Amélioration de l'implémentation des dossiers informatisés ...

HAL Id: dumas-01626858https://dumas.ccsd.cnrs.fr/dumas-01626858

Submitted on 31 Oct 2017

HAL is a multi-disciplinary open accessarchive for the deposit and dissemination of sci-entific research documents, whether they are pub-lished or not. The documents may come fromteaching and research institutions in France orabroad, or from public or private research centers.

L’archive ouverte pluridisciplinaire HAL, estdestinée au dépôt et à la diffusion de documentsscientifiques de niveau recherche, publiés ou non,émanant des établissements d’enseignement et derecherche français ou étrangers, des laboratoirespublics ou privés.

Amélioration de l’implémentation des dossiersinformatisés concernant les envenimations vipérines au

Centre Anti Poison de BordeauxAlice Durand-Perdriel

To cite this version:Alice Durand-Perdriel. Amélioration de l’implémentation des dossiers informatisés concernant lesenvenimations vipérines au Centre Anti Poison de Bordeaux. Médecine humaine et pathologie. 2017.�dumas-01626858�

UniversitédeBordeaux

U.F.R.DESSCIENCESMEDICALES

Année2017 Thèsen°153

Thèsepourl’obtentiondu

DIPLÔMED’ETATdeDOCTEURENMEDECINE

Présentéeetsoutenuepubliquement

Le09/10/2017

ParAliceDURAND-PERDRIEL

Néele28/02/1988àNantes(44)

Améliorationdel’implémentationdesdossiersinformatisésconcernantlesenvenimationsvipérinesauCentreAntiPoisonde

Bordeaux

DirecteurdethèseMadameleDocteurPatriciaBERNADET

MembresduJuryMonsieurleProfesseurMatthieuBIAIS…………………………………PrésidentMonsieurleProfesseurFrédericVARGAS…………………………...RapporteurMonsieurleProfesseurMathieuMOLIMARD………………………JuryMonsieurleProfesseurPhilippeREVEL………………………………..JuryMadameleDocteurMagaliLABADIE……………………………………JuryMadameleDocteurPatriciaBERNADET………………………………Jury

REMERCIEMENTS

AMonsieurleProfesseurMatthieuBiais.Vousmefaiteslegrandhonneurdeprésidercejury.Mercipourvotreinvestissementdanslaformationdesfutursmédecinsurgentistes.Votreexcellenceprofessionnelleestunexemplequejetacheraidesuivre.Veuillezrecevoirl’expressiondemonprofondrespect.AMonsieurleProfesseurFrédericVargas.Jesuishonoréequevousayezacceptélafonctionderapporteurdecetravail.Mercipourvotreamabilité,votredisponibilitéetpourlaqualitédesconseilsquevousm’avezdispensé.Veuilleztrouverl’expressiondetoutmonrespect.AMonsieurleProfesseurPhilippeRevel.Vouscompterparmilesmembresdecejuryestungrandhonneur.Veuilleztrouvericitousmesremerciementspourvotreimplicationdansl’enseignementdelamédecined’urgence.Soyezassuréduprofondrespectquevousm’inspirez.AMonsieurleProfesseurMathieuMolimard.Veuillezrecevoirtoutemareconnaissancepouravoiracceptédeparticiperàcejury.Votreregardetvossentimentssurcetravailmeserontprécieux.Soyezcertaindurespectquem’inspirelamissionquevousassumez.AMadameleDocteurMagaliLabadie.Mercipourtesconseilspertinentstoutaulongdecetravail.Mercid’êtrerevenuesurtontempslibresafindem’ouvrirlesportesducentreantipoisonlorsdemonrecueildedonnées.Trouveicil’expressiondemonestimeetdemareconnaissance.Amadirectricedethèse,leDocteurPatriciaBernadet.Mercidem’avoiraccordétaconfianceenacceptantdem’encadrersurcetravail.Tuassumeguider,mestimulerquandillefallait,meconseillerdefaçonjusteetpertinente.Tut’esmontrédisponiblemalgrétonemploidutempschargé.Travailleravectoiaétéetseraunréelplaisir.Pourtoutcelareçoittoutemagratitude.

Amafamille,Amesparents.Mercipourl’éducationquevousm’avezdispensé.Mercidem’avoirsoutenuetd’avoirtoujourscruenmoi.Vousêtesunexemplepourmoietjesuisfièred’êtrevotrefille.AmesfrèresJulienetSylvain,masœurAnne,mesbellessœurs,mesneveuxetmesnièces.Mercipourvotresoutienetl’intérêtquevousm’aveztoujoursporté.Vousêtesmonpilier.AIsabellemacousine,tesconseilsettonécoutem’onttoujoursétébénéfique.Tuesunetrèsbellepersonne,toujoursdisponiblepourlesautresetprêteàrendreservice.Tuesfondamentaledansmavie.AMarc,Grégoire,Jeanne,Marianne,Gaspard,Clémentine,Alix,LuciemercipournotredouceenfancepasséetousensembleAmesamiesdetoujours,ACharlotte,ALisa.Plusquedesamies,vousêteslafamillequej’aichoisie.Ilnesepassepasunjoursansquej’aieunepenséepourvous.Avectoutmonamour.ANoémie,tuesuneamietrèsprécieusedepuisdelonguesannées.Aujourd’huitumefaisl’honneuretlebonheurdemechoisircommetémoinàtonmariage,jeferaitoutpourenêtreàlahauteur.AmesamisdeNantes,ASosoetBenj,quandjepenseàvousj’aitoujourslesouriretantnousavonseudefousriresetdemomentsgéniauxensemble.Vivementlesretrouvaillesdevantunesoupephôetunelectureduoggy’sbook.ACerbitch,toujoursdebonnehumeur,toujoursdeshistoirespaspossiblesàraconter.Situn’existaispasilfaudraitt’inventer.AFanfan,tumemanquesvieillebranche.APedouetCaro,mêmesil’onsevoitpeu,notreamitiérestesolide.ACharles,quellejoiedeteretrouveraprès2ansetdevoirquerienn’achangé!AFLD,Jill,Marika,PEF,JessettouslesautresquiontmarquémesannéesnantaisesAuxdécouvertesdel’internat,AClécléetLouisette.Anotrepremiersemestregériatrique.Quedessuperssouvenirs,j’aidelachancedevousavoirrencontré.Auxpépites:Augustin,Vincent,Yoann,Lolo,Jojoettoutesnosmémorablesarcachonnades.ALacharme,mercidem’avoirsoutenueetsupportépendantlarédactiondecettethèse,mercipourcettecolocderêve.Tuesuneamieincroyable.AAlizée,Kim:Atouslesmomentsgéniauxpassésensemble(repasdezouzs,brunchmaxipotinsj’enpasse)ettouslesautresàvenir!Aubonheurdevousavoirrencontré.AlaGraloc2:Caza,JB,Toto,Féfé,Bestie.Mercidem’avoirrecueilliedansvotremaisondubonheur,mercipourlesdinersetlesinoubliablessoiréesàMontardon.Auxaffreuxrhumatologues:ScherlietVercru,mercipourvotrebonnehumeur,votrehumour.Vivementvotreprochainedéfaiteauxflechettes!AMarieetVinvin,mercipourtoutcesmomentsderigoladeenvotrecompagnie.Atoutesmesbellesrencontres:Stefano,Jarro,Fifi,Cricri,Caro,Christmas,lemeilleurresteàvenir!AuxcopainsduDESCetfuturscollèguesurgentistes:Mouna,Domitille,Marion,BenouAtousmescointernesaufildesstagesquiontrendumesjournéessiagréables(oudumoinssupportables)Atousleschefsquim’ontinspirépourdevenirlemédecinquejesuisaujourd’hui.

ABREVIATIONS-HAS:Hauteautoritédesanté-CAPTV:Centreantipoisonetdetoxicovigilance-RTU:Réponsetéléphoniqueàl’urgence-TV:Toxicovigilance-InVS:Institutdeveillesanitaire-ANSM:Agencenationaledesécuritédumédicament-CCTV:Comitédecoordinationdetoxicovigilance-SICAP:Systèmeinformatiquedescentresantipoison-ANSES:Agencenationaledesécuritésanitairedel’alimentation,del’environnementetdutravail-BNCI:Basenationaledescasd’intoxications-BNPC:Basenationaledesproduitsetcompositions-HBPM:Héparinedebaspoidsmoléculaire-SAMU:Serviced’aidemédicaleurgente

TABLEDESMATIERESINTRODUCTION 61.Laprocéduredecertificationdesétablissementsdesanté 61.1Qu’estcequelacertification? 61.2V2014:uneapprocheparthématique 6

2.OrganisationdesCentresAntipoisonenFrance 72.1PrincipalesmissionsdesCAPTV 72.1.1Réponsetéléphoniqueàl’urgence(RTU) 72.1.2Rôledetoxicovigilance 8

2.2Systèmeinformatiquedescentresantipoison(SICAP) 93.LesenvenimationsvipérinesenFrance: 103.1.Espècesencause 103.2Compositionduvenin 123.3Circonstancesdel’envenimation 133.4Répartitiongéographiqueetsaisonnièredesmorsuresdevipères 143.5.Aspectscliniquesetbiologiquesdesenvenimations 153.5.1Cliniquedesenvenimations 153.5.2Aspectsbiologiques 16

3.6Etablissementd’unegradationdesenvenimations 163.7.Epidémiologiedesenvenimationsvipérines 183.8.Priseenchargeurgentedesenvenimationsvipérines 193.8.1Priseenchargepré-hospitalière 193.8.2Priseenchargehospitalière 20

4.Objectifsdel’étude 22ETUDE 231.Matérieletméthode 231.1Rédactionduprotocole 231.2Critèred’inclusion 241.3Critèresd’exclusion 241.4Recueildesdonnées 241.5Analysestatistique 26

2.Résultats 272.1Critèred’évaluationprincipal 272.1.1Donnéesconcernantlepatient 272.1.2Donnéesconcernantlescirconstancesdel’envenimation 302.1.3Donnéesconcernantleserpent 322.1.4Donnéesconcernantlaclinique 352.1.5Donnéesconcernantlabiologie 392.1.6Donnéesconcernantlegraded’envenimationetleconseildepriseenchargedélivréparleCAPTV 41

2.2Critèred’évaluationsecondaire 423.Synthèsedesrésultats 43

DISCUSSION 441.Limitesdel’étudeetaxesd’amélioration 442.Forcesdel’étude 453.Miseenperspectiveaveclesdonnéesdelalittérature 46

CONCLUSION 48

REFERENCES 49ANNEXES 53

INTRODUCTION

1.Laprocéduredecertificationdesétablissementsdesanté

1.1Qu’estcequelacertification?Ils’agitd’uneévaluationexterneobligatoiredesétablissementsdesantéfrançais

publiquesouprivéspilotéeparlaHauteAutoritédeSanté(HAS).

Elleesteffectuéetousles4à6anspardesprofessionnelsmandatésparlaHAS.

Sonrôleestd’apprécierlaqualitédesprestationsdispenséesparleshôpitauxet

cliniquesfrançais.(1)

Elleestdestinéed’unepartàl’administrationdesétablissementsdesantéainsiqu’aux

professionnelsdesantéàdesfinsd’améliorationdespratiquesetd’autrepartaux

usagersdessoinsdesantédansunbutdetransparence.

Laquatrièmeversion(V2014)delaprocéduredecertificationestactuellementencours

danslesétablissementsdesanté.

1.2V2014:uneapprocheparthématique

Danslaprocéduredecertificationencours,laHASachoisitd’évaluerlespratiques

desétablissementsdesantéparl’étudede20thématiquesdontledossierpatient.

Lagestiondesdossierspatientsestappréciéeàl’aided’indicateursdequalitéetde

sécuritédessoinsdontcelui«tenuedudossierpatient».Cetoutilpermetd’évaluerla

traçabilitédesélémentsdanslesdossiers,del’admissionàlasortiedupatient,àl’aide

de13critèrespermettantd’établirunscoredequalité.Latenuedudossierpatientest

d’autantplussoignéequelescoreestprochede100.Cescoredequalitéseradiffusé

publiquementàl’issuedelaprocéduredecertificationV2014pourchaque

établissementdesantéavecunobjectifdeperformancede80%,soit8dossiers

correctementrenseignéssur10.(2-4)

Lecontenududossiermédicalpatientestdéfiniréglementairementdansl’articleR

1112-2ducodedelasantépublique.(Annexe1)

2.OrganisationdesCentresAntipoisonenFrance

2.1PrincipalesmissionsdesCAPTV

EnFrance,lescentresantipoisonsontaunombrede9,rattachésauxcentres

hospitalo-universitairesdesvillesdeParis,Bordeaux,Toulouse,Angers,Lyon,Marseille,

Lille,NancyetStrasbourg.ChacundecesCAPTVcouvreunterritoiredéfini.(5-6)

CeluideBordeauxcouvrelesrégionsAquitaine,Poitou-CharentesetLimousin.

Cependant,dansunbutd’écoutecontinue,lesCAPTVdeBordeauxetToulouse

mutualisentleursgardes.AinsiuntoxicologueduCAPTVdeToulousepeut-êtreamenéà

prendreenchargeundossierfaisantpartiedelazonegéographiquecouverteparle

CAPTVdeBordeaux.

Lescentresantipoisonsedivisentendeuxparties:uneunitéderéponse

téléphoniqueàl’urgence(RTU)etuneunitédetoxicovigilance(TV).

2.1.1Réponsetéléphoniqueàl’urgence(RTU)

LesCAPTVparticipentàlaRTUenlienavecleSAMU/centre15(5).

Cettefonctionestassurée24heuressur24et7jourssur7pardesmédecinset

pharmaciensformésàlatoxicologieclinique.(7)

Commepourlesystèmederégulationducentre15,lestoxicologuesrépondentviaun

appeltéléphoniqueà«àtoutedemanded’évaluationdesrisquesetàtoutedemande

d’avisoudeconseilconcernantlediagnostic,lepronosticetletraitementdes

intoxicationshumaines,accidentellesouvolontaires,individuellesoucollectives,aiguës

ounon,provoquéespartoutproduit,substancenaturelleoudesynthèse,disponiblesur

lemarchéouprésentdansl’environnement»(articleD.6141-37duCodedelasanté

publique).(8)

CetteRTUreprésenteenviron200000appelsparanpourl’ensembledesCAPTV.(9)

Lestoxiquesincriminésjustifiantl’avisduCAPTVsonttrèslargementdominéspar

lesproduitsménagersetlessubstancesmédicamenteuses.Viennentensuite,parordre

defréquence,lesexpositionsprofessionnellesàdesproduitsindustrielset

phytosanitaires.

Lestoxinesnaturellessontégalementàl’originedenombreusessollicitationsdes

CAPTVsoitparingestion(champignons,plantes…)soitparpiqureoumorsurepardes

animauxvenimeuxdontlesvipères.(7)

LesCAPTVgèrentlesuividesintoxicationspourlesquelsilsontétésollicités.

2.1.2RôledetoxicovigilanceLatoxicovigilanceapourobjet«lasurveillancedeseffetstoxiquespourl’hommed’un

produit,d’unesubstanceoud’unepollutionafindemenerdesactionsd’alerte,de

prévention,deformationetd’information».(Décret99-841du28septembre1999).

Outrel’activitédeRTU,lesCAPTVparticipentàlatoxicovigilanceensignalantàl’InVS

et/ouàl’agencerégionaledesanté(ARS)duterritoireconcernétouteslesintoxications

susceptiblesdereprésenterunproblèmedesantépublique.(7)(10)

L’alertedonnéeparlesCAPTVvapermettreàl’ARSdeprendrelesmesuresadéquateset

detransmettrel’informationauxprofessionnelsdesanté.

Sibesoin,l’informationseratransmiseparl’ARSauxagencessanitairesafindeprendre

desmesuressurleplannational.(10)

Deplus,lesCAPTVpeuventêtresollicitésourépondreàunesaisineaboutissantàune

évaluationtoxicologiqued’unproduitoud’unesubstanceetàlapublicationd’un

rapportd’expertise.(11)

Ainsi,lesCAPTVfonctionnentenréseaud’unepartsurleplanrégional(SAMU,

serviced’urgence,réanimation,ARS…)etd’autrespartsurleplannationalen

partenariataveclesagencesnationales(InVS,ANSM,Anses..)auseind’uncomitéde

coordinationdetoxicovigilance(CCTV).(5)

Ceréseaudetoxicovigilanceestpilotédepuis2016parl’agencenationaledesécurité

sanitairedel’alimentation,del’environnementetdutravail(Anses).

Àpartirdesdonnéesrecueilliesparleréseau,etnotammentles9CAPTV,l’Anses

produituneévaluationdesrisquessanitairesenrapportavecdessubstanceset

produits.(12)

AnoterquedenombreuxprofessionnelsdesantéconsidèrentlesCAPTVuniquement

surleurrôledeRTU.Ainsi,denombreusesintoxicationsnesontpassignaléesaux

CAPTV,cequiconstitueunepertededonnéespourleréseaudetoxicovigilance.(9)(13)

2.2Systèmeinformatiquedescentresantipoison(SICAP)

Depuisledébutdesannées2000,lesCAPTVutilisentunlogicielcommun:leSICAP.

(5)(7)(8)

TouteslesdemandesissuesdelaRTUsontimplémentéesdansleSICAPetviennent

enrichirunebasenationaledescasd’intoxications(BNCI)dontlesdonnéespeuventêtre

extraitesàdesfinsd’analyse.

LesmédecinsetpharmaciensdelaRTUontaccèsàunebasenationaledesproduitset

compositions(BNPC)quiréférencelesdonnéesconcernantlessubstancesetles

préparationscommercialessoumisesàl’étiquetageainsiqu’auxchampignons,végétaux

etanimauxpotentiellementencausedanslasurvenued’uneintoxication.(11)LaBNPC

peutêtrecomplétéeparlesdonnéesrecueilliesparlescentresantipoisonaucoursde

leursdifférentesmissions.(14)

LaBNCIetlaBNPCsontdessourcesdedonnéestrèsutilestantpourlaRTUquepour

latoxicovigilance.(8)(15)

ToutedemandedeconseilauCAPTVdanslecadredelaRTUdonnelieuàl’ouverture

d’undossierdansleSICAP.

Cesdossiersprésententunplanavecdesitemsàremplir:motifdelademande,dateet

heuredel’intoxication,informationssurlepatient,agentencause,conseilspréconisés,

examensréalisés,traitementseffectuésetunepartieconclusionsurl’intoxiqué.

Certainsdecesindicateurssontcodésàpartird’unmenudéroulantousontdesdonnées

numériques,maisdenombreusesdonnéessontimplémentéesentextelibredansdes

parties«commentaires».

UnetramededossierSICAPconcernantuneenvenimationvipérineestprésentéeen

annexe.(Annexe2)

LesdifférentesmissionsduCAPTVimpliquentnécessairementunetenuesoignéedes

dossiersafindeconstituerunebasededonnéesdequalité.

3.LesenvenimationsvipérinesenFrance:

3.1.Espècesencause EnFrance,ilexistequatrevariétésdevipères:lavipèrebasque(Viperaseoanei),la

vipèred’Orsini(Viperaursinii),lavipèrepéliade(Viperaberus)etlavipèreaspic

(Viperaaspis).Seuleslesdeuxdernièressontresponsablesd’envenimations

susceptiblesdemettreenjeuxlepronosticvital.(16-17)

Viperaberusestunserpentquihabitelesrégionsfraichesethumides,onletrouve

ainsidanslenorddelaFranceetdanslemassifcentralenaltitude.

Ilnedépassepas65cmetilestgénéralementdecouleurbruneougriseavecdes

tâchesnoiresougrises.(18-19)

DistributiongéographiquedeV.berus

Viperaberus

Viperaaspispréfèrelesrégionspluschaudesetensoleillées.Ellevitdansles

endroitsrocailleuxdepréférencemaisonpeutlaretrouverdanstouttyped’habitat.

CettevipèreestprésentepartoutenFrancesaufdansleNord.

Ellefaitgénéralement70cmetlacouleurdesarobeesttrèspolymorphemêmeau

seind’unemêmepopulation.(18-19)

DistributiongéographiquedeV.aspis

Viperaaspis

3.2CompositionduveninLeveninpossèdedeuxfonctions:l’immobilisationdelaproieetl’initiationdela

digestion.(20)

Lacompositionduveninvarieselonlalocalisationgéographiqueainsilatraduction

cliniquepeutêtredifférenteenfonctiondulieudelamorsure.(21)

LesveninsdeViperaberusetViperaaspissontdecompositionassezproche.Ils

contiennentdespeptidesetdesenzymestellesquedeskininogénases,desprotéases,

deshyaluronidases,desfacteurspro-coagulants.(16)

Cescomposantsprovoquentdeslésionstissulaires,capillairesainsiquedes

coagulopathies.(20)

L’envenimationpeutégalementprovoquerlalibérationd’histamine,debradykinine,de

prostaglandinesetdesérotonineresponsablesdessignessystémiques.

LevenindecertainespopulationsdeViperaaspiscontientenplusuneneurotoxinede

typephospholipaseA2pouvantêtreresponsabledesignesneurologiques.Leveninde

Viperaberusenesttotalementdépourvu.(19)(21)(22)(23)

Laconnaissancedelacompositiondevenindevipèrerendcompréhensiblelefait

qu’unemorsureensituationdéfensivepuisseporteratteinteplusoumoinssévèrement

àlasantéd’uneêtrehumain.

3.3Circonstancesdel’envenimationViperaberusetViperaaspisnesontpasdesserpentsnaturellementagressifs.(19)

Lavipèreétantpoïkilotherme(sachaleurcorporelledépenddumilieudanslequelelle

setrouve)lafabricationduveninreprésenteunedépenseénergétiqueimportantepour

cetanimalaumétabolismebas.C’estpourquoilavipèreéconomisesonveninetquand

ellemord,ellen’injectequelaquantiténécessaireàl’immobilisationdesaproie.Dece

fait,lesmorsuresblanches,c’estàdiresansinjectiondevenin,représententplusdela

moitiédescasdemorsureschezl’humainenFrancemétropolitaine.(16)

Lescasd’envenimationslesplussévèressurviennentlorsquelavipèresesenten

dangerdemort,parexemplesiquelqu’unmarcheaccidentellementdessusoutentede

lamanipuler.Ellelibèrealorsuneplusgrandequantitédeveninavecuntableauclinique

pouvantêtresévère,ycompriss’ils’agitd’unanimalnouveauné.(16)

Lamorsuredurequelquesdixièmedesecondeetestextrêmementdouloureuse

(ressentiecommeuncoupdemarteau)dufaitdelarichesseduveninenprotéase.(24)

3.4Répartitiongéographiqueetsaisonnièredesmorsuresdevipères

Lesrégionsdel’ouest(PaysdelaLoire,Centre),dusudouestetdel’Auvergnesont

particulièrementconcernées.(16)(25)

RépartitiongéographiquedesmorsuresdevipèresenFranceen2013

Lesvipèreshibernantpendant5ou6mois,lesenvenimationssurviennentpendant

lespériodesoulestempératuressontdouces.Lepicdefréquenceétantdurantlesmois

d’été.(20)(25)

Fréquencedesenvenimationsvipérinesenfonctiondesmoisdel’année

3.5.Aspectscliniquesetbiologiquesdesenvenimations

3.5.1Cliniquedesenvenimations

! Danslesenvenimationsmineures,lacliniqueestdominéepardessigneslocaux(26):

- Douleurintense(enrapportaveclarichesseduveninenprotéase);

- Plaiesliéesauxcrochets,distantesinitialementdequelquesmillimètrespuiscetespaces‘agranditaufuretàmesurequel’œdèmesedéveloppe;(16)

- Œdèmelocal;

! Danslesenvenimationsmodérées(16)(19)(26):

- Œdèmerégional,étenduaumembremordu;

- Hématomelocaloupétéchiessurlestrajetsveineux;

- Adénopathieaxillaireoucrurale;

- Signessystémiquesmodérés(hypotensionartérielle,sensationdemalaise,signesdigestifsàtypedediarrhée,vomissements,douleursabdominales);

Acestade,deuxsignessontdemauvaispronosticenfaveurd’uneprochaine

aggravation:unehypotensionartériellerésistanteàuneépreuvederemplissageetla

présenced’unediarrhée.(24)

! Enfin,danslesenvenimationssévères(19)(26):

- Œdèmeétenduautronc;

- Signesgénérauxsévères(hypotensionprolongéevoiresignedechoc,hémorragie,défaillancemultiviscérale);

- Signesanaphylactoïdes(dyspnéelaryngée,œdèmepharyngolaryngé,éruption

cutanée);

! DanscertainesrégionsdeFrance(sud-ouestetsud-est),letableaucliniquepeut

différerenrapportavecuneneurotoxine(phospholipaseA2)produiteparcertaines

sous-populationsdeViperaaspis:ViperaaspiszinnikeridansleSud-OuestetVipera

aspisaspisdansleSud-Est.(22)(23)(27)(28)

Plusrécemment,ilaétémontrél’extensiondeViperaaspisproductricede

neurotoxineauxPaysdelaLoire.(25)(29)

Cetteneurotoxinepeutêtreàl’originedesignesneurologiquestelsque:unptosis,

unediplopie,unedysarthrie,destroublesdeladéglutition.

3.5.2AspectsbiologiquesDanslesenvenimationsmodéréesàsévères,dessignesbiologiquessontprésentsdans

20%descas:(26)(27)

Leucocytose>15000/mm3

Plaquettes<150000/mm3

TP<60%ouINR>1,5

Fibrinogène<1,5g/L

Présencedeproduitsdedégradationdelafibrine

3.6Etablissementd’unegradationdesenvenimations

Dèsledébutdesannées1990,destravauxontmontrélacorrélationentrel’extension

del’œdèmeetlasévéritédessignessystémiques.(30)

Celaapermisd’établiruneéchelledesenvenimationsparV.aspisetV.berusen

quatregrades:dugrade0,quicorrespondàunemorsureblanche,augrade3quirime

avecuneenvenimationsévère.

Tableau1:GradationcliniquedesenvenimationsvipérinesselonAudebertetal.(1992)

Grades Envenimation Tableauclinique0 Morsureblanche Tracesdecrochetsauniveaudela

morsure,absenced’œdèmeouderéactionlocale

1 Mineure Œdèmelocal,absencedesignesgénéraux

2 Modérée Œdèmerégionaldumembreet/ousymptômesgénérauxmodérés(hypotensionmodérée,malaises,vomissements,douleursabdominales,diarrhées)

3 Sévère Œdèmeextensifatteignantletroncet/ousymptômesgénérauxsévères(hypotensionprolongée,choc,réactionanaphylactoïde,atteintesviscérales)

Deplus,lestravauxd’Audebertetal.ontmisenévidenceunecorrélationentrela

veninémiemesuréeparlaméthodeELISAetlasévéritédutableauclinique.

Cetteméthoderestetoutefoisexpérimentaleetnonapplicableàl’urgence.(30)(31)(32)

En2012,lestravauxdeBoelsetal.ontapportéunemiseàjourdecettegradationdes

envenimationsvipérines.Eneffet,legradeIIétaitdéfinitparlaprésenced’unœdème

extensifet/oudesymptômessystémiquesmodérés.Lanouvelleéchelleséparedoncle

grade2engrade2aetgrade2b.Lessignesbiologiquessontégalementintégrésdans

cettenouvelleversion.(26)

Tableau2:GradationsdesenvenimationsselonBoelsetal.(2012)

Grades Envenimation Tableauclinique0 Morsureblanche Tracesdecrochetsauniveaudela

morsure,absenced’œdèmeouderéactionlocale

1 Mineure Œdèmelocal,absencedesignesgénéraux

2 Modérée 2a:Œdèmerégionals’étendantàlaplupartdumembremorduet/ouadénopathieet/ouhématome2b:2a+signesgénérauxmodérés(hypotensionartériellemodérée,vomissements,diarrhée,signesneurotoxiques)et/ousignesbiologiquesdegravité(leucocytes>15G/L,Plaquettes<150G/L,INR>1,5,Fibrinogène<2g/L)

3 Sévère Œdèmeextensifatteignantletroncet/ousymptômesgénérauxsévères(hypotensionprolongée,choc,réactionanaphylactoïde,atteintesviscérales)

LaclassificationselonBoelsetal.estcellequiestdésormaisutiliséeenFranceeten

Europe.(25)

3.7.EpidémiologiedesenvenimationsvipérinesEnFrance,l’incidencedesmorsurespardesvipèresestde100à1000casparan.(25)

Ellesreprésententenmoyenneunecinquantained’appelparanaucentreantipoisonde

Bordeaux.

Lamortalitéestheureusementtrèsfaible.(25)

Lesmorsuresblanches,c’estàdiresansenvenimation(grade0)représententplusde

50%desmorsurespardesvipères(16)(24)

Lorsqu’ilyauneenvenimationmineure(grade1),danslagrandemajoritédescasles

signescliniquesdisparaissentspontanémenten24à72heures.(24)

EnFrance,dans15à20%descas,lesenvenimationsmineuresvontévoluerversune

envenimationmodérée(grade2).

Soitdefaçonprécoce,quelquesdizainesdeminutesaprèslamorsureavecuntableau

dominéparunehypotensionartérielleetdesignesanaphylactoïdes.

Soit,danslaplupartdescas,defaçonretardéeen6à16heuresaprèslamorsureavecle

tableauclassiqued’œdèmeextensifplusoumoinsaccompagnédesignesgénéraux.

(24)(27)

L’envenimationsévère(grade3)estungrade2quiaévoluésanstraitement

approprié.CettesituationestexceptionnelleenFrance.(9)

Chezl’enfant,lesétudesmontrentuneplusgrandefréquencedesenvenimations

graves(grade3)parrapportauxpopulationsadultes.(33)

3.8.PriseenchargeurgentedesenvenimationsvipérinesUneétuderéaliséeen2013apermisdestandardiserlapriseenchargedes

envenimationsvipérinesparlesCAPTVquirestaienthétérogènesmalgrélesdonnéesde

lalittérature.(25)(29)

3.8.1Priseenchargepré-hospitalièreToutemorsureparunevipèredoitfairel’objetd’uneévaluationauxurgencesafinde

déterminerlegraded’envenimationetprendreavisauprèsd’unCAPTV.(26)

Lessecoursdoiventdoncêtrerapidementalertésparlavictimeoulestémoins.

Dèslorsqu’ilexistedessignesgénéraux,letransportdoitêtremédicaliséversune

structurehospitalière.

LeCAPTVsollicités’assuredeladisponibilitédel’antidotedanslastructurequiprendra

enchargelavictime.(34)

Enattendantlessecours,lavictimedoitévitertouteactivitémotricequipourrait

participeràladiffusionduvenindanslacirculationgénérale.

Laplaieestdésinfectéeparunantiseptiquelocal.

Desantalgiquessontadministrésencasdedouleurimportante.

Lesbijoux,montre,vêtementsserréssontretirés.

L’aspivenin®estinefficacecarleveninestinjectéàhautepressionetenprofondeur.

Lesgarrotsoutourniquetsontcontre-indiquéscarilsgênentlavascularisationet

peuventoccasionneruneischémie.(16)(24)(27)

3.8.2PriseenchargehospitalièreLapriseenchargedépenddugraded’envenimationselonBoelsetal.(26)

! Grade0:

Enl’absencedesignelocal(endehorsdestracesdecrochets),unesimple

surveillancehospitalièrede4à6heuresestrequiseafindeconfirmerlediagnostic

demorsureblanche.(27)(35)

! Grade1:

Dèslorsqu’unœdèmelocalestconstaté,unehospitalisationd’aumoins24heures

estindiquéepoursurveillerl’évolutiondel’envenimation.(35)

Eneffetbienquelaplupartdesgrades1régressentspontanément,15à20%deces

envenimationsévoluentversungrade2.

UnbilansanguincomprenantuneNFS,unbilandecoagulationetlafonctionrénale

estréaliséetrépététoutesles12heures.(27)

! Apartirdugrade2A(soitdèsl’admission,soitencasd’évolutiondéfavorabled’un

grade1):

Letraitementderéférenceestl’administrationd’uneimmunothérapieantivenimeuse

paruneinjectiondeViperfav®.(19)(26)

CetantidoteestcomposédefragmentsF(ab’)purifiésd’immunoglobulineséquines.Il

estactifsurlesveninsdeViperaaspis,ViperaberusetViperaammodytes.(36)

Cettedernièren’estpasprésentesurleterritoirefrançaismaissonveninestutilisépour

neutraliser,pardesréactionscroisées,laphospholipaseA2neurotoxiquesécrétéepar

certainespopulationsdeViperaaspis.LeViperfav®estdoncactifsurlessignes

neurotoxiques.(23-24)

L’antidotepermetunerégressionrapidedel’œdèmeetdessignesgénéraux,entre6à

8heuresaprèslaperfusion.(26)

Lessignesbiologiquesetneurotoxiquess’amendentdefaçonplusretardée,dansles24

heuresaprèsl’administrationdel’antidote.(25)

Lerisquedecomplications,deséquellesàdistanceetladuréed’hospitalisationsont

égalementréduitsgrâceàcetraitement.(27)

L’administrationd’uneseuledoseestsuffisantepourneutraliserlevenin.Eneffet,les

dosessupplémentairesn’ontpasd’intérêtsurlarégressiondessymptômeset

augmententlecoûtdessoins(unflacondeViperfav®coute1000eurosenviron).(26)

LatoléranceduViperfav®estbonne:lesétudesontmontrélaprésenced’effets

indésirablesdansseulement5à10%,leplussouventd’origineimmuno-allergique.

(37)(38)

LetraitementparViperfav®estd’autantplusefficacequ’ilestadministréprécocement

aprèslamorsure(moinsde10heures).(26)

Enpratique,unflaconde4mldeViperfav®estdiluédans125mldesérum

physiologiquepuisadministréparvoieintraveineuselentesuruneheure.(36)

Lesprotéineshétérologues,quicomposentcetantidote,imposentuneadministration

exclusivementhospitalièredufaitdurisqueallergique.

Laposologieestlamêmechezl’enfantainsiquechezlafemmeenceinte.(33)

Concernantlesautrestraitements,l’antibiothérapien’estpassystématique.Onne

l’administrequ’encasdesignesinfectieuxlocaux.

LesHBPMétaientauparavantfréquemmentutiliséespourlimiterlerisquede

coagulopathie.(39)Or,lestravauxrécentsontmontréquel’administrationd’héparine

augmentelerisqued’hématomeetdetroublesfonctionnelsdansles15joursalorsque

desthrombosesveineusesprofondesnesontquerarementconfirmées.

L’utilisationd’HBPMn’estdoncpasrecommandéeenpratiqueencasd’envenimation

vipérine.(25-26)

Enfin,l’usaged’unecorticothérapieaviséeanti-œdémateusen’estpasrecommandéecar

sonefficacitén’apasétéprouvéeetelleestassociéeàuneaugmentationdurisque

d’infection.(25)

Laduréedel’hospitalisationestfonctiondel’évolutionclinico-biologique.

4.Objectifsdel’étude

L’objectifprincipaldecetravailétaitderecherchersilamiseenplaced’unprotocole

surlesbureauxinformatiquesducentreantipoisondeBordeauxpermettaitune

meilleureimplémentationdesinformationsdansleSICAPlorsdelapriseencharge

initialedescasd’envenimationsvipérinesaucoursdelaréponsetéléphoniqueà

l’urgence.

L’objectifsecondaireétaitderecherchersiceprotocolepermettaituneoptimisation

desconseilsdepriseenchargedesenvenimationsvipérines,selonlesdonnéesrécentes

delalittérature,danslecadredelaRTUauCAPTVdeBordeaux.

1.Matérieletméthode

Ils’agissaitd’uneévaluationdespratiquesprofessionnelleendeuxparties:

-Lapremière,rétrospective,concernaitl’année2015,avantlamiseenplaceduprotocole

-Ladeuxième,prospective,concernaitl’année2016,oùleprotocoleétaitdisponiblesur

lesordinateursduCAPTVdeBordeaux.

1.1RédactionduprotocoleAlalumièredelalittératureconcernantlesenvenimationsvipérinesetnotamment

destravauxde2015ayantvalidélapriseencharge,unprotocoleaétérédigé.(25)

IlaétémisàladispositiondesmédecinsetpharmaciensduCAPTVdeBordeauxenmai

2016,soitaudébutdelasaisondesenvenimationsvipérines.

Ceprotocoleprésentéenannexeestdiviséen2grandesparties:

-L’uneconcernelesinformationsàrecueillir.

Elleestcomposéede6sous-parties:l’appelant,lepatient,lescirconstancesde

l’envenimation,leserpent,lacliniqueetlabiologie.

-LadeuxièmegrandepartiereprendlagradationselonBoelsetal.afind’établirlegrade

d’envenimationetrappellelesgrandsaxesdelapriseenchargeselonlalittérature.

Leprotocoleestconçucommeunoutilqueletoxicologuepeutimprimer.Lapartie

«informationsàrecueillir»comportedescasespourchaqueitemqueletoxicologueen

chargedudossierpeutcocherlorsqueladonnéeaétérecueillieetimplémentéedansle

dossierSICAP.

Ilestégalementpossibledel’utilisereneffectuantuncopier-collerdirectementdansle

dossierSICAP.

Ceprotocoleaétéélaborépouroptimiserl’implémentationdudossierSICAPetarepris

lesélémentsnécessairesàlaréponsediagnostiqueetthérapeutiqueprésentsdansle

protocoledeserviceexistant.(Annexe3)

1.2Critèred’inclusion

Toutcasdemorsuredevipèreclairementidentifiésurvenuen2015eten2016en

Aquitaine-Poitou-Charentes,pourlequelunavisauprèsducentreantipoisonde

Bordeauxaétédemandé.

1.3Critèresd’exclusionLescasd’envenimationsvipérinessurvenusenAquitaine-Poitou-Charentesmaispris

enchargeparuntoxicologueappartenantauCAPTVdeToulouseontétéexclusde

l’étude.

Lescasdemorsurespardescouleuvresoupardesanimauxnonclairementidentifiés

étaientégalementexclus.

1.4Recueildesdonnées

LesdossiersconcernantuneenvenimationvipérineissusdelaRTUetimplémentés

dansleSICAPen2015eten2016ontconstituélabasededonnées.

Lerecueildesdonnéess’estdérouléendeuxparties.

LapremièrepartieconcernaitlesdossiersissusdelaRTUdel’année2015,soitavantla

miseenplacedenotreprotocole.

Ladeuxièmepartieconcernaitlesdossiersdel’année2016oùleprotocoleétait

disponibleauCAPTVdeBordeaux.

Pourlesdeuxannées,chaquedossieraétérenduanonyme.

LerecueildesdonnéesdanschaquedossierSICAPconcernaitlesinformations

implémentéeslorsduoudespremiersappels,soitlapriseenchargeinitiale.

Lesinformationsimplémentéesdanslesdossiers,lorsdusuividescasd’envenimation

parleCAPTV,n’étaientpasrecueillies.

34donnéesétaientrecueillies:

! Concernantlepatient:l’âge,lesexe,lepoids,lesallergies,lesantécédents,le

traitementhabituel,lestatutvaccinalantitétanique;

! Concernantlescirconstancesdel’envenimation:ladate,l’heure,ledépartementetla

commune;

! Concernantlavipère:sil’animalavaitétévu,sataille,laformedesatête,deses

pupillesetdesesécaillescéphaliques,l’aspectdelamorsure;

! Concernantlaclinique:ladateetl’heuredel’examenclinique,lesiègedelamorsure,

lessignescutanés,lessignesgénéraux,lessignesdigestifs,lessignescardio-

vasculaires,lessignesrespiratoires,lessignesneurologiques,lessignesallergiques;

! Concernantlabiologie:lesplaquettes,lesleucocytes,l’INR,lefibrinogèneetla

présenced’uneinsuffisancerénale;

! Legraded’envenimation;

! LeconseildepriseenchargedélivréparleCAPTV.

LorsquecesdonnéesétaientimplémentéesdansledossierSICAP,ellesétaient

répertoriéesdansdesfichiersExcel®,l’unpourlesdossiersde2015etl’autrepourles

dossiersde2016.Lorsquelesdonnéesn’étaientpasimplémentéesdanslesdossiers,

celaétaitégalementcodédanslesfichiersExcel®.Lorsquelesdonnéesétaient

indisponiblesaumomentdel’appel(notammentlabiologie),ellesétaientsortiesde

l’analyseafinqu’ellenesoitpasconfonduesaveclesdonnéesnonimplémentées.

L’étapesuivanteaconstituéenuneécoutedesenregistrementsdesappels

téléphoniquesissusdelaRTUayantoccasionnélacréationdesdossiersSICAPutilisés

pourcetteétude.CesenregistrementsétaientarchivésvialelogicielMYNAVoice®.

Cetteécouteapermisdedifférencierlesinformationsrecueillesetimplémentéesdans

lesdossiersparlestoxicologues,dèslapriseenchargeinitialedecellesrattrapéeslors

dusuiviultérieur.Lesdonnéesissuesdurattrapageontétécodéescommenon

implémentéesdanslesfichiersExcel©.

Enfin,pourchacundesdossiers,leconseildepriseenchargeproposéparle

toxicologueaétécomparéauxdernièresrecommandationsissuesdelalittérature.Ce

conseilétaitjugéoptimiséounonoptimiséselonlesrecommandations.

1.5Analysestatistique

Lecritèredejugementprincipalétaitl’implémentationdesinformationsdansles

dossierslorsdelapriseenchargeinitiale.

Lecritèredejugementsecondaireétaitl’optimisationduconseildepriseencharge

dispenséparletoxicologueduCAPTV.

Pourchacunedesdeuxannées,l’implémentationdesdossiersaétédécriteen

pourcentage.

Puislesdeuxannéesontétécomparéespardestestsdecomparaisondeproportion:

testexactdeFisheretChi-2dePearson.

Leslogicielsutiliséspourl’analysestatistiquessontExcel®etRstudio®.

2.Résultats

2.1Critèred’évaluationprincipal

2.1.1DonnéesconcernantlepatientTableau3:effectifsetpourcentagespourlesvariablesconcernantlepatient 2015(avant

protocole)2016(aprèsprotocole)

Variable Effectif % Effectif %Sexe(N=)

DonnéerecueilliedansledossierDonnéenonrecueilliedansledossier

Age(N=)DonnéerecueilliedansledossierDonnéenonrecueilliedansledossier

Poids(N=)DonnéerecueilliedansledossierDonnéenonrecueilliedansledossier

241311

54,245,8

94,45,6

Allergies(N=)DonnéerecueilliedansledossierDonnéenonrecueilliedansledossier

16,783,3

38,961,1

ATCD(N=)

79,220,8

72,227,8

Traitementhabituel(N=)

37,562,5

44,455,6

VAT(N=)

241014

41,758,3

72,228,8

Figure1:Poids

Figure2:Allergies

Figure3:Antécédents

Figure4:Traitementhabituel

Figure5:Statutvaccinalantitétanique

Parmilesdonnéesconcernantlepatient:

-lepourcentagededossiersdanslesquelslepoids,lesallergies,letraitementhabituelet

lestatutvaccinalantitétaniqueétaientrenseignésétaitsupérieuren2016.Cependantil

n’existaitunedifférencestatistiquementsignificativequepourlavariable«poids».

-lepourcentagededossiersdanslesquelslesantécédentsdupatientétaientrenseignés

étaitsupérieuren2015.

-lesexeetl’âgedupatientétaientrenseignésdanstouslesdossiersaussibienen2015

qu’en2016.

2.1.2Donnéesconcernantlescirconstancesdel’envenimationTableau4:effectifsetpourcentagepourlesvariablesconcernantlescirconstancesdel’envenimation 2015(avant

Protocole)2016(aprèsprotocole)

Variable Effectif % Effectif %Date(N=)

Heure(N=) DonnéerecueilliedansledossierDonnéenonrecueilliedansledossier

83,316,7

88,911,1

Départementd’exposition(N=)

241410

58,341,7

77,822,2

Villedel’exposition(N=)

62,537,5

66,733,3

Figure6:Heuredel’envenimation

Figure7:Département

Figure8:Commune

Danslacatégoriesdescirconstancesdel’envenimation:

-lepourcentagededossiersdanslesquelsl’heuredel’envenimation,ledépartementetla

communeétaientimplémentésétaitsupérieuren2016parrapportà2015.

Iln’étaitpasmisenévidencededifférencestatistiquementsignificativepources

variables.

-Ladatedel’envenimationétaitrenseignéedanstouslesdossiersinclus.

2.1.3DonnéesconcernantleserpentTableau5:effectifsetpourcentagespourlesvariablesconcernantleserpent 2015(avant

Variable Effectif % Effectif %Serpentvuounon(N=)

83,316,7

Taille(N=)DonnéerecueilliedansledossierDonnéenonrecueilliedansledossier

241410

58,341,7

77,822,2

Forme(N=)

241014

41,758,3

77,822,2

Pupilles(N=)

33,366,7

66,733,3

Ecailles(N=)

33,366,7

66,733,3

Morsure(N=)

79,220,8

88,911,1

Figure9:Serpentvuounon

Figure10:Tailleduserpent

Figure11:Formedelatête

Figure12:Formedespupilles

Figure13:Formedesécaillescéphaliques

Figure14:Aspectdelamorsure

Concernantlesdonnéessurleserpent:

-lefaitd’avoirvuleserpentounon,latailledeceluicilaformedesatêtecelledeses

pupillesetdesesécaillesétaientmieuxrecherchésetrenseignésdanslesdossiersde

2016.Iln’existaitdedifférencesignificativequepourlavariable«formedelatête».

2.1.4DonnéesconcernantlacliniqueTableau6:effectifsetpourcentagespourlesvariablesconcernantlaclinique 2015(avant

Variable Effectif % Effectif %Dateexamen(N=)

Heureexamen(N=)DonnéerecueilliedansledossierDonnéenonrecueilliedansledossier

9,190,9

23,576,5

Siège(N=)

95,84,2

Signescutanés(N=)DonnéerecueilliedansledossierDonnéenonrecueilliedansledossier

Signesgénéraux(N=)DonnéerecueilliedansledossierDonnéenonrecueilliedansledossier

241410

58,341,7

83,316,7

Signesdigestifs(N=)

16,783,3

33,366,7

Signescardiologiques(N=)

29,260,8

22,277,8

Signesrespiratoires(N=)

8,391,7

16,783,3

Signesneurologiques(N=)

20,879,2

22,277,8

Signesd’allergies(N=)

12,587,5

27,872,2

Figure15:Heuredel’examenclinique

Figure16:Siègedelamorsure

Figure17:Signesgénéraux

Figure18:Signesdigestifs

Figure19:Signescardio-vasculaires

Figure20:Signesrespiratoires

Figure21:Signesneurologiques

Figure22:Signesallergiques

Concernantlaclinique:

-lepourcentagededossieroùfiguraientl’heuredel’examenclinique,lesiègedela

morsure,lessignesgénéraux,lessignesrespiratoires,lessignesneurologiquesetles

signesallergiquesétaitsupérieuren2016parrapportà2015.

Lestestsstatistiqueseffectuésnemettaientpasenévidencededifférencesignificative.

-lepourcentagededossieroulavariable«signescardio-vasculaires»étaitrenseignée

étaitsupérieuren2015parrapportà2016.

-ladatedel’examenclinique,quandilavaitlieu,étaitrenseignéedanstouslesdossiers

aussibienen2015qu’en2016.

2.1.5DonnéesconcernantlabiologieTableau7:effectifsetpourcentagespourlesvariablesconcernantlabiologie 2015(avant

Variable Effectif % Effectif %Plaquettes(N=)

37,562,5

Leucocytes(N=)

37,562,5

INR(N=)

37,562,5

Fibrinogène(N=)

37,562,5

InsuffisanceRénale(N=)

37,562,5

Figure23:Plaquettes

Figure24:Leucocytes

Figure25:INR

Figure26:Fibrinogène

Figure27:Insuffisancerénale

Concernantlabiologie:

Lepourcentagededossiersdanslesquelslesvariables«leucocytes»,«plaquettes»,

«INR»,«fibrinogène»et«insuffisancerénale»étaientimplémentéesétaitsupérieur

en2015parrapport2016.

2.1.6Donnéesconcernantlegraded’envenimationetleconseildepriseenchargedélivréparleCAPTVTableau8:effectifsetpourcentagepourlegraded’envenimationetleconseildélivréparleCAPTV 2015(avant

Variable Effectif % Effectif %Grade(N=)

241014

41,758,3

22,277,8

ConseilduCAP(N=)

91,78,3

88,911,1

Figure28:Graded’envenimationselonBoelsetal.

Figure29:ConseildepriseenchargedélivréparleCAPTV

Lepourcentagededossiersoùfiguraientlegraded’envenimationetleconseildeprise

enchargedélivréparleCAPTVétaitsupérieuren2015parrapportà2016.

Iln’étaitpasmisenévidencededifférencestatistiquementsignificative.

2.2Critèred’évaluationsecondaireTableau9:pourcentagesdedossiersoùleconseildélivréparleCAPTVétaitoptimiséselonlesrecommandations 2015(N=24) 2016(N=18)Optimisation

OuiNon

70,8%(17)

29,2%(7)

66,7%(12)

33,3%(6)

TestduChi2dePearsonpourl’optimisation:pasdemiseenévidencededifférence

statistiquementsignificativeentre2015et2016.

3.Synthèsedesrésultats24dossiersontétéincluspourl’année2015et18pourl’année2016.

Lecritèred’évaluationprincipalétaitl’implémentationdesdonnéesdanslesdossiers

SICAP.

Enanalysedescriptive,surles34variablesétudiées:

- Pour20d’entreelles,lepourcentagededossiersdanslesquelsellesétaient

implémentéesétaitsupérieuren2016parrapportà2015.

- Pour9variables,lepourcentagededossiersimplémentésn’étaitpassupérieur

en2016parrapportà2015.

- Les5dernièresvariablesétaientprésentesdanstouslesdossiersaussibienen

2015qu’en2016.

Cesrésultatsmontrentunetendanceàl’améliorationdel’implémentationdes

donnéesdanslesdossiersconcernantlesenvenimationsvipérines.

Cependant,lestestsstatistiquesquicomparaientlespourcentagesdedossiers

implémentéspourchaquevariableneretrouvaientpasdedifférencesignificativeen

dehorsdesdonnéespoidsdupatientetformedelatêteduserpent.

Lecritèred’évaluationsecondaireétaitl’optimisationduconseildepriseencharge

dispenséparleCAPTV.

LaréponseduCAPTVétaitoptimiséeselonlesdernièresrecommandationsdans70,8%

desdossiersdel’année2015etdans66,7%desdossiersdel’année2016.Làencoreil

n’étaitpasmisenévidencededifférencestatistiquementsignificative.

DISCUSSION

1.Limitesdel’étudeetaxesd’amélioration

Lesrésultatsconcernantlabiologiesontàinterpréteravecprudence.Dansla

majoritédesappelsauCAPTVconcernantunemorsuredevipère,lebilanbiologique

n’avaitpasencoreétéprélevé.

Celaestévidentquandc’étaitlavictimeellemêmequiappelaitleCAPTV,maisc’était

égalementsouventlecaslorsqu’unmédecindemandaitconseil.Lorsdel’écoutedes

appels,nousavonsconstatéque,biensouvent,lesmédecinsquiprenaientenchargeune

envenimationnesavaientpassilaprescriptiond’unbilanétaitnécessaire.Lemédecin

duCAPTVénonçaitalorslebilanàfairepréleverdanslesconseilsqu’ildélivrait.

Nousavonsfaitlechoixderetirerdel’analyselesdossierspourlesquelslebilan

biologiquen’avaitpasétéprélevéaumomentdelapriseencharge.

Dèslors,leseffectifstrèsrestreintspourcesvariablesontrendulesanalyses

statistiquespeuconcluantes.

Dansuneversionamélioréeduprotocole,ilseraitpluslogiquedefaireapparaîtreles

élémentsdebiologiedanslapartie«priseenchargeettraitement».

Dansleprotocole,legradedel’envenimationestmentionnédanslapartie«priseen

chargeettraitement»etnondanslapartie«informationàrecueillir».Celapourrait

expliquerquecetitemaitétémoinsrenseignéen2016(Figure28).Dansuneversion

amélioréeduprotocole,legradedel’envenimationsedevrad’apparaîtredansles

informationsàrenseignerdansledossier.

Concernantlaclinique,nousavonsséparédansleprotocolelessignesgénéraux

(fièvre,asthénie,malaise)dessignescliniquesdesdifférentsgrandsappareils(digestifs,

cardio-vasculaires,neurologiques…)

Or,l’analysedesdossiersamontrél’utilisationparlestoxicologuesdutiroir«signes

généraux»pourtoutsignesystémiquequelquesoitl’appareillorsdelarechercheetde

l’implémentationdessignescliniquesdanslesdossiers.

C’estsansdoutepourquoi,lepourcentagededossiersoùlanotiondesignesgénéraux

estrenseignéeestplusélevéquepourtouslesautressignesparappareil(figures17à

22).Celaconstitueunécueilqu’ilconviendraitdecorrigerdansunenouvelleversiondu

protocoleavecparexempleuneséparationentrelessigneslocaux,lessignesgénéraux

etlecaséchéant,ledétaildecesderniers.

Lescaractéristiquesmorphologiquesduserpentsontimportantesàrecueillircar

ellespermettentd’identifierlavipèreetnepaslaconfondreavecuneautreespècede

serpent.Lorsdurecueildesdonnées,lorsqu’unevipèreétaitformellementreconnueet

quecelaétaitimplémentédansledossier,nousavonsestiméquecelaétaitéquivalentau

renseignementdechaquecritèremorphologique(tailleduserpent,formedelatête,

formedespupilles,formesdesécaillescéphaliques).Pourplusdeprécision,nous

pourrionsaméliorerlapartie«serpent»duprotocoleavecunitem«vipère

formellementreconnue»etlecaséchéant,surquelscritères.

Leseffectifsdecetteétudesontpeuimportants.Eneffetnousavonsduexclurede

nombreuxdossiersdufaitdupartagedesgardesentrelesCAPTVdeBordeauxetde

Toulouse.Deplus,l’année2016aétépauvreenenvenimationvipérine.

Lesenvenimationsvipérinessurvenantparsaison,nousn’avonsputesterle

protocoleàdesfinsd’améliorationavantlesdeuxpériodesd’inclusiondel’étude.En

effetcelaauraitdavantageréduitleseffectifsdesdossiersinclus.

2.Forcesdel’étude

Cetravails’inscritdansunevolontéduCAPTVdeBordeauxd’améliorersespratiques

professionnellesetnotammentsurlatenuedesdossiersdespatientsquiestl’undes

indicateursdequalitéetsécuritédessoinsdelaHAS.

IlapermisdesensibiliserlesacteursdelaRTUàlaqualitédesdossiersquiestun

élémentclédelapriseencharge,dusuivi,duréseaudetoxicovigilanceainsiquesurle

planlégal.

CetteétudedonneledétaildesitemsquitendentàmanquerdanslesdossiersSICAP

etdonneainsidesaxesd’amélioration.

L’utilisationd’unprotocoleimpliquederenseignerdanslesdossierslesdonnées

négatives(parexemple:absenced’antécédents)carellessontbiensouventoubliées.

Iltendaussiàl’homogénéisationetl’exhaustivitédesdossiersissusdelaRTUdansles

casd’envenimationsvipérines,permettantunemeilleureextractiondesdonnéesdansle

cadredelatoxicovigilance.

Lamédecinemoderneestfondéesurleprincipedel’evidencebasedmedicine.Orpour

obtenirdespreuves,ilfautdesdonnéesetc’estdanscetteoptiquequeseplacenotre

travail.Eneffetdesdossiersmédicauxstandardisésetcompletsreprésententunemine

d’informationspourlarechercheetl’épidémiologie.

Leprotocole,outrel’améliorationdelaqualitédel’implémentationdesdossiers,

permetungaindetempspourletoxicologue.Eneffet,lesappelssontnombreuxet

concernentdenombreusessubstancesetproduits.Grâceauprotocole,letoxicologuea

l’économiedelaréflexionsurlesinformationsàrecueillirauprèsdesoninterlocuteuret

peutseconcentrersurlesconseilsdepriseenchargequ’ildélivre.

Deplus,letoxicologuerégulantl’appeldoitsouventcomposeravecl’anxiétéde

l’appelantsurtoutsiceluicin’estpasmédecin.Celapeutconduireàunedéperdition

d’informationsiletoxicologueselaisseperturber.Leprotocolepermetdeserecentrer

surl’interrogatoireetguidecelui-ci.

Letravailaégalementl’avantagedetesterl’adhésiondestoxicologuesduCAPTVde

Bordeauxauxrécentesrecommandationsde2015surlapriseenchargedes

envenimationsvipérines.

Enfin,lecaractèresaisonnierdesenvenimationsvipérinesapermisdeséparer

nettementlesdeuxpériodedel’étude.

3.Miseenperspectiveaveclesdonnéesdelalittérature

LestravauxdeViardetal.ontétudiélecodagedesdossiersdelaRTUdansleSICAP

entre2013et2014.Entrelesdeuxextractions,lestoxicologuesontétéinformés

collectivementetindividuellementdestendancesglobalesetdesindicateurs

perfectibles.Unrappeldesbonnespratiquesdecodagesavaitégalementétéeffectué.

Lacomparaisonentrelesdeuxannéesmontraituneaméliorationdelaqualitéde

renseignementdesdossiersavecuntauxde84%pour2013etde93%en2014,avec

unedifférencede9%statistiquementsignificative(p<0,0001).

Cetteétudemontrequ’unebonnecommunication,collectiveetindividuelle,avecles

praticiensestindispensableàl’améliorationdespratiquesprofessionnelleset

notammentlaqualitédesdossiers.(40)

LestravauxdeGautieretal.ontétudiél’exhaustivitédesdonnéesfourniesd’emblées

parlesurgentistesdemandantavisauCAPTVdeBordeauxdanslecadredelaRTU.

Lesrésultatsdecetteétudeontmontréquebiensouventl’urgentistenedisposepas,

lorsdel’appelauCAPTV,decertainsélémentsindispensablesàuneréponsedequalité

dutoxicologue.Cetteétudemetl’accentsurlefaitquepourunemeilleurequalitéde

réponseduCAPTVetungaindetempspourlesdeuxmédecins,lesurgentistesdoivent

êtresensibilisésauxinformationsàfournirencasd’appelauCAPTV.

Unparallèlepeut-êtrefaitavecnotreétude.Eneffet,laqualitéderenseignementdes

dossiersparlestoxicologuesdépendégalementdel’exhaustivitéetlaqualitédes

informationsdélivréesparl’interlocuteur.(41)

LatendanceactuellesedirigeversunehomogénéisationdesdossiersdesCAPTV

nationauxavecleSICAPvoireinternationauxavecparexemplelacréationd’unscorede

sévéritédesintoxicationsmisaupointparl’OMSetutilisédanslemondeentier.(42)

Pourrépondreàcetteévolutionverslastandardisation,notreprotocole,améliorépar

lesrésultatsdelaprésenteétude,pourraitêtreutilisécommetramedesdossiers

d’envenimationvipérinedansleSICAPafindelesrendred’avantagecompletset

homogènesquelquesoitletoxicologueetquelquesoitlecentre.Depluscelapermettrait

unprécieuxgaindetemps.

CONCLUSION

Latenuedudossierpatientestundesindicateursdequalitéetdesécuritédessoins

delaprocéduredecertificationV2014desétablissementsdesanté.Soncontenuest

définirèglementairementdanslecodedesantépublique(articleR1112-1).

Cedossierestlabasedetouteinformationconcernantlepatient,ilpermetlesuividesa

priseenchargemaisaussiceluidelaperformanceduserviceetestindispensablepour

lesactionsderechercheetdeformation

Parleprésenttravail,nouscherchionsàsavoirsilamiseenplaced’unprotocolesur

lesbureauxinformatiquesdestoxicologuesduCAPTVdeBordeauxamélioreraitlatenue

etl’homogénéitédesdossiersconcernantlesenvenimationsvipérines.

Dansundeuxièmetemps,nousavonsrecherchésileprotocoleamélioraitlaqualité

delaréponsetoxicologiqueapportéeàunevictimed’envenimationselonlesrécentes

recommandations.

Notreétudeamontréunetendanceàl’améliorationdelaqualitéderenseignement

desdossiersmédicauxconcernantlesmorsuresdevipèresentre2015et2016.

Cependant,uneétudedeplusgrandeampleurestnécessairepourvalidercesrésultats.

Notreprotocole,amélioréparlaprésenteétude,pourraitêtreintégréauSICAPen

guisedetramedesdossiersd’envenimationsvipérines.

REFERENCES

1. HauteAutoritédeSanté-Mieuxconnaîtrelacertificationdesétablissementsdesanté[Internet].[cité11août2017].Disponiblesur:https://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_411173/fr/mieux-connaitre-la-certification-des-etablissements-de-sante2. HauteAutoritédeSanté-ComprendrelaV2014[Internet].[cité11août2017].Disponiblesur:https://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_2758048/fr/comprendre-la-v20143. HauteAutoritédeSanté-IndicateursdequalitégénéralisésenMCO-Campagne2011-Analysedescriptivedesrésultatsagrégésetanalysedesfacteursassociésàlavariabilitédesrésultats-juin2012[Internet].[cité22août2017].Disponiblesur:https://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_1264516/fr/indicateurs-de-qualite-generalises-en-mco-campagne-2011-analyse-descriptive-des-resultats-agreges-et-analyse-des-facteurs-associes-a-la-variabilite-des-resultats-juin-20124. Campagne2016–Données2015HAS/DAQSS/SIPAQSS/13/0620161/10Fichedescriptivedel’indicateurdequalitéetdesécuritédessoinsTenuedudossierpatientversion2enMCO(TDP2MCO)[Internet].[cité22août2017].Disponiblesur:https://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2015-12/fiche_descriptive_tdp_2_mco_9.12.2015.pdf5. SaporiJM.Veilleetsécuritésanitairedestoxiques :missionsdescentresantipoison.ToxicologieAnalytiqueetClinique.juin2015;27(2):129‑30.6. RapportdelamissionInVs/Afssesurlescentresantipoisonetlescentresdetoxicovigilance[Internet].[cité5août2017].Disponiblesur:http://opac.invs.sante.fr/doc_num.php?explnum_id=55147. DeHaroL.Centresantipoison :vocationetmodalitésdefonctionnement.EMC-PatholProfEnviron.2005;1‑8.8. GlaizalM,SchmittC,TichadouL,Hayek-LanthoisM,deHaroL.Réponseàl’urgenceettoxicovigilance:bilande11ansdeconsultationsducentreantipoisondeMarseille(2002–2012).ToxicologieAnalytiqueetClinique.1juin2014;26(2):87‑98.9. Boucaud-MaitreD,FerracciS,PelczarS.Quelssontlesfacteurspronostiquesderecoursdesurgentistesauxcentresantipoisonetdetoxicovigilance?ÉtuderétrospectivedecohorteenGuadeloupeentre2013et2015.ToxicolAnalClin.12juin2017;29(3):251-25610. DurandAM,MorelB.Veilleetsécuritésanitairedestoxiques–RôledesAgencesrégionalesdesanté.ToxicologieAnalytiqueetClinique1déc2014;26(4):219.11. FaisandierL,FouilletA,BicoutDJ,GolliotF,AhmedI,BringayS,etal.Surveillance

etdétectiondesévénementsinhabituelsentoxicovigilance:revuedesméthodespertinentes.Revd'ÉpidémiologieSantéPublique.1avr2015;63(2):119‑31.12. LasfarguesG,DopterA,LaurentieS,LeBarbierM,RambourgMO,SolalC.Vigilancesréglementéesàl’Ansesetimplicationdanslatoxicovigilance.ToxicolAnalClin.1juin2015;27(2):123‑4.13. DanelV,SaviucP.Réanimateursettoxicologuesdescentresantipoisondoiventtravaillerensemble !Réanimation.5oct2010;19(6):463-46514. Arrêtédu18juin2002relatifausystèmeinformatiquecommundescentresantipoison.15. FleschF,Blanc-BrissetI.Intoxicationsdel’enfant :aspectsépidémiologiques.Données2012descentresantipoisonetdetoxicovigilancefrançais.ToxicolAnalClin.avril2014;26(1):6-1016. DeHaroL.LesenvenimationsparlesserpentsdeFranceetleurtraitement.PresseMédicale.29févr2008;32(24):1131‑7.17. OrsiniP,DeHaroL,ArribasJ,BarronJ,FerrieresR,etal.EnvenimationParVipereD’orsini:8Observations.PresseMédicale1983.1998;27(25):1277‑8.18. SerpentsdeFrance-IdentificationetFichesdescriptives[Internet].[cité14févr2017].Disponiblesur:http://www.serpentsdefrance.fr/19. DeHaroL,GlaizalM,TichadouL,Blanc-BrissetI,Hayek-LanthoisM.AspViper(Viperaaspis)Envenomation:ExperienceoftheMarseillePoisonCentrefrom1996to2008.Toxins.24nov2009;1(2):100‑12.20. MeierJ,BerneyC.Aspic(Viperaaspis)etpéliade(Viperaberus):lesserpentsvenimeuximportantsdupointdevuemédicalenSuisse.1repartie:biologie,distributionetcompositiondesvenins.ForumMedSuisse.2003;32/33:746-75321. FerquelE,HaroLde,JanV,GuilleminI,JourdainS,TeyniéA,etal.ReappraisalofViperaaspisVenomNeurotoxicity.PLOSONE.21nov2007;2(11):e1194.22. JanV,MarounRC,Robbe-VincentA,DeHaroL,ChoumetV.ToxicityevolutionofViperaaspisaspisvenom:identificationandmolecularmodelingofanovelphospholipaseA(2)heterodimerneurotoxin.FEBSLett.11sept2002;527(1‑3):263‑8.23. SchmittC,BaleineJ,BeaupertuisO,BragançaC,SimonN,deHaroL.PersistancedessignesneurologiquesmalgréletraitementantidotiqueparViperfav®aprèsmorsuredevipèresaspics,àproposde2observations.PresseMédicale.juin2016;45(6):601‑2.24.deHaroL.Animauxvenimeuxterrestres.EMC-Pathologieprofessionnelleetdel'environnement2015;10(4):1-1125. JollivetV,HamelJF,deHaroL,LabadieM,SaporiJM,CordierL,etal.European

viperenvenomationrecordedbyFrenchpoisoncontrolcenters:Aclinicalassessmentandmanagementstudy.Toxicon.décembre2015;108:97‑103.26. BoelsD,HamelJF,DeguigneMB,HarryP.Europeanviperenvenomings:AssessmentofViperfavTMandothersymptomatictreatments.ClinToxicol.1mars2012;50(3):189‑96.27. HarryP,HaroLde.TraitementdesenvenimationsparlesserpentsenFrance.Réanumation.Novembre2002;11(7):548-55328. LarréchéS,MionG,ClapsonP,DebienB,WybrechtD,GoyffonM.Neurotoxinesophidiennes.AnnFrAnesthRéanimation.avr2008;27(4):310‑6.29. BoelsD,JollivetV,HamelJF,HaroLde,LabadieM,SaporiJM,etal.PriseenchargedesenvenimationsvipérinesenFrance :étudeprospectivenationale2013desCAPTV.ToxicologieAnalytiqueetClinique.Décembre2014;26(4):21330. AudebertF,SorkineM,BonC.EnvenomingbyviperbitesinFrance:ClinicalgradationandbiologicalquantificationbyELISA.Toxicon.mai1992;30(5–6):599‑609.31. AudebertF,SorkineM,Robbe-VincentA,BonC.ViperBitesinFrance:ClinicalandBiologicalEvaluation;KineticsofEnvenomations.HumExpToxicol.1oct1994;13(10):683‑8.32. SorkineM,AudebertF,BonC.Clinicalandbiologicalevaluationofviperbites.Toxicon.février1996;34(2):145.33. ClaudetI,GurreraE,MaréchalC,CordierL,HonoratR,GrouteauE.Morsuresdevipèreschezl’enfant.Archivesdepédiatrie.Décembre2011;18(12):1278-128334. SaporiJM,PeyronnardF,GallartJC.Stratégiedegestiondesstocksd’antidoteshospitaliers :étatenzonesud-est/gestioninformatique.ToxicologieAnalytiqueetClinique.Juin2015;27(2):13035. deHaroL.ManagementofsnakebitesinFrance.Toxicon.15sept2012;60(4):712‑8.36. VIPERFAVsoldiluerpperf-VIDALEvidal[Internet].[cité27juill2017].Disponiblesur:https://evidal.vidal.fr/medicament/viperfav_sol_diluer_p_perf-18755-composition.html37. deHaroL,LangJ,BedryR,GuelonD,HarryP,Marchal-MazetF,etal.Envenimationsparvipèreseuropéennes.ÉtudemulticentriquedetoléranceduViperfavTM,nouvelantiveninparvoieintraveineuse.AnnFrAnesthRéanimation.1juill1998;17(7):681‑7.38. LambT,deHaroL,LonatiD,BrvarM,EddlestonM.AntivenomforEuropeanViperaspeciesenvenoming.ClinToxicolPhilaPa.juill2017;55(6):557‑68.

39. Karlson-StiberC,PerssonH.AntivenomtreatmentinViperaberusenvenoming—reportof30cases.JInternMed.1janv1994;235(1):57‑61.40. ViardT,DondiaD,BernadetP,PuskarczykE,LabadieM.Améliorationdelaqualitédecodagedesdossiersdetoxicologieaucentreantipoisonetdetoxicovigilanced’Aquitaine–Poitou-Charentes :évaluerindividuellementsansdiaboliser !Toxicologieanalytiqueetclinique.Juin2015;27(2S):1941. GautierL,CapaldoL,Laborde-CasterotH,BragançaC,LabadieM.Optimisationdelapriseencharged’unpatientintoxiqué:attentedumédecintoxicologueduCAPTVlorsd’unappelparunmédecinurgentiste.ToxicologieAnalytiqueetClinique.1sept2016;28(3):250‑1.42. PerssonHE,SjöbergGK,HainesJA,GarbinoJPde.PoisoningSeverityScore.GradingofAcutePoisoning.JToxicolClinToxicol.1janv1998;36(3):205‑13.Photographies:www.serpentdefrance.fr

ANNEXES

Annexe1.ArticleR1112-2ducodedelasantépubliqueUndossiermédicalestconstituépourchaquepatienthospitalisédansunétablissementdesantépublicouprivé.Cedossiercontientaumoinslesélémentssuivants,ainsiclassés:1°Lesinformationsformaliséesrecueillieslorsdesconsultationsexternesdispenséesdansl'établissement,lorsdel'accueilauservicedesurgencesouaumomentdel'admissionetaucoursduséjourhospitalier,etnotamment:a)Lalettredumédecinquiestàl'originedelaconsultationou,encasd'admission,lalettredeliaisonprévueàl'articleR.1112-1-1;b)Lesmotifsd'hospitalisation;c)Larecherched'antécédentsetdefacteursderisques;d)Lesconclusionsdel'évaluationcliniqueinitiale;e)Letypedepriseenchargeprévuetlesprescriptionseffectuéesàl'entrée;f)Lanaturedessoinsdispensésetlesprescriptionsétablieslorsdelaconsultationexterneoudupassageauxurgences;g)Lesinformationsrelativesàlapriseenchargeencoursd'hospitalisation:étatclinique,soinsreçus,examenspara-cliniques,notammentd'imagerie;h)Lesinformationssurladémarchemédicale,adoptéedanslesconditionsprévuesàl'articleL.1111-4;i)Ledossierd'anesthésie;j)Lecompterenduopératoireoud'accouchement;k)Leconsentementécritdupatientpourlessituationsoùceconsentementestrequissouscetteformeparvoielégaleouréglementaire;l)Lamentiondesactestransfusionnelspratiquéssurlepatientet,lecaséchéant,copiedelafiched'incidenttransfusionnelmentionnéeaudeuxièmealinéadel'articleR.1221-40;m)Lesélémentsrelatifsàlaprescriptionmédicale,àsonexécutionetauxexamenscomplémentaires;n)Ledossierdesoinsinfirmiersou,àdéfaut,lesinformationsrelativesauxsoinsinfirmiers;o)Lesinformationsrelativesauxsoinsdispensésparlesautresprofessionnelsdesanté;p)Lescorrespondanceséchangéesentreprofessionnelsdesanté;q)Lesdirectivesanticipéesmentionnéesàl'articleL.1111-11ou,lecaséchéant,lamentiondeleurexistenceainsiquelescoordonnéesdelapersonnequienestdétentrice.2°Lesinformationsformaliséesétabliesàlafinduséjour.Ellescomportentnotamment:a)Lalettredeliaisonremiseàlasortieprévueparl'articleR.1112-1-2;b)Laprescriptiondesortieetlesdoublesd'ordonnancedesortie;c)Lesmodalitésdesortie(domicile,autresstructures);d)Lafichedeliaisoninfirmière;3°Lesinformationsmentionnantqu'ellesontétérecueilliesauprèsdetiersn'intervenantpasdanslapriseenchargethérapeutiqueouconcernantdetelstiers.Sontseulescommunicableslesinformationsénuméréesaux1°et2°

Annexe2.ExemplededossierSICAP

Annexe3.Protocoleenvenimationvipérine

Sermentd’Hippocrate

Aumomentd’êtreadmis(e)àexercerlamédecine,jeprometsetjejured’êtrefidèleauxloisdel’honneuretdelaprobité.

Monpremiersouciseraderétablir,depréserveroudepromouvoirlasantédanstousseséléments,physiquesetmentaux,individuelsetsociaux.

Jerespecteraitouteslespersonnes,leurautonomieetleurvolonté,sansaucunediscriminationselonleurétatouleursconvictions.J’interviendraipourlesprotégersiellessontaffaiblies,vulnérablesoumenacéesdansleurintégritéouleurdignité.Mêmesouslacontrainte,jeneferaipasusagedemesconnaissancescontrelesloisdel’humanité.

J’informerailespatientsdesdécisionsenvisagées,deleursraisonsetdeleursconséquences.Jenetromperaijamaisleurconfianceetn’exploiteraipaslepouvoirhéritédescirconstancespourforcerlesconsciences.

Jedonneraimessoinsàl’indigentetàquiconquemelesdemandera.Jenemelaisseraipasinfluencerparlasoifdugainoularecherchedelagloire.

Admis(e)dansl’intimitedespersonnes,jetairailessecretsquimeserontconfiés.Reçu(e)àl’intérieurdesmaisons,jerespecterailessecretsdesfoyersetmaconduiteneservirapasàcorromprelesmœurs.

Jeferaitoutpoursoulagerlessouffrances.Jeneprolongeraipasabusivementlesagonies.Jeneprovoqueraijamaislamortdélibérément.

Jepréserverail’indépendancenécessaireàl’accomplissementdemamission.Jen’entreprendrairienquidépassemescompétences.Jelesentretiendraietlesperfectionneraipourassureraumieuxlesservicesquimeserontdemandés.

J’apporteraimonaideàmesconfrèresainsiqu’àleursfamillesdansl’adversité.Queleshommesetmesconfrèresm’accordentleurestimesijesuisfidèleàmespromesses;quejesoisdéshonoré(e)etméprisé(e)sij’ymanque.

RésuméenFrançais

Introduction:Lesenvenimationsvipérinesreprésententunecinquantained’appelparanaucentreantipoisondeBordeaux.Lesinformationsrecueillieslorsd’unappelrelatifàuneenvenimationvipérinesontsouventincomplètesetvariablesselonl’expériencedestoxicologues.L’objectifprincipaldecetravailétaitderecherchersilamiseenplaced’unprotocolesurlesbureauxinformatiquesducentreantipoisondeBordeauxpermettaitunemeilleureimplémentationdesinformationsdanslesdossiers.

Matérieletméthode:Ils’agissaitd’uneévaluationdespratiquesprofessionnellesquicomparaientlesannées2015et2016soitavantetaprèslamiseenplaceduprotocole.OntétéinclustouslesdossiersmédicauxrelatifsàunemorsuredevipèreclairementidentifiéeetpourlesquelsunavismédicalaucentreantipoisondeBordeauxaétédemandé.34variablesconcernantlepatient,lescirconstancesdel’envenimation,lesélémentscliniquesetbiologiquespermettantd’évaluerlasévéritéetlaréponsedonnéeparlecentreantipoisonontétéétudiées.Defaçonrétrospectivepourl’année2015puisprospectifpourl’année2016,aprèslamiseenplaceduprotocole.Lecritèred’évaluationprincipalétaitlaqualitéderenseignementdesinformationsdanslesdossiers.

Résultats:Surles34variablesétudiées,pour20d’entreelles,lepourcentagededossiersdanslesquelsellesétaientimplémentéesétaitsupérieuren2016parrapportà2015.

Pour9variables,lepourcentagededossiersimplémentésn’étaitpassupérieuren2016parrapportà2015.Les5dernièresvariablesétaientprésentesdanstouslesdossiersaussibienen2015qu’en2016.

Conclusion:Cesrésultatsmontrentunetendanceàl’améliorationdurenseignementdesdonnéesdanslesdossiersconcernantlesenvenimationsvipérinesaprèslamiseenplaced’unprotocolestandardisésurlesbureauxinformatiquesducentreantipoisondeBordeaux.

Résuméenanglais

Introduction:ViperbitesrepresentsaboutfiftycallsayeartothepoisoncenterofBordeaux.Informationcollectedduringacallconcerningaviperenvenomationarefrequentlyincompleteandmaydifferfromonetoxicologisttoanotherbasedontheirexperience.Investigatingifastandardprotocolcouldimprovetheinformationcollectionofmedicalrecordwastheobjectiveofthiswork.

Method:Theprofessionalpracticeevaluationconsistedinacomparisonbetweenmedicalrecordsestablishedin2015and2016-2015beingthe"controlyear"and2016theyearwherethenewprotocolwasset.Medicalrecordsclearlyidentifyingviperenvenomationsandnotifyingamedicaladvicehadbeengivenwereincludedinthisevaluation.34variables,concerningthepatient,theenvenomationcircumstances,theclinicalandbiologicalitemsallowingtoestimatetheseverityandtheanswerofthepoisoncontrolcenterwerestudied.Inretrospectfortheyear2015andthenfortheyear2016aftertheprotocolintroduction.Theprimaryoutcomewasthecompletenessofthemedicalfiles.

Results:For20variablesoutofthe34studied,thepercentageoffilesinwhichtheywererecordedwashigherin2016thanin2015.For9variable,thepercentageoffilesinwhichtheywereimplementedwasn’thigherin2016thanin2015.Thelast5variableswererecordedineveryfilesinboth2015and2016.

Conclusion:TheseresultsshowinformationcollectionaboutviperenvenomationinmedicalrecordsimprovesaftertheintroductionofastandardizedprotocolintheBordeauxpoisoncontrolcenter.

Amélioration de l'implémentation des dossiers informatisés ...

Documents

Transcript of Amélioration de l'implémentation des dossiers informatisés ...

CQFD des Systèmes Informatisés

Systèmes d’échange, de collaboration et de coordination COM6535 Systèmes de communication informatisés Aude Dufresne.

dela Conférencenationale · 2017. 1. 30. · ACTES dela Conférencenationale et du 13ecolloquedel'AQPC Lescollèges, unevoieessentielle dedéveloppement IDEE - Des gabarits informatisés

Lauditeur en environnement comptable informatisé 1 Les méthodes délaboration, dexploitation et de gouvernance des systèmes informatisés COBIT ITIL Prince.

Petit manuel du fermier dans Azure : monter une infrastructure SharePoint 2013 complète dans Azure IaaS, du design à l'implémentation

Les échanges de données informatisés en 2001

Les carnets sanitaires informatisés : nouvelles perspectives de valorisation de données enregistrées par les éleveurs

CONTRAT QUADRIENNAL (1995-1998) - Volet …lutes.upmc.fr/aida/version_fr/AIDA_fr.doc · Web viewApproche Interdisciplinaire pour les Dispositifs informatisés d’Apprentissage DS9

Comment nous sommes devenus plus Agile - De l'implémentation de Scrum dans un écosystème très complexe à son succès

Retours d'expériences et bonnes pratiques sur l'implémentation d'ADFS dans SharePoint

Cours Environnements Informatisés dApprentissage -4/05/2005 - M. Bétrancourt Mireille Bétrancourt Les environnements dapprentissage collaboratifs TECFA.

Projet eKARUS Hôpital Exigences techniques des …€¦ · L'implémentation de certains cas d'application, ... Hôpital universitaire de Bâle Hôpital cantonal de Lucerne Clinique

Le Tableau de Bord du Capital Immatériel: L'implémentation ...

Amélioration de - EBESM

TECFA Technologies pour la Formation et lApprentissage UF 74147 Mireille.Betrancourt@unige.ch Kalliopi.Benetos@unige.ch Environnements informatisés dapprentissage.

Circulaire académique Permutations nationales informatisés rentrée 2011

Cours Environnements informatisés dapprentissage 2003-2004 – Mireille Bétrancourt Constructivisme et constructionisme Micromondes spécialisés Efficacité.

Aspect technologiques des enquetes et support informatisés pour la diffusion des données

LaCo-ERT IRMAprésentation LIRALEC1 LIRALEC entraînement à la compréhension à l'aide d'exercices informatisés Projet de recherche et développement Laboratoire.

5 Gestion des dossiers informatisés mars 2020 SL · Gestion de dossiers informatisés 5 Gestion de dossiers informatisés Préambule Nous assistons, depuis la fin des années 90,