patient en hospitalisation réglée
Préparation opératoire
préanesthésie : (Atarax)
Douche bétadinée la veille et le jour même
rasage du champ opératoire
patient à jeun à partir de minuit
Le patient en hospitalisation réglée
J O :
chemise de bloc
Identité
Constantes
miction avant de descendre au bloc
Le patient en urgence
Constantes Identité Personne à prévenir
Bilan diagnostique : rapide
Bloc opératoire : immédiat
L ’intervention chirurgicale
Le patient en hospitalisation réglée
L ’intervention chirurgicale :
intubation trachéale
sondage urinaire
sonde gastrique
voie veineuse centrale
La chirurgie
Laparotomie
Laparoscopie = coelioscopie
Chirurgie pariétale pure
Laparotomies
(bi)sous-costale
Médiane
Mac Burney
Pfannenstiel
Transrectale
transverse
Laparoscopie - coelioscopie
Laparoscopie - coelioscopie
Soins post-opératoiresen chirurgie digestive
Soins post-opératoiresConstantes :
hypotensiontachycardieT°glycémie
O2
Sonde urinaire
Sonde gastrique
Voie veineuse centrale/périphérique
Soins post-opératoires
Cicatrices de laparotomie : Rougeur Chaleur Écoulement
Drainages : Quantification Aspiration/déclive Mobilisation
Stomies
Soins post-opératoires
Soins post-opératoires
Thromboprophylaxie
Antiothérapie/prophylaxie
Renutrition parentérale/entérale
contrôle des glycémies - insulinothérapie
Transfusion
Reprise des traitements personnels
Les drainages en chirurgie digestive
Drainages
Aspiration
Capillarité
Déclivité
Drainage aspiratif
Drains :
Drainage capillarité/déclivité
Lames :
Drainage capillarité/déclivité
Drainage biliaire
Drain de Kehr
Drainage percutané
Drainage percutané
Drainages
Anastomoses
Zones de décollement
Infection/abcès
Drainages
Drainages
Drainages
Les pathologies en chirurgie digestive
Pathologie pariétale
Herniesombilicales
inguinalescrurales
Eventrations
Eviscérations
Hernies
Définition :protrusion anormale sous-cutanée du tissu intra-abdominale ou d ’un viscère au niveau d ’un orifice ou d ’une déhiscence de la paroi abdominale
Hernies - généralités
Diagnostic = examen clinique
tuméfaction réductibleimpulsive à la touxindolore
apparition : progressiveaprès un effort violent + douleur
Hernies - généralitésComplications:
hernie irréductible non douloureusehernie engouéehernie étranglée
Pathologie pariétale
Herniesombilicale
inguinalefémorale
Eventrations
Eviscérations
Hernie inguinale
Orifice = au dessus du ligament inguinale
Hernies inguinalesHERNIES CONGENITALES
persistance anormale du canal péritonéo-vaginal
le trajet est celui du canal inguinal, oblique en dehors
dès la naissance, ou plus tardivement chez l'adulte.
HERNIES ACQUISES
zone de moindre résistance pariétale.
Une augmentation de la pression intra-abdominale
dysurie par adénome de la prostate,
bronchopathie chronique,
constipation chronique
le trajet est dans la direction de la poussée : HI directe (HID).
Elles surviennent à l'âge adulte. Elles sont souvent bilatérales.
Hernie inguinale
enfanthomme jeune, actifhomme âgé, paroi faible(femme)
Orifice profond au dessus du ligament inguinal
peut être de grande taille
contenu : grèle, colon, vessie(trompes, ovaires)
Hernie inguinale
Diagnostic différentiel :
hernie crurale (sous le ligament inguinal)
abcésadénopathietesticule ectopiquekyste du cordonlipome
Hernie fémorale
orifice = au dessous du ligament inguinal
Hernie fémorale
Hernie de la femme
orifice profond en dessous du ligament inguinale
petite taille
risque étranglement++
contenu : grèle, trompe, ovaire (colon)
Hernie fémorale
Diagnostic différentiel :
hernie inguinale(au dessus du ligament inguinal)
abcésadénopathielipome
Hernie Inguinale et Fémorale
Principe du Traitement :
refoulement du sac herniaire en intra-abdominal
réparation pariétale : Suture (en tension)
prothèse (sans tension)
(Remarque : voie coelioscopique)
Hernie Inguinale et Fémorale
Contention post-opératoire
Pathologie pariétale
Herniesombilicale
inguinalecrurale
Eventrations
Eviscérations
Hernie ombilicale
Hernie congénitale du nourrisson
hernie acquise de l ’adulte
Femme obèse, multiparehomme obèsecirrhose
Hernie ombilicale
Complications:
hernie irréductible
Étranglement
érosion cutanée (péritonite)
Hernie ombilicale
Principe du Traitement :
refoulement du sac herniaire en intra-abdominal
réparation pariétale : sutureprothèse rétromusculaireprothèse intrapéritonéale
Hernie ombilicale
Pathologie pariétale
Herniesombilicales
inguinalescrurales
Eventrations
Eviscérations
Eventration
Définition : « Hernie siégeant au niveau d’une
incision » protrusion sous-cutanée anormale du
tissu intra-abdominale ou d ’un viscère au niveau d ’une cicatrice
Eventration
Clinique := hernie
Eventration
Complications : Étranglement érosion cutanée perte de cité complications pulmonaires
Eventration
Traitement : Complexe :
Suture simple possible pour les petites éventration
Prothèse rétromusculaire Prothèse intrapéritonéale++++
Pathologie pariétale
Herniesombilicales
inguinalescrurales
Eventrations
Eviscérations
Eviscération
Définition: Issue des viscères abdominaux à
travers une brèche intéressant tous les plans pariétaux
Eviscération
Eviscération
Urgence thérapeutique = traitement chirurgical
Risques : Infection (péritonite) Ischémie de l’intestin Plaie intestinale