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Allergo anesthésieAllergo anesthésie
Dr Y.MeunierDr Y.Meunier
RMMRMM Rouen 12 décembre 2007 Rouen 12 décembre 2007
INTRODUCTIONINTRODUCTION
Signes cliniques mineurs et sévèresSignes cliniques mineurs et sévères Réaction anaphylactoide en attendantRéaction anaphylactoide en attendant Réaction anaphylactique si le mécanisme Réaction anaphylactique si le mécanisme
immunologique est démontréimmunologique est démontré Rares mais peuvent conduire au décès si Rares mais peuvent conduire au décès si
un traitement correct n’est pas institué un traitement correct n’est pas institué donc connaissance indispensabledonc connaissance indispensable
DéfinitionDéfinition
Réaction anaphylactoïde : terme utilisé dans deux circonstances :
o pour décrire les manifestations cliniques immédiates avant toute investigation allergologique, sans préjuger du mécanisme déclenchant ;
o pour étiqueter les manifestations cliniques dont les investigations allergologiques n’ont pas fait la preuve d’un mécanisme immunologique. Dans ce cas, ce terme est synonyme d’histaminolibération non spécifique.
PHYSIOPATHOLOGIEPHYSIOPATHOLOGIE
MécanismesMécanismes AnaphylaxieAnaphylaxie
Ce mécanisme explique l’inefficacité Ce mécanisme explique l’inefficacité de la prémédicationde la prémédication
Histaminolibération non spécifique Histaminolibération non spécifique Activation du complémentActivation du complément
DEFINITIDEFINITIONON
Réaction allergique (ou d ’hypersensibilité):Réaction allergique (ou d ’hypersensibilité):
Réaction immunitaire anormale, survenant chez Réaction immunitaire anormale, survenant chez un sujet un sujet sensibilisésensibilisé, lors d ’un contact renouvelé avec un , lors d ’un contact renouvelé avec un antigèneantigène
DéfinitionsDéfinitions
Réaction allergique ou réaction d’hypersensibilité : réaction immunologique pathologique lors d’un contact renouvelé avec un antigène, survenant chez un individu sensibilisé.
Anaphylaxie ou réaction anaphylactique : réponse immunitaire spécifique principalement induite par lesanticorps de type IgE (hypersensibilité immédiate), produisant une dégranulation des mastocytes et des basophiles.
Histaminolibération non spécifique : action pharmacologique du médicament sur les mastocytes et les basophiles qui induit une libération d’histamine. Elle est modulée par la vitesse d’injection et la concentration du médicament administré, ainsi que par l’aptitude du patient à libérer de l’histamine. Ce n’est pas une réaction immunologique.
Anaphylaxie (60%des cas)Anaphylaxie (60%des cas)
Premier contactPremier contact Allergène présenté aux Lymphocytes TAllergène présenté aux Lymphocytes T Sécrétion d’anticorps solubles par Sécrétion d’anticorps solubles par
lymphocytes B de type immunoglobulines lymphocytes B de type immunoglobulines de classe E (IgE)de classe E (IgE)
Se fixent sur des récepteurs situés sur la Se fixent sur des récepteurs situés sur la surface des basophiles et des mastocytes.surface des basophiles et des mastocytes.
Deuxième Contact déclenchant entraîne Deuxième Contact déclenchant entraîne libération de médiateurs préformés puis libération de médiateurs préformés puis néoformésnéoformés
Epitope=ammonium quaternaire pour les Epitope=ammonium quaternaire pour les curarescurares Expliquant la fréquence des réactions Expliquant la fréquence des réactions
croisées 70% des cascroisées 70% des cas 30 % des cas lors de la première 30 % des cas lors de la première
administration suggérant un sensibilisation administration suggérant un sensibilisation préalable par une substance différentepréalable par une substance différente
Prohévéine latexProhévéine latex Sensibilisation croisée dans 50 % des cas Sensibilisation croisée dans 50 % des cas
avec autres végétauxavec autres végétaux
Autres mécanismesAutres mécanismes
Activation du complémentActivation du complément Voie alterne au niveau de C3 Voie alterne au niveau de C3
aboutissant à la production aboutissant à la production d’anaphylatoxined’anaphylatoxine
Quand le système du complément est activé, 2 protéines, C3
et C5, subissent une protéolyse partielle générant 2 fragments
.......... C3 --> C3a + C3b
.......... C5 --> C5a + C5b
C3a et C5a peuvent se fixer sur le mastocyte qui est doté de récepteurs spécifiques (RC3a, RC5a).Leur fixation entraine la dégranulation du mastocyte qui libère des substances vasoactives : produisant un effet identique à celui que l'on observe au cours de l'anaphylaxie, C3a et C5a sont appelés des anaphylatoxines.
HNSHNS
Terrain atopique, anxiétéTerrain atopique, anxiété Vitesse d’injection du produit quantité Vitesse d’injection du produit quantité
injectéeinjectée HyperosmolaritéHyperosmolarité Réaction moins sévèreRéaction moins sévère
Cellules et médiateurs libérés Cellules et médiateurs libérés
MastocytesMastocytes BasophilesBasophiles HistamineHistamine: médiateur préformé contenu dans les granules des
mastocytes et des basophiles.L’augmentation de la concentration d’histamine dans le plasma prouve la libération d’histamine in vivo. Le pic est immédiat et la demi-vie plasmatique de 15 min.
TryptaseTryptase: enzyme préformée stockée exclusivement dans les mastocytes. L’augmentation de tryptase dans le sérum est en faveur d’un mécanisme anaphylactique à l’origine de la dégranulation mastocytaire. Le pic de concentration est observé entre 30 min et 2 h après la réaction et la demi-vieplasmatique est de 90 min.
Prostaglandines thromboxane A2Prostaglandines thromboxane A2 LeucotriènesLeucotriènes
ALLERGIEALLERGIE
Effecteurs :Effecteurs : basophile et mastocytebasophile et mastocyte Liaison IgE-allergèneLiaison IgE-allergène Dégranulation immédiate :Dégranulation immédiate :
- Histamine- Histamine- Tryptase- Tryptase
Synthèse et excrétion :Synthèse et excrétion :Leucotriènes, prostaglandinesLeucotriènes, prostaglandinesCytokinesCytokines
AUTRES MECANISMESAUTRES MECANISMES
Activation du complémentActivation du complément Chémotoxicité :Chémotoxicité :
- Hyperosmolalité- Hyperosmolalité- Viscosité- Viscosité- Hydrophilie- Hydrophilie- Effets membranaires et - Effets membranaires et
enzymatiquesenzymatiques
MECANISMEMECANISME
SPECIFIQUESPECIFIQUE
- Dose-indépendant- Dose-indépendant- Rares sujets sensibilisés- Rares sujets sensibilisés- Réactions immédiates, - Réactions immédiates, généralisées, sévèresgénéralisées, sévères
- Traitement +++- Traitement +++
NON NON SPECIFIQUESPECIFIQUE
- Dose-dépendant- Dose-dépendant- Très nombreux sujets- Très nombreux sujets- Réactions modérées, - Réactions modérées, progressivesprogressives
- Prévention possible- Prévention possible
Histaminolibération in vivoHistaminolibération in vivo
IgE-dépendanteIgE-dépendante
Antigène Antigène
BasophileBasophile Mastocyte Mastocyte
Histamine Histamine Histamine Histamine Leucotriènes Leucotriènes LeucotriènesLeucotriènes
TryptaseTryptase
Non spécifiqueNon spécifique
ToxicitéToxicité
Basophile Basophile
HistamineHistamine
Signes cliniquesSignes cliniques
Majorité des réactions dans les minutes Majorité des réactions dans les minutes suivant l’injectionsuivant l’injection
plus tardivement latex ou produit de plus tardivement latex ou produit de remplissageremplissage
Signes cutanéo muqueuxSignes cutanéo muqueux Signes respiratoiresSignes respiratoires Signes cardiovasculairesSignes cardiovasculaires Autres signesAutres signes EvolutionEvolution
SIGNES EVOCANT UNE SIGNES EVOCANT UNE HISTAMINOLIBERATIONHISTAMINOLIBERATION
Signes cutanéomuqueux :Signes cutanéomuqueux :- Urticaire, érythème, oedèmes- Urticaire, érythème, oedèmes
Signes cardiovasculaires :Signes cardiovasculaires : - Hypotension, tachycardie- Hypotension, tachycardie
Signes respiratoires :Signes respiratoires : - Toux, dyspnée, bronchospasme- Toux, dyspnée, bronchospasme
Signes digestifs :Signes digestifs : - Vomissements, diarrhée- Vomissements, diarrhée
Signes cutanéo muqueuxSignes cutanéo muqueux
Région riche en mastocyte (face, cou, Région riche en mastocyte (face, cou, région antérieure du thorax)région antérieure du thorax)
Atteinte tégumentaire : érythème « rouge Atteinte tégumentaire : érythème « rouge homard » éruption maculopapuleusehomard » éruption maculopapuleuse
Œdème de quincke atteinte du larynxŒdème de quincke atteinte du larynx LarmoiementsLarmoiements Ces signes peuvent manquer si état de Ces signes peuvent manquer si état de
choc d’emblée avec collapsuschoc d’emblée avec collapsus
Signes respiratoiresSignes respiratoires
40% des cas40% des cas Obstruction muqueuse et Obstruction muqueuse et
bronchoconstrictionbronchoconstriction VASupVASup VA inf bronchospasme asthme ou VA inf bronchospasme asthme ou
hyperréactivité bronchiquehyperréactivité bronchique Désadaptation du respirateurDésadaptation du respirateur
Signes cardiovasculairesSignes cardiovasculaires
Collapsus cardiovasculaireCollapsus cardiovasculaire Choc hyperkinétique tachycardie Choc hyperkinétique tachycardie
Rvasculaires↓Rvasculaires↓ Vasodilatation du système capacitifVasodilatation du système capacitif Choc hypokinétique hypovolémiqueChoc hypokinétique hypovolémique
Trouble de l’excitabilité ou la conductionTrouble de l’excitabilité ou la conduction
Autres signesAutres signes
Signes digestifs:Signes digestifs: Hypersialorrhée, nausées, Hypersialorrhée, nausées,
vomissements, diarrhée, douleurs vomissements, diarrhée, douleurs abdominales abdominales
Signes neurologiques:céphalées, signe Signes neurologiques:céphalées, signe pyramidal, retard de réveil pyramidal, retard de réveil
EvolutionEvolution
Forme clinique pauci symptomatique: Un seul Forme clinique pauci symptomatique: Un seul signe induisant une méconnaissance du signe induisant une méconnaissance du diagnostic diagnostic
Réaction de grade III impose si possible arrêt de Réaction de grade III impose si possible arrêt de l’anesthésie et report de l’interventionl’anesthésie et report de l’intervention
Evolution favorable en qq dizaines de minutes Evolution favorable en qq dizaines de minutes sous trt adaptésous trt adapté
Un trt par Un trt par ββ bloquant peut expliquer l’absence bloquant peut expliquer l’absence de tachycardie et la résistance à l’adrénaline.de tachycardie et la résistance à l’adrénaline.
Surveillance 24 h en USI mortalité 5 à 6 % des Surveillance 24 h en USI mortalité 5 à 6 % des cascas
Grades de sévérité cliniqueGrades de sévérité clinique (d’après Ring et Messmer)(d’après Ring et Messmer)
GradeGrades s
sévéritsévéritéé
SymptômesSymptômes
II Sg cutanéomuqueux généralisés:érythème, urticaire, Sg cutanéomuqueux généralisés:érythème, urticaire, avec ou sans oedème angioneurotiqueavec ou sans oedème angioneurotique
IIII Atteinte multi viscérale modérée avec sg cutanés, Atteinte multi viscérale modérée avec sg cutanés, hypotension et tachycardie inhabituelle hyperréactivité hypotension et tachycardie inhabituelle hyperréactivité bronchique(toux difficulté ventilatoire)bronchique(toux difficulté ventilatoire)
IIIIII Atteinte multi viscérale sévère engageant le pronostic Atteinte multi viscérale sévère engageant le pronostic vital et imposant thérapeutique spécifique: collapsus, tr vital et imposant thérapeutique spécifique: collapsus, tr du rythme,bronchospasme. Les sg cutanés peuvent être du rythme,bronchospasme. Les sg cutanés peuvent être absents ou n’apparaître qu’après la remontée absents ou n’apparaître qu’après la remontée tensionnelle.tensionnelle.
IVIV Inefficacité cardiocirculatoire. Arrêt respiratoireInefficacité cardiocirculatoire. Arrêt respiratoire
VV Décès par échec de la réanimation cardiopulmonaireDécès par échec de la réanimation cardiopulmonaire
Signes cliniques en fonction du Signes cliniques en fonction du mécanisme en causemécanisme en cause
Anaphylaxie Anaphylaxie (n:406)(n:406)
Anaphylactoïde Anaphylactoïde (n:177)(n:177)
Sg cutanéo Sg cutanéo muqueuxmuqueux
307 (75,6%)307 (75,6%) 152 (86%)152 (86%)
erythèmeerythème 262262 150150
ŒdèmeŒdème 2727 77
UrticaireUrticaire 1818 22
Sg Sg cardiovasculaircardiovasculairee
278 (68,5%)278 (68,5%) 60 (34%)60 (34%)
HypotensionHypotension 7474 3636
CollapsusCollapsus 201201 2222
Arrêt cardiaqueArrêt cardiaque 22 (2 DC)22 (2 DC) 33
Trouble du Trouble du rythmerythme
44 55
BronchospasmeBronchospasme 170 (42,4%)170 (42,4%) 44 (25%)44 (25%)
Substances responsables Substances responsables anaphylaxieanaphylaxie
Incidence:Incidence: 1/130001/13000 1/6500 avec curares1/6500 avec curares
Analyse du GERAPAnalyse du GERAP Curares 60 % des casCurares 60 % des cas Latex 20%Latex 20% ATB 15%ATB 15% Exceptionnelle rareté des réactions aux Exceptionnelle rareté des réactions aux
A.locauxA.locaux
Substances responsables Substances responsables (GERAP)(GERAP)
84-8984-89 90-9190-91 92-9492-94 94-9694-96 97-9897-98 99-0099-00
curarcurareses
8181 70,270,2 59,259,2 61,661,6 69,269,2 5959
latexlatex 0,50,5 12,512,5 1919 16,616,6 12,112,1 1717
hypnohypnott
1111 5,65,6 88 5,15,1 3,73,7 33
morpmorphh
33 1,71,7 3,53,5 2,72,7 1,41,4 11
colloicolloidede
0,50,5 4,64,6 55 3,13,1 2,72,7 44
AtbAtb 22 2,62,6 3,13,1 8,38,3 88 1515
autresautres 22 2,82,8 2,22,2 2,62,6 2,92,9 11
totaltotal 100%100% 100%100% 100%100% 100%100% 100%100% 100%100%
SUBSTANCES SUBSTANCES
Antibiotiques (74) 14,7 %
Hypnotiques (4) 0,8 %
Colloïdes (14) 2,8 %
Morphiniques (12) 2,4 %
Divers (12) 2,4 %
An. Locaux (3) 0,6 %
Antibiotiques (74) 14,7 %
Hypnotiques (4) 0,8 %
Colloïdes (14) 2,8 %
Morphiniques (12) 2,4 %
Divers (12) 2,4 %
An. Locaux (3) 0,6 %
Latex (112)22,3 % Latex (112)22,3 %
491 réactions anaphylactiques (2001 - 2002)502 substances
491 réactions anaphylactiques (2001 - 2002)502 substances
Curares (271)
54 %
Curares (271)
54 %
PM Mertes et al., AFAR 2004, 23 (12), 1133-43
Substances responsables Substances responsables (GERAP)(GERAP)
99-0099-00 00-0200-02 00-0400-04
curarcurareses
5959 5454 49,649,6
latexlatex 1717 22,322,3 26,426,4
hypnohypnott
33 0,80,8 1,41,4
morpmorphh
11 2,42,4 1,41,4
colloicolloidede
44 2,82,8 4,64,6
AtbAtb 1515 14,714,7 12,212,2
autresautres 11 33 4,44,4
totaltotal 100%100% 100%100% 100%100%
Curares responsables de Curares responsables de manifestations manifestations
anaphylactiques (n:306)anaphylactiques (n:306)
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
R o curo niumSucciny lcho lineA tracuriumV ecuro niumP ancuro niumM ivacuriumC isatracurium
Mertes et al .Anesthesiology 2003;99:536-45.
Curares responsables del’anaphylaxie durant l’anesthésie
(n = 306)Curares responsables de réactions
anaphylactiques en anesthésie
42%
23%
19%
9%3% 3% 1% Rocuronium
SuccinylcholineAtracuriumVecuroniumPancuroniumMivacuriumCisatracurium
Mertès et al.Anesthesiology 2003; 99: 536-45.
CuraresCurares
Risque élevé:Risque élevé: SuxaméthoniumSuxaméthonium RocuroniumRocuronium
Risque intermédiaire:Risque intermédiaire: VécuroniumVécuronium PancuroniumPancuronium
Risque faible:Risque faible: Atracurium, CisatracuriumAtracurium, Cisatracurium Mivacurium, Mivacurium,
Allergie croisée pour 70 % des patients sensibilisé Allergie croisée pour 70 % des patients sensibilisé à un curareà un curare
Substances responsables HNSSubstances responsables HNS
Benzylisoquinoliques: Tracrium Mivacron Benzylisoquinoliques: Tracrium Mivacron entraînent HNS dépendant de la dose et entraînent HNS dépendant de la dose et de la vitesse d’injectionde la vitesse d’injection
1% des cas pour Tracrium1% des cas pour Tracrium Thiopental, BenzodiazépinesThiopental, Benzodiazépines PropofolPropofol Morphine FentanylMorphine Fentanyl Gélatine à pont d’uréeGélatine à pont d’urée VancomycineVancomycine
Facteurs favorisantsFacteurs favorisants SexeSexe
Prédominance féminine Sex ratio 2,7 à 8Prédominance féminine Sex ratio 2,7 à 8 AgeAge
Quatrième décade ♀Quatrième décade ♀ Cinquième décade ♂Cinquième décade ♂
Atopie=AC contre allergènes naturelsAtopie=AC contre allergènes naturels Latex HNSLatex HNS
Allergie médicamenteuseAllergie médicamenteuse Allergie au latexAllergie au latex
Enfants, professionnels de Enfants, professionnels de santé,exposition, végétauxsanté,exposition, végétaux
Patients à risque allergique Patients à risque allergique per anesthésiqueper anesthésique
•Allergie prouvée à un produit susceptible d’être administré durant l’anesthésie•Réaction anaphylactoide lors d’une précédente anesthésie•Signes d’allergie au Latex•Enfants multiopérés (spina bifida)•Allergie avocat, banane, kiwi, châtaigne sarrasin.
Pas de test prédictif
Diagnostic biologique d’un Diagnostic biologique d’un accident anaphylactique per accident anaphylactique per
anesthésiqueanesthésique
Bilan immédiatBilan immédiat Tryptase : 25Tryptase : 25µg/lµg/l
post mortem ou avant arrêt de la post mortem ou avant arrêt de la réanimationréanimation
Histamine : 9nmol/lHistamine : 9nmol/l
Faux négatif: grossesse patient sous Faux négatif: grossesse patient sous héparine CEChéparine CEC
Ige spécifiques:Ige spécifiques:
Ammonium quaternaire, thiopental, latexAmmonium quaternaire, thiopental, latex
Résultats des dosages Résultats des dosages biologiques:Histamine biologiques:Histamine
TryptaseTryptase
Diagnostic biologique d’un Diagnostic biologique d’un accident anaphylactique per accident anaphylactique per
anesthésiqueanesthésique
Bilan secondaireBilan secondaire Tests cutanés à distance par Prick et IDRTests cutanés à distance par Prick et IDR
Interruption des médicaments Interruption des médicaments diminuant la réactivité cutanéediminuant la réactivité cutanée
Bilan possible lors de grossesse, jeune Bilan possible lors de grossesse, jeune age, age, bloquants, corticoïdes oraux, bloquants, corticoïdes oraux, IEC.IEC.
Autres testsAutres tests Tests de provocation ou de Tests de provocation ou de
réintroduction en milieu hospitalierréintroduction en milieu hospitalier
CAT avant une anesthésieCAT avant une anesthésie
Pas de dépistage systématique:Pas de dépistage systématique: VPP et VPNVPP et VPN AtopieAtopie
Investigation chez patients à risqueInvestigation chez patients à risque Allergie documentée à un médicament de Allergie documentée à un médicament de
l’anesthésie ou du latexl’anesthésie ou du latex Signes cliniques évocateursSignes cliniques évocateurs LatexLatex
Spina bifida, miltiopéré,allergie alimentaire kiwi, Spina bifida, miltiopéré,allergie alimentaire kiwi, banane, avocatbanane, avocat
PréventionPrévention
Prévention primaire d’une sensibilisation:Prévention primaire d’une sensibilisation: Eviction totale latexEviction totale latex Gants non poudrésGants non poudrés
Prévention secondaire chez les sujets sensibilisés:Prévention secondaire chez les sujets sensibilisés: Identification de l’allergène et éviction définitiveIdentification de l’allergène et éviction définitive
Prémédication:Prémédication: Antihistaminiques anti h1 utiles pour prévenir Antihistaminiques anti h1 utiles pour prévenir
HNSHNS
Traitement du choc Traitement du choc anaphylactiqueanaphylactique
Interrompre l’exposition du sujet à l’allergèneInterrompre l’exposition du sujet à l’allergène Prévenir l’équipe chirurgicalePrévenir l’équipe chirurgicale Procédure chirurgicale interrompueProcédure chirurgicale interrompueRéactions de grade II et IIIRéactions de grade II et IIIAdrénalineAdrénalineRemplissage cristalloïdes 10 à 25 ml/kgRemplissage cristalloïdes 10 à 25 ml/kgSalbutamolSalbutamolAttention aux beta bloquants (augmenter les doses)Attention aux beta bloquants (augmenter les doses)Femme enceinte ephedrine IVFemme enceinte ephedrine IVRéactions de Grade IVRéactions de Grade IV En deuxième intention: CorticoidesEn deuxième intention: Corticoides
Affiche Trt du choc Affiche Trt du choc anaphylactiqueanaphylactique
http://www.sfar.org/allergiefr.html
ConclusionConclusion
Rares mais analyse rétrospective et sous Rares mais analyse rétrospective et sous évaluation évaluation
Toute réaction doit bénéficier d’un bilan Toute réaction doit bénéficier d’un bilan allergo anesthésique immédiat et à distanceallergo anesthésique immédiat et à distance
Déclaration pharmacovigilance et Déclaration pharmacovigilance et matériovigilancematériovigilance