CARDIOPATHIES CARDIOPATHIES VALVULAIRESVALVULAIRES

Rétrecissement aortique, Rétrecissement aortique, Insuffisance mitrale, Insuffisance mitrale,

Rétrecissement mitral, Rétrecissement mitral, Insuffisance aortiqueInsuffisance aortique

RETRECISSEMERETRECISSEMENT AORTIQUENT AORTIQUE

Valvulopathie la plus fréquenteValvulopathie la plus fréquente 5% des sujets de plus de 75ans5% des sujets de plus de 75ans Pronostic bon après chirurgiePronostic bon après chirurgie

ETIOLOGIESETIOLOGIES

RA dégéneratif ou maladie de MonckebergRA dégéneratif ou maladie de Monckeberg Bicuspidie aortique congénitaleBicuspidie aortique congénitale Rhumatisme articulaire aiguRhumatisme articulaire aigu RA congénitaux (valvulaires, sous-valvulaires RA congénitaux (valvulaires, sous-valvulaires

ou supravalvulaires)ou supravalvulaires)

PHYSIOPATHOLOGIEPHYSIOPATHOLOGIE

Surface normale 2,5 à 3,5cm2 Surface normale 2,5 à 3,5cm2 Conséquences d’amont:Conséquences d’amont:

surcharge en pression (↑ postcharge)surcharge en pression (↑ postcharge)

hypertrophie, altération progressive de la hypertrophie, altération progressive de la compliance, dilatation, tableau d’IVG compliance, dilatation, tableau d’IVG

Conséquences d’aval: Conséquences d’aval:

baisse tardive du Qc à l’effort baisse tardive du Qc à l’effort

DIAGNOSTICDIAGNOSTIC

1)1) Signes fonctionnelsSignes fonctionnels

- angor d’effort- angor d’effort

- syncope d’effort- syncope d’effort

- dyspnée d’effort- dyspnée d’effort

2)2) Signes physiquesSignes physiques

Souffle systolique éjectionnel au foyer aortique, Souffle systolique éjectionnel au foyer aortique, irradiant vers les vaisseaux du cou, rude et râpeuxirradiant vers les vaisseaux du cou, rude et râpeux

Signe de gravité: abolition du B2Signe de gravité: abolition du B2

EVOLUTIONEVOLUTION

Aggravation progressive Aggravation progressive Apparition de signes fonctionnelsApparition de signes fonctionnels 3 à 4ans de survie en cas de syncope ou angor3 à 4ans de survie en cas de syncope ou angor 18mois si insuffisance cardiaque18mois si insuffisance cardiaque Mort subite (< 1% )Mort subite (< 1% )

Insuffisance mitraleInsuffisance mitrale

2éme valvulopathie après le 2éme valvulopathie après le RAORAO

PHYSIOPATHOLOGIEPHYSIOPATHOLOGIE

Régurgitation de Régurgitation de sang du VG vers sang du VG vers l’OG en systole dûe l’OG en systole dûe à une perte à une perte d’étanchéité d’étanchéité valvulairevalvulaire

Mouvement soit Mouvement soit normal, soit normal, soit exagéré, soit exagéré, soit restrictifrestrictif

Conséquences d’amont: distension OG, ↑POG Conséquences d’amont: distension OG, ↑POG puis Pressions pulmonaires et capillaires, OAPpuis Pressions pulmonaires et capillaires, OAP

Conséquences d’aval: surcharge volumétrique Conséquences d’aval: surcharge volumétrique VG, hypertrophie-dilatation VG, chute du QcVG, hypertrophie-dilatation VG, chute du Qc

ETIOLOGIESETIOLOGIES

RhumastismaleRhumastismale Dystrophique: dégénerescence myxoide ou Dystrophique: dégénerescence myxoide ou

fibroélastiquefibroélastique Post- endocarditePost- endocardite Ischémiques: rupture de pilier postérieurIschémiques: rupture de pilier postérieur Fonctionnelle (dilatation de l’anneau mitral)Fonctionnelle (dilatation de l’anneau mitral) CongénitalesCongénitales CMOCMO

DIAGNOSTICDIAGNOSTIC

1)1) Signes fonctionnelsSignes fonctionnels

- dyspnée d’effort- dyspnée d’effort

- signes d’OAP- signes d’OAP

2) Signes physiques:2) Signes physiques:

Souffle systolique maximal à l’apex, irradiant Souffle systolique maximal à l’apex, irradiant vers l’aisselle, holosystolique, DLG,, en jet vers l’aisselle, holosystolique, DLG,, en jet de vapeur de vapeur

Rechercher des signes d’insuffisance cardiaque Rechercher des signes d’insuffisance cardiaque gauche ou droitgauche ou droit

Cas particulier du prolapsus valvulaire mitralCas particulier du prolapsus valvulaire mitral

4% de la population générale4% de la population générale

Click mésosystolique+souffle télésystoliqueClick mésosystolique+souffle télésystolique

BéninBénin

Rétrécissement mitralRétrécissement mitral

ETIOLOGIESETIOLOGIES

Rhumatisme articulaire aigu+++Rhumatisme articulaire aigu+++ CongénitalCongénital

PHYSIOPATHOLOGIEPHYSIOPATHOLOGIE

Obstacle mécanique à l’éjection atriale gaucheObstacle mécanique à l’éjection atriale gauche Gradient de pression entre OG et VGGradient de pression entre OG et VG ↑ ↑ POG, capillaire pulmonaire et APPOG, capillaire pulmonaire et AP Dilatation OGDilatation OG FEVG toujours normaleFEVG toujours normale

DIAGNOSTICDIAGNOSTIC

1)1) Signes fonctionnelsSignes fonctionnels

- dyspnée d’effort- dyspnée d’effort

- hémoptysies- hémoptysies

- tr du rythme- tr du rythme

2)2) Signes physiquesSignes physiques

Rythme de Durozier: éclat du B1, systole Rythme de Durozier: éclat du B1, systole libre, claquement d’ouverture, roulement libre, claquement d’ouverture, roulement diastolique, renforcement présystoliquediastolique, renforcement présystolique

INSUFFISANCE INSUFFISANCE AORTIQUEAORTIQUE

ETIOLOGIESETIOLOGIES

IAO annulo-ectasiante: dystrophie élastique IAO annulo-ectasiante: dystrophie élastique dans le sd de marfan et sd d’Ehlers-Danlosdans le sd de marfan et sd d’Ehlers-Danlos

EndocarditeEndocardite Rhumatisme articulaire aiguRhumatisme articulaire aigu Maladies infectieuses ou inflammatoires: Maladies infectieuses ou inflammatoires:

spondylarthrite ankylosante, lupus spondylarthrite ankylosante, lupus érythémateux disséminé, maladie de takayasu, érythémateux disséminé, maladie de takayasu, syphilis tertiairesyphilis tertiaire

Bicuspidie aortiqueBicuspidie aortique Cas des IAO aigues: endocardite, dissection Cas des IAO aigues: endocardite, dissection

aortique, traumatisme du thoraxaortique, traumatisme du thorax

PHYSIOPATHOLOGIEPHYSIOPATHOLOGIE

Régurgitation de sang de l’aorte vers le VG en Régurgitation de sang de l’aorte vers le VG en diastolediastole

Surcharge en volume du VGSurcharge en volume du VG Hypertrophie-dilatation VGHypertrophie-dilatation VG Perturbation de la compliancePerturbation de la compliance Augmentation des pressions de remplissageAugmentation des pressions de remplissage Baisse de la pression diastoliqueBaisse de la pression diastolique Baisse de la perfusion coronaireBaisse de la perfusion coronaire

DIAGNOSTICDIAGNOSTIC

1)1) Signes fonctionnels pauvresSignes fonctionnels pauvres

2)2) Signes physiquesSignes physiques

souffle diastolique au niveau du bord souffle diastolique au niveau du bord gauche du sternum, débute avec B2, douxgauche du sternum, débute avec B2, doux

position debout, en expiration forcée, position debout, en expiration forcée, penché en avantpenché en avant

hyperpulsatilité artérielle: élargissement hyperpulsatilité artérielle: élargissement de la différentielle TAde la différentielle TA

Examens paracliniquesExamens paracliniques

- ECG; hypertrophie, bloc de branche - ECG; hypertrophie, bloc de branche

- RP: augmentation de l’arc inférieur - RP: augmentation de l’arc inférieur gauche ou de l’arc moyen droitgauche ou de l’arc moyen droit

- Echographie cardiaque+++: diagnostic, - Echographie cardiaque+++: diagnostic, critère de gravité, lésions associées, FE, critère de gravité, lésions associées, FE, possibilité de réparationpossibilité de réparation

- Cathéterisme gauche-droit- Cathéterisme gauche-droit

- Coronoragraphie - Coronoragraphie

EvolutionEvolution

VariableVariable Pronostic souvent lié aux signes fonctionnelsPronostic souvent lié aux signes fonctionnels Lente pour les formes chroniquesLente pour les formes chroniques Souvent gravissime pour les formes aiguesSouvent gravissime pour les formes aigues Complications: Endocardite infectieuse, Complications: Endocardite infectieuse,

tableau d’insuffisance cardiaque, tr du rythme tableau d’insuffisance cardiaque, tr du rythme atrial, complications thromboemboliques, mort atrial, complications thromboemboliques, mort subitesubite

SURVEILLANCE d’un patient SURVEILLANCE d’un patient porteur d’une valvulopathieporteur d’une valvulopathie

CliniqueClinique Echographie: annuelle ou biannuelle selon Echographie: annuelle ou biannuelle selon

sévérité de la fuitesévérité de la fuite Prévention de l’endocardite infectieuse (gr B)Prévention de l’endocardite infectieuse (gr B) En cas de soins buccodentaires, chirugie des En cas de soins buccodentaires, chirugie des

sinus, amygdalectomie, sclérothérapie sinus, amygdalectomie, sclérothérapie oesophagienne, résection transuréthrale de oesophagienne, résection transuréthrale de prostate, biopsie prostatiqueprostate, biopsie prostatique

Antibioprophylaxie pour les soins bucco Antibioprophylaxie pour les soins bucco dentaires:dentaires:

3g d’amoxicilline per os 1h avant le geste3g d’amoxicilline per os 1h avant le geste

si allergie pristinamycinesi allergie pristinamycine

Indications de réadaptation?Indications de réadaptation?

Pas d’utilité reconnue pour les patients ayant Pas d’utilité reconnue pour les patients ayant des valvulopathies minimes à modérées stables des valvulopathies minimes à modérées stables relevant d’une surveillancerelevant d’une surveillance

TRAITEMENTTRAITEMENT

TTT CHIRURGICAL +++TTT CHIRURGICAL +++

Bilan d’opérabilité: recherche d’autres Bilan d’opérabilité: recherche d’autres anomalies cardiaques (échographie, anomalies cardiaques (échographie, coronarographie), fonction rénale, respiratoire, coronarographie), fonction rénale, respiratoire, echodoppler des vaisseaux du cou et des MI, echodoppler des vaisseaux du cou et des MI, bilan biologique complet, recherche d’un foyer bilan biologique complet, recherche d’un foyer infectieux (ORL et dentaires)infectieux (ORL et dentaires)

TTT des RAOTTT des RAO

Remplacement valvulaire aortique: Remplacement valvulaire aortique:

- prothèses mécaniques si < 75ans- prothèses mécaniques si < 75ans

- prothèses biologiques si > 70-75ans- prothèses biologiques si > 70-75ans Mortalité de 3% avant 70ans, 5% entre 70 et Mortalité de 3% avant 70ans, 5% entre 70 et

80ans, 9% si > 80ans80ans, 9% si > 80ans AnticoagulantsAnticoagulants Valvuloplastie percutanéeValvuloplastie percutanée

Indications opératoiresIndications opératoires

- RA serré symptomatique- RA serré symptomatique

- RA serré asymptomatique avec - RA serré asymptomatique avec dysfonction ventriculaire gauche, avec dysfonction ventriculaire gauche, avec mauvaise adaptation à l’effort, avec chirurgie mauvaise adaptation à l’effort, avec chirurgie coronaire associéecoronaire associée

Traitement des IMTraitement des IM

CHIRURGIE+++: place grandissante des CHIRURGIE+++: place grandissante des plasties mitralesplasties mitrales

remplacement valvulaire remplacement valvulaire IM aigue mal tolérée ou IM chronique sévère IM aigue mal tolérée ou IM chronique sévère

(paramètres échographiques, HTAP, (paramètres échographiques, HTAP, dysfonction VG)dysfonction VG)

TRAITEMENT du RMTRAITEMENT du RM

Commisurotomie percutanéeCommisurotomie percutanée Remplacement valvulaireRemplacement valvulaire Traitement préventif: ttt systématique des Traitement préventif: ttt systématique des

angines par antibiotiquesangines par antibiotiques

TRAITEMENT des IATRAITEMENT des IA

CHIRURGIE++:CHIRURGIE++: remplacement valvulaire aortique associé ou remplacement valvulaire aortique associé ou

non à un remplacement de l’aorte ascendantenon à un remplacement de l’aorte ascendante

Traitement médical symptomatiqueTraitement médical symptomatique Traitement de l’ICTraitement de l’IC Traitement d’une FATraitement d’une FA

SURVEILLANCE d’un patient SURVEILLANCE d’un patient porteur d’une prothèse valvulaireporteur d’une prothèse valvulaire

Surveillance des AVKSurveillance des AVK

Patients porteurs de prothèses mécaniques: Patients porteurs de prothèses mécaniques: anticoagulants à vieanticoagulants à vie

INR entre 2,5 et 3 pour une prothèse aortiqueINR entre 2,5 et 3 pour une prothèse aortique

INR entre 3 et 3,5 pour une prothèse mitraleINR entre 3 et 3,5 pour une prothèse mitrale

Anticoagulants pendant 3mois pour les Anticoagulants pendant 3mois pour les bioprothèsesbioprothèses

Risque de thromboses de prothèsesRisque de thromboses de prothèses

Surveillance cliniqueSurveillance clinique Surveillance échographique annuelleSurveillance échographique annuelle Prophylaxie de l’endocardite infectieuse Prophylaxie de l’endocardite infectieuse

Intérêt de la réadaptation cardiaque Intérêt de la réadaptation cardiaque en post opératoireen post opératoire

Pas d’effets sur la mortalitéPas d’effets sur la mortalité Evaluation du fonctionnement prothétique en Evaluation du fonctionnement prothétique en

régime stablerégime stable Apprécier les effets de la chirurgie sur la Apprécier les effets de la chirurgie sur la

fonction cardiaquefonction cardiaque Education du patient ( prophylaxie Education du patient ( prophylaxie

endocardite, anticoagulants)endocardite, anticoagulants) Reprise d’une activité physique adaptéeReprise d’une activité physique adaptée Reconditionnement à l’effortReconditionnement à l’effort