Post on 18-Jan-2020
Accidents vasculaires cérébraux ischémiques artériels néonataux, symptomatologie,
traitement anti-convulsif et évolution en Basse Normandie de 2005 à 2017
Le 15/11/18Congrès de médecine périnatale
Dr DUPORT B, Dr TOULOUSE J, Pr Guillois BCHU de Caen, CH de Cherbourg
Introduction
• Interruption du débit sanguin artériel dans au moins une artère cérébrale.
• ACM / ACP / ACA
• Prévalence entre 6 à 17/100 000
Jarreau P-H. Réanimation et soins intensifs en néonatologie. Elsevier Masson; 2016.
Darmency-Stamboul et al, Archives de Pédiatrie, 2017
Facteurs de risques• Sexe masculin
• Primiparité
• Hypoxie per partum
• Contexte infectieux
Darmency-Stamboul et al, Archives de Pédiatrie, 2017
Présentation clinique
• Nouveau-né en maternité
• Convulsions focales unilatérales
• Examen clinique normal entre les crises
• A postériori : contexte de naissance difficile
Prise en charge néonatale • Eliminer un diagnostic différentiel
• Diagnostic positif (IRM)
• Contrôle des convulsions / 33 % d’état de mal convulsif
• Traitement recommandé : phénobarbital - efficacité 50%Painter et al, NEJM, 1999
Cneude et al, Archives de Pédiatrie, 2017
Chabrier et al, Eur. J. Paediatr. Neurol., 2010
OMS, 2011
Objectifs de ce travailI :
Décrire le traitement anti-convulsif administré chez les nouveau-nés hospitalisés pour AVCian en Basse Normandie entre le 1er janvier 2005 et le 31 décembre 2016.
II : Rechercher des facteurs de risque de non réponse au phénobarbitalRelever les caractéristiques et les facteurs de risques de survenue des AVCianRelever les séquelles des AVCian dans notre population.
Méthode• Recherche par codage « ischémie cérébrale néonatale »
• Analyse rétrospective
• Imagerie montrant une atteinte ischémique dans au moins un territoire vasculaire
Résultats : population• 35 nouveau-nés
• Sex ratio 1,05
• Terme médian 40,4 (37-42) SA
• Poids médian 3400 g (2380 – 4720)
Résultats : facteurs de risque
• Sex ratio 1,05
• Mères primipares 54%
• Contexte infectieux 40 %
• Hypoxie : ARCF 46 % / pH < 7,20 31 % / Césarienne 26%
Résultats : convulsions systématiques• Manifestations cliniques initiales des convulsions• clonies hémi-corporelles 62 %
• Etat de mal épileptique 6 %
• Dissociation électro-clinique 31 %
• EEG 94 %, dont 54 % après traitement anti-convulsif
• Surveillance aEEG 26 %
Résultats : traitement anti-convulsif
Résultats : traitement anti-épileptique au long cours
• 74 % des nouveau-nés
• Valproate de sodium 30 % / lévétiracétam 70 %
• Arrêt avec normalisation des EEG
• Durée médiane courte, de 8,5 (7-27) mois
Résultats :Imagerie
IRMRéalisation (jour de vie médian) 5 (1-21)
Angiographie IRM anormale 4
Territoires de l’artère cérébrale moyenne
Superficiels et profonds N = 11
Superficiels N = 13
Profonds N = 6
Territoire de l’artère cérébrale antérieure 3
Territoire de l’artère cérébrale postérieure 9
AVCian multiple 8
Latéralité Gauche N = 24 Droit N = 8
Bilatéral N = 3
Participation hémorragique 13Volume total médian des lésions (cm3) 10,4 (0,35-43,93)
Suivi disponible• Durée médiane 24 (0-120) mois
• 14 % d’hémiparésie
• 11 % prise en charge orthophonique
• 9 % épilepsie
• Nombreux perdus de vus
Résultats : différences entre les 2 sous-groupes
Phénobarbital Groupe 1 Groupe 2 p
Introduction médiane (jours) 1 (0-4) 1 (0-3) 0,04
Introduction médiane (heure) 40,5 (1-90) 24 (11-77) 0,007
Médiane 1ère dose (mg/kg) 20 (15-20) 20 (20-20) 0,08
Médiane dose totale IV (mg/kg) 20 (15-30) 30 (20-50) 0,0007
1er dosage réalisé 21,1 (15,1-30,6) 30 (16,2-45) 0,046
Résultats : différences entre les 2 sous-groupes• Heure de vie médiane d’hospitalisation H15 vs H36, p = 0,003
• AVCian sylvien uniquement superficiels dans le G2, p = 0,059
• Volumes médians des AVC identiques, p = 0,29
• Surveillance aEEG disponible > pour le G2, p = 0,057
Forces• Diagnostic sur imagerie précoce (dont 91 % sur IRM)
• 35 nouveau-nés avec un diagnostic confirmé d’AVCian
• 74 % ont reçu un traitement au long cours
Limites• Travail rétrospectif
• 35 cas
• Absence d’EEG continu et seulement 26 % d’aEEG• 2/3 des épisodes cliniques convulsifs sont mal interprétés
par les équipes soignantes• Il peut exister des convulsions électriques
Murray et al, Arch. Dis. Child. Fetal Neonatal, 2008
Conclusion• Contexte de naissance à risque
• Révélation par des convulsions• Phénobarbital souvent insuffisant pour contrôler les
convulsions secondaires à un AVCian
• LEVNEONAT
• Les principales séquelles dans notre population sont d’ordre moteur, mais concernent aussi le langage, la vision et la survenue d’une épilepsie.
• Objectif : assurer un suivi spécialisé prolongé
Merci de votre attention
Physiopathologie ?
• fort risque thrombotique
• lésion vasculaire directe
• thrombus dans la circulation fœtale.
SuiviPatient Territoire vasculaire
touché par l’AVCian Latéralité Suivi disponible (mois)
TAC lors de la dernière consultation Séquelles probables
1 ACA D 16 0 /3 ACA G 17 0 /4 ACP D 16 0 /
6 ACP G 24 0 Strabisme/Sous-utilisation de l’œil gauche
7 ACP D 24 0 /16* ACP G 72 Clobazam/valproate Syndrome POCS - orthophonie 10 ACM S G 30 0 /12 ACM S G 36 0 /14 ACM S G 39 0 /18 ACM S G 42 0 /22 ACM S D 60 0 Orthophonie23 ACM S G 18 0 /28 ACM S G ND ND ND30 ACM S G 24 0 Langage pauvre
21 ACM P G 60 0 OrthophonieLégère sous-utilisation de la main droite
24 ACM P G 12 0 /25 ACM P G 9 0 /29 ACM P G 0 ND ND32 ACM P G 60 0 /2* ACM S+P G 12 0 /5 ACM S+P D 30 0 Terreurs nocturnes
13 ACM S+P G 24 Lévétiracétam /
Résultats : motifs d’hospitalisation• Convulsions 80 %
• Suspicion d’encéphalopathie anoxo-ischémique 6 %
• Suspicion d’infection materno-fœtale 6 %
Résultats : biologie initiale
• 1 anémie
• 1 hypoglycémie capillaire
• Lactatémie médiane 2,9 (1,4-18,9) mmol/L.
• CRP médiane à 3,5 (0-117) mg/L
• 12 LCR analysés
Résultats : EEG