Cabinet de chirurgie digestive

Dr Sebbag Hugues, Dr Saisse Jean, Dr Maurin Bruno, Dr Maillet Bernard

Polyclinique du parc Rambot

Aix en Provence

Chirurgie de l’obésité en 2012 techniques- indications

Les chiffres

France « s’américanise »

Obèses 9% adultes 12% enfants

Impact économique 2 à 5% dépenses de santé Problème de santé publique

Mais aussi ………

Méthodes non-chirurgicales Les meilleurs programmes conservateurs

combinent:

des changements fondamentaux dans les habitudes alimentaires

de l'exercice physique quotidien des thérapies cognitivo-comportementales centrées sur

l'addiction à la nourriture avec l'aide de quelques médicaments parfois utiles

Mais leurs résultats à long terme sont très souvent décevants car les mauvaises habitudes reviennent et le patients ne « tiennent pas »

Efficace 5%

2 3 4

–10

–20

Adapté de Wadden TA. Ann Intern Med 1993; 119: 688–93, avec permission

Régime très hypocalorique (VLCD)

Régime modifiée + traitement comportemental

VLCD + traitement comportemental

Régime et intervention au niveau du comportement : effet à long terme sur la perte de poids

Chirurgie

Ancienne

1954 Intestinal By Pass (Kremen)

1966 Gastric By Pass (Mason)

1990 Anneau (Belachew)

1992 By pass coelioscopie

Chirurgie

• USA : 1998: 134000 chirurgies 2005 : 170 000 chirurgie dont 100

000 by pass 2008 : 220 000 interventions

• France : 2005 : 12000 interventions 2008 : 13700 interventions

2010 : 30 000 interventionsmais 600 000 personnes sont en obésité morbide

(1% de la population) dont « seulement » 3 à 4% sont opérés

Série personelle 2002-2012

Les techniques:Principes généraux des interventions

3 principes - 3 familles de procédures

Restriction gastrique pure (anneau et sleeve)

Mixte : restrictif et malabsorptif (bypass gastrique)

Malabsorption pure (Diversion Bilio Pancréatique)

Procédé restrictif L’ANNEAU

Induit une satiété précoce en créant une très petite poche proximale

Un étroit défilé vers le reste de l'estomac ralentit la vidange de cette petite poche

"l'estomac en sablier"

GLISSEMENT MIGRATION INTRA GASTRIQUE

COMPLICATIONS

L’Anneau

Procédés relativement simples, peu invasifs Induisent peu de déficiences nutritionnelles graves

Vomissements fréquents (50%) Aliments solides (ex. viande) difficiles à avaler Résultats décevants à long terme dans la plupart des séries

(adaptation facile à une diète semi-liquide non limitée) Corps étranger autour de l'estomac

50%

de

bons

rés

ulta

ts à

long

ter

me

La SLEEVE Gastrectomie,

Procédé restrictifet hormonal

Induisent une satiété précoce en créant un petit estomac

Diminution sécrétion de la Ghréline action sur la faim, sécrétée par grosse

tubérosité gastrique

Sleeve gastrectomy

Résultats précoces encourageantsRésultats à plus de 5 ans encore inconnus

TOGD post opératoire

Fistule post-opératoire 3%

La SLEEVE

Confort alimentaire correct Pas de carences

Gastrectomie Complications non controllées Resultats à long terme inconnus Attention aux grignottages ! Spécificité francaise !

Le bypass gastrique Satiété précoce par création d'une

petite poche gastrique proximale Vidange rapide dans l'intestin grêle,

sans défilé étroit La nourriture contourne l'estomac distal

et le duodénum

TOGD post opératoire

HERNIE INTERNE

ULCERE ANASTOMOTIQUE

Bypass gastriqueBypass gastrique

Défaut d’absorption Ca, Fe++, B9, B12, B1, Mg, Zn, Se

Réduction de l’estomacInconfort alimentaire (dumping syndrome)

Réduction des apports protéino-énergétiques

↘ de liaison de la vit B12 avec le facteur intrinsèque

↘ de la réduction du fer en fer ferreux (Fe++) par ↘ de l’acidité gastrique

Défaut d’absorption vitamines liposolubles (vit D)

↘ ghréline = anorexie

↗GLP1, PYY = satiété

Surveillance Surveillance paracliniqueparaclinique

Hémogramme, Ferritine, fer sérique, CSS Vitamines B1, B9, B12 Calcémie, 25OH vit D, PTH Zn, Mg selon la clinique

Bypass gastrique

Très bon contrôle du poids à long terme Vomissements virtuellement absents Pas de limitation du choix des aliments Très bon confort alimentaire

Carences nutritionnelles pour 20 à 30% des patients (fer, vitamines D, B12, B1), mais faciles à compenser par la supplémentation

Reprise de poids partielle après 4-5 ans (10%)

Traitement de référence Gold standard mondial

Mini-by pass : non validé

Diversion bilio-pancréatique (BPD)

bileenzymesaliments

Résection partiellede l'estomac"sleeve gastrectomy"

Anastomose duodéno-iléale

Absorptionlimitée à un trèscourt segmentd'intestin grêle

Résultats Contrôlés sur le long terme (18 ans)Plusieurs études récentes démontrent: 1- une diminution significative des

comorbidités associées au surpoids a la suite d’un traitement chirurgical de l’obésité

2- une diminution de la mortalité liée au poids

SOS Group NEJM Déc. 2004 351,26 Et compl 2007

-4047 Pt , prospective non randomisée-2 bras : opéré (By pass ou anneau ou Mason)

vs non opéré (régime) -Réduction de l’HTG, HU, DNID, du risque

d ’apparition de DNID->A 10 ans, poids moyen - 16% vs + 1,6%, Mortalité : - 24%, co-Morbidités :- 31%, risque d’apparition Kc : – 24%, IDM : –

29%

Résultats

Gain sur la survie

Réduction de 35% infarctus, cancers à 16 ans

Buchwald H. : JAMA, Octobre 2004

Métaanalyse de 136 études et 22094 Pt :- % PEP : 61%- Mortalité opératoire : 0,1 à 1,1%- Diabète résolu dans 76% des cas

(amélioré :86%)- Hyperlipidémie améliorée dans 70 %- HTA corrigée pour 61%- SAS corrigée ou améliorée pour 85%

Adams et al. NEJM aug 23,200710 000 patients appariés By-Pass vs

Contrôle retros, suivis 1984-2002 :-Mortalité globale : - 40%-mortalité par affec coronaires : - 56%-mortalité par diabète : - 92%-mortalité par cancer : - 60%-mortalité par accident (TS, avp) :+

58% (eff : 20)

Chirurgie

Traitement le plus efficace pour maigrir sur le long terme

Traitement palliatif de l’obésité symptomatique et non étiopathogénique

Chaque patient réponse unique individuelle à la chirurgie comportement du patient après chirurgie

Les indications

qui?

IMC>40

ou 35 + comorbidité HTA, arthrose invalidante, DNID, apnée

sommeil

Echec prise en charge médicale (6mois)

Obésité stable depuis 5 ans

Décision collégiale

Pas de dent Pas de contraception Eventration (by pass) Pas de budget (by pass)

150 euros biologie tous les 6 mois + 20 euros /mois de vitamines

= Pas de chirurgie de l’obésité

Qui ? ATTENTION si

Contre indications

Grossesse en cours Contre indication anesthésique Troubles psychiatriques graves,

Emotionnellement instable Alcool (Varices oesophagiennes), toxicomanie Inflammation sévère intestin (oesophagite,

crohn, ulcère…) Volumineuse hernie hiatale Cancer

Choix de l'intervention

Anneau Sleeve GBP BPD-S

risques

?

Mini by pass ?

50%60%

70%75%

Choix d’une intervention dépend : Comportement alimentaire

Sweet eater Binge eater (compulsifs) Hyperphages purs

Superobèses /adolescents ATCD : anticoagulants, épilepsie (pb

absorption du BP) Profession (VRP) Anatomie :

RGO, hernie hiatale, ATCD chirurgicaux

Mais aussi le Morphotype

Difficulté

Gynoïde Androïde

Le patient participe au choix de la technique

Il a souvent choisi la technique avant la consultation (amis, expérience et vécu)

Quelle technique ?

Etude CNAM 2004 (Obes. Surg. 2007;17:39-44)

1236 patients suivis à 2 ans

Recherche des facteurs de succès de l’anneau (PEP>50%) : analyse univariée :

5 critères de succès ont pu être identifiés :

Age < 40 ans (au dessus de 50 risque d ’échec x 1,8)

IMC>40 et les IMC>50 ont un risque d’échec 2,6 et 5,4 x plus élevé que les <40

Risque d’échec 2x plus élevé dans les équipes à 30 intervention par an qu’à 90

2, 3x + d’echec chez les patients sans reprise d ’activité physique

2,2x + d’echec chez les patients sans changement de comportement alimentaire.

Technique : le choix

Anneau : hyperphage pur (« Volume eater »), non grignoteur,

non sweet eater, BMI<45, age<40, adolescents

By pass: Gold standard actuellement, dédié aux diabétiques et aux grignoteurs sweet eaters, à quel âge débuter ?

Sleeve : trop jeune, trop vieux, surveillance estomac, 1er

temps si BMI> 50, NON SI SWEET EATER, ne voulant pas d’anneau, recul ?? fistule!!

DBP : IMC > 60 (2 temps) avec sleeve première

Discussion en RCP

Anesthésiste

Demande d ’entente préalable

Radiologue

Cardiologue

Pneumologue

Gastro-entérologue

EndocrinologueNutritionniste

Psychiatre

Chirurgien

Médecintraitant

Réanimation

suivi

Impératif pour tous les patients : tous les 3 mois la première année, puis 18 mois puis 2 ans puis tous les ans.

Readressage impératif des patients dans des centres spécialisés pour gestion des complications spécifiques.

Conclusions

- Chirurgie indispensable dans le panel des thérapeutiques pour obèses, efficacité démontrée malgré une morbi-mortalité.

- Effet majeur sur la survie et la réduction des comorbidités à long terme

- Sélection soigneuse et suivi rigoureux des patients