CAS CLINIQUE

K.BELHOCINE

N.KADDACHEAlger le 03.03.2011

• Patient = 35ans • Antécédent = non

consulte pour une

Diarrhée évoluant depuis 11 mois

• Diarrhée = 10-15selles/j molles jaunâtres sans éléments anormaux parfois précédée d’envies impérieuses sans horaire particulier voire nocturne traitée par MTZ/imodium*: réduction du nombre de selles

• Un amaigrissement important non chiffré est signalé

• Pas de douleur• Pas de d’alternance avec constipation • Pas de syndrome subocclussif • Pas de rectorragies

• Le malade rapporte une consultation en psychiatrie pour dépression mis sous TRT anxiolytique

La diarrhée a persisté de façon intermittente et ce malgré divers traitements symptomatiques

Quelles sont vos hypothèses diagnostiques

à partir des données cliniques

fournies?

Sujet jeune Diarrhée chronique Aucune anomalie examen clinique Absence de signe d’alarme Non réponse au trt symptomatique

Dans un premier temps: s’assurer de la réalité de la

diarrhée• Les fausses diarrhées

= se définissent par des défécations anormalement fréquentes et des besoins impérieux alors que les selles sont solides (accompagnées de liquide). Les fausses diarrhées peuvent être associées à des épisodes d’incontinence fécale qui parfois constituent le motif principal de la consultation (notion laxatifs)

• Poids? Fréquence?

Dans un second temps : suspecter l’organicité

• Interrogatoire

• Examen=RAS

• Rechercher Signes d’Alarme ( Red Flags)

• Explorations Quand? Qui? Quoi?

Acuité des S. d’alarme?

Médiocre sensibilité et spécificité

Évaluation utilité SA pour détecter pathologie organique chez 1434 patients au diag de IBS selon critères de ROME

(2,5% KC 2,0% MICI)

faible utilité pour diag lesion organique

84% des SA+ VPP+ 8%

Les diarrhées fonctionnelles Se définissent comme=• l’émission de selles pâteuses ou liquides• de manière continue ou récidivante

• parfois difficiles à distinguer des diarrhées symptomatiques d’une affection organique et des examens complémentaires sont nécessaires

• Les investigations doivent être guidées par le contexte, l’anamnèse et l’examen clinique

• Les critères diagnostiques (critères de Rome) peu discriminants

Dans un Troisième temps: Soulever…………..

Diarrhée & Rome IIIC: Troubles fonctionnels Intestinaux

C1: Syndrome de l’intestin irritable (IBS-D)

C2: Ballonnements fonctionnels

C3: Constipation fonctionnelle

C4: Diarrhée fonctionnelleC5 : Troubles fonctionnels intestinaux non spécifiques

• 3 jours/mois sur 3 mois

• les Critères de Rome III dissocie la diarrhée fonctionnelle isolée du syndrome de l’intestin irritable•Le critère qui marque la différence est la présence de douleurs abdominales associées aux tbles du troubles du transit et sont soulagées par les selles .• En pratique:

distinction le plus souvent difficile à établir sur les données de l’anamnèse

d’une portée pratique limitée la démarche diagnostique et les options thérapeutiques étant

semblables dans les deux cas.

Poids selles? Rouge carmin? Selles nocturnes? Amaigrissement au cours diarrhée?

Quels examens complémentaires demandez vous ?

Sérologies Maladie cœliaque Sérologies infectieuses Hormones thyroïdiennes Tests respiratoires Endoscopies Radiologies ………………………..

1er tempsClin+BioClin+Bio

CoeliaqueCoeliaqueParasitoseParasitose

M JG. FarthingModified/own presenters’ opinion

sucrés (lactulose, lactitol)salins ( Mg, SO4, Phosph)

≠ ≠ D. osmotique/ secretoireD. osmotique/ secretoire

2nd temps Rx/EndoRx/Endo

Colite microscopiqueColite microscopique

3ème tempsHormonalHormonal

Intolérances alimentaires? Régimes d’éviction? Test Respiratoires/TRT ?

• Explorations du patient

Normales FNS / CRP BILAN HEPATIQUE / RENAL TSH / 5HIAA/ Gastrinémie/TCT Sérologie coeliaque

- fibroscopie OGD +biopsies

-coloscopie+ biopsies

- écho/ enteroscanner

Quels diagnostics envisagez-vous et

pourquoi?

J.G. Farthing:Best Practice & Research Clinical Gastroenterology 2007J.G. Farthing:Best Practice & Research Clinical Gastroenterology 2007

303 ptsDiag initial = IBS-D & DFRevue retrospective / monocentrique

98% diag différent / 68% rattaché trbles Ac.biliaires (41% dysfonctionnement; 23%post cholecystectomisés) 98% répondeurs trt approprié

Medical Hypotheses 76 (2011) 97–99Medical Hypotheses 76 (2011) 97–99

Sels Biliaires

diarrhée

• Malabsorption primaire des sels biliaires/Mab idiopathique SB

dysfonctionnement biliaire (Habba S°)• Résection intestinale, vagotomie, cholécystectomie = 0

Réponse excellente sous chélateurs SBRéponse excellente sous chélateurs SB

Defect génétique absorption active iléale/ Afflux majeur > capacité transport / Motricité +++• test Acide homotoraucholic marqué au sélénium 75<15% (Dispo!!)• Ac bil dans les selles>250mg/j • Scintigraphie Te-99 m-DISIDA +CCK injection => Fr ejection < 35-50%

relation dysfonction & diarrhea chronique “ Habba Syndrome”

.

« Habba S° »? Notion de diarrhée réfractaire?

Quelles stratégies thérapeutiques

envisagez – vous?

LOPERAMIDE

•le mieux toléré

•l’efficacité a été démontrée sur (RCTs) les besoins impérieux la fréquence des selles la consistance des selles aide à la continence des selles

•Habituellement prescrit à dose de 2mg après la première selle diarrhéique, jusqu’à 8mg/j, en dose maximale.

Pansements gastro-intestinaux

• sont largement utilisés• mais peu d’études ont démontré leur efficacité avec une méthodologie satisfaisante. •La diosmectite diminue le nombre de selles améliore la consistance plus fréquemment que le placebo

Antidépresseurs

• Aucun essai clinique n’a spécifiquement évalué l’effet des antidépresseurs chez les malades présentant des diarrhées

fonctionnelles en dehors du syndrome de l’intestin irritable

• Efficacité IBS-D (tricyclique)

• Effet constipant des antidépresseurs effet bénéfique chez certains malades ayant un syndrome de l’intestin irritable

Antagonistes des récepteurs 5-HT3 de la sérotonine

• Efficacité démontrée IBS-D (Femmes+++)

• Pas d’étude spécifique sur la diarrhée fonctionnelle

Antagonistes des récepteurs 5-HT3 de la sérotonine

Antagonistes des récepteurs 5-HT3 de la sérotonine• Efficacité démontrée IBS-D (femmes+)

• Pas d’étude spécifique sur la diarhée fonctionnelle

• Alosetron = urgences/fréquence/consistance

• Utilisation actuellement limitée par :• Les effets secondaires décrits

colites ischémiques ++

des obstructions intestinales

30% constipation (sévère)• Cilansétron = moins effets IIaires

Cholestyramine• résine échangeuse d’ions qui inactive les sels

biliaires en s’y liant.

• Les essais cliniques montrent une bonne efficacité chez les malades avec

test perturbé de rétention des acides biliaires

Habba SF. Am J Gastroenterol 2000

Probiotiques

• Interêt modifier flore • Essais peu, pts échantillons,durée courte

• Douleurs/ inconfort/ ballonement/ distension

• Peu effet sur fréquence et consistance selles

FOLLOW-UP

Le patient a été mis sous « Questran* » Avant les repas…………..

CONCLUSION

La diarrhée fonctionnelle est :

-1ère cause de diarrhées hydroélectrolytiques -Ppales étiologies : IBS à forme diarrhéique Diarrhée fonctionnelle indolore- Eliminer : Organicité+++- Rechercher : intolérance alimentaire, Coeliaque & pathol SB

-Physiopathologique: troubles de la motricité, hypersensibilité viscérale, malabsorption AB, pullulation bactérienne endoluminale , malabsorption de certains sucres

-TRT : Lopéramide* , Cholestyramine* efficacité= variable

DISCUSSION

&

AVIS DES EXPERTS