13eme congres national de la sarem

22 et 23 mai 2015 Palais de la culture

moufdi zakaria alger

Pr M.MEDJTOH

H. BELAHRACHE

la

césarienne

L’intervention a pour objectif d’extraire un ou plusieurs fœtus de

la cavité utérine par voie abdominale après incision de l’utérus habituellement

par une voie d’abord abdominale trans-péritonéale ou plus rarement rétro péritonéale,

exceptionnellement par voie vaginale

• Fréquence en nette augmentation variable d’un pays a l’autre et inter service

• Oms préconise 15%

• Nombreuse raison d’inflation

• pas de réduction de morbidité mortalité

Mortalité neo natale améliorée? La maladie des membranes hyalines

3% si césarienne: 140 fois plus fréquente qu’après une naissance par voie naturelle.

•

•Brésil: 30-72%

Chine urbaine: 35-40%

•France: 18%

•USA: 30%

•UK: 18%

•Algérie 28- 30%

M Medjtoh

Age

Prématurité

Medico légal

Convenance

Utérus cicatriciel

• Accouchement réservé au dieu selon la mythologie

• Césarienne: verbe caedère:couper

• Jacques nuffer 1500

• XVlll

• Angleterre : 85 % de mortalité

• USA : 1 seule survie sur 12 interventions.

• Baudelocque : 42 décès sur 73 interventions (58 % de mortalité)

• XIXe siècle et début du XXe siècle : amélioration taux

mortalité améliorée grace a avènement l’asepsie

chirurgicale La suture de l’hystérotomie réanimation

permis d’abaisser le taux de mortalité maternelle à 10 %.

historique

Indications

Causes maternelles: • Utérus cicatriciel: cicatrice corporeale ou segmento corporeale multi cicatriciel

Risque de rupture moins de 1% de bon pc

tx de pla acreta 1/30000 en 60 Actuellement 1/533

de gestion très difficile tx de mortalité de 7% avec nécessité d’ hystérectomie femme jeune

• Pp normal 0,3% augmente a 10% si plus de 2 césariennes

• Dystocie osseuse DS DM DI

• hta maligne

• diabète avec retentissement fœtal,

• cardiopathie,

• Herpes génital,

• obstacle prævia

• post mort

• Allo immunisation MF

• Purpura thrombopénique idiopathique

Indications

Causes fœtales • Macrosomie fœtale

• RCIU

• Sfa

• Sfc

• Grossesse prolongée

• Prématurité

• Présentation podalique

• La présentation Transverse

• Front

• Face

• Gémellité

• Malformation congénitales:Omphalocèle,laparoschisis,hydrocéphalie+spina-bifida

Indications

Causes obstétricales

• Anomalie dynamique

• Déclenchement artificiel du travail

Indications

• Causes annexielles:

• Hrp

• Pp

• Procidence du cordon

4 degrés d’urgence

• I= Urgence absolue= procidence, pré

rupture utérine bradycardie brutale sévère,

hémorragie massive

• II= Urgence relative: trouble du RCF…

• III=Rapide: Dyscinésie cervicale; non

engagement

• IV= Programmée

anesthésié

• ALR

sauf urgence, tr de coagulation, compléter une ALR inefficace

anomalie du rachis trouble de la coagulation; Infection cutanée , refus

état fébrile, maladie neurologique

• AG: Risque d’inhalation bronchique difficulté d’intubation

Effet dépresseur des anesthésiques sur un nné

technique

Préparation

• consultation pré anesthésique

• anesthésie loco régionale

• DLG 15°

• Sondage

• Désinfection avec produit iodé

• la technique dite classique est aujourd’hui celle décrite par Joël

Cohen

• Incision cutanée

Autres incisions

pfannenstiel

Bastien :césariennes extra-péritonéales

Mouchel

lmso :antécédents de laparotomie médian

Starck

• MISGAV LADACH

Starck

hystérotomie

deux centimètres au-dessus du repli vésico-

utérin sans décollement du plan péritonéal

Extraction foetale

• la main va contourner le pôle céphalique par le bas, tout en le soulevant vers l’avant. Il réalise ensuite un véritable plan incliné que va emprunter le fœtus propulsé par la poussée fundique Trans pariétale

• forceps de Pageot ventouse

• Ges

• agrandissement J, T avec risque hgique

Starck

Technique atypique • Obésité: la symphyse pubienne est

souvent à au moins un travers de main au-dessus de la partie déclive du tablier. incision transversale sus-ombilicale à environ 2-3 travers de doigt au-dessus de l’ombilic de 12 cm

• césarienne itérative: risque digestive et vésicale faudra pas méconnaître

ouverture haute du péritoine; pas d’adhésiolyse si pas nécessaire

• En cas de plaque de hernie abdominale: incision

par Mouchel en incisant la plaque de façon

transversale ou selon Pfannestiel avec section de la

plaque avec le péritoine pariétal de façon

longitudinale

la plaque sera reprise dans la suture de la paroi

I.6. Césarienne vaginale

• Il s’agit d’une césarienne extra-péritonéale

• Incision du col

• Refoulement vesico segmzntaire

• incision cervico segmentaire verticale sur la ligne médiane

• Extraction fœtale forceps. ou par le siège si céphalique mobile après version

• Sutures segmento-cervicales

femme en travail avec un col effacé, un segment inférieur bien amplié

MIU avec fœtus de petit poids

.

Technique atypique

• Incision segmentaire verticale ou incision de Krönig:

• L’incision débute le plus bas possible La moucheture initiale de quelques

centimètres permettra d’introduire deux doigts protégeant le fœtus et

l’incision sera continuée verticalement au bistouri arrêtant l’incision avant la

ligne de solide attache du péritoine, sur une hauteur de 10 à 12 centimètres

Ce type d’hystérotomie a l’avantage de pouvoir être prolongé vers

l’extrémité crâniale de l’utérus en cas de nécessité. De plus, les pédicules

vasculaires ainsi que les uretères sont parfaitement à l’abri

Le niveau d’engagement

Incision segmentaire verticale ou incision de Krönig:

• La césarienne en cours de travail est une excellente indication

d’hystérotomie segmentaire verticale permet d’aborder la

présentation plus basse et plus facilement que lorsque

l’hystérotomie est segmentaire transversale et a l’avantage d’éviter

les lésions des pédicules latéraux

• D’autre part, lorsque l’on réalise une incision transversale, le piège

est de la réaliser trop basse sur le segment inférieur et d’avoir

ensuite des difficultés à réaliser l’hystérorraphie.

Technique atypique

• Incision corporéale longitudinale:

• sur la face antérieure du corps utérin, à travers un myomètre épaissi

et hémorragique Elle est verticale et s’étend sur 15 centimètres

environ en débutant à la partie supérieure de la vessie qui n’aura

pas été décollée, et en remontant vers le haut longitudinalement

jusqu’à approcher le fond utérin le fœtus est alors extrait sans

difficulté par le siège, sa solidité relative n’autorise pas un travail

ultérieur

une fréquente formation d’adhérences, un taux d’infection plus

important.

Selon le foetus

• En cas macrosomie fœtale avec difficulté d’extraction, on pourra

s’aider à l’extraction par ventouse ou d’un forceps.

• Césarienne vaginale

Si l’état fœtal est jugé précaire

urgence pour raisons maternelles avec fœtus de moins de 24

semaines d’aménorrhées où l’on ne peut pas attendre l’efficacité

des prostaglandines

fœtus mort de petit volume.

Selon l’utérus

• Etat du segment inférieur: (avant 28- 29 semaines d’aménorrhées),

L’absence de formation du segment inférieur ou la présence d’un

segment inférieur peu développé l’incision utérine de choix est la

segmentaire verticale qui permet de protéger les pédicules

vasculaires.

• Placenta praevia: suspecter le site placentaire devant un segment

inférieur épais, matelassé, parcouru par de volumineux sinus

vasculaires. On aura le choix entre trois types

• incision utérine segmentaire transversale en cas de placenta

recouvrant central,segmentaire longitudinale, voire segmento-

corporéale ou corporéale lorsque le placenta remonte plus haut sur

le segment inférieur.

Geste associés

• Myomectomie

• Ko

• Ligature de trompes

• Hystérectomie d’ hémostase

• Ligature hypogastrique

• embolisation

mortalité

• La mortalité maternelle

• G.Bréart et al Obstet Gynecol 2006;108:541-8

• En France, par rapport à la voie basse la mortalité après césarienne, X 3

• La sécurité pour la mère?

M.Hall Lancet 1999

Mortalité maternelle UK

• Accouchement: 20.6 / 1million

• Césarienne élective: 58.5 / 1million

• Césarienne urgence: 182 / 1 million

Complications maternelles per opératoires

• Hémorragie de la délivrance :

• plicature de l’utérus en appliquant chacune des parois antérieures et/ou postérieures sur elles-

mêmes, par des points non transfixiants en U au niveau des zones d’atonie au vicryl 1 de proche

en proche sur l’ensemble de l’utérus lors d’une atonie globale

Ballonnet

B lynch

tsurilnekov

• Placenta acreta: hystérectomie ou conservation chez des patientes

avec une embolisation bilatérale des artères utérines.

• Placenta per creta: L’hystérotomie avec résection de la plus grande partie du placenta en laissant

en place le placenta infiltrant la vessie

prévention: l’importance de l’échographie préopératoire sur utérus cicatriciel

• Hémorragie per opératoire de l’hysterotomie: lacet veineux Trait de refend, Inertie, claquage

Favorisé par : hrp pp pré éclampsie si mf accretion w long abus uterotonique

Complications maternelles per opératoires

• Plaie urinaire Vessie sur dôme ou trigone Apanage de adhérences

Section plus haute pas trop de décollement Si doute ebm

• Plaie de l’uretère rare ligature lors des hémostases des LL ou près

du trigone

Cystotomie puis jj ou ureterotomie Repérage de l’uretere

• Diagnostic tardif fvv nécessitant cure vb ou fuv (youcef)

Complications maternelles per opératoires

• Lésions digestives gréliques ou colique

lors de la laparotomie ou adhesiolyse

• Faire le dgc et suture ou colostomie

Complications maternelles post opératoires

majeurs:

hémorragie,

occlusion

Éviscération

éventration,

péritonite,

textilome,

embolie pulmonaire

choc septique

syndr d’ogilvie ( colectasie)

Mineurs: fièvre

, endométrite,

sepsis pariétal,

hématome de paroi,

infection urinaire,

Complications lointaines

occlusion sur bride,

juridique

Complications obstétricales:

pp, acreta,

rupture utérine

stérilité

endométriose sur cicatrice

• cesarienne vb

• IUE fin grossesse 8% 8%

• 3 mois 4% 4% 19%

• 9 mois 5% 14% <0,001

• IUU fin grossesse 2% 2%

• 3 mois 3% 5% NS

• 9 mois 5% 6% NS

Il n’ya pas d’indication à la réalisation d’une césarienne pour prévenir une complication périnéale, sauf chez une

patiente à risque particulier

complications

• Complications fœtales:

traumatiques

Détresse respiratoires

• Placenta acreta 1/30000 en 60 Actuellement 1/533 nette recrudescence a l’inverse

des infection et hgie qui diminue

• Placenta acreta precoce t1 ou t2

• placenta acreta sur cicatrice après abrt ou accouchement t vb ou vh donnant hgie

• Geu dans la cicatrice trt chirurgie laparo ou coelio

• Dgc echo utérus vide ainsi que la canal cervicale 1 sac dans la cicatrice pas de

myometre entre vessie et le sac

• Dilatation + curetage possible mais échec vue la niche embolisation possible

inconvénient pas de trt de la cicatrice

Ismocèle donnant des tr : hgie douleur stérilité dgc echo trt chirurgie hsc coelio ou

vaginale

conclusion • La césarienne cumule les risque de la grossesse et le risque

chirurgical

• Savoir s’adapter a toute situation en s’aidant des variantes

techniques

• Connaitre comment éviter et dépister precocement les complications

• savoir prendre en charge les complications hémorragiques

digestives et urologiques qui peuvent survenir lors d’une

césarienne.