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Les jeudis de l’urgence 16 décembre 2010
Accouchement dystocique et Hémorragie de la délivrance…
MP LEMOINE*
* Service Médical 2e Groupement d’Incendie, Brigade de Sapeurs Pompiers de Paris, 3 rue Darmesteter 75013 Paris, France
Les urgences obstétricales
Les jeudis de l’urgence 16 décembre 2010
L’accouchement dystocique?
absence de définition standardisée
définition par défaut
définition à partir d’indicateurs indirects
Merger R. Précis d’obstétrique. Masson Paris, 1995: 755
Dujardin et al. Health 1996; 1: 510-21 Chandramohan et al. Int J Gynecol Obstet 1994; 46: 279-84 Bouvier Colle et al. J Gynecol Obstet Biol Reprod 2002; 31 (1): 51-62
Les jeudis de l’urgence 16 décembre 2010
L’accouchement dystocique?
Définition du Merger:
tout accouchement qui n’est pas eutocique est dystocique
ensemble des anomalies qui entravent la marche normale de l’accouchement versant maternel: bassin, dynamique utérine versant fœtal: position, présentation, volume versant annexes: placenta, tumeurs ovariennes
dystocie dynamique
dystocie mécanique
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L’accouchement dystocique?
Présentation du siège Dystocie des épaules Circulaire du cordon ombilical Procidence du cordon ombilical Placenta prævia recouvrant
Les soucis du pré-hospitalier….
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Quelques données BSPP…
Année 2007
4161 départs VSAV pour parturientes
3692 ♀ TNM
57 ♀ vues par un moyen médicalisé puis TNM
111 ♀ laissées sur place
242 ♀ accouchées au domicile ou voie publique
TNM, Transport Non Médicalisé
1 procidence du CO 4 circulaires serrés 1 siège
4 sièges
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L’accouchement par le siège « Accouchement eutocique au seuil de la dystocie » Demelin ….ou dystocique au seuil de l’eutocie?
5% de sièges à l’accouchement soit 36 000 naissances enquête nationale 1998
pas de différence siège complet/décomplété
poids < 12% par rapport à une présentation céphalique
déflexion de la tête dans 4 à 5% des sièges
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Le Vermelin?
Siège complet
Les jeudis de l’urgence 16 décembre 2010
Le Vermelin?
Siège décomplété
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La manœuvre de Bracht?
dès l’apparition des omoplates à la vulve
siège saisi à pleines mains, pouces à face postérieure des cuisses; autres doigts sur les fesses
renversement progressif du dos sur le ventre sans traction: dégagement des bras
dégagement de la tête expression pubienne 2 doigts dans la bouche pour aider à la flexion manœuvre de Wiegand Martin
Anse au cordon
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La manœuvre de Mauriceau-Pinard?
expression sus-pubienne
abdomen à cheval sur l’avant bras
index et médius dans la bouche
autre main: doigts en fourche de chaque coté du cou fléchir la tête en tirant sur la base langue
relèvement progressif
Manœuvre dangereuse si trop rapide et précoce
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La manœuvre de Lovset?
dégagement spontané du fœtus jusqu’aux omoplates
champ sur le bassin; pouces sur les fesses
si rotation droite 90° bras antérieur amené sous la symphyse engagement de l’épaule postérieure sous le promotoire rotation en sens inverse 180° dès que le dos est à gauche, le bras post est vers l’avant, dégagement bras
« L’écrou fœtal » va se visser sur le « pas de vis » pelvien = dégagement du bras
Pas de traction
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La manœuvre de Lovset?
Dégagement de l’épaule antérieure Dégagement de l’épaule postérieure
Rotation gauche
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L’accouchement par le siège: les complications?
Relèvement des bras Dos en arrière
Rétention tète dernière
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La dystocie des épaules?
Définition « anatomique » dystocie modérée / sévère
Définition « fonctionnelle » Difficulté de dégagement des épaules
hémorragie du post-partum 13% déchirures périnéales, vaginale, cervicales 13% lésions du plexus brachial 20% fractures clavicule 9,5% et humérus 4,2% mortalité 7% Colin 2008
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La dystocie des épaules?
dégagement laborieux tête aspirée à la vulve épaules retenues au DS
Délai incident-‐décès: 3 à 10 min pHA: -‐0,2unités/5min
DS, Détroit Supérieur
Vraie dystocie Fausse dystocie
dégagement moins laborieux tête non aspirée à la vulve épaule postérieure dans excavaEon
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La dystocie des épaules? Ce qu’il ne faut pas faire….
Règle des 3P:
Panic
Pulling
Pushing/ Pivoting
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La manœuvre de Mac Roberts?
Hyperflexion des cuisses
Ascension de la symphyse qui glisse sur l’épaule ant.
Pression sus-pubienne 13cm
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La manœuvre de Mac Roberts? Si échec…
Introduction de la main dans l’excavation
Epaule postérieure ?
Perçue? Non perçue?
Manœuvre de Wood inversé Manœuvre de Letellier
Manœuvre de Jacquemier
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Le circulaire du cordon ombilical?
cordon enroulé autour du cou fœtal progression laborieuse de la tête à la vulve
lâche ou serré
unique ou multiple
à clamper couper ou à faire glisser
Coupe transversale circulaire péri-cervical
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La procidence du cordon ombilical?
cordon situé en avant de la présentation après rupture spontanée ou artificielle de la PDE
sentie au TV ou extériorisée
incidence de 0,2 à 0,6% naissances
mortalité de 10 à 30%
facteurs favorisants présentation transverse (5-10%) présentation podalique (11%) grossesse gémellaire (9%) prématurité (7%) hydramnios (3%) placenta prævia (11%)
PDE, Poche Des Eaux TV, Toucher Vaginal
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La procidence du cordon ombilical? Urgence obstétricale délai des lésions cérébrales: 11min
position de Trendelenburg TV appuyé ou palpation pour refouler la présentation
remplissage de la vessie 500cc de sérum physiologique
O2
bêta-mimétiques (β2+) IV 5 ampoules de Salbumol® dans 500cc de sérum physiologique
césarienne en urgence
Échographie en pré-hospitalier? surveiller la vitalité fœtale préciser le type de présentation
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Le placenta prævia recouvrant?
placenta inséré sur le segment inférieur de l’utérus 0,3 à 2% des grossesses
risque hémorragique important
facteurs favorisants âge maternel avancé multiparité utérus cicatriciel malformations utérines
pas de TV
Les jeudis de l’urgence 16 décembre 2010
Le placenta prævia recouvrant?
position de Trendelenburg O2
éviter les bêta-mimétiques (β2+) IV (↓ PA)
en fonction du terme et des métrorragies césarienne en urgence
Échographie en pré-hospitalier? surveiller la vitalité fœtale
PA, Pression Artérielle
V
C
P
Les jeudis de l’urgence 16 décembre 2010
L’hémorragie du post-partum (HPP)?
perte de plus de 500cc dans les 24h qui suivent la naissance 8 à 12 décès pour 100 000 naissances
concerne 5% des naissances
facteurs favorisants placenta recouvrant placenta accreta, increta, percreta antécédent d’HPP décès x3 si >35 ans et x8 si >40 ans grossesses multiples cicatrice utérine
Recommandations de prise en charge par le CNGOF Décembre 2004
Les jeudis de l’urgence 16 décembre 2010
L’hémorragie du post-partum (HPP)? Les soucis du pré-hospitalier….
heure de début hémorragie? quantification saignements?
délivrance réalisée?
plaie vaginale?
moyens mis à disposition?
distance par rapport à maternité?
En primaire
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L’hémorragie du post-partum (HPP)? Les soucis du pré-hospitalier….
mise en condition habituelle du choc si délivrée, massage utérin
sonde urinaire
ocytocique (Syntocinon®): 5 à 10ui IVL puis 10ui/h IVSE
En primaire
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L’hémorragie du post-partum (HPP)? Les soucis du pré-hospitalier….
vérifier mise en condition
relevé chronologique des éléments de surveillance et de PEC massage utérin
sonde urinaire
CGR? PFC? (dossier transfusionnel)
Sulprostone (Nalador®): 100 à 500µg/h
En secondaire
PEC, Prise En Charge CGR, Concentré Globules Rouges PFC, Plasma Frais Congelé
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L’hémorragie du post-partum (HPP)? Les soucis du pré-hospitalier….
En secondaire
sonde de Bakri?
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