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Chirurgie du rectumChirurgie du rectum

Dr VEILHAN

Centre Hépato-Biliaire

Hôpital Paul Brousse

Villejuif

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PlanPlan

• Anatomie

• Principes de chirurgie colorectale

• Le cancer du rectum

• Principales interventions en chirurgie du rectum

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Anatomie du rectumAnatomie du rectum

PREMIERE PARTIE

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AnatomieAnatomie

• Morphologie générale : Le colon et le rectum forment le gros intestin qui s’étend de la valvule iléo-caecale (valvule de Bauhin) jusqu’à l’anus.

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Anatomie du colon et du rectumAnatomie du colon et du rectum

On distingue : -caecum-colon ascendant-angle colique droit-colon transverse-angle colique gauche-colon descendant-colon sigmoïde-rectum-anus

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Anatomie du colon et du rectumAnatomie du colon et du rectum

• Dimensions :–le colon mesure en moyenne 1,50 m.

Son calibre décroît régulièrement du caecum (7-8 cm) jusqu’au colon descendant (3-5 cm)

–Le rectum : longueur = 15 cm, largeur = 6 cm

• Le contenu du colon et du rectum est très septique

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Morphologie du rectumMorphologie du rectum

< S3

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Morphologie du rectumMorphologie du rectum

• Haut rectum

• Moyen rectum

• Bas rectum

• Anus

5 cm

5 cm

5 cm

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Rappel histologiqeRappel histologiqe

• 4 tuniques :

»séreuse : tapisse la face antérieure du rectum dans sa partie haute

»musculeuse : 2 couches

»sous-muqueuse : où cheminent les vaisseaux

»muqueuse : qui forme des replis• Rôle du rectum = participe à la continence en

jouant un rôle de réservoir

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VascularisationVascularisation

• Artérielle

–L’artère mésentérique inférieure donnent les artères rectales supérieures

–Les artères iliaques internes donnent :

»Artères rectales moyennes

»Artères rectales inférieures

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ArtèresArtères

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VascularisationVascularisation• Veineuse :

–Les veines rectales supérieures se jettent dans le système porte

–Les veines rectales moyennes et inférieures se jettent dans le système cave

• Lymphatique : les ganglions lymphatiques sont grossièrement satellites des artères

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Notion de mésorectumNotion de mésorectum

• Tissu cellulo-graisseux compris entre la musculeuse rectale et le fascia recti

• Contient les ganglions

• Son exérèse (en même temps que la tumeur) est nécessaire et suffisante (dans la majorité des cas)

• Correspond à un plan de dissection qui respecte les nerfs érecteurs (dont l’exérèse entraîne des séquelles graves et n’apporte aucun bénéfice carcinologique supplémentaire

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Notion de mésorectumNotion de mésorectum

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Anatomie du canal analAnatomie du canal anal

• Sphincter interne (continence involontaire)

• Sphincter externe (continence volontaire)

• L’innervation de la muqueuse du canal anal est riche : sensation de besoin, discrimination des gaz et des selles => participe aux mécanismes de continence

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Principes de chirurgie colorectale

Principes de chirurgie colorectale

DEUXIEME PARTIE

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Principes de chirurgie colo-rectalePrincipes de chirurgie colo-rectale

• PREPARATION DU MALADE A LA CHIRURGIE

• Préparation générale

–En cas d’intervention programmée, on s’assure que le patient est en bon état général, et capable de supporter l’intervention : absence d’antécédent grave, bon état nutritionnel, absence d’infection en cours

–Consultation de chirurgie, d’anesthésie

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PréparationPréparation• Préparation générale

–Bilan préopératoire : NFS, ionogramme, TP, TCA, groupe ABO Rhésus, RAI, radio pulmonaire, ECG

–La veille de l’intervention : s’assurer que le bilan est complet, que le patient est apyrétique

–Rasage, douche bétadinée, vérifier la propreté de l’ombilic, prémédication. A jeun strict à minuit

–Marquage de l’emplacement de la stomie (par le chirurgien)

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PréparationPréparation• Préparation colique

–But : obtenir un intestin « plat, propre et aseptique »

–Préparation habituelle : la veille de l’intervention 4 litres de PEG, X-PREP, le matin lavement évacuateur

–Préparation lente : régime sans résidu pendant 15 jours, et lavements évacuateurs la veille et le matin

• En cas d’urgence, tout doit être réalisé très vite => pas de préparation colique

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Installation de l’opéré du rectumInstallation de l’opéré du rectum

• Table avec appuis gynécologiques

• Jambes écartées, cuisses légèrement fléchies, genoux fléchis à 10°

• Bas à varices

• Bras D le long du corps, bras G à 90°

• Protection des points d’appuis

• Piquet de Toupet en haut à gauche

• Piquets entre les jambes

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Installation de l’opéré du rectumInstallation de l’opéré du rectum

• L’installation doit permettre un abord combiné de l’abdomen et du périné :

–parfois simplement pour passer une pince automatique,

–parfois pour réaliser une anastomose colo-anale à la main

• Table d’instrumentation à la tête ou à côté

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Principes de chirurgie du rectumPrincipes de chirurgie du rectum

• Antibioprophylaxie (contre germes digestifs habituels) diminue le risque de complication infectieuse

• COLO-PROCTECTOMIE = Ablation de tout ou partie du rectum + d’un segment colique

• La distance avec l’anus conditionne la possibilité ou non de conserver l’anus

• Risque de récidive loco-régionale

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Principes de chirurgie colorectalePrincipes de chirurgie colorectale

• Risque de cette chirurgie = fuite anastomotique (risque de péritonite) qui est favorisée par :

»mauvais état général du malade (âge avancé, asthénie, mauvais état nutritionnel, défaillance cardiaque, diabète)

»traitement (corticoïdes)

»colon mal préparé

» intervention en urgence

»Anastomose très basse

• Dans ces cas on sera souvent amené à faire une colostomie

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ColostomiesColostomies

• Colostomie latérale

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ColostomiesColostomies

• Colostomie terminale

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ColostomiesColostomies

• Colostomie en canon de fusil (Bouilly-Volkman

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Surveillance post-opératoireSurveillance post-opératoire

• Surveillance : Pouls, TA, température, conscience, douleur, (glycémie)

• Drains : surveillance des débits

»sonde gastrique (pas systématique) en aspiration douce

»sonde urinaire à garder 2 ou 5 jours (en fonction du niveau de l’exérèse)

»drains abdominaux

»stomies

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Prescriptions post-opératoiresPrescriptions post-opératoires

• O2 : 2 litres/mn la première nuit

• Perfusions : 2 litres de B 26 + compensation de la sonde naso-gastrique vol/vol par du RL

• Antalgiques :

»Perfalgan 1g x 4 /j

»PCA ou Morphine sous-cutanée : 1 ampoule toutes les 4 h si besoin

• Traitements per os (pour le cœur, …)

• Prévention des phlébites : HBPM et bas à varices. Mobilisation des membres inférieurs

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Prescriptions post-opératoiresPrescriptions post-opératoires

• A jeun les premiers jours, puis reprise progressive de l’alimentation dès que des signes cliniques montrent que le transit reprend (SNG peu productive, ventre plat, bruits hydro-aériques, gaz, selles)

• Relais per os pour les antalgiques, … dès que l’alimentation est reprise

• Pansements, stomies (appareillage et débit)

• Prévention des escarres

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Prescriptions post-opératoiresPrescriptions post-opératoires

• Lever précoce +++

• Faire tousser le patient +/- kinésithérapie respiratoire

• Education de stomie

• Prévoir dès l’intervention l’avenir du malade : retour à domicile, centre de convalescence, chimiothérapie ?, …

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Cancer du rectumCancer du rectum

TROISIEME PARTIE

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Cancer du rectum : introductionCancer du rectum : introduction

• Le cancer colo-rectal touche 36 000 nouveaux patients par an en France (dont 35% = 12 000 pour le rectum).

• Facteurs prédisposants :

–alimentation

–polypes => résection et dépistage

–maladies génétiques : PAF (polypose adénomateuse familiale), HNPCC

–rectocolite hémorragique

• Le traitement du cancer du rectum est avant tout chirurgical.

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IntroductionIntroduction

• Risque de récidive loco-régionale

• Le traitement du cancer du rectum est avant tout chirurgical

• mais la radiothérapie préopératoire permet de diminuer le risque de récidive locale.

• La distance avec l’anus conditionne la possibilité de conservation de l’anus

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Circonstances de découverte - BilanCirconstances de découverte - Bilan

• Douleurs abdominales, troubles du transit, fausses envies, rectorragies, anémie

• Rectoscopie + biopsies

• Bilan d’extension : coloscopie totale, échographie hépatique (ou scanner abdominal), radio pulmonaire (ou scanner thoracique) et + en cas de point d’appel

• Dosage de l’ACE

• Bilan d’opérabilité

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Stratégie thérapeutiqueStratégie thérapeutique

• 1° Radiothérapie pré-opératoire

• 2° Chirurgie avec résection du mésorectum

• 3° Chimiothérapie à discuter en fonction des résultats anatomopathologiques

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Chirurgie : principes

Chirurgie : principes

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MétastasesMétastases

• 1 malade sur 2 aura des métastases hépatiques

• Dans 25% des cas elles sont accessibles à une résection curative (hépatectomie)

• Autres sites métastatiques : poumons, os, cerveau, …

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Principales interventions en chirurgie du rectum

Principales interventions en chirurgie du rectum

QUATRIEME PARTIE

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InterventionsInterventions

Résection antérieure avec anastomose colo-rectale

Anastomose manuelle ou mécanique

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InterventionsInterventions

Intervention de Hartmann

Colostomie terminale

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InterventionsInterventions• Proctectomie totale avec anastomose colo-anale (avec ou

sans réservoir)

• Anastomose manuelle ou mécanique

• Colostomie ou iléostomie de protection

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InterventionsInterventions• Colo-proctectomie totale avec anastomose iléo-anale (avec

réservoir)

• Anastomose manuelle ou mécanique

• Iléostomie de protection

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InterventionsInterventionsAmputation abdomino-périnéale

• Tumeur trop bas située pour permettre de conserver l’anus

• Colostomie définitive . Cicatrice périnéale

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InterventionsInterventions

Exérèse trans-anale

• Tumeur bas située