Post on 31-Aug-2019
ASTHME : Plan du cours
• Définitions : GINA, anatomique, fonctionnelle• Epidémiologie • L’asthme au quotidien• La crise d’asthme: signes et traitement• Facteurs déclenchants et/ou aggravants• L’asthme en état stable: stades et traitement
Définition selon GINA (Global Initiative for Asthma, 2002)
• L’asthme est une maladie chronique inflammatoire des voies aériennes
• Chez les sujets prédisposés, cette inflammation provoque des épisodes récidivants de:– Toux– Sifflements– Blocages thoraciques– Difficultés respiratoires(au cours de la nuit ou au
petit matin)• L’inflammation est associée à une obstruction qui est
souvent réversible, spontanément ou sous traitement• L’inflammation entraîne une hyper-réactivité de voies
aériennes à des stimuli divers tq les allergènes, les irritants (chimiques, tabac), l’air froid ou l’exercice
Définition anatomo-pathologique
Bronche saine
Réponse immédiate:Survenue rapide et brève
Constriction bronchique
Réponse retardée:Survenue lente et plus longue
Inflammation bronchiqueContraction bronchique
L’obstruction bronchique est due à 3 phénomènes:
La broncho-constriction: de survenue rapide, durée brèveliée à la contraction des muscles lises bronchiquestraitée par les bronchodilatateurs
l’oèdeme inflammatoire de la muqueusesurvenue plus lente (qques heures)Durée plus longueTraité par les anti-inflammatoires stéroïdiens
L’hypersécrétion d’un mucus épaissurvenue lente et de durée plus longue
Définition fonctionnelle respiratoire (EFR)
L’asthme est:• un trouble ventilatoire obstructif (diminution
du débit gazeux dans les voies aériennes lors de l’expiration liée à la broncho-constriction) aigü et réversible
• conséquence d’une hyper-réactivité bronchique
Baisse du VEMS (volume expiratoire maximum en 1 seconde)et du rapport VEMS/CVBaisse du DEP mesuré à l’aide d’un débitmètre de pointe
Trouble ventilatoire obstructif: pendant la crise
débit
temps
DEP normal DEP diminué
L’hyper-réactivité bronchique: comment la mesurer?
• C’est la capacité des bronches de réagir plus précocément et plus fortement lorsqu’elles sont stimulées
• Si le patient a une fonction respiratoire normale: tests de provocation à l’histamine ou la métacholine pour calculer la dose de produit nécessaire pour faire diminuer le VEMS de 20%
• Si la fonction respiratoire est altérée: test de réversibilité aux béta2-mimétiques (augmentation du VEMS de plus de 200 ml ou de plus de 15% par rapport au VEMS théorique)
Epidémiologie• 5% de la population en 1980 et 9%actuellement en
France• En augmentation,enfant et adulte jeune(modification
de l’environnement,pollution,tabagisme);urbain• Sous diagnostiqué• Mortalité: 2000 morts/an, majoritairement des
patients de plus de 45 ans (plus de femmes);globalement stable.
Maladie d’origine multifactorielle,survenant chez des
sujets prédisposessous l’influence de fact.favorisants
• Asthme
Fact.prédisposants• 1.Atopie:aptitude à produire une quantité
anormale d’AcIGE en reponse à • une exposition à des allergènes de
l’environnement.• Les parents asthmatiques atopiques :risque de 2-3
fois sup.d’avoir un enfant asthmatique.• Influence du sexe:G sup.F(age de 10 ans)et la
femme à la ménopause• Racial
Fact.favorisants• Pneumoallergènes domestiques:Acariens;origine
animale(chat,chien,rongeurs);moisissures• Atmospheriques:pollens(vent,recrudescence
saisonnière.• Professionnelle:isocyanates,farine de blé,poussière
de bois ou mec.irritatif:désinfectants• Alimentaire:conservateurs,colorants• Medicamenteux:Aspirine• Reflux GO
Fact.aggravants
• -tabagisme• -pollution domestique:cuisson,chauffage• -infections virales• -poids de naissance inf.à 2,5 Kg• -pollution atmosphérique industrielle
L’asthme au quotidien: 3 situations
• La crise: qqes minutes à qqes heures• L’après-crise (phase post-critique): le malade est sorti
de la crise mais n’a pas retrouvé son état de base; qqes heures à qqes semaines
• L’état stable (phase intercritique): pendant lequel le malade n’est pas en crise;EFR normale
• Pour apprécier la gravité d’un asthme, il faut connaître:– La fréquence et la sévérité des crises– L’état clinique et fonctionnel lors de l’état stable
La crise d’asthme
• Signes cliniques:– Dyspnée (= essoufflement)– Toux sèche– Sifflements (sibilants) intra-thoraciques
• Déroulement habituel de la crisetoux sèche dyspnée sibilante
toux grasse
expectoration perlée fin de criseElements:caractère récidivant ET fact.déclenchants
stéréotypés:allergènes,irritants,exercice,rire,infections
Asthme aigü grave (état de mal asthmatique)
• Crise d’asthme sévère si:– Malade gêné pour parler, se lever– Orthopnée– Fréquence respiratoire > 25/mn– Fréquence cardiaque > 110/mn– Tirage (mise en jeu des muscles respiratoires
accessoires), cyanose, sueurs– Silence auscultatoire ou rales sibilants expiratoire– DEP < 150 l/mn (ou inférieur à 40% théorique)
Critères d’asthme instable
• -augmentation de la fréquence des crises• -moindre sensibilité des crises au ttt• -grande variation diurne de l’obstruction br.• -aggravation au petit matin• -augmentation progressive de la
consommation de beta2 agonistes
Diagn.différentiel
• 1.oedeme pulmonaire• 2.exacerbation d’une BPCO:TVO fixée• 3.dyspnée laryngée ou trachéale• 4.autres:sarcoidose,pneumopathie
d’hypersensibilité,parasitose
Classification de la sévérité
• -fréquence des symptomes• -la consommation médicamenteuse• -la fonction pulm.de base• -la variabilité dans le mois précédent
Niveau 1:Asthme intermittent
• -symptomes brefs:inf.a 1/semaine• -asthme nocturne:inf.a 2/semaine• -asymptomatique entre les crises• -VEMS ou DEP:sup.à 80%• -variabilité inf.à 20%
Niveau 2:Asthme persistant léger
• -symptomes sup.à 1/sem mais inf.à 1/jour• -affectent les activites et le sommeil• -asthme nocturne sup.à 2/mois• -VEMS ou DEP sup.à 80% et variabilité 20-
30%
Niveau3:asthme persistant modéré
• -symptomes sup.à 1/jour• -affectent les activités et le sommeil• -asthme nocturne sup.1/semaine• -VEMS ou DEP à 60-80% et variabilité
sup.à 30%
Niveau4:Asthme persistant sévère
• -symptomes permanents• -asthme nocturne fréquent• -activités physiques limitées• VEMS ou DEP inf.à 60% et variabilité
sup.à 30%
Traitement de fond
• -après contrôle des facteurs favorisants et déclenchants
• -la cible est l’inflammation des voies aériennes
Le contrôle des facteurs favorisants
• -éviction des allergènes• -lutte contre le tabac• -arrét d’un ttt.contre-indiqué:beta bloquant,AINS)• -ttt.des foyers infectieux:ORL,sinus,bronchique• -ttt.d’un RGO• -désensibilisation• -les antihistaminiques:pour les manifestations
atopiques genantes• -ttt.local d’une rhinite allergique
Médicaments• 1.Anti-inflammatoires inhalés:• -cromones(nédocromil):8 bouffées/jour• -corticoides
inhalés(béclométhasone,budésonide,flunisolide,fluticasone).HRB!
• 2.Bronchodilatateurs• -beta2 agonistes inhalés et oraux de longue
durée(salmeterol,formoterol)• -théophylline à libération prolongée• -anticholinergiques(atrovent)• 3.corticothérapie orale
Traitement de la crise d’asthme
• Crise sans signes de gravité:– Bronchodilatateur béta-2 agoniste de
courte durée d’action: salbutamol (ventoline*) ou terbutaline (bricanyl*)
– Si insuffisant: le patient doit consulter son médecin traitant
• Pour traitement: cortisone / antibiotiques..• Pour éventuelle hospitalisation si signes de
gravité
Traitement de la crise d’asthme
• Crise avec signes de gravité:– Oxygène– Bronchodilatateur béta-2 agoniste de courte durée
d’action: salbutamol (VENTOLINE*) ou terbutaline (BRICANYL*) par voie d’aérosol (nébulisation)
– Bronchodilatateur anti-cholinergique: ipratropium (ATROVENT*)
– Corticostéroïdes injectables ou per os– Prise en charge du facteur déclenchant (infection)
L’asthme en état stable: les stades de sévérité clinique (GINA)
Intermittent:< 1 /semCrise brèveVEMS > 80%
Léger:< 1 /jour+ 2 réveils nocturnes/moisVEMS > 80%Variabilité du DEP > 20%
Modéré:Symptômes quotidiens+1 réveil nocturne/semaineVEMS entre 60 et 80%
Sévère:Symptômes quotidiens jour + nuitVEMS < 60%
L’asthme en état stable: le traitement
• Le traitement non médicamenteux– Prévention des facteurs aggravants:
• Tabac, irritants• Éviction des allergènes• Éviction de AINS si nécessaire• Traitement du RGO et de la sinusite
– Education thérapeutique• Apprentissage des sprays, DEP• Gestion de la crise
L’asthme en état stable: le traitement
• Traitement médicamenteux– Corticoïdes inhalés: traitement de
référence de l’asthme– Broncho-dilatateurs: de courte et longue
durée d’action– Anti-leucotriènes– Cromones et théophylline: moins souvent
utilisés
Niveaux de controle
• -symptomes diurnes• -limitation des activités• -symptomes nocturnes,réveils• -consomation de ttt de secours• -fonction pulmonaire• -exacerbations• Asthme:controlé,partiellement controlé et non
controlé(3 caracteristiques)
Atteindre et maintenir le contrôle
• 1.Controlé:trouver la plus faible charge thérapeutique
• 2.Partiellement controlé:envisager d’augmenter la charge therapeutique pour ameliorer le controle
• 3.Non controlé:augmenter la charge thérapeutique jusqu’au contrôle
• 4.exacerbation:traiter l’exacerbation