Maouche H. Pédiatrie B Hôpital Issaad Hassani CHU...

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Maouche H. Pédiatrie B Hôpital Issaad Hassani CHU Béni-Messous [email protected]
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  • Maouche H. Pdiatrie B

    Hpital Issaad Hassani

    CHU Bni-Messous

    [email protected]

  • Dr Maouche h. 2

    Introduction (1)

  • Asthme Vritable problme mondial de sant publique:

    Nombre lev de consultations urgentes et dhospitalisations.

    Absentisme scolaire important.

    Mortalit leve dans de nombreux pays.

    3

    Introduction (1)

  • Burden of Asthma

    Asthma is one of the most common chronic

    diseases.

    Prevalence increasing in many countries,

    especially in children.

    A major cause of school absence.

    4

    Introduction (2)

  • The prevalence of

    asthma is scalating.

    An estimated 300 million individuals worldwide have

    asthma, and this is likely to increase to 400 million

    by the year 2025*.

    The number of avoidable deaths from asthma

    occurring every year is estimated at 250,000*.

    *World Health Organization (WHO)

  • Asthma Prevalence and Mortality

    Source: Masoli M et al. Allergy 2004 6

    Introduction (3)

    4

    3

    2

    1

  • 7

    La prise en charge des patients

    est souvent insuffisante:

    P E C de lurgence souvent inadapte.

    Sous estimation de la svrit de la maladie.

    Traitement de fond insuffisant.

    Introduction (4)

  • GINA , Global strategy for asthma management and prevention WHO/ NHLBI 2006. Available from: www.ginasthma.org

    Definition de lAsthme

    Maladie inflammatoire chronique des voies ariennes.

    Nombreuses cellules et mdiateurs jouent un rle.

    Linflammation induit une HRB responsable dune obstruction lorigine de symptmes rcidivants : toux, oppression et sifflements.

    Obstruction diffuse et variable des voies ariennes est au moins partiellement rversible spontanment ou sous leffet de thrapeutique.

    8

  • Source: Peter J. Barnes, MD

    Asthma Inflammation :Cells and Mediators

    9

  • 10

    Normal & Asthmatic Bronchiole

  • 11

  • Source: Peter J. Barnes, MD 12

    Mechanisms: Asthma Inflammation

  • 13

    Diagnostic

    Enfants de moins de 5 ans: Difficile

    Enfant de plus de 5 ans : Facile

  • 14

    Diagnostic : Enfant de moins de cinq ans

    Dfinition

    - Pas de dfinition consensuelle.

    Tabachnik E., Levison H. Infantile bronchial asthma J.Allergy Clin.Immunol. 1981;67:339-347

    3 pisodes dyspniques avec sibilants avant lge de 2 ans (Tabachnik et Levison - 1981)

    - Dfinition : Nourrisson < 2 ans

    Indpendamment :

    du statut Atopique.

    de lge de dbut.

    de lexistence ou non dune Fivre.

    des facteurs dclenchants

    GROUPE DE PATHOLOGIES HTROGNES

  • 15

    Clinique

    Rcidives dpisodes combinant:

    - Toux

    - Sifflements/Wheezing

    - Dyspne et Etouffements

    - Rhinite, ternuements

    Diagnostic : Enfant de moins de cinq ans

  • Diagnostic positif: difficile

    16

    Il faut viter 2 cueils:

    Le sous diagnostic: Qui fera perdre lenfant une opportunit de traitement.

    Le diagnostic par excs: Traitement abusif

    Lasthme ne rsume pas toutes les causes de wheezing chez le jeune enfant.

    Tout ce qui siffle nest pas Asthme

    Diagnostic : Enfant de moins de cinq ans

  • 17

    Signes dappel Diagnostic Examens

    Toux + adp mdiastinale + ctage BK Tuberculose IDR + Tubages

    Sd pntration Corps tranger Bronchoscopie

    Vomissements chroniques RGO PH mtrie

    Diarrhe chronique + RSP Mucoviscidose Test de la sueur

    Prmaturit + Ventilation assiste Dysplasie broncho-pulm. TDM Thoracique

    Souffle cardiaque + fatigue lalimentation Cardiopathie congnitale ECG Echocardiographie

    Encombrements, signes ORL, Situs inversus

    Dyskinsie ciliaire Biopsie nasale, bronchoscopie

    Infections rptition , RSP Dficit immunitaire Exploration immunit

    Toux matinale productive DDB TDM Thoracique

    Anomalies radiologiques Malformations: kyste bronchognique

    TDM Thoracique

    Stridor, encombrement , dysphagie Arc vasculaire anormal TOGD, Endoscopie Angio-TDM

    Diagnostic : Enfant de moins de cinq ans

    Tout ce qui siffle nest pas Asthme : Diagnostic diffrentiel

  • 18

    Diagnostic : Enfant de moins de cinq ans

    Diagnostic :Phnotypes ?

    Une meilleure dfinition des phnotypes permettra de mieux cibler :

    - Les actions de prvention.

    - Les modalits thrapeutiques.

  • 1. Phnotypes en fonction de lge de dbut et du profil volutif:

    19

    Diagnostic :Diffrents Phnotypes volutifs?

    50 % = Absence de symptmes 6 ans

    Martinez F.D Development of Wheezing Disorders and Asthma in Preschool Children

    Pediatrics 2002;109:362-367

    Asthme Viro-induit

  • 1. Phnotypes en fonction de lge de dbut et du profil volutif:

    20

    Diagnostic :Diffrents Phnotypes volutifs?

    Altration prcoce de la fonction respiratoire, prsente avant 1res infections

    Dfaut de maturation, amlioration avec la croissance

    Facteurs de risque : prmaturit, tabagisme passif et/ou environnemental

    Amlioration des symptmes vers 3 ans.

    Anomalies EFR persistantes (16 ans)

    Risque BPCO ?

    WHEEZING TRANSITOIRE

  • 1. Phnotypes en fonction de lge de dbut et du profil volutif:

    21

    Diagnostic :Diffrents Phnotypes volutifs?

    Sifflement au cours des infections virales, +/- persistant.

    Fonction respiratoire prcoce normale.

    Etiologie : rle des VIRUS +++

    Risque hyperractivit persistante jusqu 10-12 ans.

    Pas dAtopie

    WHEEZING NON - ATOPIQUE

  • 1. Phnotypes en fonction de lge de dbut et du profil volutif:

    22

    Diagnostic :Diffrents Phnotypes volutifs?

    ASTHME IgE Mdie

    > 50% des adolescents- adultes asthmatiques ont une histoire dasthme ayant dbut avant 6 ans.

    Fonction respiratoire prcoce normale.

    Fonction respiratoire altre ds 3 ans.

    Sensibilisation allergnique prcoce.

    Prdisposition gntique.

  • 2.Phnotypes en fonction de la svrit des facteurs dclenchants

    23

    Diagnostic :Diffrents Phnotypes volutifs?

    Siffleurs Intermittents svres

    Episodes sifflants peu frquents mais svres

    Trs peu de symptmes entre les pisodes.

    Terrain:

    - Eczma, - Sensibilisation allergnique. - Eosinophilie sanguine.

    Bacharier LB et al. Severe intermittent wheezing in preschool children:

    a distinct phenotype.

    J Allergy Clin Immunol 2007;119:604- 10

    Department of Pediatrics, Washington University and St Louis Childrens Hospital

  • 2.Phnotypes en fonction de la svrit des facteurs dclenchants

    24

    Diagnostic :Diffrents Phnotypes volutifs?

    Siffleurs pisodiques: Viro - Induits

    Siffleurs facteurs dclenchants

    multiples:

    Terrain Atopique +++

    Brand PL et al. Definition,assessment and treatment of wheezing disorders

    in preschool children:an evidence-based approach

    Eur Respir J 2008;32:1096-110 ERS Task Force

    The Netherlands

  • 3. Phnotypes en fonction de ltiologie et du risque de persistance dans lenfance et lge adulte.

    25

    Diagnostic :Diffrents Phnotypes volutifs?

    Asthme Viro-induit

    - Nourrisson ++

    - Virus ++ (VRS)

    - Pc long terme: bon

    - Mais: .Virus asthmogene: si terrain Atopique ? .Asthme sequellaire ?

    Asthme Allergique

    - Phnotype Frquent.

    - Dbute tout ge (enfance +).

    - Sensibilisation allergnique ds petite enfance.

    - Bilan Allergologique +++

    - Antcdents personnels: Eczma , Allergie alimentaire ,

    - Antcdents familiaux+: Asthme , Eczma, allergie alimentaire,

    - Pc long terme: Persiste /Adulte

    Sears MR and al. N Engl J Med 2003;349:1414-22

    Lowe Iand al. Lancet 2002;359:1904-8

    Guilbert TW and al. J Allergy Clin Immunol 2004;114:1282-7

    Martinez FD and al. N Engl J Med 1995;332:113-38

    Brand PL et al. Eur Respir J 2008;32:1096-110

    Stern Daand al. Lancet 2007;370:758-64

  • a Les enfants peuvent aussi tre atopiques. b Differentes etiologies, y compris lexposition aux irritants et les allergies pas encore cliniquement visibles, peuvent tre incluses.

    Bacharier LB, et al. Practall consensus report Allergy 2008;63(1):5 - 34.

    Identification des phnotypes asthmatiques

    Enfant asymptomatique hors des exacerbations ?

    Oui Non

    Rhume facteur dclenchant le plus

    commun ?

    Exercise facteur dclenchant unique ou

    le plus commun ?

    Sensibilisation allergique cliniquement

    significative ?

    Oui Non

    Asthme

    viroa - induit Asthme induit

    par lefforta Asthme

    allergique

    Asthme

    dorigine non

    identifie a,b

    Non Non

    Oui Oui

  • Diagnostic : Enfant de plus de cinq ans

    Diagnostic positif: Facile bas sur

    Presque Toutes les causes de wheezing = Asthme

    1. Anamnse.

    2. Examen clinique.

    3. Une Rx du thorax = Normale.

    4. Evaluation de la Fn respiratoire: Spiromtrie , DEP.

    5. Enqute Allergologique: +

  • ANAMNESE

    Nature des symptmes: sifflements, toux spasmodique.

    Evolution dans le temps.

    Facteurs dclenchants ou aggravants.

    Crise: intensit ,dure, volution sous traitement.

    Impact de la maladie sur lenfant: croissance ,scolarit.

    Atopie familiale

    Environnement domestique et social. 28

    Diagnostic

  • EXAMEN CLINIQUE

    Thorax: morphologie, ampliation, auscultation.

    Examen physique complet.

    DEP (Dbit mtre de pointe)

    29

    Diagnostic

  • EXAMENS PARACLINIQUES

    Radiographie du thorax:

    normale ou distension.

    30

    Diagnostic

  • Mesure du diamtre de la papule Raction cutane

    papule rythme

    Immunologie: Tests cutans: simples, fiables et peu couteux.

    31

    Diagnostic

  • IgE totales :peu fiables.

    IgE spcifiques ou RAST: non ralises en premire intention.

    Eosinophilie nasale Eosinophilie sanguine

    Parasitologie des selles

    32

    INNUTILES

    Diagnostic

  • Toux et/ou sibilants

    Adaptation du traitement

    Symptmes peu prcis ou atypiques Pouvant suggrer dautres diagnostics

    Priorit lexploration: Rx thorax inspi et expi Rx des sinus

    Tests cutans Allergologiques DEP / spiromtrie avec tests de provocation

    voquant un asthme: Symptmes pisodiques nocturnes, lexercice

    Atopie personnelle et/ou familiale

    ASTHME

    Anamnse + examen clinique

    Priorit au traitement

    Apprcier la svrit

    Autres examens Complter enqute Allergologique 33

    Diagnostic

    Dmarche

  • Diagnostic diffrentiel

    34

    Nourrisson tout ge Grand enfant Obstruction des voies ariennes proximales: - Corps tranger inhal. - Anomalies des arcs aortiques. - Kystes bronchogniques. - Dyskinsie trachale. - Dyskinsie bronchique.

    Obstruction des petites voies ariennes.

    Cardiopathies congnitales. (shunts gauche-droit)

    Aspiration: Fistule oeso-trachale Troubles de la dglutition.

    Stnose trachale. Stnose bronchique. Tumeur. Adnopathies. Mucoviscidose. Dysplasie broncho-pulmonaire. Dyskinsie ciliaire primitive. Squelles graves de virose. (bronchiolite oblitrante) Reflux gastro- sophagien .

    Poumon osinophile. Dysfonction des cordes vocales.

    Diagnostic

  • Elments dorientation du diagnostic

    35

    Arguments cliniques Arguments paracliniques

    Episodes survenant la nuit o le matin au rveil. Exacerbations rcurrentes souvent dclenches par des allergnes, des infections virales, linhalation de polluants ou lexercice. Disparition des symptmes aprs linhalation des bronchodilatateurs. Terrain atopique personnel et/ou familiale(rhinite allergique, conjonctivite allergique, dermatite atopique). Toux chronique spasmodique.

    Radiographie du thorax normale. Tests cutans Allergologiques positifs. IgE sriques totales ou spcifiques leves. Exploration fonctionnelle respiratoire:

    Hyperractivit bronchique. Rponse aux bronchodilatateurs.

    Diagnostic

  • MALADE EN CRISE

    MALADE LOIN DE LA CRISE

    GRAVITE DE LA CRISE

    CONTRLE de la MALADIE

    Ou SEVERITE DE LA MALADIE

    36

    Diagnostic Retenu

  • Diagnostic dasthme retenu

    Le malade est en crise Classification

    GRAVITE DE LA

    CRISE

    37

  • Gravit Paramtres

    Lgre Modre Svre Dramatique

    Activit (dyspne)

    Peut marcher Peut se coucher Parle normalement

    Peut parler Doit rester assis phrases

    Au repos Assis pench en avant mots

    Comportement(tat de veille) Normal Anxit Agitation Confusion Somnolence coma

    Coloration Normale Lgre pleur Cyanose, sueurs Sueurs et cyanose marques

    Frquence respiratoire Peu augmente Augmente + Augmente ++ Pauses

    Tirage(muscles respiratoires accessoires)

    Absent Modre Important Asynchronisme thoraco-abdominal

    Sibilances Modres(fin dexpiration)

    Bruyantes aux 2 temps respirat.

    Bruyantes ou avec du MV

    Silence auscultatoire

    Tachycardie Absente Lgre Importante Bradycardie

    DEP 70 80% 50 70% 50%

    PaO2 Normale >60mmhg 95% 91-95% < 91%

    Classification de la svrit de la crise dasthme

    Age Frquence cardiaque Age Frquence respiratoire

    2-12 mois 1-2 ans > 2ans

  • Diagnostic dasthme retenu

    Le malade nest pas en crise Classification

    SEVERITE DE LA MALADIE

    39

  • Classification de la svrit de l'asthme selon les signes cliniques avant le Traitement

    4 Persistant svre Symptmes quotidiens Exacerbations frquentes Symptmes nocturnes frquents Limitation des activits physiques DEP 60 % prdit Variabilit du DEP> 30 %

    3 Persistant modr Symptmes quotidiens Exacerbations pouvant gner l'activit et le sommeil Symptmes nocturnes >1 fois par semaine Utilisation quotidienne des B2 action rapide DEP 60 80% prdit Variabilit du DEP> 30 %

    2 Persistant lger

    Symptmes > 1 fois par semaine mais < 1 fois par jour Symptmes nocturnes > 2 fois par mois DEP 80% prdit Variabilit du DEP< 20 30

    1Intermittent Symptmes < 1 fois par semaine Exacerbations brves Symptmes nocturnes < 2 fois par mois DEP 80% prdit Variabilit du DEP< 20 %

    International consensus Report on the diagnosis and management of Asthma in GINA 2002

    Palier 4

    Palier 3

    Palier 2

    Palier 1

    40

  • Global Initiative for Asthma

    GINA Global Strategy for Asthma

    Management and Prevention 2015

    This slide set is restricted for academic and educational purposes

    only. Use of the slide set, or of individual slides, for commercial or

    promotional purposes requires approval from GINA.

    www.ginasthma.org

    GINA 2015

  • 3 ou plusieurs

    critres

    dasthme

    partiellement

    contrl

    prsents

    nimporte quelle

    semaine

    2/an Aucune ou 1/an

    > 2 / semaine 2/semaine

    Toux nocturne, sifflement

    Gne respiratoire Non

    OUI au jeux Non

    > 2 / semaine 2/semaine

    Non contrl Partiellement contrl

    1 critre Contrl

    (tous les critres

    suivants)

    Contrle de lasthme enfant < 5 ans

    International consensus Report on the diagnosis and management of Asthma in GINA 2015

    42

    Exacerbations

    Besoin dun traitement

    de secours / de

    soulagement

    Symptmes/rveils

    nocturnes

    Symptmes diurnes

    Restriction des activits

    Contrle

    Caractristiques

    2/an

  • 3 ou plusieurs

    critres

    dasthme

    partiellement

    contrl

    prsents

    nimporte quelle

    semaine

    2/an Aucune ou 1/an

    > 2/semaine Non ( 2/semaine)

    OUI (Tous) Non

    OUI (Toute) Non

    > 2 /semaine Non ( 2/semaine)

    Non contrl Partiellement contrl

    1 critre Contrl

    (tous les critres

    suivants)

    Contrle de lasthme enfant > 5 ans

    International consensus Report on the diagnosis and management of Asthma in GINA 2015 43

    Exacerbations

    Besoin dun traitement

    de secours / de

    soulagement

    Symptmes/rveils

    nocturnes

    Symptmes diurnes

    Restriction des activits

    Contrle

    Caractristiques

    2/an

    60 80% (VP) 75 80%

    > 80% (VP)

    > 80%

    DEP ou VEMS

    VEMS/CVF

    < 60% (VP)

    < 80%

  • Global Initiative for Asthma

    Comment ?

    Evaluation retrospective : niveau de Trt ncessaire pour contrler les symptmes et les exacerbations.

    Quand ? - Aprs plusieurs mois de traitement - Svrit nest pas un tat fig : variable et peut voluer au cours du temps.

    Catgories de svrit de lasthme

    - Asthme lger : Bien contrl avec palier 1 ou 2 (BDCA ou CSI faible dose)

    - Asthme modr : Bien contrl avec palier 3 (low-dose ICS/LABA)

    - Asthme svre : Paliers 4 ou 5 ( CSI doses modre ou forte dose + BDLA autre traitement ou asthme qui reste non contrl malgr ce traitement

    GINA 2015

    valuation de la Svrit

  • Prise en charge

    Recommandations

    Guidelines

    45

  • Deux aspects:

    Crise aigue. Maladie.

    Prise en charge

    46

  • TITANIC Symptoms

    The Tip of the Iceberg

    Airway inflammation

    Airflow obstruction

    Bronchial hyper responsiveness

    47

    Crise , symptmes

    Inflammation Chronique

  • Les principes fondamentaux du traitement mdicamenteux

    Inflammation permanente Hyper Ractivit Bronchique

    ANTI INFLAMMATOIRES

    Obstruction : - Variable dans le temps - Rversible

    2 MIMTIQUES

    Agir sur les 2 composantes de lasthme

    Traitement(1)

    48

  • Prise en charge de la crise aigue

    49

    1.Les buts:

    - Restaurer ltat clinique et fonctionnel en

    levant lobstruction.

    - Prvenir lasthme mortel.

    - Prvenir la rechute prcoce en traitant linflammation.

    GINA , Global strategy for asthma management and prevention WHO/ NHLBI 2011.

    Available from: www.ginasthma.org

  • Prise en charge de la crise aigue

    50

    2.Les moyens:

    - Oxygne : Utile dans les crises modres

    et svres pour maintenir une Satu > 94%.

    - Bta Agonistes Courte dure dAction:

    voie inhale+++

    - Corticodes: Voie per os , efficacit = lIV. La voie inhale est inutile dans la crise aigue..

  • Prise en charge de la crise aigue

    51

    2.Les moyens:

    - Anti cholinergiques: Bnfice dans la crise

    svre si associs BACA.

    - Thophylline: Utilit ??????? Dans la crise svre , si les rsultats de

    BACA + Anti cholinergiques + CTC sont

    insuffisants.

  • Prise en charge de la crise aigue

    52

    2.Les moyens:

    - Sulfate de Magnsium : Si chec des trt prcdents. 25 75 mg/kg perfusion IV de 20 mn.

    - Adrnaline: Napporte rien de plus que les BACA. Indique si asthme associ un choc anaphylactique.

  • Prise en charge de la crise aigue

    53

    3.Les autres traitements:

    - Mucolytiques ,antitussifs: Inutiles.

    - Antibiotiques: si infection bactrienne.

    - Kinsithrapie: Jamais au dbut , Bnfique?? aprs amendement de la crise.

  • Prise en charge de la crise aigue

    54

    4.Conduite pratique:

    - Evaluer la svrit de la crise.

    - Rechercher les facteurs de risque dAAG. - Corticothrapie orale en cours ou sevrage rcent. - Besoins excessifs en BACA : > 1 flac / mois. - Hospitalisation aux urgences dans lanne prcdente - Atcd de ventilation mcanique pour crise svre. - Non Compliance au TRT de fond.

    Signes dAsthme Aigu Grave: tat dasphyxie , troubles de la conscience, Cyanose , sueurs , silence auscultatoire

  • 55

    USA 2007

    European Respiratory Society

    2008

  • 56

  • 57

  • Gravit Paramtres

    Lgre Modre Svre Dramatique

    Activit (dyspne)

    Peut marcher Peut se coucher Parle normalement

    Peut parler Doit rester assis Phrases

    Au repos Assis pench en avant mots

    Comportement (tat de veille)

    normal Souvent agit Souvent agit Confusion somnolence coma

    Coloration normale Lgre pleur cyanose, Sueurs et cyanose

    F.R Peu augmente Augmente + Augmente ++ Pauses

    Tirage Absent Modre Important Asynchronisme thoraco- abdominal

    Sibilances Modres expiratoires

    Bruyantes aux 2 temps

    Bruyantes ou diminues

    Silence

    Tachycardie Absente Lgre Importante Bradycardie

    DEP 70 - 80% 50 - 70% 50%

    PaO2 Normale >60mmhg < 60 mm Hg

    PaCO2 45 mm Hg

    SaO2 > 95% 91-95% < 90%

    International consensus Report on the diagnosis and management of Asthma in GINA 2002

    DEP:% de valeur prdite ou % de meilleure valeur personnelle Mesures effectues en air ambiant

    Classification de la Gravit de la crise dasthme

  • Gravit Paramtres

    Lgre Modre Svre Dramatique

    Activit (dyspne)

    Peut marcher Peut se coucher Parle normalement

    Peut parler Doit rester assis Phrases

    Au repos Assis pench en avant mots

    Comportement (tat de veille)

    normal Souvent agit Souvent agit Confusion somnolence coma

    Coloration normale Lgre pleur cyanose, Sueurs et cyanose

    F.R Peu augmente Augmente + Augmente ++ Pauses

    Tirage Absent Modre Important Asynchronisme thoraco- abdominal

    Sibilances Modres expiratoires

    Bruyantes aux 2 temps

    Bruyantes ou diminues

    Silence

    Tachycardie Absente Lgre Importante Bradycardie

    DEP 70 - 80% 50 - 70% 50%

    PaO2 Normale >60mmhg < 60 mm Hg

    PaCO2 45 mm Hg

    SaO2 > 95% 91-95% < 90%

    International consensus Report on the diagnosis and management of Asthma in GINA 2002

    DEP:% de valeur prdite ou % de meilleure valeur personnelle Mesures effectues en air ambiant

    Classification de la Gravit de la crise dasthme

  • CRISE LEGERE ( applicable domicile: PAP ) Salbutamol + Chamb. Inhal.: < 6 ans : 5 bouffes ; > 6 ans :10 bouffes -1/20 mn pdt 60 mn

    ou Terbutaline Turbuhaler 500 g/dose : 1 inhalation /30 mn

    60

  • CRISE LEGERE ( applicable domicile: PAP )

    Evaluation 60 mn

    61

    Salbutamol + Chamb. Inhal.: < 6 ans : 5 bouffes ; > 6 ans :10 bouffes -1/20 mn pdt 60 mn

    ou Terbutaline Turbuhaler 500 g/dose : 1 inhalation /30 mn

  • CRISE LEGERE ( applicable domicile: PAP )

    Bonne rponse

    Symptmes disparaissent rponse maintenue pdt 4 h

    DEP>80%

    B2 pendant 7 jours 2 bouffes 3 x/j

    62

    Evaluation 60 mn

    Salbutamol + Chamb. Inhal.: < 6 ans : 5 bouffes ; > 6 ans :10 bouffes -1/20 mn pdt 60 mn

    ou Terbutaline Turbuhaler 500 g/dose : 1 inhalation /30 mn

  • CRISE LEGERE ( applicable domicile: PAP )

    Evaluation 60 mn

    Rponse incomplte

    Symptmes persistent ou rapparaissent aprs la prise de B2

    DEP 50 - 80%

    Amlioration B2 (7 j) + CTC (5j) et control 24 h

    Crise modre Poursuivre B2 , ajouter CTC per os

    63

    Salbutamol + Chamb. Inhal.: < 6 ans : 5 bouffes ; > 6 ans :10 bouffes -1/20 mn pdt 60 mn

    ou Terbutaline Turbuhaler 500 g/dose : 1 inhalation /30 mn

  • CRISE LEGERE ( applicable domicile: PAP )

    Evaluation 60 mn

    Rponse incomplte

    Symptmes persistent ou rapparaissent aprs la prise de B2

    DEP 50 - 80%

    Amlioration B2 (7 j) + CTC (5j) et control 24 h

    Crise modre Poursuivre B2 , ajouter CTC per os

    Pas damlioration Urgences

    64

    Salbutamol + Chamb. Inhal.: < 6 ans : 5 bouffes ; > 6 ans :10 bouffes -1/20 mn pdt 60 mn

    ou Terbutaline Turbuhaler 500 g/dose : 1 inhalation /30 mn

  • CRISE LEGERE ( applicable domicile: PAP )

    Evaluation 60 mn

    Pas de rponse

    Aggravation des sympt. malgr B2 ; DEP 6 ans :10 bouffes -1/20 mn pdt 60 mn

    ou Terbutaline Turbuhaler 500 g/dose : 1 inhalation /30 mn

  • CRISE LEGERE ( applicable domicile: PAP )

    Evaluation 60 mn

    Bonne rponse Rponse incomplte Pas de rponse

    Symptmes disparaissent rponse maintenue pdt 4 h

    DEP>80%

    B2 pendant 7 jours 2 bouffes 3 x/j

    Symptmes persistent ou rapparaissent aprs la prise de B2

    DEP 50 - 80%

    Aggravation des sympt. malgr B2 ; DEP 6 ans :10 bouffes -1/20 mn pdt 60 mn

    ou Terbutaline Turbuhaler 500 g/dose : 1 inhalation /30 mn

  • Gravit Paramtres

    Lgre Modre Svre Dramatique

    Activit (dyspne)

    Peut marcher Peut se coucher Parle normalement

    Peut parler Doit rester assis Phrases

    Au repos Assis pench en avant mots

    Comportement (tat de veille)

    normal Souvent agit Souvent agit Confusion somnolence coma

    Coloration normale Lgre pleur cyanose, Sueurs et cyanose

    F.R Peu augmente Augmente + Augmente ++ Pauses

    Tirage Absent Modre Important Asynchronisme thoraco- abdominal

    Sibilances Modres expiratoires

    Bruyantes aux 2 temps

    Bruyantes ou diminues

    Silence

    Tachycardie Absente Lgre Importante Bradycardie

    DEP 70 - 80% 50 - 70% 50%

    PaO2 Normale >60mmhg < 60 mm Hg

    PaCO2 45 mm Hg

    SaO2 > 95% 91-95% < 90%

    International consensus Report on the diagnosis and management of Asthma in GINA 2002

    DEP:% de valeur prdite ou % de meilleure valeur personnelle Mesures effectues en air ambiant

    Classification de la Gravit de la crise dasthme

  • CRISE MODEREE( observation ) S D + Ch.Inhal ;Salbu < 6 ans : 5 bouffes ; > 6 ans :10 bouffes 1/20 mn pdt 60 mn NBU: Salbu 0,5% 0,03ml/kg (max1ml) Trbu 5mg/2ml:0,04-0,08ml/kg 1/20 mn pdt 60 mn Sous cutane: Trbutaline 7 10 g/kg/dose 1/30 mn pdt 60 mn

    68

    + Corticode per os

  • CRISE MODEREE( observation ) S D + Ch.Inhal ;Salbu < 6 ans : 5 bouffes ; > 6 ans :10 bouffes 1/20 mn pdt 60 mn NBU: Salbu 0,5% 0,03ml/kg (max1ml) Trbu 5mg/2ml:0,04-0,08ml/kg 1/20 mn pdt 60 mn Sous cutane: Trbutaline 7 10 g/kg/dose 1/30 mn pdt 60 mn

    Evaluation 60 mn

    69

    + Corticode per os

  • CRISE MODEREE( observation ) S D + Ch.Inhal ;Salbu < 6 ans : 5 bouffes ; > 6 ans :10 bouffes 1/20 mn pdt 60 mn NBU: Salbu 0,5% 0,03ml/kg (max1ml) Trbu 5mg/2ml:0,04-0,08ml/kg 1/20 mn pdt 60 mn Sous cutane: Trbutaline 7 10 g/kg/dose 1/30 mn pdt 60 mn

    Bonne rponse

    Sympt. disparaissent rponse maintenue pdt 4 h ; DEP>80%,SO2>95%

    B2 : 2 bouf 3 x/j pdt 7 j + CTC per os pdt 5 j

    70

    Evaluation 60 mn

    + Corticode per os

  • CRISE MODEREE( observation ) S D + Ch.Inhal ;Salbu < 6 ans : 5 bouffes ; > 6 ans :10 bouffes 1/20 mn pdt 60 mn NBU: Salbu 0,5% 0,03ml/kg (max1ml) Trbu 5mg/2ml:0,04-0,08ml/kg 1/20 mn pdt 60 mn Sous cutane: Trbutaline 7 10 g/kg/dose 1/30 mn pdt 60 mn

    Rponse incomplte

    Symptmes persistent DEP 5080%;Satu 91-95% B2 : 1 nbulisation/20 mn

    Bonne rponse stable Sortie aprs obs de 4 h continuer B2 pendant 7j + CTC per os : 5 j

    Evaluation 60 mn aprs

    71

    Evaluation 60 mn

    + Corticode per os

  • CRISE MODEREE( observation ) S D + Ch.Inhal ;Salbu < 6 ans : 5 bouffes ; > 6 ans :10 bouffes 1/20 mn pdt 60 mn NBU: Salbu 0,5% 0,03ml/kg (max1ml) Trbu 5mg/2ml:0,04-0,08ml/kg 1/20 mn pdt 60 mn Sous cutane: Trbutaline 7 10 g/kg/dose 1/30 mn pdt 60 mn

    Symptmes persistent DEP 5080%;Satu 91-95%

    B2 : 3 nb 1/20 mn + CTC per os ou IV.

    Bonne rponse stable Sortie aprs obs de 4 h continuer B2 pendant 7j + CTC per os : 5 j

    Pas de rponse ou aggravation

    Evaluation 60 mn aprs

    72

    Urgence CRISE SEVERE

    Rponse incomplte

    Evaluation 60 mn

    + Corticode per os

  • CRISE MODEREE( observation ) S D + Ch.Inhal ;Salbu < 6 ans : 5 bouffes ; > 6 ans :10 bouffes 1/20 mn pdt 60 mn NBU: Salbu 0,5% 0,03ml/kg (max1ml) Trbu 5mg/2ml:0,04-0,08ml/kg 1/20 mn pdt 60 mn Sous cutane: Trbutaline 7 10 g/kg/dose 1/30 mn pdt 60 mn

    Pas de rponse

    Aggravation des symptmes malgr B2 ; DEP

  • CRISE MODEREE( observation )

    Bonne rponse Pas de rponse

    Sympt. disparaissent rponse maintenue pdt 4 h ; DEP>80%,SO2>95%

    B2 : 2 bouf 3 x/j pdt 7 j + CTC per os pdt 5 j

    Symptmes persistent DEP 5080%;Satu 91-95%

    B2 : 3 nb 1/20 mn + CTC per os ou IV.

    Aggravation des symptmes malgr B2 ; DEP 6 ans :10 bouffes 1/20 mn pdt 60 mn NBU: Salbu 0,5% 0,03ml/kg (max1ml) Trbu 5mg/2ml:0,04-0,08ml/kg 1/20 mn pdt 60 mn Sous cutane: Trbutaline 7 10 g/kg/dose 1/30 mn pdt 60 mn

    Evaluation 60 mn

    Rponse incomplte

    Crise svre Poursuivre B 2

    + Corticode per os

  • Gravit Paramtres

    Lgre Modre Svre Dramatique

    Activit (dyspne)

    Peut marcher Peut se coucher Parle normalement

    Peut parler Doit rester assis Phrases

    Au repos Assis pench en avant mots

    Comportement (tat de veille)

    normal Souvent agit Souvent agit Confusion somnolence coma

    Coloration normale Lgre pleur cyanose, Sueurs et cyanose

    F.R Peu augmente Augmente + Augmente ++ Pauses

    Tirage Absent Modre Important Asynchronisme thoraco- abdominal

    Sibilances Modres expiratoires

    Bruyantes aux 2 temps

    Bruyantes ou diminues

    Silence

    Tachycardie Absente Lgre Importante Bradycardie

    DEP 70 - 80% 50 - 70% 50%

    PaO2 Normale >60mmhg < 60 mm Hg

    PaCO2 45 mm Hg

    SaO2 > 95% 91-95% < 90%

    Classification de la Gravit de la crise dasthme

    International consensus Report on the diagnosis and management of Asthma in GINA 2002

    DEP:% de valeur prdite ou % de meilleure valeur personnelle Mesures effectues en air ambiant

  • CRISE SEVERE ( hospitalisation) B2 ACTION RAPIDE : 1 nbulisation/20 mn ou dfaut voie sous cutane.

    CORTICOIDE : une prise per os ou une injection /6heures IV.

    OXYGENE: 3L/mn +HYDRATATION 2,2l/m2 + surveillance Saturation O2

    76

  • CRISE SEVERE ( hospitalisation) B2 ACTION RAPIDE : 1 nbulisation/20 mn ou dfaut voie sous cutane.

    CORTICOIDE : une prise per os ou une injection /6heures IV.

    OXYGENE: 3L/mn +HYDRATATION 2,2l/m2 + surveillance Saturation O2

    77

    Evaluation 60 mn

  • CRISE SEVERE ( hospitalisation) B2 ACTION RAPIDE : 1 nbulisation/20 mn ou dfaut voie sous cutane.

    CORTICOIDE : une prise per os ou une injection /6heures IV.

    OXYGENE: 3L/mn +HYDRATATION 2,2l/m2 + surveillance Saturation O2

    78

    Evaluation 60 mn

    Bonne rponse

    Se maintenant 3 h aprs la dernire dose

    DEP>70%

    Poursuivre le trt 24 h B2 1/4h et CTC

    Sortie > 24 h : B2 :7 j et CTC : 5j

  • CRISE SEVERE ( hospitalisation) B2 ACTION RAPIDE : 1 nbulisation/20 mn ou dfaut voie sous cutane.

    CORTICOIDE : une prise per os ou une injection /6heures IV.

    OXYGENE: 3L/mn +HYDRATATION 2,2l/m2 + surveillance Saturation O2

    79

    Evaluation 60 mn

    Rponse incomplte

    B2 : 3 Nbu 1/ 20mn + CTC IV Bromure dIpratropium : arosol 2 ml = 0,25 mg/dose

    Evaluation H2-H4

  • CRISE SEVERE ( hospitalisation) B2 ACTION RAPIDE : 1 nbulisation/20 mn ou dfaut voie sous cutane.

    CORTICOIDE : une prise per os ou une injection /6heures IV.

    OXYGENE: 3L/mn +HYDRATATION 2,2l/m2 + surveillance Saturation O2

    80

    Evaluation 60 mn

    Rponse incomplte

    B2 : 3 Nbu 1/ 20mn + CTC IV Bromure dIpratropium : arosol 2 ml = 0,25 mg/dose

    Evaluation H2-H4

    Bonne rponse

    Poursuivre le trt 24 h B2 1/4h et CTC

    Sortie > 24 h : B2 :7 j et CTC : 5j

  • CRISE SEVERE ( hospitalisation) B2 ACTION RAPIDE : 1 nbulisation/20 mn ou dfaut voie sous cutane.

    CORTICOIDE : une prise per os ou une injection /6heures IV.

    OXYGENE: 3L/mn +HYDRATATION 2,2l/m2 + surveillance Saturation O2

    81

    Evaluation 60 mn

    Rponse incomplte

    B2 : 3 Nbu 1/ 20mn + CTC IV Bromure dIpratropium : arosol 2 ml = 0,25 mg/dose

    Evaluation H2-H4

    Bonne rponse

    Poursuivre le trt 24 h B2 1/4h et CTC

    Sortie > 24 h : B2 :7 j et CTC : 5j

    Pas de rponse Nbulisations :B2 + Brom Ipratropium CTC iv + Amino phylline:6mg/Kg perf de 20 mn puis 0,5 mg/Kg/h et/ou Salbutamol IV : 5 g/kg/5mn puis 0,1 0,3g/kg/mn pdt 60 mn

  • CRISE SEVERE ( hospitalisation) B2 ACTION RAPIDE : 1 nbulisation/20 mn ou dfaut voie sous cutane.

    CORTICOIDE : une prise per os ou une injection /6heures IV.

    OXYGENE: 3L/mn +HYDRATATION 2,2l/m2 + surveillance Saturation O2

    82

    Evaluation 60 mn

    Rponse incomplte

    B2 : 3 Nbu 1/ 20mn + CTC IV Bromure dIpratropium : arosol 2 ml = 0,25 mg/dose

    Evaluation H2-H4

    Bonne rponse

    Poursuivre le trt 24 h B2 1/4h et CTC

    Sortie > 24 h : B2 :7 j et CTC : 5j

    Pas de rponse Nbulisations :B2 + Brom Ipratropium CTC iv + Amino phylline:6mg/Kg perf de 20 mn puis 0,5 mg/Kg/h et/ou Salbutamol IV : 5 g/kg/5mn puis 0,1 0,3g/kg/mn pdt 60 mn

    U SI

  • CRISE SEVERE ( hospitalisation) B2 ACTION RAPIDE : 1 nbulisation/20 mn ou dfaut voie sous cutane.

    CORTICOIDE : une prise per os ou une injection /6heures IV.

    OXYGENE: 3L/mn +HYDRATATION 2,2l/m2 + surveillance Saturation O2

    83

    Evaluation 60 mn

    U SI

    Pas de rponse

    Aggrav. des sympt.

    confusion ,somnol. DEP

  • CRISE SEVERE ( hospitalisation) B2 ACTION RAPIDE : 1 nbulisation/20 mn ou dfaut voie sous cutane.

    CORTICOIDE : une prise per os ou une injection /6heures IV.

    OXYGENE: 3L/mn +HYDRATATION 2,2l/m2 + surveillance Saturation O2

    84

    Evaluation 60 mn

    Bonne rponse

    Se maintenant 3 h aprs la dernire dose

    DEP>70%

    Poursuivre le trt 24 h B2 1/4h et CTC

    Sortie > 24 h : B2 :7 j et CTC : 5j

    Rponse incomplte

    B2 : 3 Nbu 1/ 20mn + CTC IV Bromure dIpratropium : arosol 2 ml = 0,25 mg/dose

    Evaluation H2-H4

    Bonne rponse

    Pas de rponse Nbulisations :B2 + Brom Ipratropium CTC iv + Amino phylline:6mg/Kg perf de 20 mn puis 0,5 mg/Kg/h et/ou Salbutamol IV : 5 g/kg/5mn puis 0,1 0,3g/kg/mn pdt 60 mn

    U SI

    Pas de rponse

    Aggrav. des sympt.

    confusion ,somnol. DEP

  • 85

    Crise:

    Accs paroxystique de symptmes de dure brve (< 1 jour)

    Exacerbation:

    Episode de dgradation progressive sur quelques jours, dun ou plusieurs signes cliniques, ainsi que des paramtres fonctionnels dobstruction bronchique.

    Asthme aigu grave:

    Bradycardie, hypotension, silence auscultatoire, cyanose, confusion ou coma, puisement

    DEP 50% de la valeur thorique ou de la meilleure valeur connue.

    Quelques Dfinitions

  • Prise en charge de la Maladie

    86

    1. Les moyens

    Mdicaments: TRT pharmacologique.

    Systmes dinhalation.

    Eviction: Identifier et rduire lexposition aux facteurs dclenchants

    Education thrapeutique

  • Mdicaments

    87

    DCI Dispositif Dosage AMM

    Budsonide Arosol Doseur 200 g Tout ge

    Budsonide Turbuhaler 100 et 200 g > 06 ans

    Budsonide Nbulisation 0,5 et 1 mg Tout ge

    Bclomtasone Arosol Doseur 250 g Tout ge

    Fluticasone Arosol Doseur 50 g > 1 an

    Fluticasone + Salmtrol Discus 100/50 g et 250/50 g > 6 ans

    Budsonide + Formotrol Turbuhaler 100/6 g et 200/6 g > 6 ans

    Montelukast Cp croquer 4 et 5 mg > 2 ans (2 5ans)

    BALA seuls Pas dAMM

  • 88

    SYSTEME Age dutilisation

    Arosol Doseur Chambre dInhal + masque facial

    < 3 ans >3 ans enlever le masque

    Arosol Doseur Chambre dInhal + embout buccal

    3 ans

    Poudre sche : Turbuhaler , Diskus

    6 ans

    NEBULISATION tout ge

    Systmes dinhalation

  • 89

    Eviction des facteurs dclenchants

    ducation Thrapeutique

  • 90

    Technique dinhalation

    ducation Thrapeutique

  • 91

    ducation Thrapeutique

    Technique dinhalation

    Avec la Chambre dinhalation

  • 92

    ducation Thrapeutique

    Technique dinhalation

  • Plusieurs types de Chambres dinhalation

    ducation Thrapeutique

    Technique dinhalation

  • ducation Thrapeutique

    Technique dinhalation

    Plusieurs types de Chambres dinhalation

  • 95

    ducation Thrapeutique

    Dbit mtre de Pointe

  • ducation Thrapeutique

    Dbit mtre de Pointe

    Plusieurs types de Chambres dinhalation

  • 97

    ducation Thrapeutique

    Sport et Asthme

  • 98

    2. Conduite pratique :

    Evaluer:

    - Niveau de contrle de la maladie.

    - Svrit de la maladie ???.

    Prescrire le traitement de fond.

    Prise en charge de la Maladie

  • 3 ou plusieurs

    critres

    dasthme

    partiellement

    contrl

    prsents

    nimporte quelle

    semaine

    2/an Aucune ou 1/an

    > 2 / semaine 2/semaine

    Toux nocturne, sifflement

    Gne respiratoire Non

    OUI au jeux Non

    > 2 / semaine 2/semaine

    Non contrl Partiellement contrl

    1 critre Contrl

    (tous les critres

    suivants)

    Contrle de lasthme: enfant < 5 ans

    International consensus Report on the diagnosis and management of Asthma in GINA 2015

    99

    Exacerbations

    Besoin dun traitement

    de secours / de

    soulagement

    Symptmes/rveils

    nocturnes

    Symptmes diurnes

    Restriction des activits

    Contrle

    Caractristiques

    2/an

  • 3 ou plusieurs

    critres

    dasthme

    partiellement

    contrl

    prsents

    nimporte quelle

    semaine

    2/an Aucune ou 1/an

    > 2/semaine Non ( 2/semaine)

    OUI (Tous) Non

    OUI (Toute) Non

    > 2 /semaine Non ( 2/semaine)

    Non contrl Partiellement contrl

    1 critre Contrl

    (tous les critres

    suivants)

    Contrle de lasthme: enfant > 5 ans

    International consensus Report on the diagnosis and management of Asthma in GINA 2015 100

    Exacerbations

    Besoin dun traitement

    de secours / de

    soulagement

    Symptmes/rveils

    nocturnes

    Symptmes diurnes

    Restriction des activits

    Contrle

    Caractristiques

    2/an

    60 80% (VP) 75 80%

    > 80% (VP)

    > 80%

    DEP ou VEMS

    VEMS/CVF

    < 60% (VP)

    < 80%

  • Global Initiative for Asthma

    Comment ?

    Evaluation retrospective : niveau de Trt ncessaire pour contrler les symptmes et les exacerbations.

    Quand ? - Aprs plusieurs mois de traitement - Svrit nest un tat fig . Elle est variable et peut voluer au cours du temps.

    Catgories de svrit de lasthme

    - Asthme lger : Bien contrl avec palier 1 ou 2 (BDCA ou CSI faible dose)

    - Asthme modr : Bien contrl avec palier 3 (low-dose ICS/LABA)

    - Asthme svre : Paliers 4 ou 5 ( CSI doses modre ou forte dose + BDLA autre traitement ou asthme qui reste non contrl malgr ce traitement

    GINA 2015

    valuation de la Svrit

  • Traitement de la maladie: traitement de fond

    102

    3. Conduite pratique :

    OBJECTIF:

    CONTRLE de la MALADIE

    Obtenir

  • 3 ou plusieurs

    critres

    dasthme

    partiellement

    contrl

    prsents

    nimporte quelle

    semaine

    2/an Aucune ou 1/an

    > 2 / semaine 2/semaine

    Toux nocturne, sifflement

    Gne respiratoire Non

    OUI au jeux Non

    > 2 / semaine 2/semaine

    Non contrl Partiellement contrl

    1 critre Contrl

    (tous les critres

    suivants)

    Contrle de lasthme: enfant < 5 ans

    International consensus Report on the diagnosis and management of Asthma in GINA 2015

    103

    Exacerbations

    Besoin dun traitement

    de secours / de

    soulagement

    Symptmes/rveils

    nocturnes

    Symptmes diurnes

    Restriction des activits

    Contrle

    Caractristiques

    2/an

  • 3 ou plusieurs

    critres

    dasthme

    partiellement

    contrl

    prsents

    nimporte quelle

    semaine

    2/an Aucune ou 1/an

    > 2/semaine Non ( 2/semaine)

    OUI (Tous) Non

    OUI (Toute) Non

    > 2 /semaine Non ( 2/semaine)

    Non contrl Partiellement contrl

    1 critre Contrl

    (tous les critres

    suivants)

    Contrle de lasthme: enfant > 5 ans

    International consensus Report on the diagnosis and management of Asthma in GINA 2015 104

    Exacerbations

    Besoin dun traitement

    de secours / de

    soulagement

    Symptmes/rveils

    nocturnes

    Symptmes diurnes

    Restriction des activits

    Contrle

    Caractristiques

    2/an

    60 80% (VP) 75 80%

    > 80% (VP)

    > 80%

    DEP ou VEMS

    VEMS/CVF

    < 60% (VP)

    < 80%

  • Traitement 1er choix

    Options alternatives

    Trt de secours

    Palier 1 Palier 2 Palier 3

    Palier 4

    CSI Doses Faibles

    ALT CSI intermittent

    BDCA la demande

    CSI Doses Moyennes

    CSI Doses Fortes

    + Avis

    spcialiste

    Nbulisation CI

    CSI faible dose + ALT Ajouter ALT

    dose/frquence CSI

    GINA 2015

    BDCA la demande

    Sifflements viro induits peu frquents ET peu de Symptmes intercritiques

    Symptmes consistant avec le Dg dasthme ET insuffisamment contrls ou 3 exacerbations dans lanne Symptmes non consistant avec le Dg dasthme Mais sifflements frquents toutes les 6-8 semaines (test thrapeutique diagnostique 3 mois)

    Dg dasthme et pas de contrle avec

    la dose CSI

    Dg dasthme et pas de contrle avec la

    double dose CSI

    Dabord vrifier Dg, technique, observance, exposition

    Indications

    CONTRLE NON CONTROLE

    Approche thrapeutique par paliers Enfant < 6 ans

  • Approche thrapeutique par paliers Enfant > 6 ans

    Traitement

    1er choix

    Options

    alternatives

    Trt de secours

    Palier 1 Palier 2 Palier 3

    Palier 4

    Palier 5

    CSI Doses Faibles

    CSI

    faibles doses

    ALT

    Thophylline faible dose

    BDCA la demande

    CSI Doses

    moyennes

    +

    BDLA

    CSI

    Doses

    fortes

    +

    BDLA

    Anti IgE ?

    CSI doses moy./fortes

    ou CSI faible dose + ALT

    CSI doses fortes

    + ALT + CSO

    BDCA la demande ou CSI + formo la demande

    GINA 2015

    Asthme lger : Asthme bien contrl palier 1 ou palier 2

    Asthme modr: Asthme bien contrl palier 3

    Asthme Svre : Asthme ncessitant palier 4 ou 5

    Mois prcdent - BCDA < 2 - Rveil = 0 - Exa dans lanne = 0 - Risque dexa. = 0

    CSI Doses

    Faibles

    +

    BDLA

    CONTRLE NON CONTROLE

  • Doses des CTC inhals en g/jour

    Faible Moyenne Forte

    Bclomtasone AD* Dipropionate

    100 - 200 > 200-400 > 400

    Budsonide AD* 100 - 200 >200- 400 > 400

    Budsonide Nb** 250-500 >500 - 1000 > 1000

    Fluticasone AD* Propionate

    100 - 200 > 200-500 > 500

    107

    Doses quivalentes journalires des CSI chez lenfant > 5ans

    Recommandations GINA 2010

    AD* : Arosol Doseur Nb** : Nbulis

  • Frquence du suivi

    108

    Fortes doses de corticodes: /3mois

    Faibles ou moyennes doses: /6 mois

    Pas de corticodes: /12 mois

    Tout ajustement thrapeutique ncessite une rvaluation: - Aprs un mois si asthme non contrl.

    - Aprs 3 mois en cas de contrle partiel.

  • Dure du TRT de fond

    109

    Poursuivi sur une longue priode

    Minimum: Plusieurs mois.

    Souvent plusieurs annes.

    Pas de bnfice des CTC inhals sur de courtes priodes.

    Step Down si contrle sur au moins 3 6 mois..

  • Dure du TRT de fond

    110

    Arrt total de tout traitement

    Contrle total depuis un an au niveau le plus bas

    Rvaluation clinique et fonctionnelle : 3,6 mois..

    Deschildre A. et all. Asthme : comment conduire un traitement de fond , de linitiation larrt ?

    Arch Pediatr 2009;16:508-509

  • Traitement de la maladie: traitement de fond

    Immunothrapie Spcifique

    111

  • Traitement de la maladie: traitement de fond

    112

    Immunothrapie Spcifique

    Anniversaire en 2011 = 1 sicle

  • Immunothrapie Spcifique

    113

    Dfinition

    Administrer au patient allergique:

    Des doses progressivement croissantes de lallergne auquel il est sensible.

    Par voie /s cutane ou Sublinguale.

    de faon

    le rendre TOLRANT cet allergne.

  • Immunothrapie Spcifique

    114

    Mcanismes daction

    1. Diminue les Ig E spcifiques. (se ngativent rarement ).

    2. Action sur les cellules effectrices :

    -- la rsistance des mastocytes aux agressions allergniques.

    -- le recrutement des cellules osinophiles et basophiles.

    3. Inverse la balance TH1-TH2 en faveur de Th1

    4. Action sur les cellules prsentatrices : monocytes , macrophages et cellules dendritiques.

  • Immunothrapie Spcifique

    115

    Efficacit: Juge au bout de 6 mois : minimum

    - Stabilisation clinique.

    - Stabilisation des paramtres ventilatoires.

    - Rduction de la consommation mdicamenteuse.

    Absence de rsultats au bout de six mois une anne:

    Interrompre lITS

  • Immunothrapie Spcifique

    116

    Abramson MJ and al. Injection allergen immunotherapy in asthma Cochrane Database Syst Rev. 2010;8:CD001186

  • Immunothrapie Spcifique

    117

    Abramson MJ and al. Injection allergen immunotherapy in asthma Cochrane Database Syst Rev. 2010;8:CD001186

  • Immunothrapie Spcifique

    118

    Indications:

  • Immunothrapie Spcifique

    119

    Indications: 1.Preuve que les manifestations cliniques sont dorigine Allergique. (interrogatoire , tests cutans , Ig E spcifiques , tude de lenvironnement).

    2.Relation Cause - effet:

    Exposition aux allergnes Dclenchement des symptmes.

    3.Niveau des symptmes reste instable 2 saisons ou 2 annes de suite

    malgr TRT pharmacologique bien conduit.

    4.chec de lviction ou difficult dune viction complte et consommation

    mdicamenteuse excessive.

    5.Mise en cause dun nombre limit dallergnes.

    WHO Position Paper Allergen Immunotherapy:Therapeutic Vaccines for Allergic Diseases

    Allergy 1998;53 :S4 - 42

  • Immunothrapie Spcifique

    120

    Indications:

    - Asthme modr avec mono sensibilisation ++ - Acariens domestiques et pollens de gramines.

    Pas dIndications:

    - Asthme intermittent,

    - Asthme persistant lger ou Svre instable.

  • Immunothrapie Spcifique

    121

    WHO Position Paper Allergen Immunotherapy:Therapeutic Vaccines for Allergic Diseases

    Allergy 1998 ; 53 : S4 - S42

    Corticodes Inhals + / - Bta2 LP

    Anti Leucotrines

    Bronchodilatateurs

    Eviction Allergnique

    Cortic. oraux

    Anti IgE Immunothrapie Spcifique

    Asthme Svre

    Asthme Leger

    Asthme modr

  • Immunothrapie Spcifique

    122

    lITS est rarement conseille avant lge de 5 ans pour diverses raisons:

    Lasthme du NRS et du jeune enfant est souvent Viro-induit.

    La responsabilit du facteur allergique augmente avec lge

    chez lenfant :

    - 37% entre 4 et 6 ans,

    - 71,5% entre 7 et 10 ans

    - 85% aprs 10 ans

  • Immunothrapie Spcifique

    123

    Modalits pratiques

    Acceptation du patient (ou parents) dun traitement long (au minimum 3 ans) ncessitant son adhsion troite.

    Informations donnes au patient sur effets adverses potentiels.

    Enfant asymptomatique au moment de linjection.

    VEMS ou DEP normal.

    Mdecin averti : Risque anaphylactique grave !!!!!.

    Observation enfant pendant 30 mn Aprs injection.

  • Immunothrapie Spcifique

    124

    LITS est le seul traitement qui modifie lhistoire naturelle

    de la maladie Allergique

    Ncessit dtudes prospectives longues pour valuer la dure du bnfice de lITS

    WHO Position Paper Allergen Immunotherapy:Therapeutic Vaccines for Allergic Diseases

    Allergy 1998 ; 53 : S4 - S42

  • Immunothrapie Spcifique

    125

    Le futur de lITS Nouveaux vaccins dADN codant pour des Allergnes

    recombinants coupls des composs optimisant lImmunognicit

    Immunothrapie Molculaire?

    en 2050

  • MERCI POUR VOTRE ATTENTION 126