Actualités sur VIH et grossesse Stratégies de prise en charge au … · 2019-04-26 ·...

Post on 21-May-2020

1 views 0 download

Transcript of Actualités sur VIH et grossesse Stratégies de prise en charge au … · 2019-04-26 ·...

Actualités sur VIH et grossesse

Stratégies de prise en charge au

Sud

Didier Koumavi EKOUEVI04 octobre 2018

Plan

• Contexte

• Efficacité des traitements antirétroviraux

• Issue des grossesses

• Défis liés à la prise en charge VIH et grossesse

• Conclusion

Plan

• Contexte

• Efficacité des traitements antirétroviraux

• Issue des grossesses

• Défis liés à la prise en charge VIH et grossesse

• Conclusion

VIH et grossesse

Deux approches différentes

Pays du Nord

Grossesses des femmes

infectées sont considérées

comme des grossesses à

risque, qui requièrent un

suivi pluridisciplinaire

individualisé

Pays du Sud

Approche programmatique

VIH et grossesse en Afrique

« volume d’activités important »

Togo Côte d’Ivoire

Population

(habitants)

6,5 millions 22 millions

Prévalence nationale 2,1% (2017) 2,8% (2017)

Prévalence femme

enceinte

5% 6%

Dépistage VIH

femme enceinte

211 000 / an 550 000/an

Traitement ARV 4 800 / an 21 000/ an

VIH et grossesse

Nord et Sud

Pays du Nord Pays du Sud

Population Centaines de

femmes VIH+

Millions de femmes

VIH+

Régime Traitement

antirétroviral avant la

grossesse (+++)

2 INTI + 1 IP

Mixte (nouvelles

infections

TDF + FTC + Efavirenz

TDF + 3TC + Efavirenz

Nombre de

comprimés

Variable 1 comprimé par jour

Recommandations OMS

• Depuis janvier 2015, toute femme enceinte infectée par le VIH doit initier :

• Tenofovir (TDF) + Emtricitabine (FCT) ou Lamivudine (3TC) + Efavirenz

• Quels que soient le taux de CD4, le stade clinique OMS et l’alimentation de l’enfant

Choix des antirétroviraux

pendant la grossesse

• Propriétés pharmacocinétiques

• Efficacité • Suppression de la charge virale VIH dans le plasma

avant l’accouchement• Suppression de la charge virale VIH dans le lait

• Toxicité • Mère • Enfant (s)

Nombre d’ARV limité dans

les pays du Sud

ARV Pays du Sud Pays du Nord

Zidovudine

Tenofovir

Emtricitabine

Névirapine ?

Efavirenz

Lopinavir-ritonavir

Raltegravir

Dolutégravrir

Test and treat

Same day antiretroviral therapy

Option A

Option B

Option B+

Short-course ARV

Recommandations OMS

Grossesse et essai

thérapeutique

• “This lack of data is in part because pregnancy is an exclusion criteria in most clinical trials involving antiretroviral therapy” (Lancet Global Health 2018)

• Problème de prise en charge des assurances pour les essais au sud

• Essai ANRS 12200 UMA

• Essai Raltegravir (France, Côte d’Ivoire)

Essai VESTED-NIH

• Pays participants : Botswana, Brésil, Haïti, Inde, Malawi, Afrique du Sud, Thaïlande, Ouganda, Etats-Unis, Tanzanie, et Zimbabwe

• Population : Femmes enceintes infectées par le VIH entre la 14-28 semaines de grossesse

• Première inclusion en janvier 2018 et résultats attendus en 2020

Essai VESTED-NIH

https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT03048422

Essai VESTED-NIH

https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT03048422

Critère de jugement principal

• Succès virologique (CV <200

copies/ml)

• Accouchement

• J14 postpartum

• S50 postpartum

• Succès virologique <50 copies/ml

• Tolérance

• Issues de grossesse

• Taux de TME du VIH

Critères de jugement secondaires

Plan

• Contexte

• Efficacité des traitements antirétroviraux

• Issue des grossesses

• Défis liés à la prise en charge VIH et grossesse

• Conclusion

Premiers essais thérapeutiques avec les régimes

courts d’antirétroviraux (1994-2002)

0

5

10

15

20

25

Taux de transmission du VIH < 5%

16

Kesho Bora Study Group, Lancet 2011. “Triple antiretroviral

prophylaxis during pregnancy and breastfeeding is safe and

reduces the risk of HIV

transmission to infants.”

Estimation du taux de la

transmission mère-enfant

du VIH dans les centres

de vaccination en 2017,

Côte d’Ivoire

PROGRAMME NATIONAL DE LUTTE CONTRE LE SIDA

MINISTERE DE LA SANTE ET DE L’HYGIENE PUBLIQUE

18

• 20 régions

• 40 districts

• 80 centres de vaccination

Transmission mère-enfant du

VIH en Côte d’Ivoire, 2017

Taux de TME du VIH : 2,0%

IC 95% [0,6%- 4,7%]

19

8732 couples mère-enfant

99% ont réalisé une CPN

88% ont réalisé un test VIH

Prévalence du VIH femmes : 2,9% (0,5-6,5%) Couverture en traitement ARV : 80,1%

Transmission mère-enfant en Afrique

de l’Ouest et du Centre : Niveau

populationnel « Estimation »

Transmission mère-enfant en Afrique

de l’Ouest et du Centre : Niveau

populationnel « Estimation »

TME du VIH élevé

Difficultés d’accès aux structures

de santé

Plan

• Contexte

• Efficacité des traitements antirétroviraux

• Issue des grossesses

• Défis liés à la prise en charge VIH et grossesse

• Conclusion

• Méta-analyse : 11 études sélectionnées

• Issue de grossesse chez les femmes sous traitement

antirétroviral avant et après la conception

• 19189 couples mère-enfants

N %

Accouchement prématuré

(<37 semaines d’aménorrhée)

264 10,4

SGA : (Small for Gestation

Age )

265 10,4

16,3

9,3

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

2010 2015

Po

urc

enta

ge

Année

9,9 10

0

2

4

6

8

10

12

14

2010 2015

Po

urc

enta

ge

Année

SGAAccouchement prématuré

Issue de grossesse : suite !!!!!

• Urgence d’avoir des registres de grossesses en Afrique

• Surveiller les issues de grossesses chez les femmes sous traitement antirétroviral

Plan

• Contexte

• Efficacité des traitements antirétroviraux

• Issue des grossesses

• Défis liés à la prise en charge VIH et grossesse

• Conclusion

Dolutegravir chez la

femme enceinte en

Afrique ?

Essai Tsepamo, Botswana

• 2014

• 8 plus grandes maternités

• 45% des naissances au niveau national

• Objectif • Surveiller la survenue de malformations chez les

nouveau-nés exposés ou non au VIH

• Déterminer l'apparition d’anomalies de fermeture du tube neural chez les enfants exposés à l’Efavirenz lors de la conception

Essai Tsepamo, Botswana

• En 2016, le Botswana a été le premier pays à introduire le dolutegravir (DTG) en première ligne de traitement ARV pour tous les adultes, y compris les femmes enceintes

• Dolutegravir • Baisse rapide de la charge virale plasmatique

• Bonne tolérance

• Coût du traitement : 75 dollars par an

Zash R. Lancet Global health, Juillet 2018

Chez les femmes initiant un traitement pendant la grossesse

Anomalies de fermeture

du tube neural

• 88 755 naissances

• 86 (0,10 % ; IC95 : 0,08-0,12) anomalies de fermeture du tube neural ont été identifiées

• 42 cas de méningocèlie/myéloméningocèlie

• 30 cas d’anencéphalie

• 13 cas d’encéphalocèlie

• et 1 cas d’iniencéphalie

• 22 des anomalies chez les enfants mort-nés

• 25/64 (39%) de décès chez les enfants survivants

Zash R. N Engl J Med, Septembre 2018

Zash R. N Engl J Med, Septembre 2018

Faible couverture en ARV chez les

femmes enceintes infectées par le VIH

Liens vers les structures de PEC

37

20%

des femmes dépistées positives n’ont pas reçu de

traitement antirétroviral

Liens vers les structures de PEC

38

Risque de ne pas revenir pour la première visite

• Femmes enceintes OR=5,0, IC95% [4,2-6,1]

• Femmes allaitantes OR=2,2, IC95% [1,8-2,8]

Faut-il différer l’initiation du traitement antirétroviral les jours suivants ?

40% des femmes VIH+

sous traitement non

suivies dans les

structures de PEC

Résistance aux antirétroviraux

chez les femmes enceintes

• Besoin de données sur les résistances chez les femmes avec la trithérapie antirétrovirale

• Faible adhérence aux traitement ARV

• Interruption thérapeutique non programmée

• Essai Trivacan Traitement

continu

Interruption

programmée

p

Résistance ≥ 1

molécule ARV

10 (9%) 76 (24%) 0,01

≥ 1 NNRTI 3 (3%) 66 (21%) < 0,01

≥ 1 NRTI 9 (8%) 59 (19%) 0,01

≥ 1 IP 6 (6%) 3 (1%) 0,01

Diagnostic pédiatrique

précoce

Utilisation des point of care

pour le diagnostic pédiatrique précoce

Exemple de la Côte d’Ivoire

• AlereTMq Analyzer & HIV-1/2 Detect Assay (Alere)

• Pré qualification OMS (Juin 2016)

• Bonne sensibilité et spécificité par rapport à technique de référence

Diagnostic pédiatrique

du VIH : une heure

au lieu de 2 mois

44

45

Méthode conventionnelle et les

point of care

10th International Workshop on HIV Pediatrics 46

Avant POC

N= 10 sites

n= 318 enfants

Après POC

N= 44 sites

n= 333 enfants

Pourcentage de rendu des

résultats

76% 100%

Délai médian entre les

prélèvements et le rendu des

résultats

89 jours

(Extrêmes : 15-359)

0 jour

(Extrême : 0-101)

Délai médian entre le rendu des

résultats et le traitement ARV

2 jours

(Extrêmes : 0-60)

0 jour

(Extrêmes : 0-7)

Délai médian entre le prélèvement

et la date d’initiation du traitement

ARV (enfants VIH+)

61 jours

(Extrême : 0-213)

0 jour

(Extrême: 0-10)

Courtoisie Patricia FASSINOU, Projet UNITAID-EGPAF, Côte d’Ivoire

Vers un modèle de soins

intégrés

IST Incidence 100 PA

Chlamydia trachomatis 10,87

Trichomonas vaginalis 7,42

Neisseria gonorrhoeae 3,92

Treponema pallidum 1,43

Femmes VIH –

MIRA Trial* (n= 4549)

C. trachomatis

9,9 / 100 PA

Afrique du Sud

Zimbabwe

Grossesse N=766

(17%)

Pas de Grossesse N=3783

(83%)

* Suivi 24 mois, dépistage IST et VIH

N. gonorrhea

4,9 / 100 PA

T. vaginalis

9,2 / 100 PA

C. trachomatis

6,7/ 100 PA

N. gonorrhea

2,7 / 100 PA

T. vaginalis

7,1 / 100 PA

Plan

• Contexte

• Efficacité des traitements antirétroviraux

• Issue des grossesses

• Défis liés à la prise en charge VIH et grossesse

• Conclusion

Conclusion (1/2)

• Réalisation de nouveaux essais thérapeutiques chez les femmes enceintes (rare)

• Besoins de données sur les nouveaux candidats ARV chez les femmes enceintes

• Dolutegravir

• Efavirenz 400 mg

• Tenofovir alafenamide

Conclusion (2/2)

• Surveillance de la toxicité aux antirétroviraux (registre des grossesses chez les femmes infectées par le VIH)

• Surveillance de la résistance aux ARV

• Liens vers les structures et la rétention dans les soins un réel défis

• Elimination de la TME du VIH reste possible

Remerciements

• François DABIS

• Xavier ANGLARET

• Serge Paul EHOLIE

• Renaud BECQUET

• Patrick COFFIE

• Fifonsi GBEASOR-KOMLANVI

• Valériane LEROY

• Equipe PACCI

• Equipe Inserm 1219 (IDLC)

52

CO

NTA

CT

US

Didier Koumavi EKOUEVI

Phone : +228 99 68 67 35

Email: didier.ekouevi@gmail.com

AD

DR

ESS

University of Lomé

Department of Epidemiology and Public Health

BP : 1515 Lomé (Togo)

MERCI

53

FACULTÉ DES SCIENCES

DE LA SANTÉ (FSS)