Anesthésie pour chirurgie maxillo-faciale réglée
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Anesthésie pour chirurgie maxillo-faciale réglée
Dr Matthieu FRAPPART CCU-AH pôle URAD
CHU REIMS
Préoccupation de l’anesthésiste en CMF
• Proximité du champ opératoire • Contrôle des voies aériennes supérieures
(VAS)• Risque d'intubation difficile• Mobilisation de la tête pendant l'intervention• Diminution du saignement per opératoire• Prévention des nausées et vomissements post-
op
Contrôle des VAS
• Pré-opératoire: détection d’une intubation difficile
• Consultation d’anesthésie
• Per-opératoire: éloignement du champ opératoire:
• Intubation• Fixation, installation• Monitorage
• Post-opératoire: protocole d’ extubation• SSPI
Dépistage d’une intubation difficile (1)
• Antécédents:– Intubation difficile antérieure– Trachéotomie, intubation prolongée– Traumatisme ou dysmorphie maxillo-faciale– Intervention cervico-faciale, oropharyngée, trachéale– Changement de voix, troubles du sommeil (apnées, ronflements…)
• Troubles fonctionnels:– Atteinte laryngée: dysphonie, dyspnée inspiratoire, stridor, voix
rauque
– Sténose trachéale: dyspnée inspiratoire +/- expiratoire sans dysphonie
– Atteinte pharyngée: dysphagie haute
Dépistage d’une intubation difficile (2)
• Critères spécifiques:– Ouverture de bouche– Critères de Mallampati:
Dépistage d’une intubation difficile (2)
• Critères spécifiques:– Ouverture de bouche– Critères de Mallampati– Distance de Patel• Appelé aussi distance thyro-mentonnière• Doit être supérieure à 65 mm
Dépistage d’une intubation difficile (2)
• Critères spécifiques:– Ouverture de bouche– Critères de Mallampati– Distance de Patel– Perméabilité des fosses nasales
Intubation orotrachéale
• Indications:– Interventions sur le maxillaire supérieur
et structures sus-jacentes (sauf si contrôle perop de l ’articulé dentaire)
– Interventions sur les parties molles– Glandes salivaires, chaînes ganglionnaires– Interventions sur l'oreille– Amygdalectomies, adénoïdectomies– Chirurgie nasale
Intubation nasotrachéale
• Indications :– Interventions endobuccales– Interventions sur le maxillaire inférieur– Plus largement : interventions sur les maxillaires si
contrôle perop de l ’articulé dentaire• Difficultés :– Les cornets– La tache vasculaire
Vasoconstricteurs : xylo 5% + naphazoline
L’axe des fosses nasales est
perpendiculaire au massif facial
Quelles sondes ?
• Sondes armées– ne se plicaturent pas– mais danger de blessures
narinaires– ne résistent pas aux morsures
• Sondes préformées (oro / naso trachéales)– courbures à distance du massif
facial– ne s’adaptent pas à la forme de
tous les visages
Protection per-op des VAS
• Tamponnement pharyngé postérieur (packing)– Protège: des sécrétions salivaires, du sang, du
liquide de lavage, des débris osseux ou dentaires– Participe à la prévention des NVPO– Participe au maintien de la sonde d’intubation
• Mèches à prostates, Éponges , Compresses « chirurgicales »À retirer avant extubation (ou passage en SSPI)
Fil de rappel obligatoire ++++
Fixation de la sonde d’intubation
– Les adhésifs peuvent :• Gêner le chirurgien • Être décollés par l'humidité
– Si besoin fixation par :• Un cordon passant derrière la tête• Un fil à travers la cloison si intubation
nasotrachéale• Un fil fixé sur une dent si intubation orotrachéale
Protection oculaire impérative
– Larmes artificielles– Gel lacrymal unidose– Occlusion palpébrale parfaite– Tarsorraphie si besoin
Position de la tête
• Utilisation d’un rond de tête en gélose adapté• Ou d’une têtière (extension spécifique de la
table opératoire)• En mobilisant la tête on vérifie qu’il n ’y a pas de tension sur la sonde d’intubation• Champs opératoires
Surveillance per-opératoire
• Monitorage du circuit:– Débranchement: alarme pression basse, spirométrie– Coudure de la sonde: alarme pression haute
• Capnographie: détection de:– Intubation oesophagienne– Extubation per-opératoire– Deconnexion du circuit– Hypo ou hyperventilation, apnée– Embolie gazeuse: baisse rapide d’EtCO2
• Oxymétrie de pouls:– Intubation sélective: chute rapide mais modérée de SpO2
Surveillance post-opératoire
– Surveillance habituelle :• Ventilatoire, hémodynamique• Saignement• Douleur
– Mais aussi :• Vitalité des lambeaux• Prévention des vomissements• Aspiration des mucosités, du sang (SG)• Évolution des œdèmes
Extubation
• Si intubation difficile avec liberté des VAS compromise au réveil
• Ou si ré interventions multiples prévuesTRACHEOTOMIE
– Canule avec ballonnet etchemise interne (shiley)– Aspirations, aérosols,soins de canule +++
Extubation
• Si liberté des VAS incertaine– Extubation chez un malade CONSCIENT– Préoxygénation 3 à 4 min ( fio2 = 1 )– Test de fuite autour de la sonde– Extubation sous fibroscopie ou sur guide (guide de
Cook …)
Prévention des NVPO
• En per op : – Anesthésie au propofol en AIVOC– Préférer les ALR aux morphiniques– Ne pas utiliser N2O– Éviter la déglutition des sécrétions sanglantes
• En début d ’intervention – Déxaméthasone (corticoïde) : 4 à 8 mg en IVD
• En fin d ’intervention : – Dropéridol (neuroleptique) : 1 à 2 mg – Ondansétron (anti-sérotonine) : 4 à 8 mg en IVD
Prévention des NVPO• FACTEUR DE RISQUE :
• Femme ……………………………………… ………………….1 point Total• Non fumeur ……………………………………………………1 point• Atcds de mal des transport ou de NVPO ………….1 point
• Morphiniques post opératoires ………………………1 point 0…4 points
• PROPHYLAXIE AU BLOC :
• 0 ou 1 point 2 points 3 ou 4 points
• Risque 0 Risque 1 Risque 2
• Dexaméthasone : 4 à 8 mg• Pas de prophylaxie Dropéridol 1,25 mg + Dropéridol 1,25 mg• + Odansétron : 4mg• TRAITEMENT EN SSPI :
• Dropéridol 1,25 mg Odansétron : 4 mg Odansétron : 4 mg• Si échec après 15 mn : Propofol : 10 mg• Odansétron : 4 mg
Réduction du saignement
Physiopathologie du saignement
• Tête + cou = 1/3 du débit sanguin total• 3 types de saignement :
Artériolaire : résistances périphériques, débit cardiaque
Veineux : retour veineux Capillaire : sphincters précapillaires
(inflammation, tonus local, PCO2)
Réduction du saignement
• Chirurgie de l'oreille, chirurgie nasale, ostéotomies, chirurgie des angiomes
• En pré-op : arrêt, si possible, des AAP (aspirine, plavix ®)
• 1/ Anesthésie locale + adrénaline: coopération du patient
• 2/ Anesthésie locale + sédation :– Risque d'hypoventilation, d'inhalation– Effet annulé par l'hypercapnie– Monitorage +++, USPI
• 3/ Anesthésie générale + AL adrénalinée– Ventilation contrôlée– Stabilité et profondeur de l'anesthésie pour diminuer la réponse sympathique La narcose : les halogénés, le propofol L’analgésie : le remifentanil
Réduction du saignement• Isoflurane - Sevoflurane - Desflurane– Peu de tr. du rythme même avec adrénaline
• Adré + halogénés = tr. du rythme possible• Adré à 1/100000 = 10ml/10mn ou 30ml/60mn• Doses d'adrénaline maximales par injection:
» 1,5 µg / kg avec l'halothane» 5,4 µg / kg avec l'isoflurane
– Conservation du débit cardiaque– Vasodilatation périphérique– Mais parfois tachycardie sans hypotension
- Vérifier l'analgésie ( rémifentanil )- Puis si besoin utiliser des hypotenseurs
Réduction du saignement
• Propofol et remifentanil en mode AIVOC
Réduction du saignement
• Ventilation contrôlée– Entrave au retour veineux– Adapter le rapport I / E = 1 / 2,5– Permet un contrôle précis de la capnie
• Influence de la posture– Proclive de 15° à 25°– La PA carotidienne baisse de 2 mmHg pour 2,5 cm par
rapport au cœur – Risque d'hypo perfusion cérébrale– Possibilité de pressions nulles ou négatives dans les
jugulaires (risque d'embolie gazeuse)
Réduction du saignement
• les règles de l'hypotension contrôlée :– Rester dans les limites de la régulation du DSC
• PA moyenne > 65 mmHg• Normocapnie
– Respect des contre-indications• Sujets âgés, souffle carotidien• Sujets dysautonomiques (diabétiques)• Insuffisance vasculaire cérébrale
– Monitorage de la pression du ballonnet
Dysmorphoses dentomaxillaires
• Enfants polymalformés : interventions itérativesClassification :– Fentes palatines, becs de lièvre– Avec micrognathie => de pierre robin– Limitation ouverture de bouche– Augmentation des parties molles => macroglossies– Diminution de la mobilité cervicale– Dysostose cranio-faciale => de crouzon– Dysostose mandibulo-faciale => de franceschetti
Dysmorphoses dentomaxillaires
• Consultation d'anesthésie :3 points– Conséquences spécifiques de la malformation
• Parfaitement répertorié• Ex : HIC dans les cranio-sténoses
– Étude de l'abord trachéal– Bilan général
Dysmorphoses dentomaxillaires• Différentes ostéotomies :– segmentaires du maxillaire sup. ÞWassmund
– segmentaires de la mandibule Þ Koële– mobilisation du maxillaire sup. Þ Lefort 1– mobilisation de la mandibule Þ ostéotomie sagittale d'Obwegeser
Dysmorphoses dentomaxillaires
Lefort 1
Sagittale
Génioplastie
Dysmorphoses dentomaxillaires
• Terrain :– Sujets jeunes avec préparation orthodontique– Chirurgie du SAS ( obésité, HTA, int. Difficile )– Chirurgie non urgente => transfusion autologue possible
• En per-op :– Techniques pour diminuer le saignement– Antibioprophylaxie: anti BG+ et anti anaérobies
• Amoxicilline + ac. Clavulanique• Céphalo 2 + métronidazole
Dysmorphoses dentomaxillaires
• Réveil et post-op :– Mâchoire bloquée :
• Sonde gastrique, pince de Bee Bee• Prévention des vomissements• Extubation en SSPI
– Douleur dominée par l’inflammation• Vessies de glace• AINS, corticoïdes
– Alimentation liquide à la paille à J + 1– Hygiène bucco-dentaire +++