Post on 14-Jun-2015
L’hépatite virale B: cas cliniques
Service d’hépato-gastroentérologie CHU HASSAN II; Fès
www.aqodad.ma
Tanger le 05/07/2013
Cas cliniques
• Prise en charge d’un patient infecté par le VHB et naif du TRT antiviral
• Prise en charge d’une HVB en échec du TRT par INF • Traitement de la cirrhose virale B • Prévention et prise en charge de la résistance aux
analogues • Prise en charge de l’HVB aigue • Prise en charge de la femme enceinte infectée par le
VHB
Cas clinique: hépatite chronique
• Patient de 45 ans; IMC:25
• AgHBs+, Ac anti HBc IgG+, AgHBe-, Ac antiHbe+
• AC anti VHC-, delta négatif, VIH-
• ADN VHB: 890000 UI/ml (6,1 Log)
• ASAT: 3N ALAT:2,5 N
• TP:87%; EPP:N; pq:250000UI/ml
• Echo abdominale: N
Quelle serait votre attitude?
• Surveillance du malades (clinique, biologique)?
• Traitement du malade?
• Ponction biopsie hépatique d’abord?
• Évaluation de l’élasticité hépatique par Fibroscan?
Patients agHBs+ ne devant pas être traités
• Porteurs inactifs – agHBe- – ALAT normales – ADN VHB <2000-20000 UI/ml – Échographie normale
• Immunotolérants – agHBe+ – ALAT normales – ADN VHB >107 UI/ml – Échographie normale – Age<30 ans
• Hépatite minime – agHBe+/-
– ALAT < 2N et/ou
– ADN VHB > 2000 UI/ml
– Activité < A2 et fibrose < F2
EASL 2009 EASL 2012
Fibroscan et VHB Seuils selon la valeur de l’ALAT
ALT Sen Sp Sen Sp Sen Sp
< N 5.0 6.8 6.0 9.0 8.4 12.0
> N-5xN 5.0 9.0 7.5 12.0 8.4 13.4
F0 F3 F4
Chan H, J Viral Hepat 2009; 16: 36-44
Élastometrie hépatique: proposition d’algorithme de
prise en charge de l’HVB à transaminases normlaes
Chan HL, et al. J Viral Hepat. 2009;16:36-44. CCOHepatitis.
Normal ALT
≤ 5.0 kPa
91% sensitivity to exclude
fibrosis
> 5.0-6.0 kPa
93% sensitivity to exclude
bridging fibrosis
> 6.0-9.0 kPa
Grey zone
> 9.0-12.0 kPa
100% specificity to diagnose bridging
fibrosis
> 12.0 kPa
95% specificity to diagnose
cirrhosis
Reassurance Observe Liver biopsy Consider treatment Consider treatment
Chan HL, et al. J Viral Hepat. 2009;16:36-44. CCOHepatitis
Elevated ALT (> 1-5 x ULN)
5.0 kPa
92% sensitivity to exclude
fibrosis
> 5.0-7.5 kPa
96% sensitivity to exclude bridging
fibrosis
> 7.5-12.0 kPa
Grey zone
> 12.0-13.4 kPa
98% specificity to diagnosis
> 13.4 kPa
93% specificity to diagnosis
cirrhosis
Reassurance Observe Liver biopsy Consider treatment Consider treatment
Élastometrie hépatique: proposition d’algorithme de
prise en charge de l’HVB à transaminases élevées
Treat if persistent Liver biopsy optional
q3 mos ALT and HBV DNA Consider biopsy if persistent
Traiter si >A2F2
q3 mos ALT x 3, then q6-12 mos if ALT still
< 1 x ULN
HBeAg negative
ALT ≥ 2 x ULN HBV DNA ≥ 20,000 IU/mL
HBsAg positive
N<ALT <2 x ULN HBV DNA 2000-20,000 IU/mL
ALT < 1 x ULN HBV DNA < 2000-20000 IU/mL
Hépatite virale B Hbe négatif: EASL 2012
NOTRE MALADE
• Patient de 45 ans; IMC:25
• AgHBs+, Ac anti HBc+, AgHBe-, Ac antiHbe-
• AC anti VHC-, delta négatif, VIH-
• ADN VHB: 890000 UI/ml (6.1 log)
• ASAT: 3N ALAT:2,5 N
• TP:87%; EPP:N
• Echo abdominale: N
• PBH: A2 F2
• Traitement par INF pegylé alpha 2a (pegasys 180µg/sem)?
• Traitement par l’entecavir (Baraclude 0,5mg/j)?
• Traitement par le tenofovir (Viread 300mg/j)?
• Traitement par la lamivudine (Zeffix100mg/j)?
• Traitement par la telbevudine (Sebivo 600mg/j)?
• Traitement par l’adéfovir (Hepsera 10 mg/j) ?
Quelle serait votre attitude?
Première question: quels sont les objectifs du traitement
• L’idéal: séroconversion HBs
• Sinon:
– perte de l’AgHBS
– Négativation de l’ADN VHB
– Séroconversion Hbe (si Hbe+)
– Normalisation des transaminases
EASL 2012
IFN (PegIFN alfa-2a)
Nucleos(t)ide analogues
Deuxième question: comment atteindre ces objectifs
choix du traitement
Résultats du TRT de l’hépatite virale B Hbe négatif: 6 mois après 48 semaines
de PEGINF (RVS) et 12 mois d’antinucléos(t)idiques
EASL 2012
Lai CL, et al. N Engl J Med. 2006;354:1011-1020. Marcellin P, et al. N Engl J Med. 2008;359:2442-2455. Marcellin P, et al. AASLD 2008. Abstract 146. Shouval D, et al. J Hepatol. 2009;50:289-295. Marcellin P, et al. AASLD 2009. Abstract 481. Brunetto M, et al. EASL 2008. Abstract 683. EASL 2012
Perte de l’AgHBs au fil du temps chez les patients AgHBe -: pegINF vs antinucléo(t)sidiques
Extended Treatment With Nucleos(t)ide Analogues* vs Limited Duration (1 Yr) Peginterferon Treatment
Not head-to-head trials; different patient populations and trial designs
Pati
ents
(%
)
< 1 0 4%
0
100
80
60
40
20
0 < 1
9%
NA 0 7%
1 an 2 ans 3 ans
*With sustained undetectable HBV DNA.
Entecavir Tenofovir Peginterferon
ccohepatitis
5 ans
12%
Interferon Alfa Vs Nucleos(t)ide Analogue Treatment
Interferon alfa Analogues
Nucleos(t)idiques
Voie d’addministration Subcutaneous injection Oral
Durée du TRT Durée limitée ~ 12 mois TRT au long court
Activité antivirale Modeste, effets
immunomodulateur Forte
Perte de l’AgHBs 1% to 4% après 1 an Rare, 0% to 1% après un
an
Mutants Resistants Pas de résistance
0% to 25% après 1 an,
en fonction de la
molécule
Effets secondaires Frequent Rare
Cout/mois (DH) ~12000 ~ 1400-5600
Comparaison : INF alpha vs analogues
Critères de choix de l’INF comme traitement de première ligne
facteurs prédictifs de bonne réponse
• Genotype A ou B > C ou D
• HBV DNA faible charge virale
• ALT>3N
contexte clinique
• sujet jeune
Femme jeune; désire de grossesse
preference du malade
pas de coinfection HIV
coinfection HCV
Critères de choix d’un analogue nucléot(s)idique comme traitement de première ligne
facteurs prédictifs de bonne réponse
• ALAT élevés
• faible charge virale (baseline and on treatment)
Contexte clinique
• sujet agé, cirrhose clinique
préférence du malade
coinfection par le VIH
Notre malade
• Patient de 45 ans; IMC:25 • AgHBs+, Ac anti HBc+, AgHBe-, Ac antiHbe- • AC anti VHC-, delta négatif, VIH- • ADN VHB: 890000 UI/ml (6,1log) • ASAT: 3N ALAT:2,5 N • TP:87%; EPP:N • Echo abdominale: N • PBH: A2 F2 • Pegasys 180 µg/sem
Comment surveillez vous l’efficacité du
traitement chez ce malade?
• ADN VHB/6mois?
• ADNVHB / 3mois?
• Quantification de l’AgHBs à S4?
• Quantification de l’AgHBs à S12?
Surveillance du traitement par INF:HVB Hbe négatif
• Pendant le traitement: – NFS-pq et transaminases/ 4 semaines
– TSHus/3mois
– ADNVHB: S12, S24, S48
– Quantification de l’AgHBs: S12
• Après l’arrêt du TRT: – NFS-pq, ALAT, TSHus/3mois
– ADN VHB à M6 et M12 post-TRT
– AgHBS /12 mois si ADN indétectable
EASL 2012
Notre malade
• Patient de 45 ans; IMC:25 • AgHBs+, Ac anti HBc+, AgHBe-, Ac antiHbe- • AC anti VHC-, delta négatif, VIH- • ADN VHB: 350000 UI/ml (6,1log) • ASAT: 3N ALAT:2,5 N • TP:87%; EPP:N • Echo abdominale: N • PBH: A2 F2 • Pegasys 180 µg/sem • S 12: ADN VHB : 3905 UI/ml (4 Log) • Quantification de l’Ag HBs: [S4:1950 UI/ml (3,2 log) et S12:
195UI/ml (2,2log)}
Quelles serait votre attitude?
• Vous continuez le traitement pendant 48 semaines?
• Vous continuez le traitement pendant 96 semaines?
• Vous continuez le traitement et vous réévaluez à S24?
• Vous arrêtez le traitement?
• Vous changez le traitement?
Définition de la réponse virologique à l’INF
• La non réponse primaire non établie
• La réponse virologique est définie par ADNVHB <2000UI :
– Évaluée à 6mois et en fin du TRT
– et 6 à 12 mois après la fin du TRT
• La réponse virologique soutenue est définie par un ADN VHB<2000UI/ml 12 mois après l’arrêt du TRT
EASL 2012
Rijckborst V, et al. Hepatology. 2010;52:454-461.
102 patients on PegIFN ± RBV x 48 wks
No
(n = 54; 53%)
Yes
(n = 48; 47%)
< 2 logs
(n = 20; 20%)
≥ 2 logs (n = 28; 27%)
≥ 2 logs (n = 34; 33%)
< 2 logs
(n = 20; 20%)
0% 24% 25% 39%
Baisse de l’Ag HBs
Baisse de l’AND VHB
Chances de RVS (HBV DNA < 4 logs at Wk 72)
Stopping Rule
Intérêt de la quantification de l’AgHBs et de la charge virale à S12 dans la prédiction de la RVS à l’INF chez les malades Hbe-
Semaine 12
Validation de l’intérêt de la quantification de l’AgHBs et de la charge virale à S12 dans la prédiction de la RVS à l’INF
Hepatology 2012
Semaine 12
Baisse de l’Ag HBs
Baisse de l’AND VHB
>2log
Chances de RVS (HBV DNA < 4 logs at Wk 72)
VHB : résultats du PEG-IFN-2a dans la vraie vie (1)
• 1 233 patients AgHBs+ traités par PEG-IFN-2a inclus dans une étude observationnelle internationale (S-COLLATE) :
– 592 AgHBe+ : 455 asiatiques, 137 caucasiens
– 641 AgHBe- : 224 asiatiques, 417 caucasiens
Marcellin P, Clichy, EASL 2013, Abs. 41 actualisé
% de perte de l’AgHBe et ADN < 2 000 UI/ml 6 mois après l’arrêt du TTT
en fonction du titre de l’AgHBs à S12 chez asiatiques AgHBe+
%
Titre de l’AgHBs UI/ml à S12
n = 38 n = 81 n = 26
hepatonews
INFpeg: 48 vs 96 sem
Lampertico, J Hepatol 2010
Durée du TRT par INFpeg: recommandation EASL 2012
• 48 semaines
Patient en échec du TRT par INF
• Mr AA, age 44 ans. • Suivi depuis 2011 pou HVB • A2F2 à la PBH (04/2010). • Pas de co-infection VIH, VHC, VHD • TRT: pegasys 180 µg (08/2011) • Non réponse à l’INF • AgHbe -, Ac Anti-Hbe+; • ASAT: 2N; ALAT:2.5N • ADN VHB: 5.4 log UI/ml (276327 UI/ml)
Quelle serait votre attitude?
• Surveillance?
• Traitement par la lamivudine?
• Traitement par l’entecavir?
• Traitement par le tenofovir?
• Traitement par l’adéfovir?
• Traitement par la telbivudine?
Nucleos(t)ide analogues
Lamivudine Adefovir
Quel antinucléot(s)idique choisir?
Entecavir Telbivudine Tenofovir
1400 DH/mois 2400DH
/mois 5100DH/mois
1750DH /mois
Pas d’AMM Au Maroc
Les nouvelles Molécules (TdT, ETV, TDF) Semblent avoir une Puissance Antivirale Similaire, à 1an
AgHBe+ AgHBe−
LAM2 ADV1 ETV3 LdT2 TDF4 LAM2 ADV5 ETV6 LdT2 TDF7
21%
51%
40%
71% 67%
90%
60%
88%
73%
93%
0
20
40
60
80
100
Seuils de l’ADN VHB: 1000 copies/mL (ADV); 300 copies/mL (LAM, LdT, ETV); 400 copies/mL (TDF)
1. Marcellin P et al. N Engl J Med. 2003;348:808−816; 2. Lai CL et al. N Engl J Med. 2007;357:2576−2588 3. Chang TT et al. N Engl J Med. 2006;354:1001−1010; 4. Heathcote EJ et al. Hepatology. 2007;46(4 suppl 1):861A
(Abstract LB6); 5. Hadziyannis SJ et al. N Engl J Med. 2003;348:800−807; 6. Lai CL et al. N Engl J Med. 2006;354:1011−1020; 7. Marcellin P et al. Hepatology. 2007;46(4 suppl 1):290A−291A (Abstract LB2)
PC
R n
égat
if (
%)
0% 0% 0%
24% 49% 67% 38%
0% 3% 11% 18%
70%
4% 17%
29%
0.2% 1.2% 1.2% 0.5% 1.2% 1.2%
3 ans 4 ans 2 ans 1 an 5 ans 6 ans
LAM
ETV
LdT
ADV
TDF
EASL. J Hepatol. 2009;50:227-242. Tenny DJ, et al. EASL 2009. Abstract 20. Marcellin P, et al. AASLD 2009. Abstract 481. Heathcote E, et al. AASLD 2009. Abstract 483. CCOHepatitis
Not head-to-head trials; different patient populations and trial designs
Taux cumulatif de résistance aux analogues
Drug Generation
1st
2nd
3rd
années
Étude GLOBE: la telbivudine est une Option en Première Ligne chez les Patients AgHBe Négatif avec une faible charge virale
24ème semaine 95% de
réponse complète† <300 copies/mL
(n=86/91)
104ème semaine 91% de
négativité persistante de la PCR (n=78/86)
Telbivudine Chez les patients AgHBe négatif avec un ADN VHB <7 log10
(n=91)
83% normalisation ALAT
2% résistance
Zeuzem S et al. Hepatology. 2007;46(4 suppl 1):681A
Buti M et al. Gastroenterol Hepatol. 2008:31:258−263
Roadmap concept (feuille de route)
Journal of Viral Hepatitis 2013 Extension de l’étude GLOBE
Éfficacité de la telbivudine à la semaine 208
*Résistance : 10% à 4 ans
Éfficacité de la telbivudine à la semaine 208 chez les patients AgHBe - , avec ADN VHB<7log et qui
ont eu un ADN VHB <300 copies/ml à la S24
AgHBe négatif ADN initial du VHB <7 log N=94
S24: ADN VHB <300 copies/ml N= 179
S208: ADN VHB < 300 copies/ml N= 68/77 (88.3%)
Résistance à 4 ans: 3.89%
ROADMAP CONCEPT
Journal of Viral Hepatitis 2013
(N: 97 vs 98 patients)
Entecavir (ETV) vs telbivudine (Ldt): semaine 24
Entecavir (ETV) vs telbivudine (Ldt): semaine 48
ETV VS LdT: Roadmap concept la telbivudine fait aussi bien que l’entecavir
LdT
ETV
Patient en échec du TRT par INF
• Mr AA, age 44 ans. • Suivi depuis 2011 pou HVB • A2F2 à la PBH (04/2010). • Pas de co-infection VIH ou VHC • TRT: pegasys 180 µg (08/2011) • Non réponse à l’INF • AgHbe -, Ac Anti-Hbe+; • ASAT: 2N; ALAT:2.5N • ADN VHB: 5.4 log UI/ml (276327 UI/ml) • Mis sous Télbivudine 600 mg/j. • S12: Tansaminases N et ADN <20UI/ml • S24: transa N et ADN <20UI/ml • S48: transa N ADN non déteté • S52: : transa N ADN non déteté
Cas clinique: Cirrhose décompensée
• Patient de 54 ans
• Diabétique sous insuline depuis 10 ans
• Cirrhose virale B (CHILD B9) en décompensation hémorragique et ascitique.
• Sous protocole de ligature + propranolol (prévention secondaire de la RVO)
• Sous diurétique mais ascite réfractaire? + ponctions itératives de liquide d’ascite
• HB:12g/dl; pq=460000; GOT/GPT:N; ADNVHB: 9070UI/ml
• VIH; VHC; VHD; négative
• Ag Hbe -; Ac antiHBe+
• Echo abdominale: Foie de cirrhose, ascite de moyenne abondance.
Quelle serait votre attitude?
• Traitement par INFpeg?
• Traitement par la lamivudine?
• Traitement par l’entecavir?
• Traitement par le tenofovir?
• Traitement par l’adéfovir?
• Traitement par la telbivudine?
• Proposer une transplantation hépatique?
L’ETV améliore la fonction hépatique chez les patients ayant une cirrhose décompensée
JH Shim. J Hepatol 2010
N=55; dose de l’ETV:0.5mg/j
L’ETV réduit l’incidence du CHC chez les malades ayant une cirrhose virale B
Retrospective cohort study in 472 NA naïve patients who received ETV (2004- 2010) vs historical control group of 1143 non NA treated HBV patients (1973-1999). Primary outcome: confirmed HCC diagnosis >1 year after start of therapy
Hosaka T, et al. AASLD 2012; Boston. #357.
(n=316)
(n=316)
P<0.001
Cirrhose décompensée: antinucléot(s)idique
J Hepatol 2012
Cirrhose compensée et décompensée
Recommandations EASL 2012
Compensée Décompensée
Traiter quelque soit le taux
d’ALAT
L’interféron est contre-indiqué
ADN VHB détectable
Traitement antiviral urgent
Entecavir (ETV) ; Tenofovir (TDF);
Telbivudine (LdT)?
NAs should be used;
IFN can be associated with hepatitis flare (LAM or LdT) + (ADV) bithérapie ;
TDF or ETV monotherapie
Notre malade
• Mis sous entecavir 0,5 mg/j
• ADN VHB négatif à S12
• Amélioration clinique et biologique
• Disparition de l’ascite (amélioration de la
qualité de vie
• Arrêt des diurétiques
Comment surveillez-vous ce malade?
• ADN/3 mois?
• ADN/6mois?
• Ag HBs /12mois?
• Créatinine/3 mois?
Surveillance des patients sous antinucléot(s)idiques
• ADN à 3 mois puis tous les 3-6 mois
• AgHBs/12mois
• ALAT/3mois
• AgHBe (antiHBe)/6 mois
• Patients sous Tenofovir/ adefovir ou à haut risque d’atteinte rénale: – Contrôle de la fonction
rénale /3mois à 6 mois • Créatinine • Phosphore (dès J0) • phospaturie • Bandelette urinaire
– Glycosurie – Protéinurie
• Densité osseuse/2 ans?
Notre malade
• Mis sous entecavir 0,5 mg/j
• ADN VHB négatif à S12
• Amélioration clinique et biologique
• Disparition de l’ascite (amélioration de la qualité de vie
• Arrêt des diurétique
• Actuellement à 2 ans du traitement – ADN toujours négatif
– Pas d’ascite
– Amélioration de la fonction hépatique (CHILD A6)
Quelle serait votre attitude?
• Vous arrêtez le baraclude?
• Vous continuez le baraclude pour au moins 4 ans?
• Vous continuez le traitement à vie?
• Vous continuez jusqu’à seroconversion HBs?
Peut-on arrêter les traitements par analogues chez les patients VHB AgHBe négatif ?
• Cohorte rétrospective de 32 patients VHB, Ag HBe-, sous analogues depuis 46 mois (médiane) avec un ADN VHB indétectable
• Pas de lésion histologique sévère
71,8 % des patients rechutent à l’arrêt du traitement 28,2 % (9) des patients gardent un ADN VHB indétectable 24 mois après l’arrêt
Petersen J, AASLD 2011, Abs. 1417 actualisé
Taux ADN VHB après l’arrêt du traitement
0
20
40
60
80
100
0 32
ADN VHB détectable
ADN VHB < LID (< 300 c/ml)
%
3 29
6 17
9 16
12 15
18 10
Mois 24 9
100 % 73 % 65 % 55 % 67 % 70 % 78 %
27 % 35 % 45 % 33 % 30 % 22 %
n =
Recommandation de l’EASL 2012: la durée du traitement par les analogues
• Cirrhose compensée:
– Le traitement pourrait être arrêté 12 mois après:
• Seroconversion Hbe (si Hbe+)
• Seroconversion HBS
• Cirrhose décompensée: un traitement à vie est recommandée
Prévention et prise en charge de la
résistance aux analogues
Réponse virologique aux analogues
Lok AS, et al. Hepatology. 2007;45:507-539.
1 log
Ch
ange
in H
BV
DN
A
(lo
g 10 IU
/mL)
0
-1.0
-2.0
-3.0
-4.0
1.0
Nadir
Rebond virologique
Traitement par analogue
Mois
6 0 12 18
Non réponse primaire
Réponse partielle
3
comment prévenir la résistance aux analogues
• Respecter les indications du traitement antiHVB
• Choisir la bonne molécule (puissance antivirale, barrière génétique) pour le bon malade
• S’assurer de l’observance thérapeutique
• Surveillance régulière de l’éfficacité du traitement anti-viral (ADN/3-6mois)
• Changer, précocement, de molécule (ou ajout d’une autres molécule) en cas de non réponse primaire ou de réponse partielle (Roadmap concept).
Ajout d’un autre traitement
sans résistance croisée surveillance/3 mois
Switch/ajout d’un autre traitement ou
surveillance/3 mois
Poursuite de la surveillance/6 mois
Algorithme de Traitement Basé sur la Réponse Virologique à 24 Semaines
Réponse inadéquate >4 log10 copies/mL
Réponse complète <3 log10
copies/mL
Réponse partielle 3 à 4 log10 copies/mL
Keeffe EB et al. Clin Gastroenterol Hepatol. 2007;5:890−897
S 12: Détermination de la non réponse primaire
Début de traitement
S 24: Facteurs prédictifs précoces d’efficacité
Prise en charge de la résistance aux analogues
Treatment Strategy
Lamivudine resistance Switch to tenofovir
Ajout de l’adefovir (si tenofovir non disponible)
Adefovir resistance
Ajout de la lamivudine
Switch to tenofovir
Switch to or add entecavir
Entecavir resistance Switch to or add tenofovir
Ajout de l’Adefovir si tenofovir non disponible
Telbivudine resistance Switch to or add tenofovir
Ajout de l’Adefovir si tenofovir non disponible
Tenofovir resistance May add entecavir, telbivudine, lamivudine, or emtricitabine
EASL 2012
Cas clinique: • Patiente de 22 ans, fonctionnaire, célibataire
• MH: ictère fébrile
• ATCD:
• ictère à l'enfance
• prise médicamenteuse (tétracyclines) pour l'acné,arrété il y a 15j
• rapports sexuels non protégés+++
• jamais opérée
• pas d'habitudes toxiques
• HDM: remonte à 10 j avant son admission par l'installation d'ictère d'allure
cholestatique avec urines foncées et selles normocolorées,associés à des
douleurs de l'hyponchondre droit d'intensité modérée intermittents sans
irradiation particulière,sans hématémèse ni melena ni vomissements ni
troubles du transit
• Devant cette symptomatologie la patiente a consulté en privé mise sous
IPP,antiémétiques et antispasmodisues,sans amélioration puis adressé chez
nous pour complément de PEC
• Le tout évoluant dans un contexte de fièvre non chiffré et d'AEG
Cas clinique
• Ex Gl: TA:14/7,T°:37°C,FC:80
• patiente ictérique, obnibulé,somnolente , flapping tremor, pad d'OMI
• Ex abdominal:
• abdomen respire noramlement
• pas de CVC,ni cicatrice
• sensibilité de l'HC Dt
• pas d'HSMG,ni masse palpable
• TR:selles normocolorés
Cas clinique
• Bilan biologique: A son admission en réa A4: • Hb:14,2 PQ:268000 GB:11270 PNN:6440 • GOT:61xN GPT:110xN BT:114 BD:49 PAL:1,08xN GG
T:1,18xN CRP:10 Urée:0,16 créat:6 • TP: 9%; TCA: 55"/35" • Ag HBS:positif ACHBC IgM:positif • ADN VHB : 4,1 log • AC HVA IgM: négatif • HIV: négatif • TPHA/VDRL: négatif; AC HVD: néagtif • AC HVC:négatif; ARN VHC: négative
Cas clinique
• échog abdominale:
• foie de taille normale de contours réguliers d'échostructure homogène
• VB collabée
• pas de dilatation VBIH et VBP
• TP,VSH perméables
• rate et 02 reins sont normaux
• pas d'épcht intrapéritonéal
Quelle serait votre attitude?
• Hospitalisation en unité de soins intensifs et traitement uniquement symtomatique?
• Hospitalisation en unité de soins intensifs et démarrer un traitement antiviral?
Notre patiente: hépatite virale B fulminante
• Traitement symptomatique + zeffix (lamivudine) 100mg/j
• Bonne évolution clinique et biologique
• Bilan de sortie: Hb:13,9 PQ:323000 GB:7810 TP:89%
– Urée:0,14 Créat:9 Na+:135 K+:5 Albumine:40,3
ALAT:262(5xN) ASAT:76(2xN) BD:37 BT:77
• 3 mois après: bilan hépatique N; AgHBs négatif
• 6mois après: séroconversion HBs
Outcome of patients with HBV-related hepatic failure by using lamivudine as antiviral therapy (P<0.0001)
Hepatobiliary Pancreat Dis Int 2009; 8: 17-24
Survival rates in 215 hepatic failure patients with hepatitis B after lamivudine treatment.
Hepatobiliary Pancreat Dis Int 2009; 8: 17-24
HVB aigue: Recommandations de l’EASL 2012
• Guérison et seroconversion HBs spontanée de l’HVB aigue chez l’adulte: 95-99% (A1)
• Les patients avec hépatite B aigue sévère ou fulminante doivent être évaluée pour la transplantation hépatique (A1)
• Ces derniers malades peuvent bénéficier d’un traitement antiviral (C1)
• Ceci est supporté par les rares cas rapporté du traitement par la lamivudine
• comme pour l’hépatite virale B chronique l’entecavir et le tenofovir (barrière génétique élevée) devraient être privilégiés (C1)
• La durée du traitement n’est pas établie: 3 mois après seroconversion HBs et ou au moins 12 mois après seronversion Hbe sans seroconversion HBs (C2)
Cas clinique: femme enceinte
• MmeF, 24 ans, G1P1A0, adressée pour Ag Hbs+
• Pas d’ATCDS notables
• Enceinte à24 SA
• Découverte fortuite lors de sa grossesse d’une sérologie de l’hépatite B positive
• Pas de plaintes, examen physique: normal
• Enceinte à24SA
• ALAT/ASAT=34/37
• Ag Hbs (+), Ag Hbe (-), Ac anti Hbe (+), anti Hbc Ig G (+)
• DNA-VHB= 7 log UI/ml
• VIH, VHC, delat, syphilis: négatives
• Le conjoint: AgHBS, AC antiHBc +, AC antiHBS+
Risque de transmission verticale du VHB en fonction de statut Hbe de la mère et de la sérovaccination
Transmission materno-fœtale du VHB : la charge virale plus forte que l’immunoprophylaxie !
Sellier P, Paris, EASL 2013, Abs. 428 actualisé Hepatonews
Cette étude rétrospective monocentrique met en évidence un taux élevé de transmission verticale et plaide pour l’instauration d’un traitement pendant le troisième trimestre chez les femmes avec charge virale élevée
2004-2011 11 417 femmes enceintes, 18 372 enfants vivants
437 (4 %) femmes AgHBs + 53 % Afrique sub-saharienne, 25 % Asie, 22 % Europe
52 femmes ADN > 5 Log10
28 femmes évaluées pour transmission materno-fœtale 41 enfants vivants
11 enfants (26 %) avec hépatite chronique B Tous avaient eu une dose d’immunoglobulines 9/11 avaient eu au moins 3 injections de vaccin, 8/11 des mères avaient un ADN > 8,04 Log10²
Ccohepatitis hepatonews
NUC en fin de grossesse chez les femmes avec un ADN du VHB élevé : l’exemple de la telbivudine (1)
• 190 femmes AgHBs+, AgHBe+ et ADN-VHB > 6 log c/ml
• Etude non randomisée : telbivudine 600 mg/j (20-30 sem. de grossesse 4-24 sem. après accouchement) versus pas de traitement
• Sérovaccination Ig anti-HBs (200 UI à J0) + vaccin (20 µg à J0, S4 et S24)
AASLD 2010 – Han RG., Chine, Abstract 212 actualisé
0
2
4
6
8
10
Baseline Avant accouchement
Telbivudine
(n = 94)
Non traitées
(n = 92)
8,07 7,94
2,35
7,83
p < 0,001
AD
N d
u V
HB
mo
ye
n
(lo
g10 c
op
ies/m
l)
p = 0,134 p < 0,001
88
Prophylaxie de la transmission materno-fœtale par telbivudine chez les femmes à risque
La telbivudine réduit
significativement le taux de
transmission materno-fœtale chez
les femmes AgHBs+ avec ADN
VHB > 6 log copies/ml.
L’administration au 2e trimestre ne
semble pas présenter d’avantage.
Han G, EASL 2012, Abs. 513
Tau
x d
e tr
ansm
issi
on
fœ
tale
(%
)
Médiane (écart)
Telbivudine
(2e trimestre)
(n = 200)
Telbivudine
(3e trimestre)
(n = 75)
Contrôle
AgHBs+
(n = 92)
p
Age (années) 27
(19-37)
27
(18-38)
26
(20-35) 0,346
ADN VHB
Log10 (copies/ml)
7,924
(6-8,996)
7,953
(6-9,447)
7,939
(6,415-9,176) 0,935
ALAT (UI/l) 45,73 32,67 42,23 0,239
ALAT > LSN = 40 UI/l, n (%) 59 (29,5 %) 11 (14,67 %) 36 (39,13 %) > 0,025
p < 0,005
LSN = limite supérieure de la normale
Pregnancy Category of FDA-Approved Treatments for Chronic HBV
Drug Pregnancy Category
IFN alfa-2b C
PegIFN alfa-2a C
Adefovir C
Entecavir C
Lamivudine C
Telbivudine B
Tenofovir B
Drugs [package insert].