CAS CLINIQUES COMPARES

Cas AS042 (J) et AS048 (B)

Anne Menin-Sicard, Orthophoniste

Formatrice indépendante

anne.sicard2@orange.fr amsformation.jimdo.com

Journées Cliniques d’

7 octobre 2016 à Nîmes

AS042

(J)

AS048

(B)

Comment deux cas similaires… aboutissent à

des résultats différents…

Ces photos ne sont pas celles des patientes : disponibles sur le web

Deux cas de dysphonie dysfonctionnelle

avec lésions nodulaires

AS042 (J) AS048 (B)

Visibles sur la base de données en ligne

libre de droit : vocalab.org

Plainte identique

• Voix parlée fatigable en fin

de journée

• Difficultés à monter dans les aigus

Introduction – similitudes

AS042 (J) AS048 (B)

Femme Femme

Enseignante (maternelle) Enseignante (collège)

Charge vocale +++ Charge vocale +++

Stress ++ Stress ++

Nodules Nodules

Bonne intelligibilité Bonne intelligibilité

Repos vocal améliorant Repos vocal améliorant

Bonne hygiène de vie Bonne hygiène de vie

Pas d’autres pathologies Pas d’autres pathologies

Introduction- différences

AS042 (J) AS048 (B)

Deux enfants Trois enfants

62 ans 48 ans

Pratique du sport Pas de sport

tabagisme Pas de tabagisme

Contexte émotionnel compliqué Contexte émotionnel stable

Exposition au bruit ++ Exposition au bruit +

Pas de trouble d’articulation Trouble d’articulation

Résistances ++ Demande forte

Peu motivée Motivée

Contexte personnel et professionnel

Apparition insidieuse

Evolution en dents de scie, en fonction des périodes

Difficultés liées au surmenage

Tempérament anxieux et hyperactive

Contexte émotionnel ++

Classe difficile avec enfants perturbateurs => stress important

Fatigabilité importante, lassitude

A du mal à faire chanter les enfants, à se faire respecter

AS0042 (J)

Contexte professionnel et personnel

Installation progressive

Fatigabilité surtout le soir

Voix parlée qui ne porte pas du tout, pénible, soufflée parfois éraillée

Prend des cours de chant

Frein de langue court, volume lingual important massé derrière

Léger trouble d’articulation, sigmatisme

Posture de repos atypique

Santé et hygiène de vie bonne

Prolixe bavarde,

Charge vocale importante

Le cas AS048 (B)

AS042 (J)Kissing nodules

Sans autre précisions

A déjà suivi des séances

d’orthophonie sans grands

résultats

Pas de RGO

A pas mal fumé

AS048 (B)

CR avec photo en

phonation

- Pli vocal gauche plus

volumineux

Ondulations

désynchronisées

Fuite glottique

Forçage modéré

Données médicales

Bilan ORL

Bilan phoniatrique

Pronostic d’amélioration

Le cas AS0042 (J) : bon car dysphonie dysfonctionnelle

avec quelques réserves :

- l’âge

- l’ancienneté des nodules

- contexte émotionnel

Le cas AS0048 (B) : bon sans réserves

Modalités de suivi

AS042 (J) AS048 (B)

Bilan initial : 02/06/2014 Bilan initial : 15/09/2014

Suivi en juillet à deux séances par

semaine) puis au mois de septembre

passage à une seule jusqu’au mois de

Novembre

Une séance par semaine

Bilan final fait en Novembre (+ 5 mois) Bilan final fait en Mars (+7mois)

Suivi irrégulier (en octobre seulement

deux séances)

Suivi régulier

18 séances réalisées 20 séances réalisées

Autoévaluation initiale

AS0042 (J)

11/25

02/06/2014

Autoévaluation initiale

AS0048 (B)

14/25

15/09/2014

AS0042 (J) AS0048 (B)

11/25 Gêne marquée 14/25 gêne modérée

Performance : 2

Qualité : 2

Performance : 2

Qualité : 4

Autoévaluation initiale

AS0042 (J) est plus gêné et trouve sa voix de mauvaise qualité

AS0048 (B) est moins gêné mais trouve sa voix de qualité

« On consulte car on trouve

notre voix peu adaptée à ses

besoins

Professionnels". »

Evaluation objective

Timbre vocal

Aire dynamique vocale

Placement

Indicateurs

Phonétogramme

F0+ Etendue

vocale

TPM

Rendement court terme

Timbre vocal sur /a/- bilan initial

AS0042 (J)Juin

Timbre vocal sur /a/- bilan initial

AS0042 (J)

durée du A : faible (7 sec)

Attaque dure en hyperfonctionnement

Bonne stabilité en hauteur

Bonne stabilité en intensité

Rapport signal sur bruit limite

Grande pauvreté harmonique

Juin

Timbre vocal sur /a/- bilan initial

AS0048 (B)Septembre

Timbre vocal sur /a/- bilan initial

durée du A excellente : bon rendement 17 sec

Richesse harmonique : bonne, formant extra-vocalique

A limite chanté (voix travaillée)

Attaque souple

Légère instabilité en hauteur en fin de production

Timbre propre

AS0048 (B)

Juin

Placement de la voix-bilan initial

AS0042 (J)– Fondamental usuel moyen en voix conversationnelle

163 Hz (mi 2) FUM grave pour une femme, le FUM

s’aggrave au fur et à mesure

Composantes dans les graves

Prosodie normale

Placement de la voix – bilan initial

AS0048 (B)– Fondamental usuel moyen en Voix conversationnelle

209 Hz (Sol 2) FUM parfaitement normal pour une femme

Composantes dans les graves mais moins importantes

Prosodie normale, légère éraillure en fin de phrase

Placement de la voix-bilan initial

AS0042 (J) – étendue vocale sur une sirène

Etendue vocale sub-normal – gêne passage M1 en M2, bloque à 440 Hz ,

ne peut aller au-delà, mauvais contrôle de la hauteur

Placement de la voix-bilan initial

AS0048 (B)

– étendue vocale sur une sirène

Etendue vocale sub-normale – gêne passage M1 en M2, rupture gênante dans le chant

Phénomène de clapet vélaire, bon contrôle de la hauteur

Rendement de la voix-bilan initial

AS0042 (J)

Durée du /a/ insuffisante

Durée du /s/ limite (blocage diaphragmatique)

Durée du /z/ quasi normal

Rendement laryngé normal

Rendement articulatoire normal

Valeurs brutes dans la moyenne faible

Mais homogènes liés au problème de diaphragme

Pas de soucis articulatoires

Rendement de la voix-bilan initial

AS0042 (J)

Rendement de la voix-bilan initial

AS0048 (B)

Durée du /a/ sub-normale

Durée du /s/ sub-normale

Durée du /z/ sub-normale

Rendement laryngé sub-normal

Rendement articulatoire excellent malgré le sigmatisme

Valeurs brutes supérieures, homogènes ,

Rendement de la voix-bilan initial

AS0048 (B)

Aire dynamique Vocale

AS0042 (J)

Voix d’appel

Voix déclamée

Peu étendue dans les aigus pour une institutrice de maternelle

Dynamique correcte , voix d’appel à améliorer

Voix d’appel soufflée (déperdition d’air )

Gênée en M2

Dynamique un peu faible

Aire dynamique fonctionnelle

AS0042 (J)

Aire dynamique fonctionnelle

AS0048 (B)

Voix d’appel

Voix déclamée

Aire dynamique fonctionnelle

AS0048 (B)

ADV large et étendue

Bon rendement

Bonnes compétences en voix projetée

ADV fonctionnelle dans son ensemble

Axes thérapeutiques

Proprioception respiratoire

Décontraction diaphragmatique (très difficile)

Décontraction, assouplissements des articulateurs

Contrôle de la hauteur (M1 et M2)

Contrôle expiratoire

Travail de la résonance extra-vocalique

Régulation de la charge vocale

Techniques de communication

Ostéopathie : une séance

AS0042 (J)

Axes thérapeutiques

Proprioception articulatoire

Rendement articulatoire

Dissociation des articulateurs

Travail du voile du palais (tonification)

Travail de la résonance extra-vocalique

Prégnance consonantique (travail du /s/ et du /ch/)

Régulation de la charge vocale

Passage d’un mécanisme 1 à mécanisme 2 (sirène)

AS0048 (B)

Timbre vocal sur /a/- bilan final

AS0042 (J)Novembre

Juin

Timbre vocal sur /a/- bilan final

AS0048 (B)

Sept.

Mars

Placement de la voix-bilan final

AS0042 (J)– Fondamental usuel moyen – voix conversationnelle

BI 163 Hz (mi 2) BF à 161 Hz

le FUM s’est abaissé

Dégradation du timbre , fatigabilité, éléments dépressifs

Prosodie descendante, rires blasés

Juin

Novembre

Placement de la voix – bilan finalAS0048 (B)– Fondamental usuel moyen – Voix conversationnelle

BI 209 Hz (Sol 2) BF 242 Hz un peu moins de prosodie

mais moins de composantes dans les graves

Plus de composantes dans les aigus

Sept.

Mars

Placement de la voix-bilan final

AS0042 (J)– étendue vocale sur une sirène

Juin

Novembre

Etendue vocale moins importante, ne passe pas en M2

Placement de la voix-bilan final AS0048 (B)– étendue vocale sur une sirène

Etendue vocale améliorée – plus de gêne passage M1 en M2, grande homogénéité

Excellent contrôle de la hauteur

Sept.

Mars

Rendement de la voix-bilan final

AS0042 (J) Juin

Novembre

Rendement de la voix-bilan final

AS0048 (B) Septembre

Mars

Autoévaluation finale

AS0042 (J)

11/25 => 14/25

Toujours gênée

Au niveau

performances

Novembre

Autoévaluation finale

AS0048 (B)

14/25 => 20/25

Autoévaluation finale

AS0042 (J) AS0048 (B)

11/25 Gêne marquée 14/25 gêne modérée

Performance : 2

Qualité : 2

Performance : 2

Qualité : 4

14/25 gêne modérée 20/25 gêne discrète

Performance : 2

Qualité : 3

Performance : 4

Qualité : 4

« Je n’ai pas progressé au

niveau des performances. »

«Je suis très

satisfaite de ma

progression. »

Attitude face au suivi

AS048 (B) AS0042 (J)

Très demandeuse Peu motivée

Exercices faits à la maison Oublis quasi systématiques

concentrée Peu concentrée

Impliquée Peu impliquée

Pas de stratégie d’évitement Stratégies d’évitement

Ponctuelle et régulière Ponctuelle mais moins régulière

Progression

AS0048 (B) AS0042 (J)

Amélioration des performances Stagnation

Décalage FUM dans les aigus Décalage FUM dans les graves

Moins de composantes dans les

graves

Passage moins heurté dans les aigus Passage toujours difficile

Amélioration de la participation

vélaires

Moins de compensation délétères Etendue vocale : pas de progression

voire même régression

Proposition d’arrêt de suivi Peu motivée pour poursuivre le suivi

Conclusion

Deux cas très similaires mais avec des pronostics de départ différents

AS0042 a peu progressé voire même régressé sur certains paramètres

AS0048 a bien progressé sur tous les paramètres

Pourquoi ?

Importance de la disponibilité et le contexte émotionnel

Importance de la motivation (âge)

Les outils objectifs aident à identifier et lever les résistances mais pas quand elles sont trop fortes

Importance de l’interdisciplinarité Orthophonie/ostéopathie/psychologie

Bibliographie

BAKEN R., J., ORLIKOFF, R. (1999). « Clinical measurement of speech and voice. »,

San Diego : Singular.

BARBÉRA O., FRENAY C. (2016)., "Acquisition d’une population adulte tout venant

pour la caractérisation de l’évolution de la voix au cours du vieillissement par le

logiciel VOCALAB : questionnement des limites entre pathologie et normalité.",

Ecole d'orthophonie de Lyon.

REMACLE A. (2013). "La charge vocale : De sa quantification à l’étude de son

impact sur la fonction phonatoire et sur la qualité vocale". Université de Liège,

Belgique.

TITZE I. R. (2000). « Principles of voice production ». National Center for Voice and

Speech.

Deux cas décrits dans l’ouvrage qui vient

de paraître chez DeBock Supérieur

« Evaluation et réhabilitation de la voix : approche

clinique et objective »

Chapitre 4

anne,sicard2@orange.fr

S’interroger sur ses échecs

fait progresser plus vite

que de se réjouir

de ses réussites…

Merci de votre attention

Merci à toute l’équipe d’Orphéo