Apport de l’anatomo-cyto-pathologie (ACP)Missions, Moyens, Exemples

DIU  d’onco-gériatrie5 février 2014Dr Jean-François Côté

PLAN{ ACP

z Prélèvement cytologie/histologie{ Bon  d’envoi{ Étapes techniques

{ Rôle pathologiste:z Dépistage z Diagnostic (outils utilisés)z Pronostic

{ Aide à la thérapeutiquez Proposition thérapeutiquez Appréciation de la réponse au traitement

{ Recherche{ Exemples stratégies

z Cancer du poumon

« Les médecins pathologistes ont un rôleméconnu mais irremplaçable encancérologie tant dans le domaine deshémopathies que des tumeurs solides »

Plan cancer 2009-2013

ACPCarrefour de multiples spécialités

Chirurgie

Radiologie

Médecine

Biologie

Chirurgie

Radiologie

Médecine

Biologie

ACP

ACPCarrefour de multiples spécialités

Prélèvement (Rappel)Différentes étapes

{ Réception du prélèvement (cyto/histo)  +  son  bon  d’envoi

{ Enregistrement{ Technique (obligatoire){ Examen des lames{ Compte-rendu+++{ Archivage blocs et lames

Réception du prélèvement Enregistrement

{ À la réception du prélèvement (cyto/histo)  avec  bon  d’envoi  signéz Ne  peut  se  faire  que  si  le  bon  d’envoi  

est entièrement rempliz Logiciel de gestion des examens propre  à  l’ACP

z Numéro  d’examen  « ACP » : numéro d’identification  unique,  retranscrit  sur  les blocs et les lames

Transmission / Réception de l’échantillon cytologique

+

Réception du prélèvement cytologique

{ Liquide:z A acheminer le plus vite

possiblez Après fermeture du labo : à

garder au frigo jusqu’au  lendemain matin

z LBA : transport dans la glace

{ Frottis / étalements sur lames

{ Appositions sur lames

Appositions sur lames

Prélèvement cytologique

{ Liquides spontanément émis

{ Liquides de ponction{ Par raclage{ Par brossage{ Aspiration{ Ponction  à  l’aiguille

Technique des liquides

{ Cytocentrifugationz Sur lame de verre pastille

{ Séchage  à  l’air  (MGG)  ou  { fixation alcool-éther ou spray laque fixante

(Papanicolaou)

{ Colorationz May-Grunwald-Giemsaz Papanicolaouz Autre…

{ Inclusion en paraffine du culot de centrifugation (bloc): histologie

Technique d’étude cytologique

Transmission /Réception du prélèvement histologique

+

Réception du prélèvementLe bon d’envoi

{ Doit arriver en même temps que le prélèvement

{ Correctement rempliz Identification du patientz Identification du médecin

prescripteur/préleveurz Acte opératoirez Siège du prélèvementz Renseignements cliniquesz Signature du médecin

Réception du prélèvement histologique

{ Pièce fraîche:z Pièces opératoires +++z Biopsies  (peau,  rein,…)z Permet congélation pour extraction

ADN, ARNz Doit être acheminée dès que le

prélèvement est faitz Examen extemporané*

Réception du prélèvement histologique

{ Pièce fixée (biopsies +++)z Formolz Fixateur  non  formolé  (ADN,  ARN…)

{ En quantité suffisante +++z 10 fois le volume de la pièce

Réception du prélèvement histologique

{ Le récipientz Taille adaptéez Correctement

identifié (étiquette){ Identification du

patient{Siège ou sous-

numéro si plusieurs prélèvements

Repérage  des  lésions/degré  d’extension,prélèvements pour congélation

Macroscopie fraiche (sein)

Fixation Formol tamponné 10%

Conservation de l’échantillon  (pièce  op.)

Préparation à l’échantillonnage  macroscopique

24-48 Heures

Examen extemporané

{ URGENCE{ Justifié  s’il  peut  modifier le geste

opératoire{ Dès que le prélèvement est effectué{ Échantillon non fixé (état frais){ Macroscopie, cytologie, congélation

avec coupe histologique +++ avec coloration rapide (bleu de Toluidine ou HE)

Examen extemporané

{ Per-opératoire pouvant éviter les inconvénients  d’une  ré-intervention chirurgicale

{ Congélation = technique rapide (remplace  l’inclusion  en  paraffine)  mais artéfacts dus au froid = Mauvaise qualité morphologique

{ Diagnostic de présomption = altérations cellulaires et tissulaires / biais  d’échantillonnage

{ À valider par histologie définitive

Examen extemporané

TechniquePièce opératoire (fixée)

Étape préalable{ Examen macroscopique

z Pièce mesurée, pesée, disséquéez +/- schémasz photos

{ Sélection des territoires à prélever pour examenz Histologiquez Prélèvements  de  2  x  0,3  cm  d’épaisseur  

max.{ Mise en cassettes puis automate

Macroscopie Fixée

TechniquePrélèvement tissulaire

{ Mise en cassettes J1{ Déshydratation (alcool){ Solvants (xylène){ Imprégnation

z (paraffine liquide 56 °C){ Enrobage J2{ Coupe (microtome) 3 à 5 μm{ Etalement des coupes sur lames{ Coloration

Automate/nuit

Mise en cassettes (Ex. biopsie)

B 20090209

Automate over night

Inclusion en paraffine (enrobage)

Coupe (microtome) et étalement

Technique coloration

{ Coloration standard (HE ou HES)z Colorant basique nucléaire

{ (hématéine, hématoxyline)z Colorant acide cytoplasmique

{ (éosine,  érythrosine…)z +/- safran qui se fixe sur collagène

{ Colorations spéciales:z demandées par le pathologiste, après

examen de la lame sur coloration standard

Coloration (automate)

Montage et microcopie

Plateau de lames Détail de lames

Technique d’étude histologique : de la pièce fraiche à la lame de verre!

Microscope optique +++Scanner de lames (Lames virtuelles):

Extemporané à distanceStockées et visualisées ultérieurement sur un ordinateurEnseignement

Compte-rendu

{ Écrit{ Description des lésions{ Interprétation{ Conclusion : diagnostic ou

hypothèses diagnostiquesz En fonction des lésions et des

renseignements cliniquesz Tumeurs: éléments pronostiques (grade,  stade…)

Anatomie pathologique et Cancer

{Rôle pathologiste:z DépistagezDiagnostic (outils utilisés)z Pronostic

Anatomie pathologique et Cancer

{Dépistage (exemples)z Cancer du col utérin : frottis

cervico-vaginauxz Cancer de la prostate : TR, PSA

+/- biopsiesz Cancer du sein : mammographie

+/- biopsiesz …

Ex.: Cancer du col utérinCytologie Frottis cervico-utérin

Normal Pathologique

Coloration : Papanicolaou

Anatomie pathologique et Cancer

{ Dépistage { Diagnostic

z Macroscopiquez Microscopique :

{ Technique standard : colorations + HES{ Immunohistochimie : anticorps { Autres techniques : FISH, Cytogénétique

z Tumeur primitive : { Épithéliale : carcinome{ Conjonctive : sarcome{ Lymphoïde : lymphome{ …

z Tumeur secondaire : retrouver le cancer primitif

Carcinome tubulo-papillaire Adénocarcinome à cellules claires F4, pT4

Carcinome tubulo-kystique

Macroscopie

Le diagnostic

anatomopathologique

aujourd’hui est d’abord

morphologique

Aspect typique d’un carcinome rénal à cellules claires

Microscopie

Colorations spéciales

{ Histochimie:z Mise en évidence de

constituants cellulaires à partir de leur composition chimique et affinités tinctoriales :

z PAS, Bleu Alcian, Perls, Rouge congo,  réticuline…

Immunohistochimie

{ Technique complémentaire{ Mise en évidence de sites antigéniques

(récepteur, cluster de différenciation, facteur  de  transcription…)  par  l’utilisation  d’un  anticorps spécifique couplé à un chromogène (réaction enzymatique) ou à un fluorochrome (IF)z Coupe de tissu fixé et inclus en paraffine +++z Cytologiez Coupe de tissu congelé

{ IF directe: microscope à fluorescence

Immunohistochimie

Analyse in situ des protéines :Immunohistochimie (routine depuis fin années 80)

Immunohistochimie (exemples)

Marquages nucléairesMarquages membranaires

Marquages cytoplasmiques

Apports de l’IHC en cancérologie

1- Déterminer la nature ou  l’origine d’une  tumeur dans une démarche algorithmique (si dg difficile)

2- Mieux visualiser certains éléments cellulaires ou certaines lésions mal identifiables sur l’HES

3- Marqueurs  spécifiques  d’organes,  utiles  si  métastases inaugurales

4- Certains marqueurs sont histopronostiques (ou des critères de réponse au traitement)

5- Peut être nécessaire dans la définition OMS d’une  tumeur

AE1AE3, CD 45, PS100

Tumeur indifférenciée

AE1AE3 cytokératines → tumeur épithéliale

CD45 antigène commun leucocytaire → lymphome

PS100 protéine du tissu neuro-ectodermique(nerfs, mélanocytes) → tumeurs

nerveuses, mélanome

1- Déterminer la nature ou l’origine d’une tumeur dansune démarche algorithmique (si dg difficile)

AE1AE3,CD 45, PS100

Tumeur indifférenciée

AE1/AE3

CD 45

PS100

AE1/AE3

CD 45

PS100

AE1/AE3

CD 45

PS100

-

-

-

-

-

+ -

-

+

AE1/AE3

CD 45

PS100 -

-

+

Sarcome Mélanome Lymphome Carcinome

Carcinome embryonnaireChoriocarcinome (AFP ou B HCG)

PS100 Cytokératine

Mélanome nodulaireHMB45Melan A

Carcinome peu différenciéAdénocarcinome de site inconnu

CHCCarcinome rénalADK prostate

ADK colorectal

ADK poumonCarcinome seinCarcinome endomètreCarcinome thyroïdeCarcinome cholangiocellulaireCarcinome non mucineux ovaireCarcinome urothélial

Carcinome mucineux ovaireCarcinome urothélialCarcinome pancréatique *Carcinome gastriqueCarcinome biliaire

CK7 - CK20 -

CK7 + CK20 -CK7 + CK20 +

CK20 +CK7 -

Exemples : Recherche de micrométastases dans le(s) ganglion(s) sentinelle(s) :

- en routine pour le sein

- en routine pour le col utérin

2- Mieux visualiser certains éléments cellulaires oucertaines lésions mal identifiables sur l’HES