Caso clinicoDonna, 58 anni (BMI 24)

FrCv: Fumatrice (più di 20 sig/die), forte familiarità per CAD (fratello e sorella

deceduti per IMA in giovane età). Dislipidemia.

In anamnesi: enterocoliti ricorrenti, pregressa tiroidectomia e colecistectomia.

22/05/2011 ore 10:00 dolore toracico tipico

Ore 14:45 Pronto Soccorso

ECG: ST sopraslivellato in D2-D3-aVf e da V3 a V6 ST sottoslivellato speculare in D1-aVl e V2.

Caso clinicoDonna, 58 anni (BMI 24)

FrCv: Fumatrice (più di 20 sig/die), forte familiarità per CAD (fratello e sorella deceduti per IMA in giovane età). Dislipidemia.In anamnesi: enterocoliti ricorrenti, pregressa tiroidectomia e colecistectomia.

22/05/2011 ore 10:00 dolore toracico tipico

Ore 14:45 Pronto Soccorso

ECG: ST sopraslivellato in D2-D3-aVf e da V3 a V6 ST sottoslivellato speculare in D1-aVl e V2.

Sala di EmodinamicaLatenza sintomi-emodinamica 5 ore

Sala di emodinamica:

Prima della procedura vengono somministrati:

- Plavix 300 mg per os.

- Reopro bolo + infusione per via venosa.

- Flectadol 250 mg

- Morfina 3 mg ev

- Tenormin 3 mg ev

Coronarografia

Coronarografia

Coronarografia

Coronarografia

Coronarografia

Coronarografia

Thrombus burdenNuova classificazione angiografica del trombo intracoronarico.

Secondo tale classificazione il trombo viene suddiviso in 5 gradi:

• grado 0: in cui non è presente nessuna caratteristica angiografica del trombo;• grado 1: possibile presenza di trombo con caratteristiche angiografiche quali ridotta densità di contrasto, haziness, contorni irregolari;• grado 2: piccolo trombo con dimensioni inferiori alla metà del diametro vasale;• grado 3: presenza moderata di trombo, con dimensioni maggiori alla metà del diametro vasale ma minori al doppio del diametro vasale;• grado 4: ampia presenza di trombo, con dimensioni superiori al doppio del diametro vasale;• grado 5: corrispondente all’impossibilità di valutare il trombo per presenza di vaso totalmente occluso, viene riclassificato in uno dei precedenti 4 gradi dopo aver ottenuto un minimo di flusso attraverso la guida o semplice palloncino.

Sianos G, Papafaklis MI, Serruys PW. Angiographic thrombus burden classification in patients with ST-segment elevation myocardial infarction treated with percutaneous coronary intervention. J Invasive Cardiol 2010;22:6B-14B.

Coronarografia

Vengono effettuate:- Infusione di eparina non frazionata (5000 U

intracoronarica).

- Plurimi tentativi di aspirazione con sistema di

aspirazione manuale Export (risultato deludente !)

- Si prelevano 10 cc dall’infusione di abciximab e siinfondono direttamente in coronaria (dal catetereguida).

Coronarografia

COSA FARE ?

Situazione attuale:- Vaso riaperto con flusso TIMI 2

- Thrombus burden di grado 4

- Inefficacia dei tentativi di rimozione del materiale

trombotico con sistema di aspirazione manuale.

- Inefficacia dell’infusione intracoronarica di abciximab.

- Persistenza di abbondante materiale trombotico

endoluminale al tratto prossimale e medio ed

embolizzazione dei vasi distali.

Fibrinolisi intracoronarica:

Viene iniziata infusione di ACTYLISE (rTPA)

intracoronarico secondo il seguente schema:

- 10 mg in bolo in 5 minuti

- 40 mg in infusione continua dal catetere guida con

velocità di infusione di 1 mg/minuto.

Coronarografia

Controllo angiografico dopo

18 ore

Coronarografia

Coronarografia

Coronarografia

Grazie!!!!

Conclusioni:- Le linee guida sia ESC sia AHA non contemplano l’utilizzo di

terapia fibrinolitica intracoronarica nella gestione del thrombus

burden in corso di STEMI.

- In letteratura sono riportate casistiche limitate sull’infusione

intracoronarica di terapia fibrinolitica (case report o casistiche

limitate monocentriche, mancano studi clinici randomizzati con

casistica ampia.)

- E’ comunque ragionevole considerare, in casi selezionati,

l’utilizzo anche della terapia fibrinolitica intracoronarica in sala

di emodinamica.