Post on 12-Jun-2015
description
Place des troisièmes lignes dans les pays du SUD
Serge Paul Eholié
Service des Maladies Infectieuses et Tropicales, CHU Treichville, Abidjan
Cas clinique
* Patient de 60 ans, VIH1 , CD4 Nadir 189 cell/mm3
sous ARV depuis 22/09/2002.
* 1ère ligne d4T+ 3TC + Névirapine
* 2ème ligne 10/07/06 Abacavir +Didanosine + LPV/r
Problème d’observance.
échec clinique (Tuberculose)/immunologique (108 cell/mm3)
* Septembre 2008, CD4 (73cell/mm³), CV (149000 copies, 5.17 Log)
renforcement observance
Poursuite ABC + DDI + LPV (6 mois)
* Contrôle: CD4 (16cell/mm³), CV (93400 copies, 4.97 log)
Réalisation d’un génotype
Niveau de
résistance
INRT INNRT IP
Haut niveau de
résistance
-didanosine
-lamivudine
-Abacavir
-Emtricitabine
-delavirdine
-efavirenz
-etravirine
-nevirapine
-atazanavir
-indinavir
-lopinavir
-nelfinavir
Bas niveau de
résistance
darunavir
Résistance
intermediare
-zidovudine
-stavudine
-saquinavir
-
fosamprenavir
Sensibilité Ténofovir
Poursuite du traitement de seconde ligne!!!!
TDF
AZT
3TC/FTC
ATV/RTV
LPV/RTV
Troisième ligne ARV* Mortalité chez les patients en seconde ligne ARV élevée
* Pays devraient développer une politique nationale sur les options de troisième ligne
* Pays devraient considérer l’approvisionnement en traitement de troisième pour patients en échec de seconde ligne.
* Pays doivent considérer l’utilisation du darunavir/r associé au raltégravir ou à l’etravirine si molécules des troisième ligne disponibles
* Si les 3èmes lignes ne sont pas disponibles, le traitement de seconde ligne devrait être poursuivi s’il est bien toléré ou les molécules prédédemment utilisées/recyclées
Comment gérer l’initiation du traitement de troisième ligne
* Evaluer l’adhérence aux ARVs’
* Recueillir les informations sur l’historique des traitements ARV utilisés: durée d’exposition, efficacité , tolérance
* Charge virale détectable à deux points
(> 5000 copies???, OMS 2009)
* Tests de résistance (génotypes)
Maintien des molécules actives
« Recyclage » des molécules!! NRTI/NNRTI, IP
Postulat: changer le traitement en intégrant au minimum deux nouvelles molécules actives
INRT en troisième ligneINRT en troisième ligne
Low levels of antiretroviral resistant HIV infection in Cameroon that use the WHO public health approach
to monitor ART and adequacy with the WHO recommendation for second line therapy
Kouanfack C, CID 2009
Hosseinipour MC, AIDS 2009
INRT en troisième ligneINRT en troisième ligne
Tests génotypiquesTests génotypiques Recycle AZT ou TDFRecycle AZT ou TDF
DarunavirDarunavir
Distribution of 2nd line regimen to adults in limited resources countriesRenaud-Théry F, AIDS 2007
LPV/RTV 52%IDV/RTV 9%
74% of 46,400 PI-resistant routine clinical samples* had no DRV RAMs
De Meyer S, et al. 17th IHDRW 2008 [Poster 31].*Virco data: 46,400 samples
3 DRV RAMs
2 DRV RAMs
1 DRV RAMs
0 DRV RAMs
12.6
7.16.4
73.9
Pooled POWER 1 & 2: greater impact of DRV/r on viral load and CD4 cell count (96 weeks)
Pozniak A, et al. 11th EACS 2007 [Poster P7.2/07].
TLOVR = time to loss of virological response;SE = standard error;LOCF = last observation carried forward.
Viral load < 50 copies/mL (ITT-TLOVR)
Change in CD4 cell count over time (LOCF)
Pro
port
ion
of p
atie
nts
with
vira
l loa
d<
50
copi
es/m
L (%
± S
E)
DRV/r (n = 131)
Control (n = 124)
39
9
100
80
60
40
20
00
Time (weeks)
328 4016 4824 72 84 9660 Mea
n ch
ange
in C
D4
cell
coun
t ba
selin
e (c
ells
/mm
3 ±
SE
)
DRV/r (n = 131)
Control (n = 124)
133
15
160
140
100
60
20
00
Time (weeks)
328 4016 4824 72 84 9660
120
80
40*p < 0.001
*p < 0.001* *
*
*** * * *
*
**
Darunavir en troisième ligneDarunavir en troisième ligne
Les tests génotypiques sont t’ils nécessaires?Les tests génotypiques sont t’ils nécessaires?
RaltegravirRaltegravir
Cooper DA, N Engl J Med 2008
RaltegravirRaltegravir
Barrière génétique faible
Profils de résistance N155H, Q148 H/R/K
Impact sur la susceptibilité du VIH-1 au raltégravir
Raltegravir en troisième ligneRaltegravir en troisième ligne
Besoin de tests génotypiques?Besoin de tests génotypiques?Besoin d’être associé à deux molécules actives!!Besoin d’être associé à deux molécules actives!!
EtravirineEtravirine
AIDS 2009
N=599
N=604
N=447
N=361
Kouanfack C, CID 2009
Etravirine en troisième ligneEtravirine en troisième ligne
Besoin obligatoirement de tests génotypiques??Besoin obligatoirement de tests génotypiques??
Stratégies de traitement de troisième ligne, infection à VIH-1
RaltegravirDarunavir
Etravirine(< 3 RAMS)
(NRTI)
+ + TRIO
Difficulté de mise en œuvre des traitements de troisième ligne
* Profil de résistance des personnes en échec de 2ème ligne de traitement
inconnu dans ce contexte ;
* Réponse virologique sous cette association d’antirétroviraux dans ce
contexte;
* Profil d’adhérence de ces personnes à un régime de 3ème ligne ;
* enjeux de cout et de cout-efficacité
* Formation des praticiens (cliniciens, biologistes, pharmaciens)
* Importance de documenter et évaluer des stratégies de troisième
ligne en PED pour renforcer le plaidoyer
Remerciements
* Personnes vivant avec le VIH
* C Adjé-Touré
* E Bissagnéné
* PM Girard
* R Landman
* PS Sow
* X Anglaret
* B Gallet
* Laboratoires Bristol-Myers-Squibb
Merci pour votre attention