Alternatives à l’analgésie Alternatives à l’analgésie périduralepéridurale

J.Golmard,S.LeroyJ.Golmard,S.Leroy

CHU RouenCHU Rouen

Cours DES du 15/05/07Cours DES du 15/05/07

Morphiniques IV

Techniques d’ALR non médullaires

Agents anesthésiques volatils

Techniques non pharmacologiques

CI APD

Refus APD

La MorphineLa Morphine

• Délais d’action long (15 à 20 minutes)Délais d’action long (15 à 20 minutes)• Faible efficacité (EVA passant de 85 à Faible efficacité (EVA passant de 85 à

70)(C. Olofsson, 1996)70)(C. Olofsson, 1996)• Sédation de la parturiente importanteSédation de la parturiente importante• Pas de détresse respiratoire néonatale Pas de détresse respiratoire néonatale

(risque théorique supérieur à celui de la (risque théorique supérieur à celui de la péthidine)péthidine)

• A ne pas faireA ne pas faire

La PéthidineLa Péthidine

• Délais d’action court en IV(3 à 5 min)Délais d’action court en IV(3 à 5 min)• Agoniste µ, 1/10 puissance de la morphineAgoniste µ, 1/10 puissance de la morphine• Métabolite actif (norpéthidine) pouvant induire Métabolite actif (norpéthidine) pouvant induire

une dépression respiratoire néonatale. une dépression respiratoire néonatale. Risque maximal si injection 2 à 3h avant la Risque maximal si injection 2 à 3h avant la naissance. naissance.

• Technique d’analgésie la moins efficace Technique d’analgésie la moins efficace (étude multicentrique; Bergeret et al.)(étude multicentrique; Bergeret et al.)

Puissances AnalgésiquesPuissances Analgésiques

S.Bergeret,AFAR,S.Bergeret,AFAR,20002000

PCA RemifentanilPCA Remifentanil

• Pharmacocinétique:Pharmacocinétique:– Délais d’action 1min environDélais d’action 1min environ– Demi-vie contextuelle 4minDemi-vie contextuelle 4min– Transfert placentaire 0.88 +-0.78 Transfert placentaire 0.88 +-0.78 – Rapport [remi]AO/[remi]V0= 29% => Rapport [remi]AO/[remi]V0= 29% =>

Métabolisme fœtal/redistribution rapide (R. Métabolisme fœtal/redistribution rapide (R. Kan, 1998)Kan, 1998)

PCA RemifentanilPCA Remifentanil

• Pas de consensus sur les modalités Pas de consensus sur les modalités d’administration. La perfusion continue d’administration. La perfusion continue semble cependant à déconseiller.semble cependant à déconseiller.

• Exemple de protocole: bolus 0,5µg/kg, Exemple de protocole: bolus 0,5µg/kg, PR 2min, pas de perfusion continue PR 2min, pas de perfusion continue (Volikas, BJA 2005)(Volikas, BJA 2005)

EVA moyennes sous PCA RemifentanilEVA moyennes sous PCA Remifentanil

PCA RemifentanilPCA Remifentanil

• Limites d’utilisation:Limites d’utilisation:– Désaturations maternelle fréquentes (mais Désaturations maternelle fréquentes (mais

pas d’02 systématique dans les études)pas d’02 systématique dans les études)– Ralentissement du RCF, perte de la Ralentissement du RCF, perte de la

réactivité (15/50, Volikas, BJA, 2005)réactivité (15/50, Volikas, BJA, 2005)

• Cependant : Cependant : – Apgar, pH au cordon, Examen Apgar, pH au cordon, Examen

neurologique des nouveaux nés normauxneurologique des nouveaux nés normaux

PCA RemifentanilPCA Remifentanil

Etude Dose PR(min) Continu n= Desaturations

Anomalies RCF

APGAR-pH

Volikas-2005 0,5 µg/kg 2 non 50 Aucunes 10 baisses variabilité

Tous normaux

Adeyemi-2000

0,25-0,5 µg/kg

2 non 4 1 - -

Blair-2001 0,25-1µg/kg

2 0-0,025-0,05

21 5 (continu) 1 bradycardie Normaux

Roelants-2001

25µg 5 0,05 6 Aucunes -

2 APGAR<8 à 1min

Evron-2005 0,25-1µg/kg

3 Non 43 Aucunes 11% pertes réactivité

Normaux

Volmanen-2002

0,2-1µg/kg

2 Non 17 10 5 decélérations 1 APGAR à 6 et pH<7,1

PCA RemifentanilPCA Remifentanil

Etude Dose PR(min) Continu n= Desaturations

Anomalies RCF

APGAR-pH

Volikas-2005 0,5 µg/kg 2 non 50 Aucunes 10 baisses variabilité

Tous normaux

Adeyemi-2000

0,25-0,5 µg/kg

2 non 4 1 - -

Blair-2001 0,25-1µg/kg

2 0-0,025-0,05

21 5 (continu) 1 bradycardie Normaux

Roelants-2001

25µg 5 0,05 6 Aucunes -

2 APGAR<8 à 1min

Evron-2005 0,25-1µg/kg

3 Non 43 Aucunes 11% pertes réactivité

Normaux

Volmanen-2002

0,2-1µg/kg

2 Non 17 10 5 decélérations 1 APGAR à 6 et pH<7,1

PCA Fentanyl/SufentanilPCA Fentanyl/Sufentanil• Peu d’étudesPeu d’études• Nikkolas EM(Can. J an. 1997) compare le Nikkolas EM(Can. J an. 1997) compare le

Fentanyl à la pethidine : meilleur satisfaction Fentanyl à la pethidine : meilleur satisfaction maternelle, moins de sédation, pas d’effets maternelle, moins de sédation, pas d’effets secondaires néonatauxsecondaires néonataux

• 14 NN /32 avaient un APGAR <6 à 1min 14 NN /32 avaient un APGAR <6 à 1min après PCA Fentanyl chez la mère(Morley-après PCA Fentanyl chez la mère(Morley-Foster P,1998). Foster P,1998).

• Rayburn utilise le fentanyl sans problème Rayburn utilise le fentanyl sans problème durant la première partie du travaildurant la première partie du travail

PCA Fentanyl vs PCEAPCA Fentanyl vs PCEA

PCA Fentanyl/SufentanilPCA Fentanyl/Sufentanil

• Troubles du sommeils et du score Troubles du sommeils et du score comportemental NACS chez les NN comportemental NACS chez les NN avec le Fentanyl (Nikkola EM,2000)avec le Fentanyl (Nikkola EM,2000)

• Le Sufentanil possède à peu près les Le Sufentanil possède à peu près les mêmes propriétés de transfert mêmes propriétés de transfert transplacentaires que le Fentanyl transplacentaires que le Fentanyl

Transfert transplacentaire du Transfert transplacentaire du SufentanilSufentanil

Raymond F, Raymond F, 19971997

ConclusionConclusion

• Analgésie morphinique intraveineuse peu Analgésie morphinique intraveineuse peu efficace pour le travailefficace pour le travail

• Demande une surveillance étroite de la mèreDemande une surveillance étroite de la mère• Perte de réactivité du RCF fréquents et sans Perte de réactivité du RCF fréquents et sans

gravité pour le fœtusgravité pour le fœtus• Prévenir le pédiatre Prévenir le pédiatre • A réserver aux femmes ayant des contre-A réserver aux femmes ayant des contre-

indications médicales à l’APDindications médicales à l’APD

Blocs périnéaux

http://www.emc-consulte.com/article/8838/36-04972-05

n.hypogastrique

n. pudendal

n. sciatique

Plexus hypogastrique inf.

Bloc paracervical 1. Après desinfection vaginale

2. Direction la plus latérale possible dans les culs de sacs

3. Limiter à 4mm de profondeur (Jägerhorn, 1975)

20ml

Bloc paracervical

• Entre 1985 et 1990= 12% des naissances (vs 62% d’APD) en Suède

• 24 % en Finlande en 1995• <5 % dans grandes structures (> 1500 acc./an)

• Première partie du travail: dilatation cervicale• Favorise la dilatation cervicale (bupivacaine)

Bloc paracervical

• À 3 ou 4 cm dilatation multipare• 5 cm chez la nullipare• Avant 9 cm ( éviter ponction tête fœtale)• Respecter un délai entre les injections droite et

gauche: surveillance RCF– Diminuer Cmax

• 90 % d’injections uniques

Bloc paracervical

• Bradycardies fœtales transitoires: 3% (Palomaki O et al.Acta Obst Gyneco Scand 2005; n=397)

• Toxicité Bupi? Injection intravasculaire (scalp fœtal)?– Taux très faibles– Bradycardies idem Bupi vs Levobupi

• Possible hypertonie utérine: bloc sympathique rapide du plexus honteux interne (études chez le singe).

• pH non modifié, APGAR non modifié• Monitoring avant , pendant et après RCF• A éviter dans les situations à circulation fœtale

perturbée

• Durée d’action courte: Bupi 0,25% 100 min. Chlorprocaine 30 min• Efficacité idem Bupi 0,25% vs Bupi 0,125% (Ranta P., Int J of Obst

Anesth 1994)– 59% des patientes considèrent (a posteriori) le BPC suffisant vs 94% APD

Palomaki O et al.Acta Obst Gyneco Scand 2005EVA

Bloc pudendal

Sources: EMC/www.alrf.asso.fr

n.pudendal

Tubérosité ischiatique

Bloc pudendalVoie transvaginale Voie transpérinéale

Bloc pudendal

• Neurostimulation– Réponse rectale inférieure (contraction anale)– Réponse périnéale (contraction vulvaire)– Réponse du nerf dorsal du clitoris (contraction

clitoridienne)

• Durée de la technique 10 à 15 minutes• 10 ml à 15 ml d’AL de chaque côté• Solutions adrénalinées proscrites (artère

pudendale terminale)• Ropivacaine 5mg/ml

Bloc pudendal

• Expulsion– Ventouse, forceps– Travail douloureux, APD CI ou refusée

• Pas de toxicité fœtale

• Prudence si hémostase perturbée (1 cas d’hématome rétropéritonéal).Langhoff-Ross J. Acta Obst Gynecol scand 1985.

Blocs périnéaux

Contre indications:

•Troubles de l’hémostase majeurs (définition???)

•Infection au point d’injection

•Refus de la patienteIndications

•CI APD d’origine neurologique

•Associations avec les morphiniques IV?

Protoxyde d’azote

N²O• Elimination fœtale rapide?• EVA > 5/10 (Carstoniu J et al. Anesthesiology

1994.) • Westling F. Acta Anesth Scand 1992.

– Effet analgésique significatif à partir de FiN²O >60 %– Hypoxie maternelle majeure à partir de cette

concentration• Apnées > 78 sec et désaturations profonde < 75%!!!• Liées à la conjonction hyperventilation et mélange hypoxique

• Plus efficace si joint à un morphinique… plus dangereux encore!

N²O• Volmanen P et al.Acta

anesth scand 2005.– Randomisée, double aveugle

cross over (n=15)– Moins efficace que

rémifentanil 0,4 µg/kg bolus seul.

– Pas de prurit (0/15 vs 2/15)– Les patientes préfèrent

rémifentanil.– Nausées idem rémifentanil– Pas de bradycardies fœtales

sous N²0– Désaturations: 2 cas « remi »

vs1 cas « N²0 ».

N²O• Si utilisation:

– VAV recommandée– Surveillance SpO²– Information sur les limites de la technique– Dispositif antipollution? (protection des personnels de

SDN)– Ne pas dépasser 50/50% de Fi– Attention si utilisation conjointe de morphiniques– L’inhalation

• doit débuter 30 sec avant la contraction suivante• doit s’arrêter lorsque la contraction commence à disparaître.

Halogénés

Isoflurane

• Mc Leod , Anaesthesia 1985: – N²O 50/50% +/- isoflurane 0,75%, self administred– EVA < Isoflurane, – Pas de complication hémorragique– Odeur désagréable, sédation importante

• Wee MY, Anaesthesia 1993– N²O 50/50% +/- isoflurane 0,2%, self administred– Pas de sédation– EVA < isoflurane– APGAR similaires N²0 vs Isoflurane + N²0

Desflurane

• Abboud T. Acta Anesth scand 1995.• N²0/0² 40/60 +- Desflurane de 1 à 4 % (n=80)

– EVA identiques selon les groupes– Amnésie dans les groupe Desflurane– APGAR idem selon les groupes– Pas de risque supplémentaire de saignement

Sévoflurane (sevonox®)Yeo ST and al. Analgesia with sevoflurane during labour I: determination of the optimum concentration. BJA.(98) Jan. 2007

Sévoflurane (sevonox®)Yeo ST and al. Analgesia with sevoflurane during labour I: determination of the optimum concentration. BJA.(98) Jan. 2007

• Problème: difficultés de monitoring de la Fi sevo.

• Fi optimale=0,8 %

Sévoflurane (sevonox®)

Yeo ST and al. Analgesia with sevoflurane during labour II: sevoflurane compared with Entonox® for labour analgesia. BJA.(98) Jan. 2007

Attente des essais de phase IV: à suivre

Halogénés en salle de naissance: contraintes

• Dispositif antipollution– Toxicité des AH

• Sédation et amnésie partielle de l’accouchement non souhaitée

• Niveau de sédation souhaitable?• Perte de contrôle des réflexes oropharyngés• Rapport coût/bénéfice lors d’une utilisation à grande

échelle?– N²O?– Desflurane?– Sevoflurane?

• Inocuité sur hémorragies non encore démontrée

Hypnose et auto-hypnose

• Saisto T et al., Pain 2001– Test douleur provoquée au froid

• 1 mois avant l’accouchement et 1 mois après• « Peur de l’accouchement » ou « non »

Préparations psychologiques

• Sophrologie, haptonomie, …• Préparation à la naissance

– Bénéfice connu en terme analgésique– Souvent inutiles seules pour la gestion de la

douleur

• Bon indicateur sur la feuille d’anesthésie• La gestion du stress= la moitié du chemin de

l’analgésie

Hypnose

• Etat modifié de la conscience– Limiter le champ perceptif – L’environnement devient restreint

• Permettant un état suggestif– Images mentales à caractère agréable ou

rassurant– Déplacement/effacement de la douleur– Contrôle de l’anxiété

• Etat autoreproductible par le patient= auto-hypnose

Hypnose

• L’hypnose n’est pas un thérapeutique « douce »– Attention de ne pas révéler des déséquilibres psychologiques

profondément enfouis.– Risque de décompensation psychotique

• Praticien formé• Efficacité reconnue (evidence-based) sur les douleurs

chroniques.

• Préparation nécessaire le plus souvent=hypnose formelle

• Utiliser la situation présente pour une induction hypnotique= hypnose informelle.

– Pas de préparation nécessaire

Hypnose• ME faymonville , Pain 1997. Psychological approches

during conscious sedation. Hypnosis versus stress reducing strategies: a prospective randomised study.

Gpe hypnose: Midazolam –50%.Alfentanil –75%

Hypnose

• Cyna AM et al.Hypnosis for pain refief in labour and childbirth: a systematic review. BJA 2004.– 14 essais thérapeutiques– Seuls 3 essais randomisés et contrôlés de bonne qualité

retenus (n=224)– Demande d‘analgésie : hypnose RR= 0,51 IC95[0,28-0,95]

vs contrôles– Tous les essais randomisés vont dans le sens de

l’hypnoanalgésie

• Au total: – bénéfice très probable de l’hypnose sur la durée du travail et

sur l’analgésie per-opératoire– Grand besoin de travaux de qualité dans le domaine!

acupuncture

• Smith CA et al.; Complementary and alternative therapies for pain management in labour. Cohrane systematic reviews. 2003– Acupuncture:

• 2 essais• Demande d’analgésie RR= 0,70 IC95[0,49-1,00]

• Hantouzadeh et al., The effects of acupuncture during labour in nulliparous women: a randomised controlled study. Aust NZ Jof obst and Gynecol. Fev 2007

ACP controles

oxytocine 5,63 7,81 (p<0,001)

Durée du travail 3,41 4,45 (p<0,001)

EVA à 60 minutes

51,35 57,38 (ns)

EVA à 120 minuts

56,51 69,91 (p<0,001)

conclusion

• Prise en charge du stress +++, pre et per partum= 1er chemin vers l’analgésie

• Evidence based analgesia: – Remifentanil: attention au RCF, oxygenothérapie et surveillance

• Besoin de travaux cliniques de qualité– Acupuncture– Hypnose

• Bloc paracervical et bloc pudendal:– Quelques CI communes avec APD (hémostase)– En complément des morphiniques IV?

• Faible analgésie, effets secondaires (mais bonne satisfaction maternelle)– N²0: à mettre au placard?

• Intérêt faible des halogénés: à suivre (sevonox)