Le rôle de la fermeture utérine en un seul plan sur le risque de rupture … · 2018-04-17 ·...
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EMMANUEL BUJOLD . Le rôle de la fermeture utérine en un seul plan sur le risque de rupture utérine lors d'une prochaine grossesse Mémoire présenté à la Faculté des études supérieures de l'Université Laval dans le·cadre du programme de maîtrise en épidémiologie pour l'obtention du grade de maîtres ès sciences (M.Sc.) DÉPARTEMENT DE MÉDECINE SOCIALE ET PRÉVENTIVE FACULTÉ DE MÉDECINE UNIVERSITÉ LA V AL QUÉBEC 2009 © Emmanuel Bujold, 2009
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EMMANUEL BUJOLD .
Le rôle de la fermeture utérine en un seul plan sur le risque de
rupture utérine lors d'une prochaine grossesse
Mémoire présenté à la Faculté des études supérieures de l'Université Laval
dans le ·cadre du programme de maîtrise en épidémiologie pour l'obtention du grade de maîtres ès sciences (M.Sc.)
DÉPARTEMENT DE MÉDECINE SOCIALE ET PRÉVENTIVE FACULTÉ DE MÉDECINE
UNIVERSITÉ LA V AL QUÉBEC
2009
© Emmanuel Bujold, 2009
Résumé
OBJECTIF: La rupture utérine lors de l'accouchement constitue l'une des pires urgences
obstétricales. Récemment, des études comportant de faibles tailles d'échantillon ont
suggéré que la fermeture de l'utérus lors d'une première césarienne pouvait influencer le
risque de rupture utérine lors d'un accouchement subséquent. Notre objectif est d'évaluer
l'impact d'une fermeture en un plan comparativement à une fermeture en deux plans sur le
risque de rupture utérine.
MÉTHODOLOGIE: Une étude cas-témoins multicentrique a été réalisée parmi des
femmes qui ont eu un essai de travail après une seule césarienne transversale basse
antérieure. Nous avons évalué les facteurs associés aux cas de rupture utérine complète
incluant: le type de fermeture, le matériel de suture, la raison de la césarienne antérieure, le
diabète, un accouchement vaginal antérieur, le déclenchement du travail, la maturation
cervicale, l'utilisation de prostaglandine, l'âge et le poids maternel, le poids à la naissance,
l'âge gestationnel et l'intervalle entre les grossesses. Pour chacun des cas, trois femmes du
même centre hospitalier ayant eu un essai de travail sans rupture utérine ont été
sélectionnées Les cas de rupture utérine avec une issue néonatale défavorable (pH<7.0
et/ou Apgar à 5 min <4) ont été analysés séparément dans un deuxième temps. Une
régression logistique multivariée incluant les facteurs significatifs dans les analyses
uni variées a été complétée. Les résultats ont été rapportés sous forme de ratio de cotes non-
ajustés et ajustés pour les variables confondantes avec un intervalle de confiance de 95%.
RÉSUL TATS: Quatre-vingt-seize cas de ruptures utérines incluant 28 cas avec des
issues néonatales défavorables et 288 témoins ont été inclus. Dans les analyses univariées,
la fermeture en un plan, un intervalle entre les grossesses <24 mois, un déclenchement du
travail avec un col non favorable, l'utilisation d'oxytocine et un poids à la naissance ~
3500 grammes ont été associés à un risque accru de rupture utérine, contrairement à
l'accouchement vaginal antérieur qui avait un effet protecteur. Après ajustement pour les
variables confondantes, seule la fermeture en un plan (RC : 2.22,95 % IC: 1.23-4.01) et un
. poids à la naissance ~ 3500 grammes (RC: 2.0~, 95 % IC: 1.22-3.30) sont demeurés
associés à un risque accru de rupture utérine, alors que l'accouchement vaginal antérieur
conservait son effet protecteur (RC : 0.49, 95 % IC: 0.25-0.95). Le seul facteur significatif
111
associé à la rupture utérine avec issue néonatale défavorable était la fermeture en un seul
plan (RC : 2.92, 95% IC 1.02-8.33).
CONCLUSION: La fermeture en un plan est associée à un risque accru de rupture
utérine comparativement à la fermeture en deux plans. La fermeture en un plan devrait
donc être évitée chez les femmes qui envisagent un accouchement vaginal après une
césarienne lors d'une future grossesse.
IV
Abstract
OBJECTIVE: Uterine rupture is one of the worst obstetrical emergencies. Recently,
studies with small sample size suggested that the type of uterine closure could be associated
with uterine rupture. Therefore, we aimed to evaluate the impact of a prior single-layer
versus a double-layer closure on the risk of uterine rupture.
STUDY DESIGN: A multicentre case-control study of women with a single prior low
transverse cesarean (LTCS) who experienced a complete uterine rupture during a trial of
labor (TOL) was performed. For each case, three women who underwent a TOL without
uterine rupture after a prior LTCS were selected as controls. Risk factors such as type -of
prior closure (single- vs double-layer), suture material (vicryl vs chromic), prior cesarean
for arrest disorder, diabetes, prior vaginal delivery (before or after the previous cesarean),
labor induction, cervical ripening, birthweight, prostaglandin use, maternaI age and weight,
gestational age and interdelivery interval, were compared between the groups. Logistic
regression analyses were performed.
RESUL TS: Ninety-six cases of uterine rupture including 28 withadverse neonatal
outcome, and 288 controls were analyzed. In univariate analyses, single-layer closure, short
interdelivery interval, labor induction with cervical maturation or labor induction with
unfavourable cervix, use of oxytocin, and birthweight greater than 3500 grams were aIl
associated with an increased risk of uterine rupture, while a prior vaginal birth had a
protective effect. In multivariate analyses, only a single-layer closure (O.R.2.22,
95%C.I.: 1.23-4.01) and a birth weight greater than 3500 grams (O.R.2.01, 95%C.I.: 1.22-
3.30) were associated with increased rates of uterine rupture while a prior vaginal birth
remained a protective factor (O.R. 0.49, 95%C.I.:0.25-0.95). A single-layer closure was
also related to uterine rupture associated with adverse neonatal outcome (O.R. 2.92,
95%C.I.: 1.02-8.33).
CONCLUSION: A prior single-layer closure is associated with more than twice the risk
of uterine rupture compared to a double-layer closure. Single-layer closure should therefore
be avoided in women who could contemplate future vaginal birth after cesarean (VBAC).
Avant-propos
Ce mémoire est le fruit du travail d'une équipe qui a grandi, mûri, et que j'ai eu la chance
de diriger au cours des quatre dernières années. Suite à la publication d'une première étude
de cohorte[l] ayant suggéré une forte association entre une première fermeture de l'utérus
en un seul plan et le risque subséquent de rupture utérine, plusieurs auteurs ont remis en
cause cette hypothèse sur la base çlu faible nombre de ruptures utérines étudiées. Malgré
cela, les résultats de cette étude ont semé uri doute important dans la communauté
obstétricale quant à la technique opératoire à adopter pour la pratique de la césarienne, une
intervention réalisée plusieurs millions de fois dans le monde chaque année, et quant au
rôle de cette technique de fermeture utérine dans le taux croissant de rupture utérine en
Amérique du Nord au cours des deux dernières décennies.[2] Pour tenter d'apporter une
réponse plus claire à cette question, avec l'aide du Docteur Robert Gauthier et de la
Docteure Martine Goyet, alors résidente en obstétrique-gynécologie à l'Université de
Montréal, j'ai écrit un protocole de recherche que nous avons proposé à tous les chefs de
département d'obstétrique-gynécologie de la grande région de Montréal. Après environ une
année consacrée à recueillir des suggestions et à obtenir les approbations des comités
d'éthique, nous avons entrepris la revue des listes et des dossiers dans chacun des centres
hospitaliers participants. Une année plus tard, nous avions les données nécessaires pour
réaliser notre recherche. À mon arrivée à l'Université Laval, et tout au long de ma maîtrise,
j'ai acquis les connaissances et habiletés nécessaires pour analyser adéquatement les
données et offrir à la communauté obstétricale ce que je crois aujourd'hui être pour elle ma
plus importante contribution.
Je veux remercier la Docteure Martine Goyet, pour sa ténacité et sa détermination à mener
à terme ce projet avec moi malgré les longues heures consacrées chacun de notre côté à
réviser les dossiers dans les services d'archives cachés souvent bien loin de la lumière du
jour; le Docteur Robert Gauthier, pour tout son support et son amitié dans cette aventure de
plus de 10 années maintenant, où nous avons discuté et rediscuté le rôle potentiel de
chacune des variables à considérer, de chacun des gestes impliqués dans la césarienne, de
toutes ces questions sans réponse entourant notre recherche; la Docteure Emily Hamilton,
VI
pour savoir toujours susciter de nouvelles réflexions; le Docteur Normand Brassard, pour
ses idées, ses précieuses données et surtout son amitié; tous les obstétriciens-gynécologues
et amis qui m'ont aidé à soumettre le projet auprès de chacun des comités d'éthique et qui
m'ont facilité l'accès aux dossiers hospitaliers de leur milieu respectif; et finalement, la
Docteure Sylvie Marcoux, pour sa rigueur, son honnêteté, et pour m'avoir donné la main et
m'avoir aidé à me relever quand je m'étais arrêté.
Plus que tout, merci Liny, ma chère épouse, de m'avoir donné des jours et des jours de ton
temps pour garder notre famille unie et heureuse pendant que je travaillais des soirées et
des weekends entiers... jusqu'à en restreindre notre voyage de noces à quelques jours.
Merci pour ton support et tes encouragements de tous les jours qui m'ont permis d'arriver à
la fin de ce parcours. C;est promis ... on commence une nouvelle vie.
Ce travail a été réalisé principalement avec l'appui financier du Fonds de recherche des
Obstétriciens-Gynécologues de l'Hôpital Sainte-Justine et de la Fondation Canadienne pour
la Santé des Femmes, ainsi qu'avec le soutien salarial des Instituts de la Recherche en Santé
du Canada et de la Chaire Jeanne et Jean-Louis Lévesque pour la recherche en périnatalité à
l'Université Laval. J'ai été le principal responsable de la rédaction du protocole, de la
demande de subvention et du manuscrit. Ce dernier sera soumis pour publication après le
dépôt final du mémoire au Journal of the American Medical Association.
Table des matières Page
Résumé .................................................................................................................................... ii Abstract ................................................................................................................................. i v Avant-propos .......................................................................................................................... v Table des matières .............. .................. ............................................................................... vii Liste des abréviations ............................................................................................................ ix Liste des tableaux .................................................................................................................... x Liste des figures .................................................................................................................... xi Introduction ............................................................................................................................. 1 CHAPITRE 1 : REVUE DE LA LITTÉRATURE ........................................................................... 4
1.1. La rupture utérine ........... ............................................................... ................... 4 1.1.1 Définition de la rupture utérine ................................................. 4 1.1.2 Définition de la déhiscence utérine ............................................ 4 1.1.3 Incidence de la rupture utérine .................................................. 5 1.1.4 Conséquences de la rupture utérine ........................................... 5
1.2. Facteurs de risque de la rupture utérine n'étant pas associés à la césarienne antérieure .............................................................. ..... 6
1.2.1. L'âge maternel ................................................................... 6 1.2.2. L'indice de masse corporelle ................................................... 6 1.2.3. L'accouchement vaginal antérieur ............................................. 7 1.2.4. Le délai écoulé depuis la césarienne ........................................... 7 1.2.5. L'âge gestationnellors de la tentative d' AV AC ........... . ................. 8 1.2.6. Le poids du fœtus . . ............................................................... 8 1.2.7. Le déclenchement du travail et l'utilisation des prostaglandines .......... 9 1.2.8. L'utilisation d' oxytocine en travaiL ......................................... 11 1.2.9. La dystocie fœto-pelvienne ................................................... 11
1.3. Facteurs liés à la césarienne antérieure ......................................................... 12 1.3.1. La raison de la césarienne antérieure ........................................ 12 1.3.2. L'âge gestationnellors de la césarienne antérieure ....................... 13 1.3.3. L'infection de l'utérus lors de la césarienne antérieure ................... 13 1.3.4. Le nombre de césariennes antérieures ....................................... 14 1.3.5. La localisation de l'hystérotomie ............................................. 15 1.3.6. La technique de fermeture utilisée lors de
la césarienne antérieure ........................................................ 16 1.3.7. Les forces et les faiblesses des études ayant évalué
la fermeture en 1 vs 2 plans ................................................... 17 1.4. Hypothèse de recherche et objectif ................................................... 20
1.4.1 Hypothèse ............................................................................................ 20 1.4.2 Ohjectif ................................................................................................ 20
CHAPITRE 2 : SINGLE VS DOUBLE-LAYER CLOS URE OF THE UTERUS IN LOW TRANSVERSE CESAREAN AND THE RISK OF UTERINE RUPTURE DURING A TRIAL OFLABOR .......................................................................................•................................... 21
Abstract ........... . .............................................................................. 22
V111
Introduction ..................................................................................... 23 Methods ........................................................................................... 24 Results ........................................................................................... 26 Discussion ....................................................................................... 28 Acknow ledgments ............................................................................. 31 Table 1 .......................................................................................... 33 Table 2 ...................................................................................................................... 35 References ........... . ........................................................................... 36
CHAPITRE 3 : DISCUSSION ET CONCLUSION .................................................. ..... 39
Bibliographie ............................................................................................ 43
Annexes Annexe 1. Approbations des Comités d'éthique à la recherche ..................................................................................................... 49
Annexe 2. Formulaires de recueil de données .............................................. 59
Liste des abréviations
ACOG : American College of Obstetrics and Gynecology
AVAC : Accouchement vaginal après- césarienne
D.S. : Déviation standard
Liste des tableaux Page
Tableau 1. Risque relatif des complications liées à la césarienne comparativement à l'accouchement par voie vaginale ............................................ 2
Tableau 2. Morbidité maternelle associée à la voie planifiée d ' accouchement au Canada 1991-2005 .............................. . .... . .. . ....................... 3
Tableau 3. Complications associées à la rupture utérine lors d'un essai de travail chez des femmes ayant subi une césarienne antérieure ............................. .................. 5
Tableau 4. Facteurs prédisposant à la réussite d'un AV AC lors d'un déclenchement médical ........................................................................................................... 9
Tableau 5. Incidence de la rupture utérine et déclenchement du travail ............................. 1 0
Tableau 6. Risque de rupture utérine selon le nombre de césariennes antérieures .............. 14
Tableau 7. Risque de rupture utérine selon la localisation de la cicatrice utérine ............... 15
Liste des figures Page
Figure 1. Risque de rupture utérine selon l' intervalle entre les deux accouchements .. ......... 8
Figure 2. Risque de rupture utérine associé à la fermeture en un plan ................................ 16
Figure 3. Méta-analyse évaluant l'association entre la fermeture en un ou deux plans et le risque de rupture utérine durant un essai de travail après césarienne .................. 17
Figure 4. Méta-analyse évaluant l ' association entre la fermeture en un ou deux plans et le risque de déhiscence asymptomatique pendant une césarienne .......................... 18
Figure 5. Méta-analyse évaluant l'association entre la fermeture en un ou deux plans et le risque de rupture utérine durant un essai de travail après césarienne en incluant les données de la présente étude ......................................................................... 39
Introduction
Suite à l ' augmentation du taux de césarienne dans les années 1980, l ' intérêt pour les
accouchements vaginaux après césarienne (A V AC) a connu un regain de popularité. Selon
les plus récentes recommandations de l'American College of Obstetrics and Gynecology
(ACOG), un essai de travail peut être offert aux' patientes qui ne présentent pas de contre-
indication particulière. [3] Les principaux bénéfices recherchés sont la possibilité
d'accoucher de façon naturelle et de prévenir les complications potentielles liées à
l ' accouchement par césarienne.
Lors d'un essai de travail chez la patiente ayant déjà subi une césarienne, les chances
d'accoucher par voie vaginale sont de l ' ordre de 63% à 85%.[3] Elles dépendent de
plusieurs facteurs , dont l'indication de la césarienne antérieure et le poids du fœtus , pour
n'en citer que deux. TI a été bien démontré que les patientes qui accouchent par voie
vaginale ont significativement moins de complications que celles qui accouchent par
césarienne (Tableau 1). [4, 5] Par contre, le taux de complication est plus élevé chez les
patientes présentant un échec d'AV AC que chez celles dont la césarienne est planifiée sans
essai de travail. [ 4 ]
De plus, une complication redoutable lors d'un essai de travail après césarienne est la
rupture utérine. Quoique rare (0,2%-1,5% des essais de travail), la rupture utérine est
néanmoins considérée comme l'une des pires urgences obstétricales. Elle est associée à une
augmentation importante de la mortalité et de la morbidité maternelle et néonatale, la
mortalité néonatale associée à cette complication variant entre 10 et 50%.[6-8] Comme la
rupture utérine a également été associée à un risque élevé de litige médico-légal, pouvant
mener à des coûts très élevés, certains ont même suggéré d'éviter toute tentative
d'AVAC.[9]
2
Tableau 1. Risque relatif des complications liées à la césarienne comparativement à
l'accouchement par voie vaginale (Traduit d~ : Belizan JM et al. Risks of patient choice after cesarean.
Birth, 2006)[5]
Complications
Mortalité maternelle
Mort fœtale - grossesse future
Placenta praevia - grossesse future
Rupture utérine - grossesse future
Morbidité néonatale respiratoire
Hystérectomie
Traumatisme urétéral
Traumatisme vésical
Incontinence urinaire à 3 mois
Douleur abdominale
Douleur périnéale
Risque relatif (intervalle de confiance 95 % )
4,9 (3,0 - 8,0)
1,6 (1,2 - 2,3)
1,6 (1,3 ~ 2,0)
42,2 (31,1 - 57,2)
6,8 (5,2 - 8,9)
44,0'(22,4 - 85,8)
25,2 (2,6 - 243,5)
36,6 (10,4 - 128,4)
0,6 (0,4 - 0,9)
1,9 (1,3 - 2,8)
0,3 (0,2 - 0,6)
La femme ayant un utérus cicatriciel se retrouve donc devant le choix difficile entre 1)
tenter un accouchement vaginal ayant de grandes chances de succès et plusieurs bénéfices
potentiels pour sa santé, mais par ailleurs associé à un risque faible, mais lourd de
conséquences, la rupture utérine; et 2) la césarienne planifiée associée à un risque plus
élevé de complications maternelles (incluant hémorragies, transfusions, complications
infectieuses et même décès) (tableaux 1 et 2).[10] De son côté, le professionnel de la santé
se retrouve devant la difficile tâche de fournir l'information la plus complète possible à la
patiente pour lui permettre un choix éclairé. Pour aider les femmes dans ce choix, les
professionnels de la santé peuvent tenter de prédire les chances de succès de la tentative
d' A V AC et le risque de rupture utérine en fonction des caractéristiques de la patiente.
Récemment, plusieurs auteurs ont suggéré différentes équations visant à estimer le risque
de rupture utérine pour une patiente donnée.[II, 12] Cependant, la valeur prédictive des
équations proposées n'était pas nécessairement reproductible d'une population à une
autre. [13] De plus, ces équations ne considéraient pas le type de fermeture utér~ne utilisée
lors de la césarienne antérieure parmi les facteurs étudiés, l'information n'étant pas
3
disponible. Or, plus d'une étude ont suggéré que ce facteur pouvait influencer
considérablement le risque de rupture utérine. Malheureusement, les conclusions de toutes
ces études étaient limitées considérablement par les faibles tailles des échantillons
utilisés. [14]
Tableau 2. Morbidité maternelle associée à la voie planifiée d'accouchement au Canada 1991-2005 (Adapté de Liu et al, CMAJ, 2008[10])
Césarienne Accouchement Ratio de cote Différence de risque planifiée vaginal planifié ajusté absolu par 1000 n=46766 n =2292420 accouchements
Morbidité maternelle 1279 (27.3) 20639 (9.0) 3.1 (3.0 - 3.3) 19.3 (17.7 - 21.0) sévère Différence mOïenne ajustée
Durée d' hospitalisation 3.96 [1.36] 2.56 [1.36] 1.47 (1.46 - 1.49) jours (D.S.)
Nous croyons donc qu'il est urgent de vérifier l'association entre le type de fermeture de
l'utérus et le risque de rupture utérine lors d'une future grossesse. Cette association, si elle
est vérifiée, pourrait influencer considérablement la pratique obstétricale: 1) en permettant
une meilleure information aux patientes envisageant l' A V AC et surtout; 2) en suggérant
aux obstétriciens-gynécologues une technique chirurgicale de la césarienne plus sécuritaire
en ce qui concerne les grossesses subséquentes.
Le premier chapitre de ce mémoire présente une revue de la littérature sur les facteurs de
risque liés à la rupture utérine et plus particulièrement la technique chirurgicale employée.
Dans le deuxième chapitre, nous présentons une étude multicentrique visant à évaluer
l'association entre la technique de fermeture utérine utilisée lors de la césarienne antérieure
et le risque subséquent de rupture utérine. Suivent une brève discussion et conclusion.
4
Chapitre 1. Revue de la littérature
1.1. La rupture utérine
La rupture utérine est la complication la plus grave d'un essai de travail chez une patiente
ayant déjà subi une césarienne. Elle est associée à une morbidité et à une mortalité
maternelle et périnatale considérable. Heureusement, il s'agit d'une complication rare. TI est
très important de reconnaître qu'il est difficile d'analyser et de comparer les données
publiées sur la rupture utérine en raison de différences importantes dans sa définition
(rupture asymptomatique, déhiscence, rupture complète). [6, 15, 16]
1.1.1. Définition de la rupture utérine
La rupture utérine se définit en général comme une séparation complète de toutes les
couches ,de la paroi utérine, avec ou sans extrusion de l'unité foeto-placentaire dans la
cavité péritonéale maternelle, dont le diagnostic est posé lors d'une césarienne d'urgence
ou une laparotomie post-partum.[15] Par le passé, certains auteurs considéraient également
le diagnostic de rupture utérine réalisé par un examen vaginal bimanuel après
l'accouchement. Cette technique, qui n'est plus recommandée, pouvait difficilement
différencier la rupture utérine de la déhiscence et en fait, permettait principalement le
diagnostic de rupture utérine asymptomatique (ou déhiscence), laquelle est associée à très
peu de morbidité. De plus, cette technique pouvait mener à une rupture iatrogénique de
l'utérus si elle était réalisée avec un peu trop d'énergie.
1.1.2. Définition de la déhiscence utérine
La plupart des auteurs différencient maintenant la rupture utérine complète de la déhiscence
de la cicatrice utérine. La déhiscence se définit par la séparation de la paroi utérine
musculaire sans séparation du péritoine viscéral demeuré intact. [15] Cette déhiscence est
communément appelée une «fenêtre» ou une «rupture utérine partielle» et est
diagnostiquée lors de la césarienne ou de la laparotomie post-partum. Elle n'est pas
5
associée à une augmentation de la morbidité maternelle ou fœtale et se répare facilement
après la naissance de l'enfant.
1.1.3. Incidence de la rupture utérine
L'incidence de la rupture utérine varie grandement d'une population à l ' autre et selon
plusieurs facteurs de risque.[14, 16-18] La rupture utérine symptomatique se produit dans
environ 0,3 à 1,2% des essais de travail après césarienne alors qu'elle survient dans moins
de 0,1 % des césariennes pratiquées électivement.[4, 6, 14, 15, 19]
1.1.4. Conséquences de la rupture utérine
La mortalité maternelle est rare après une rupture utérine malS, faute de traitement
approprié, le décès maternel peut être secondaire à une hémorragie massive aigüe, à des
complications infectieuses, thromboemboliques ou il peut être consécutif à une intervention
chirurgicale prolongée. La fréquence des complications maternelles secondaires à la rupture
utérine est rapportée dans le tableau 3.
Tableau 3. Complications associées à l~ rupture utérine lors d'un essai de travail chez des femmes ayant subi une césarienne antérieure (Traduit de : Lydon-Rochelle M et al. Risk of uterine rupture during labor among women with a prior caesarean delivery. N Engl J Med, 2001) [5, 19)
Complications
Anémie sévère Infection majeure Cystotomie lléus Hystérectomie Hospitalisation maternelle>5jours Décès néonatal
Fréquence avec rupture utérine (0/0)
Il,0 8,8 7,7 3,3 4,4
26,4 5,5
Fréquence sans rupture utérine (0/0)
4,8 1,2 1,2 0,4 0,1 4,2 0,5
p
0,006 0,001 0,001 0,001 0,001 0,001 0,001
La morbidité fœtale et néonatale peut être très élevée en cas ~e rupture utérine,
principalement lorsque le fœtus est complètement extériorisé de la cavité utérine et quand
le délai entre le début des premiers signes de détresse fœtale et l'accouchement est
prolongé. [8, 20] Lorsque le fœtus et son placenta sont expulsés hors de la cavité utérine,
dans la cavité péritonéale, on estime qu'environ 50 à 75% des nouveau-nés souffriront
6
d'encéphalopathie hypoxique ischémique ou décèderont.[8] La condition fœtale dépend de
l'intégrité fonctionnelle du placenta et de l' hypovolémie maternelle, puisque celles-ci
décroissent à chaque minute après une rupture utérine.[8] En fait, très peu d'enfants seront
sauvés sans séquelle lors d'un décollement placentaire complet secondaire à la rupture
utérine.[6, 8] Dans une étude observationnelle réalisée en 2004 dans des centres tertiaires et
comparant les issues maternelles et périnatales chez les patientes avec une césarienne
antérieure, Landon et coll. ont observé 12 cas d'encéphalopathie hypoxique ischémique
néonatale secondaire à une rupture utérine parmi plus de 17 000 teritatives d'A VAC et
aucun cas parmi plus de 12 000 césariennes itératives. [21 , 22]
Malgré les bénéfices multiples de l'accouchement · par voie vaginale pour la mère et
probablement pour son enfant, il n'est donc pas surprenant d'observer une diminution
importante de l'intérêt pour l'AVAC au cours des dernières années.[23]
1.2. Facteurs de risque de la rupture utérine n'étant pas liés à la
césarienne antérieure
1.2.1. L'âge maternel
Les données concernant le rôle de l'âge maternel sur le risque de rupture utérine sont
controversées. En effet, bien qu'une étude rétrospective ait démontré une augmentation
significative du risque de rupture utérine chez les femmes de plus de 30 ans (1,4% vs 0,5%,
p=0.02),[24] ces résultats n'ont pas été reproduits dans d'autres études.[18, 25] TI n'en
demeure pas moins que plusieurs auteurs ont démontré une diminution du taux de succès de
l' A V AC chez les femmes plus âgées et que cette condition pourrait être associée à plus de
dystocie.[18, 25]
1.2.2. L'indice de masse corporelle maternelle
L'obésité est un facteur indépendant d'échec de l'épreuve de travail chez les femmes avec
ou sans césarienne antérieure. [26, 27] Chez les femmes ayant un indice de masse corporelle
élevé (IMC>35 ou >40 kg/m2), ou ayant un poids supérieur à 200 ou 300 livres, la
fréquence de succès de l' A V AC est en général beaucoup plus faible et le risque de
7
complications maternelles (endométrite, infection de plaie) beaucoup plus élevé.[26, 28]
Par contre, aucune étude n'a pu démontrer clairement un lien entre l ' indice de masse
corporelle ou le poids maternel et le risque de rupture utérine. [26]
1.2.3. L'accouchement vaginal antérieur
Un antécédent d'accouchement vaginal antérieur augmente les chances de succès d'un
A V AC, particulièrement · si un accouchement vaginal a eu lieu après la césarienne. [29, 30]
De plus, de nombreuses études ont démontré que ce facteur constituait un des éléments
protecteurs les plus importants en ce qui concerne le risque de rupture utérine. [14, 31]
Celui -ci serait cinq fois plus faible chez les femmes ayant un déj à eu un accouchement
vaginal antérieur comparativement aux patientes sans accouchement vaginal antérieur
(avant ou après la césarienne).[14, 30, 31]
1.2.4. Le délai écoulé depuis la césarienne
De nombreuses études ont montré qu'un intervalle court entre une césarienne et une
tentative d'A VAC entraîne un risque augmenté de rupture utérine.[32-34] L' intervalle
maximal pour être considéré à risques élevés de rupture utérine a été défini de différentes
façons selon les études, variant de 12 à 24 mois entre les deux accouchements ou de six à
neuf mois entre la césarienne et la date des dernières menstruations de la grossesse
subséquente ~ [32-34] Le risque de rupture augmente lorsque l'intervalle entre les deux
accouchements diminue, même après ajustement pour plusieurs facteurs de risque connus
(Figure 1). [32] Actuellement, la Société des Obstétriciens Gynécologues du Canada
recommande que les femmes qui accouchent moins de 18 à 24 mois après une césarienne
doivent être informées d'un risque accru de rupture utérine au cours du travail. [35]
Figure 1. Risque de rupture utérine selon l'intervalle entre les deux accouchements (Bujold E et al. Interdelivery interval and the risk of uterine rupture, Am J Obstet Gynecol, 2002)[32]
1
% 4.76
o 3-24 25-3:6
Interdelivery intsNal (months)
1.2.5. L'âge gestationnellors de la tentative d'AVAC
8
Plusieurs études ont évalué le risque de rupture utérine en regard de l'âge gestationnel au
moment de la tentative d'AVAC.[36-38] La majorité de celles-ci ont démontré une
augmentation du risque avec l'âge gestationnel, la différence étant significative après la
41 ième semaine de grossesse, même après ajustement pour le poids du fœtus et pour le
déclenchement du travail. [36, 37, 39] L'hypothèse la plus plausible est que le segment
inférieur utérin, lorsque distendu à son maximum sur une période prolongée, serait
fragilisé. [36, 39-41] TI est cependant difficile d'évaluer l'influence des interventions
pratiquées en fin de grossesse, comme les techniques dites naturelles de maturation du col
utérin ou de déclenchement du travail (e.g. décollement des membranes) sur ces résultats.
1.2.6. Le poids du fœtus
Un poids de naissance supérieur à 4000 g lors d'un accouchement suivant une césarienne
est associé à une augmentation du risque de césarienne. Malgré cela, la suspicion de
macrosomie fœtale ne constitue pas une contre-indication à l'AVAC.[35, 42, 43] Le taux de
réussite de l'AV AC lorsque le nouveau-né a un poids de naissance >4000 g est d'environ
9
60% sans hausse de la morbidité maternelle ni fœtale.[35, 44] Par ailleurs, quelques études
ont montré que les probabilités de succès d'une tentative de travail diminuent à mesure que
le poids du fœtus à la naissance augmente. [44, 45] Par contre, l'association entre la
macrosomie fœtale et le risque de rupture utérine n'a pas été clairement démontrée. [1, 42,
44,46-48]
1.2.7. Le déclenchement du travail et l'utilisation des prostaglandines
Le déclenchement (ou l'induction) du travail étant de plus en plus fréquent, l 'évaluation de
sa sécurité chez une femme ayant déjà subi une césarienne est très importante. En effet, au
Canada, en 2000, environ un accouchement sur cinq était déclenché. [49, 50] L'efficacité et
la sécurité du déclenchement médical lors d'un essai d'AV AC n'ont pas été clairement
prouvées et la majorité des données disponibles actuellement proviennent d'études
rétrospectives.[19, 50-52] Par contre, il semble assez clair que la réussite de l'AV AC lors
d'un déclenchement est très liée à la condition du col et/ou à une histoire d'accouchement
vaginal. (Tableau 4)
Tableau 4. Facteurs prédisposant à la réussite d'un AV AC lors d'un déclenchement médical (Traduit de : ACOG Practice Bulletin #54: vaginal birth after previous cesarean. Obstet Gynecol , 2004)[3]
Facteurs • Accouchement vaginal antérieur et col favorable • Accouchement vaginal antérieur et col non favorable • Aucun accouchement vaginal antérieur et col favorable • Aucun accouchement vaginal antérieur et col non favorable
Taux de réussite 91% 77% 69% 45%
Dans les situations où l'accouchement d'une femme ayant déjà subi une césarienne est
indiqué et où le col n'est pas favorable, un essai de travail peut être envisagé après une
maturation cervicale. U ne sonde Foley peut être utilisée en toute sûreté aux fins de
maturation du col utérin dans le cadre d'un essai d'AVAC.[51, 52] Les résultats de deux
études ont montré des taux de rupture utérine comparables chez les patientes ayant un
déclenchement du travail suite à une maturation cervicale avec une sonde Foley, un
déclenchement médical avec ocytocine ou un travail .spontané.[51, 53] Cependant, ces
10
études n'avaient pas la puissance suffisante pour détecter une association avec un risque
relatif inférieur à 2,0.
En ce qui concerne l'utilisation de prostaglandines, plusieurs préparations de celles-ci sont
disponibles pour la maturation cervicale et le déclenchement du travail. Une importante
controverse existe en ce qui concerne leur utilisation chez les patientes avec une césarienne
antérieure. L'inquiétude quant à l'utilisation des prostaglandines chez les femmes avec un
utérus cicatriciel a débuté suite à la publication par Lydon-Rochelle et al. en 2001 d'une
grande étude de cohorte rétrospective suggérant un risque relatif de rupture utérine de 15,6
avec l'utilisation des prostaglandines (Tableau 5). [19] La méthodologie de cette étude a été
vivement critiquée puisqu'elle ne tenait pas en considération la condition du col au moment
du déclenchement. De plus, les données provenaient de certificat de naissance et
permettaient difficilement de faire la distinction entre une rupture utérine et une
déhiscence.[16, 52, 54] D' ailleurs, une importante étude, moins récente, ayant évalué
l'impact des prostaglandines utilisées principalement pour le déclenchement chez des
patientes ayant pour la majorité un col plutôt favorable (médiane de dilatation 1,5 cm) n'a
pas démontré d'augmentation significative du risque de rupture utérine. [55] TI n'en
demeure pas moins que plusieurs autres études moins importantes ont suggéré une
association entre l'utilisation de prostaglandines et la rupture utérine. [50, 53, 56-61]
Tableau 5. Incidence de la rupture utérine et déclenchement du travail (Traduit de : Lydon-Rochelle et al., Risk of uterine rupture during labor among women with a prior cesarean delivery. N Engl J Med, 2001)[19]
Type d'accouchement Nombre de Incidence de Risque relatif patientes rupture utérine (le à 95%)
(%) Césarienne itérative sans travail 698O 0,16 1,0 (référence) Travail spontané 10789 0,52 3,3 (1,8-6,0) Déclenchement avec ocytocine 1 960 0,77 4,9 (2,4-9,7) Déclenchement avec prosta~landines 366 2,45 15,6(8,1-30,0)
Il
1.2.8. L'utilisation d' ocytocine penda~t le travail
L'accélération du travail par le recours à l'ocytocine n'est pas contre-indiquée chez les
femmes qui ont un essai de travail. Aucune association significative n'a été constatée entre
l'exposition à l'ocytocine de façon générale et le risque de rupture utérine. [1 , 62] De plus,
aucune augmentation de morbidité maternelle ni de morbidité ou de mortalité périnatale n ' a
été constatée avec l'utilisation d'ocytocine pendant un essai de travail.[8, 21] Par contre,
certains auteurs suggèrent qu'une relation dose-réponse existerait entre les doses maximales
d'ocytocine utilisées et le risque de rupture utérine.[63] TI est également possible que cette
relation dose-réponse observée soit biaisée par le fait que les doses d'ocytocine sont
augmentées en présence de travail prolongé ou dystocique.[64] Actuellement, aucun
consensus n'existe quant au seuil sécuritaire d'ocytocine pouvant être administré pendant
un essai de travail. Ainsi, il faut faire preuve de prudence en ce qui concerne le recours à
l'ocytocine chez les patientes en phase active d'un travail prolongé. Une surveillance
étroite du déroulement du travail est requise, particulièrement dans les cas où un diagnostic
de dystocie est envisagé. [46, 64]
1.2.9. La dystocie fœto-pelvienne
Le diagnostic de dystocie durant le travail est difficile à poser car il repose sur au moins
deux facteurs importants eux-mêmes difficiles à évaluer, soit la force des contractions
utérines et la progression de la dilatation du col. L'évaluation de la dilatation du col
nécessite des examens digitaux du col utérin, que l'on essaie d'éviter le plus possible en
début de travail pour diminuer le risque de chorioamnionite. De plus, l'évaluation de la
dilatation cervicale est de nature subjective. L'évaluation objective de la force des
contractions nécessite actuellement un cathéter intra-utérin, associé également à une
certaine morbidité. Face à toutes ces difficultés, la dystocie est rarement prise en
considération comme facteur de risque de rupture utérine dans les études épidémiologiques
et cliniques. Par contre, si une patiente a des contractions efficaces et que· son col ne se
dilate pas, une dystocie foeto-pelvienne est probable ... et si le travail se prolonge sans
dilatation du col, la force appliquée sur la cicatrice sera de plus longue durée. Il est alors
raisonnable de croire q~e la cicatrice pourrait en souffrir.[65] Nous avons récemment
publié une étude cas-témoins évaluant la progression du travail par ordinateur selon un
12
modèle mathématique disponible depuis peu en clinique. [64] Nous avons mis en évidence
que le modèle mathématique aurait pu prédire la rupture utérine chez 48% des cas et
amener une augmentation des césariennes de seulement 8% chez les témoins. Une étude
plus importante devra malgré tout confirmer ces résultats basés sur un petit échantillon.
Finalement, une dystocie foeto-pelvienne au cours du deuxième stade du travail (mesurée
par une durée du deuxième stade de plus de deux heures chez une population où le
«delayed pushing» n' est pas pratiqué) a récemment été suggérée comme un facteur
potentiel de rupture utérine. [66]
1.3 Facteurs liés à la césarienne antérieure
1.3.1. La raison de la césarienne antérieure
Plusieurs études ont démontré une augmentation de l'échec du travail chez les patientes
ayant déjà eu une césarienne antérieure pour une dystocie fœto-pelvienne.[67-70] TI est
raisonnable de croire qu'une patiente dont le bassin est plus étroit ou le bébé plus gros que
la moyenne ait plus de difficulté à accoucher par voie vaginale. Par contre, comme nous
l'avons mentionné précédemment, le diagnostic de dystocie fœto-pelvienne est difficile à
objectiver. D'ailleurs, la majorité des patientes tentant un accouchement vaginal après une
césarienne pour une dystocie fœto-pelvienne le font avec succès (environ 65% de succès
comparativement à 80% en l'absence d'un tel antécédent).
Il n' y a pas d'évidence que la raison de la césarienne antérieure soit un facteur de risque de
rupture utérine.[67-70] On aurait pourtant pu croire qu'une patiente ayant déjà présenté une
dystocie, étant à risque d'une dystocie subséquente, aurait un risque accru de rupture
utérine. Une étude très récente suggère qu'une césarienne faite pendant le travail serait un
facteur possiblement protecteur contre le risque de rupture utérine, en permettant une
meilleure cicatrisation de l'utérus.[71] Le rôle de la raison de la césarienne antérieure sur le
risque de rupture utérine demeure donc peu important et difficile à évaluer car intimement
lié au défi de poser un diagnostic adéquat de dystocie fœto-pelvienne.
-~ ~~~~--~~~~~~~~~~~~--~
13
1.3.2. L'âge gestationnellors de la césarienne antérieure
TI a récemment été proposé qu'une césarienne antérieure réalisée avant le terme . (37
semaines de grossesse) constitue un facteur de risque potentiel de rupture utérine. [72] Par
contre, cette association n'était plus significative lorsque l'analyse était restreinte aux
patientes ayant tenté un accouchement par voie vaginale. Aucune autre étude n ' a rapporté
cette association. Certaines études ont même suggéré qu'un bébé de poids inférieur à 3000g
lors de la césarienne antérieure pouvait être un facteur protecteur, contredisant ainsi la
première étude.[73] Finalement, comme l'incision sur l'utérus a plus de chance d'être
verticale, plus haute dans le myomètre ou en T inversé lors des césariennes pratiquées avant
terme et comme la première étude citée n' incluait pas de révision du protocole opératoire
antérieur, il est possible que l'association observée s' explique par un biais de confusion
introduit par le type d'incision antérieure ou sa localisation. Actuellement, l ' âge
gestationnel lors de la première césarienne n'est donc pas considéré comme un facteur de
risque de rupture utérine.
1.3.3. L'infection de l'utérus lors de la césarienne
Une étude cas-témoins portant sur 21 cas de rupture utérine et 84 témoins a rapporté que le
risque de rupture utérine était plus élevé chez les patientes qui avaient eu une fièvre post-
partum après leur césarienne primaire. [74] Le risque semblait encore plus élevé si les
parturientes avaient présenté à la fois une fièvre intra-partum et post-partum. Cette
association s'expliquerait par une cicatrisation utérine altérée par l'infection des tissus. Par
contre, si la patiente a accouché dans un centre hospitalier différent lors de sa césarienne
antérieure, il peut être difficile d'avoir accès à cette information de façon toujours adéquate.
De plus, comme la sévérité et la durée de la fièvre ou de l'infection ainsi que l'utilisation
d'antibioprophylaxie peuvent avoir un impact important, il est encore plus difficile
d'évaluer l'effet réel de cette variable. L'endométrite post-partum et la fièvre intrapartum
figurent parmi les facteurs qui mériteraient d'être mieux évalués.
14
1.3.4. Le nombre de césariennes antérieures
Plusieurs études ont démontré une association importante entre le nombre de césariennes
antérieures et le risque de rupture utérine.[75-79] Nous en résumons quelques-unes dans le
tableau suivant.
Tableau 6 . Risque de rupture utérine selon le nombre de césariennes antérieures
Premier Risque de rupture utérine (%)
Risque relatif N auteur 1 césarienne > 1 césarienne (le 95%) antérieure* antérieure
Miller[75] 3728 0,6 1,7 3,1 (1,9-4,8)
Caughey[76] 134 0,8 3,7 4,5 (1,2-11,5)
Macones[77] 1 082 0,9 1,8 2,3 (1,4-3,9)
Landon[78] 975 0,7 0,9 1,4 (0,7-2,7) *Catégorie de référence
TI a été bien démontré par des études échographiques du segment inférieur de l'utérus
qu'une patiente avec plus d'une césarienne antérieure pouvait présenter plusieurs défauts de
la paroi utérine facilement décelables à l'échographie.[80] Dans l'étude des facteurs de
risque de la rupture utérine, il est probablement préférable d'exclure ou d'anal yser
séparément ces femmes, car elles représentent une population très distincte chez qui
plusieurs variables seront difficiles à déterminer ou dont l'impact sera difficile à
déterminer. Nous n'avons qu'à penser à des variables comme le poids des fœtus antérieurs,
la raison des césariennes antérieures et le type de fermeture lors de chaque césarienne. De
plus, dans la plupart des études de cohorte, les patientes ayant tenté un accouchement
vaginal après plus d'une césarienne présentaient possiblement des conditions particulières
ou des facteurs de bon pronostic pouvant confondre les résultats. Par exemple, une
importante étude observationnelle publiée en 1994 a suggéré que la présence de deux
césariennes antérieures était associée à un plus haut taux d'échec et de rupture utérine
qu'une seule césarienne antérieure, mais que la présence de trois césariennes antérieures
était quant à elle associée à un plus faible taux d'échec et de rupture utérine. [75]
1
15
1.3.5. La localisation de l'hystérotomie
Les fepunes ayant une cicatrice utérine transversale basse courent un plus faible risque de
rupture utérine que les femmes qui ont un autre type de cicatrice (Tableau 7).[3] Les risques
de rupture utérine les plus élevés sont observés avec les cicatrices qui atteignent le fundus
utérin, soit les cicatrices des césariennes classiques. Parmi les femmes ayant une cicatrice
classique, le tiers auront une déhiscence de la cicatrice avant le début du travail. [3] La
rupture peut même avoir lieu plusieurs semaines avant le terme. Actuellement, les issues
maternelles et périnatales chez les femmes ayant subi une césarienne verticale basse qui
tentent un AV AC sont considérées semblables à celles des femmes ayant subi une
césarienne transversale basse dans le passé. [35] Cependant, les données sont restreintes. La
plupart des études ayant rapporté des résultats rassurants sur ce sous-groupe de patientes
n'ont pas considéré plusieurs variables possiblement confondantes, dont le poids du fœtus
et le déclenchement du travail. [18, 81-83] Comme les cicatrices verticales basses sont
maintenant plutôt rares, il est probablement préférable de considérer cette population
comme distincte dans les évaluations des facteurs de risque de rupture utérine.
Tableau 7. Risque de rupture utérine selon la localisation de la cicatrice utérine[3]
Facteurs de risque Risque de rupture utérine • Antécédent de rupture utérine 6-33% • Incision utérine classigue 4-9% • Incision utérine en « T » inversé 4-9% • Incision utérine segmentaire verticale 1-7% • Incision utérine segmentaire transversale 0,2-1,5%
Aucun effort ne doit donc être ménagé en vue d'obtenir le rapport opératoire de la
césarienne antérieure afin de connaître le type d'incision utérine qui a été utilisé.[35, 84]
Dans les situations où le type d'incision est inconnu, les renseignements au sujet des
circonstances entourant la césarienne précédente s'avèrent utiles pour déterminer la
probabilité d'une incision transversale basse. Si cette probabilité est élevée, un essai de
travail peut être offert à la patiente. En Amérique du Nord, la plupart des cicatrices
inconnues s'avèrent être le fait d'une incision transversale basse (>92%) et ne présentent
,~--------~~-~ ----- ---~
16
donc qu'un faible risque de rupture utérine.[46, 79, 85] En fait, si la raison de la césarienne
antérieure n'est pas associée à un risque plus élevé d'incision verticale (grande prématurité,
siège prématuré, placenta praevia), les chances d'un tel antécédent sont très faibles. [1, 35,
85]
1.3.6. La technique de fermeture utilisée lors de la césarienne antérieure
Le type de fermeture de l'incision de la paroi utérine (hystérotomie) utilisé lors de la
césarienne antérieure est un facteur de risque possible de la rupture utérine. À la fin des
années 1980, nombreux sont les chirurgiens qui ont adopté la fermeture en un seul plan de
la cicatrice utérine parce que cette technique avait été associée à une diminution du temps
opératoiré et possiblement des pertes sanguines per opératoires. [86, 87] Or, les données
scientifiques sur l'impact à long terme de cet important changement de conduite
chirurgicale lors de la césarienne sont plutôt pauvres. [88] En effet, certains auteurs ont
recommandé la fermeture en un seul plan en se basant sur des résultats provenant du suivi
de moins de 200 patientes, tandis que les meilleures études sur le sujet ont évalué l'impact
de cette nouvelle technique combinée à une ligature tubaire sans possibilité d'évaluer l'effet
sur une future grossesse. [88, 89] Comme mentionné précédemment, Bujold et al. ont publié
en 2002 une étude de cohorte montrant que le type de fermeture en un seul plan augmentait
le risque de rupture utérine de plus de 4 fois, et ce indépendamment des facteurs de risque
connus de cette complication. (figure 2).[1] Depuis, la controverse demeure sur cette
question.
Figure 2. Risque de rupture utérine associé à la fermeture en un plan (Bujold E et al. The impact of a single vs a double layer c10sure on the risk of uterine rupture, Am J Obstet Gynecol 2002)[1]
l O G p ",
-e nd H f)~
17
1.3.7. Les forces et les faiblesses des études ayant évalué la fermeture en un ou deux
plans
Une revue systématique de la littérature nous a permis de relever huit études qui rapportent
spécifiquement le risque de rupture utérine lors d ' un essai de travail chez des femmes ayant
eu une césarienne fermée en un versus deux plans.[l, 74, 79,88,90-93]
Nous avons regroupé ces études dans une méta-analyse (figure 3). On constate que
plusieurs d'entre elles n'ont rapporté que très peu, voire aucune rupture utérine. Parmi 1442
femmes ayant tenté un A V AC après une césarienne fermée en un plan et 3653 femmes
ayant tenté un A V AC après une césarienne fermée en deux plans, 25 et 51 ruptures utérines
ont été observées dans chacun des groupes, respectivement. ,La synthèse des études où sont
rapportées des ruptures utérines mène à un rapport de cotes de 2,37 (I.C. 95% 0,76 - 7,38)
comme mesure résumée de l'association entre la fermeture en un plan (comparativement à
la fermeture en deux plans) et la rupture utérine.
Figure 3. Méta~analyse évaluant l'association entre la fermeture en un ou deux plans et le risque de rupture utérine durant un essai de travail après cé~rienne
Single layer Double layer Odds Ratio Odds Ratio Study or Subgroup Events Total Events Total Wei ht M-H, Random, 95% CI M-H, Random 95% CI Bujold 2002 15 489 8 1491 27.9% 5.87 [2.47, 13.92] ---Chapman 1997 0 70 0 75 Not estimable Durnwald 2003 0 182 4 340 10.4% 0.20 [0.01, 3.83] Gyamfi 2006 3 35 12 913 23.0% 7.04 [1.89, 26.18] -Pruett 1988 0 57 0 9 Not estimable Rao 2003 6 457 8 584 25.7% 0.96 [0.33, 2.78] Shipp 2003 1 3 19 98 13.1% 2.08 [0.18, 24.14] Tucker1993 0 149 0 143 Not estimable
Total (95% CI) 1442 3653 100.0% 2.37 [0.76, 7.38] Total events 25 51 Heterogeneity: Tau2 = 1.01; Chi2 = 12.28, df = 4 (P = 0.02); 12 = 67% 0.001 0.1 10 1000 Test for overall effect: Z = 1.49 (P = 0.14) Favours experimental Favours control
Six des études précédemment citées ont rapporté les déhiscences asymptomatiques
survenues lors des césariennes. [1, 79, 88, 91-93] La méta-analyse que nous avons faite de
ces études suggère que la fermeture en un seul plan peut être associée à une plus grande
incidence de déhiscence, mais l'association n'est pas statistiquement significative (rapport
de cotes résumé selon l'approche de Mantel-Haenzel: 1,55 [I.C. 95% 0,80 - 3,01]) (figure .
4).[94]
18
Figure 4. Méta-analyse évaluant l'association entre la fermeture en un ou deux plans et le
risque de déhiscence asymptomatique pendant une césarienne
Experimental · Control Odds Ratio Odds Ratio Study or Subgroup Events Total Events Total Weight M-H, Random, 95% CI M-H, Random, 95% CI Bujold 2002 9 108 10 316 32.9% 2.78 [1 .10, 7.04] ----.-Chapman 1997 1 14 0 11 3.9% 2.56 [0.09, 69.00] Durnwald 2003 5 143 2 227 13.8% 4.08 [0.78, 21.30] . Pruett 1988 3 57 0 9 4.5% 1.22 [0.06, 25.57] ,-Rao 2003 9 115 10 110 32.3% 0.85 [0.33, 2.18] ----1 -Tucker1993 2 58 4 61 12.6% 0.51 [0.09, 2.89] -
Total (95% CI) 495 734 100.0% 1.55 [0.80, 3.01] ~.
Total events 29 26 Heterogeneity: Tau2 = 0.13; Chi2 = 6.11 , dt = 5 (P = 0.30); 12 = 18% L 1 1
0.01 0.1 1 10 100 Test for overall ettect: Z = 1.29 (P = 0.20) Favours experimental Favours control
En combinant les ruptures utérines et les déhiscences asymptomatiques diagnostiquées lors
des césariennes sous le terme « défauts utérins », l'association entre la fermeture en un plan
et le défaut utérin est statistiquement significative (rapport de cotes résumé: 1,69 [le. 95%
1,11 - 2,57]).
En examinant de plus près chacune de ces études, il demeure difficile de conclure sur
l'association entre le type de fermeture et le risque de rupture utérine lors d'un
accouchement subséquent. En effet, il n'existe qu'un seul essai randomisé dans lequel les
patientes ont été suivies jusqu'à une grossesse ultérieure. [88] Bien que plus de 900 femmes
aient été randomisées à la fermeture en un ou deux plans, seulement 145 d'entre elles ont
été suivies jusqu'à une nouvelle grossesse et aucune n'a présenté de rupture utérine. Une
déhiscence asymptomatique a été observée chez une patiente ayant eu une fermeture en un
plan parmi 14 césariennes subséquentes comparativement à aucune déhiscence en présence
d'une histoire de fermeture en deux plans parmi Il césariennes subséquentes. Bien qu'à
première vue rassurante quant au risque potentiel de rupture utérine associé à la fermeture
en un plan, cette ét~de n'avait pas la puissance statistique adéquate pour détecter un risque
relatif inférieur à · 10.
19
Six des huit études sont des études de cohortes non randomisées. Celle de Bujold et al. est
la plus importante et inclut plus de 2000 patientes et 23 ruptures utérines. [1] Tous les
dossiers ont été revus par deux observateurs indépendants et un grand nombre de facteurs
de confusion potentiels ont été pris en compte. L'association entre la fermeture en un plan
et la rupture utérine, ainsi que l'association entre la fermeture en un plan et la déhiscence
asymptomatique, étaient statistiquement significatives après ajustement pour sept variables
sélectionnées. La deuxième étude, celle de Rao, a été publiée en 2003 dans le Pakistan
lÇJurnal of Medical Research. Ce journal n'est actuellement pas indexé dans Medline mais
il est accessible sur le web.[91] Dans cette étude, aucune comparaison entre les deux
groupes (un vs deux plans) n' a été réalisée et aucune autre variable n'a été évaluée. La
troisième étude en importance, celle de Gyamfi et al., a démontré une très forte association
entre la fermeture en un plan et la rupture utérine. [90] Par contre, cette étude n' incluait que
35 femmes ayant eu une fermeture en un seul plan contre 913 fermetures en deux plans de
sorte qu'il est légitime de se demander si la technique en un plan n'était pas réservée à un
sous-groupe sélectionné de patientes. Dans · cette étude, la relation entre la fermeture en un
plan et la rupture utérine est demeurée significative (R.C. 8,0 [I.C. 95% 2,0 - 32,8]) après
ajustement pour six facteurs dont l'intervalle entre les grossesses, le déclenchement du
travail avec maturation du col, l'accouchement vaginal antérieur, l'épidurale, l'année et le
poids fœtal. Quatrièmement, l'étude de Durnwald et Mercer a rapporté des résultats peu
concluants.[92] En comparant 267 patientes ayant eu une fermeture en un plan à 501
femmes ayant eu une fermeture en deux plans, ces auteurs ont trouvé une incidence plus
faible mais non statistiquement significative de rupture utérine (0 vs 1,2%, p=0,30) mais
une incidence plus importante de déhiscence asymptomatique (3,5% vs 0.6%, p<0.05) dans
le premier groupe par rapport au second. Par ailleurs, deux autres études de cohorte, celle
de Pruett et al. et celle de Tucker et al. ont rapporté respectivement 66 et 292 patientes
ayant eu un essai de travail après une césarienne transversale basse antérieure fermée en un
ou deux plans.[79, 93] Par contre, aucune rupture utérine n'a été rapportée dans ces études
et encore une fois, il est difficile d'en tirer des conclusions. Finalement, l'étude cas-témoins
de Shipp et al. n'incluait que trois patientes ayant eu une fermeture en un plan. [74]
.---- - - ---- ----- - --~
20
En résumé, bien que les plus grandes cohortes suggèrent à ce jour que la fermeture en un
plan est associée à un risque accru de rupture utérine, la mesure d' association résumée
résultant de la méta-analyse de toutes les études recensées n'est pas statistiquement
significative «0.05) et ne permet pas de conclure sur cette association. Des études
supplémentaires s' avèrent donc nécessaires pour tenter de préciser le type de fermeture à
privilégier. Étant donné l'incidence très faible des ruptures utérines «1 %), une étude
randomisée serait difficile à réaliser, nécessiterait une large taille d' échantillon, un temps
considérable et des coûts importants. :Une étude cas-témoins s' avère donc une alternative
plus réaliste.
Jusqu' à tout récemment, environ 5% des accouchements vaginaux étaient des AVAC. Plus
d'un miiIion de césariennes sont pratiquées chaque année en Amérique du Nord. TI est donc
primordial que le gynécologue-obstétricien ait une bonne connaissance des facteurs qui
prédisposent à un échec d'essai de travail et à la rupture utérine et qu'il connaisse les effets
à long terme des techniques chirurgicales qu'il utilise. Nous souhaitons donc que la
présente étude permette de préciser le type de fermeture utérine à privilégier lors des
césariennes.
1.4. Hypothèse de recherche et objectif:
1.4.1. Hypothèse: La fermeture en un seul plan de l'utérus lors de la césarienne
transversale basse est associée à un risque accru de rupture utérine lors de la prochaine
grossesse.
1.4.2. Objectif: Évaluer l'association entre la technique de fermeture en un seul plan
comparativement à la technique de fermeture en deux plans et la rupture utérine complète
lors d'un essai de travail après une seule césarienne transversale basse antérieure dans une
étude cas-témoins.
21
Chapitre 2.
Single vs double-layer closure of the uterus in low transverse cesarean and
the risk of uterine rupture during a trial of labor
Emmanuel Bujold, MD, MSc, FRCSC, Martine Goyet, MD, FRCSC, Sylvie Marcoux, MD,
PhD, Normand Brassard, MD, FRCSC, Robert J. Gauthier, MD, FRCSC
Department of Obstetrics & Gyriaecology, Faculty of medicine, Centre Hospitalier Universitaire de Québec, Université Laval, Québec, QC, Canada
Department of Social and Preventive Medicine, Faculty of medicine, Université Laval, Québec, QC, Canada
Department of Obstetrics & Gynaecology, Faculty of medicine, Hôpital Sainte-Justine, Université de Montréal, Montréal, QC, Canada
Department of Obstetrics & Gynaecology, Hôpital Lasalle, Lasalle, QC, Canada
Department of Obstetrics & Gynaecology, Faculty of medicine, St-Mary's Hospital, McGill University, Montréal, QC, Canada
22
Single vs double-layer closure of the uterus in low transverse cesarean and the risk of uterine rupture during a trial of labor
Abstract:
OBJECTIVE: To evaluate the impact of a prior single-layer versus a double-layer closure on the
risk of uterine rupture.
STUDY DESIGN: A multicentre case-control study of women with a single prior low transverse
cesarean (LTCS) who experienced a complete uterine rupture during a trial of labor (TOL) was
performed. For each case, three women who underwent a TOL without uterine rupture after a prior
LTCS were selected as controls. Risk factors such as type of prior closure (single- vs double-layer),
suture material (vicryl vs chromic), prior cesarean for arrest disorder, diabetes, prior vaginal
delivery (before or after the previous cesarean), labor induction, cervical ripening, birthweight,
prostaglandin use, maternaI age and weight, gestational age and interdeli very interval, were
compared between the groups. Logistic regression analyses were performed.
RESULTS: Ninety-six cases of uterine rupture including 28 with adverse neonatal outcome, and
288 controls were analyzed. In univariate analyses, single-layer closure, short interdelivery interval,
labor induction with cervical maturation or labor induction with unfavourable cervix, use of
oxytocin, and birthweight greater than 3500 grams were aIl associated with an increased risk of
uterine rupture, while a prior vaginal birth had a protective effect. In multivariate analyses, only a
single-layer closure (O.R.2.22; 95%C.I.: 1.23-4.01) and a birth weightgreater than 3500 grams
(O.R.2.01, 95%C.I.: 1.22-3.30) were associated with increased rates of uterine rupture while a prior
vaginal birth remained a protective factor (O.R. 0.49, 95%C.I.:0.25-0.95). A single-layer closure
was also related to uterine rupture associated with adverse neonatal outcome (O.R. 2.92,
95%C.I.: 1.02-8.33).
CONCLUSION: A prior single-layer closure is associated with more than twice the risk of
uterine rupture compared to a double-layer closure. Single-layer closure should therefore be
avoided in women who could contemplate future vaginal birth after cesarean (VBAC).
Key words: Cesarean, Trial of labor, Vaginal birth after cesarean, Uterine rupture, Hysterotomy
23
Introduction
Althought rare, the catastrophic complications of uterine rupture make it one of the worst
obstetrical emergencies. Moreover its rapid evolution can hamper the best rescue
interventions. ( 1-3) Obstetricians are weIl acquainted with unforeseeable labor
complications that require rapid intervention to avoid injury, such as cord prolapse or
amniotic fluid embolism. Uterine rupture is different because the decision to undergo a trial
of labor and hence accepting exposure to this known risk, results usually from a deliberate
decision-making process involving both obstetrician and mother. It follows that good
estimates of the independent effects of various risk factors are required. Sorne risk factors
are not modifiable, however sorne are potentiall y modifiable su ch as medical interventions
related to the management of labor and delivery. The CUITent study aims to examine the
independent contribution of several risk factors for uterine rupture to help clinicans more
accuratel y assess and communicate risk for mothers and to make informed clinical choices
about the modifiable risk factors. One of the key potential risk factors we will examine that
is modifiable is the technique of uterine closure in the prior cesarean.( 4)
More than one million cesareans are performed every year in North America. (5) While the
technique of low transverse cesarean is by far the most commonly performed, sorne
technical aspects. of the procedure remain controversial in the obstetrics community. The
closure of the uterus is one step of the operative procedure for which there is no
consensus.(6) While a two-Iayer closure- was used almost exclusively two decades ago, a
single-layer closure, associated with a· shorter operative time and less addition al hemostatic
sutures, gained in popularity in the 90's and is in common use today. (7, 8) However, in
2002, a retrospective study showed a four- fold increase in the risk of uterine rupture with a
prior single-layer closure compared to a double-layer closure in women undergoing a trial
of labor (TOL) after a prior cesarean.(4, 9) With more th an 500,000 women with a previous
cesarean deciding about possibly undergoing a TOL every year in North America, it is
imperative to confirm if a simple change in the surgical technique of cesarean, such as the
number of layers used to close the uterus, could impact the incidence of uterine rupture.(5)
24
Therefore, we evaluated the independent contribution of several risk factors for uterine
rupture, including the method of uterine closure at the previous cesarean.
Methods
We performed a multicenter case-control study comparing women who had a complete
uterine rupture during a TOL after a prior single low-transverse cesarean to a group of
women who underwent a TOL after a prior single low-transverse cesaeran without partial
or complete uterine rupture. Cases and controls were selected from the deli veries of ten
centers of the Montreal metropolitean area between 1992 and 2002. This period was
predetermined to avoid the potential obstetrical practice changes in regards of the type of
uterine closure that could have occurred after the publication of Bujold et al. studies.(4, 9)
Inclusion critera comprised women with a documented low-transverse cesarean who
underwent a trial of labor (uterine contractions associated with cervical change) with a
documented plan for vaginal delivery after 24 weeks' gestation, irrespective of the final
mode of delivery. Exclusion criteria were aIl the standard contra-indications to attempting
a vaginal birth after cesarean (VBAC) (prior classical or J-shape uterine scar, prior
transmural myomectomy, placenta praevia), as weIl as the presence of more than one prior
cesarean or a birth weight under 500 g. Uterine rupture was defined as a complete opening
of the uterus including the visceral serosa or vesical wall that was confirmed at the time of
cesarean or during an immediate post-partum laparotomy.(10) Women with incomplete
uterine rupture or "uterine dehiscence", defined as an opening of the uterus with an intact
visceral serosa were excluded and were not eligible to be controls. The cases were
identified using ICD-9 code (665.0; 665.1; 674.1) in medical records combined with local
perinatal databases when available. AlI charts were reviewed by a physician (MG or BC)
for eligibility and data collection. In case of doubt about eligibility, the chart was reviewed
by two other independant physicians (EB, RJG) blinded to the prior type of closure to
obtain a consensus. Controls were selected from the list of patients with prior cesarean
(ICD-9 code: 654.2) who delivered preceding to the case of uterine rupture in the same
center. Medical charts were reviewed in reverse chronological sequence starting from each
case to find the first three controls that met the criteria of eligibility. Controls were
determined within the patients treated before each index case in order to avoid bias from a
25
potential obstetrical practice change which might occur in the days ~r weeks following a
case of uterine rupture. Therefore, cases and controls were matched only for the time period
and hospital. After the cases and controls had been established for each center, aIl charts
were reviewed to record: maternaI age and maternaI weight at time of delivery, gravi dit y,
parity, gestational or pregestational diabetes, indication and date of the prior cesarean, birth
weight of neonate from prior cesarean, date of the CUITent delivery, induction of labor, use
of cervical maturation (prostaglandins or intra-cervical Foley catheter), oxytocin use, birth
weight, Apgar score, umbilical cord pH, intrapartum or neonatal death, and maternaI
morbidity including blood transfusion and peripartum hysterectomy. When the prior
operative report was available in the maternaI chart, we noted the method of uterine closure
and type of suture material used. The interdelivery interval was calculated in months from
the prior cesar~an to the CUITent delivery.
Statistical analyses were performed using SPSS version 13.0 (Chicago,IL). Univariate and
multivariate analyses were performed for predetermined potential risk factors for uterine
rupture. Odds ratios (ORs) and 95% confidence intervals (CIs) were calculated. AlI
statistical tests were 2-sided; P<0.05 was considered significant. The primary independent
variable was the type of closure (single-layer, double-layer, unknown). Multivariate logistic
regressions were performed to evaluate the relationship between each variable and uterine
rupture after adjustment for aIl significant variables in the univariate analyses. The
following variables were analyzed: maternaI age, maternaI weight at delivery (or the closest
available weight if taken after 28 weeks' gestation), prior vaginal delivery, prior vaginal
birth after cesarean, gestational or pregestational diabetes, indication for the previous
cesarean (arrest disorder or not), induction of labor, with favorable or unfavorable cervix
(defined as a Bishop' s score less than 7 or a cervical dilatation <2 cm if the Bishop' s score
was not available), use of cervical maturation (prostaglandins or intracervical Foley
catheter), use of oxytocin, birth weight, birth weight at the previous cesarean, methods of
uterine closure at the previous cesarean and type of suture material used.
A secondary analysis was performed exclu ding those patients from Sainte-Justine Hospital
who were included in the prior publication of Bujold et al.(4) FinaIly, we conducted a third
26
analysis amongst the women who experienced uterine rupture associated with adverse
neonatal outcome and their respective controls to detemine if any of the risk factors
independently increased the likelihood of adverse neonatal outcome, as this event was of
great concem for the majority of women contemplating VBAC. For the purpose of this
analysis, adverse neonatal outcome was defined as a neonatal death, an arterial cord blood
pH less than 7.0 and/or a 5-minutes Apgar score less than 4. A stepwise logistic regression
anal ysis was used including aIl significant variables.
Sample size calculation performed during the planning phase was based on our prior
experience. We estimated that approximately 25% of the controls would have had a single
layer closure as would at least 50% of the cases. In order to obtain a significant difference,
using an u-error of 0.05 and a ~-error of 0.10, with three controls for each case, and an odds
ratio of 2 or more, a minimum of 55 cases of uterine rupture and 165 controls would be
necessary. We estimated that 3 to 5% of deliveries du ring the study period were patients
undergoing a trial of labor after a single prior cesarean. Assuming a rate of uterine rupture
of 0.8%, we estimated that we would need a cohort of at least 137,500 deliveries and
possibly up to 230,000 deliveries in order to find sufficient cases and controls. Participation
in the study was therefore proposed to aIl departments of Obstetrics & Gynecology of
Montreal hospitals that had more than 2000 deliveries per year. The research protocol was
approved by the Department Head and the Ethics Review Board of each center.
Results
Altogether, approximately 288,000 deliveries were performed in the ten participating
centres between 1992 and 2002. One center had not a single case of complete uterine
rupture during the study period. Ninety-six cases of uterine rupture and 288 controls were
identified in the remaining nine centres. Among the 96 cases, the rupture was diagnosed
intrapartum in 89 (93%) and post-partum by laparotomy in 7 (7%). Six (6%) of the cases
were accompanied by intrapartum fetal death, 29 (30%) had 5 min Apgar scores under 7,
and 16 (17%) had 5 min Apgar score under 4. In the 76 with arterial blood gas
measurements, 24 (32%) had a pH under 7.0. Twenty-eight (29%) neonates had an
27
adverse neonatal outcome. Thirteen (14%) mothers received a blood transfusion. There
were no intrapartum or post-partum maternaI deaths before discharge. Among the 288
controls, 210 (73 %) succeeded in achieving a vaginal birth.
MaternaI and obstetrical characteristics in cases and controls are reported in Table 1.
Among the 13 factors, univariate analyses identified six factors with a statistically
significant association with uterine rupture. Uterine rupture was associated with a single-
layer closure of the uterus with an odds ratio of 2.51 (95% CI : 1.45 - 4.36). Other factors
related to uterine rupture included a birth weight greater than 3500 grams, an interdelivery
interval less than 24 months, induction of labor with an unfavourable cervix and the use of
oxytocin for labor induction or augmentation. In keeping with numerous other studies we
found that a prior vaginal birth is associated with diminished risk of uterine rupture.(ll, 12)
The type of suture used for the closure of the uterus was comparable in cases and controls.
Mutivariate analysis was performed using the six factors identified through univariate
analysis. The association between each variable and uterine rupture was adjusted
simultanously for the abovementioned factors associated with uterine rupture in univariate
analyses (Table 1). Afteradjustment, a single-layer closure, a birth weight greater than
3500 grams remained associated with uterine rupture, while a prior vaginal birth remained a
protective factor. The multivariate regression analysis was repeated after exclusion of the
23 cases previously reported from Sainte-Justine Hospital and their 69 appropriate
controls.(4) In that secondary analysis, a single-layer closure of the uterus remained
associated with uterine rupture (OR 2.50, 95% CI 1.15 - 5.45) (data not shown).
Finally, the analysis was repeated using only the 28 cases associated with adverse neonatal
outcomes (neonatal death, pH less than 7.0 and/or 5-minutes Apgar score less than 4) and
their respective controis (Table 2). Using a stepwise logistic regression analysis, we found
that a single-layer closure remains the only significant factor related with uterine rupture
with adverse neonatai outcome.
28
Discussion
Our data indicate that 3 factors among the thirteen studied were independently related to
uterine rupture. While prior vaginal delivery decreased the risk by two-fold, two others, a
neonate greater th an 3500 grams and a prior single-layer closure, increased the risk by two-
fold. A previous single-layer closure: 1) has the greatest impact with an adjusted odd ratio
of 2.2; 2) is the only factor among these three that is modifiable; and ~) is the only one,
among the six factors tested, that is independently (and positively) associated with adverse
neonatal outcomes. FinaIly, we found that the single-layer closure itself, not the suture
materiat is responsible for the effect observed.
The strengths of this study are numerous and include: the large number of cases of uterine
rupture; its multicenter design; the use of a standardized definition for uterine rupture; the
review of aIl charts by a medical doctor; and the high percentage of available data. Another
strength is the fact that distribution of cases and controls was similar for calendar years and
coIlected in a period when the prior type of closure of the uterus was not considered in the
management of delivery of women with prior cesarean.
Our results are in agreement with the findings of Guise et al. who recently reviewed the
literature regarding the type of closure and the risk of uterine rupture.(6) They reported one
randomized trial, four cohorts and one case-control study that compared the rate of uterine
rupture between women with a prior single versus double-layer closure. (4, 13-17) In
addition, Gyamfi et al. reported a fifth cohort study in 2006.(18) OveraIl, nineteen (1.9%)
cases of uterine rupture were reported from 985 trials of labor of women with a prior
single-layer closure and 43 (1.4%) cases of uterine rupture from 3050 trials of labor of
women with a double-layer closure. While many of those studies taken individuaIly did not
reported a significant difference between single- versus doubl~-layer closure, the addition
of our CUITent data (excluding the cases and controls already included in one of the previous
reporte 4)) to those from the previous reports in a meta-anal ysis leads to an association
between a single-layer closure and uterine rupture with an unadjusted odds ratio of 3.36
(95%CI: 1.55 - 7.30, unpublished data). Moreover, we found three prospective trials that
compared the rate of uterine scar separation in women randomized to either a single or a
29
double-layer closure of the uterus with potential foIlow-up data. Chapman et al. reported
the results of the only randomized trial available so far.(13) Nine-hundred and six women
were randomized to a single versus double-layer, and foIlow-up was obtained for 145 who
underwent a trial of labor. While no uterine rupture was reported, one uterine scar
dehiscence occurred out of 70 women with a prior single-layer closure and no dehiscence
out of 75 women with a prior double-layer closure. Two other trials, the CAESAR trial (3
031 women), which is closed for recruitment since 2007, and the CORONIS trial (15 000),
which started recruitment in 2008 and leaded by the same team randomized women for
single- or double-layer closure.(19, 20) However, the foIlow-up of the subsequent
pregnancies in those two trials will be required to verify our findings.
We do not have a precise understanding of the pathophysiology involved in the association
of single-layer closure technique and subsequent uterine rupture. One hypothesis remains
that the single continuous suture does not approximate the proper tissues precisely together,
mainly if little attention is taken to avoid the inclusion of decidua in the scar. The
coaptation of decidua with decidua and of myometrium with myometrium is very difficult
to achieve with a continuous interlocking suture. On the other hand, in order to perform a
second imbricating layer, the surgeon usually needs to refrain from taking too much tissue
and should avoid including the decidua in the first layer. Poidevin et al. demonstrated, in
several animal models, that inclusion of the decidua into the scar and/or the eversion of the
edge of the hysterotomy are important factors related to subsequent uterine scar defect.(21)
In the current study, according to aIl authors and their colleagues from the participating
hospitals, most if not aIl of the single continuous layer closures that were performed during
the study period were locked, everted and including the decidua into the scar, as it has been
commonly taught in the Montreal area and in several north american centers over the last
decade. This specific information could not be retrieved with accuracy and consistency
from the operative reports reviewed. There was one center where none of the patients
sustained uterine rupture during the study period, while more than 500 VBACs were
perfomed. Interestingly, aIl obstetrician-gynecologists from this center used double-layer
closure and had ' a policy of no labor induction with unfavorable cervix in women with a
prior cesarean.
30
Other significant associations in agreement with prior literature were found. While Elkousy
et al. found that a birthweight greater th an 4000 grams was associated with higher risk of
uterine rupture, we found that the risk increases at 3500grams.(22) Four other factors were
associated with uterine rupture in the univariate analysis but did not remain statistically
significant after adjustment. It is possible that su ch associations were missed secondary to
the insufficient power of our study. In any case, these potential associations are consistent
with literature. A short interdelivery interval, and the use of oxytocin are two factors related
to uterine rupture that have been previously reported.(9, 23) In regard to labor induction
and the use of prostaglandins, two important factors shown to be related to uterine rupture
in previous studies, it is important to notice that prostaglandins were infrequently used for
women with prior cesarean in the Montreal area - our study therefore did not have the
power to find such an association. (24, 25) On the other hand, labor induction with
unfavourable cervix (requiring or not cervical maturation with either prostaglandins or
intracervical Foley catheter), a novel variable that has been proposed as a potential
confounding factor in the association between the use of prostaglandins and uterine rupture,
was related to uterine rupture with an odds ratio of 1.74 (0.95 - 3.17) .(26)
Uterine rupture is thought to result from a biomechanical process, where there is an
imbalance between the tensile strength of the scar maintaining its integrity, and the forces
causing disruption.(27) None of these forces are directly measurable today. Nevertheless,
the findings of this study do support this hypothesis. A previous vaginal birth not only
reduces the likelihood of dystocia in subsequent labors, it also increases the cervical
response to contractions. That is to say, the cervical os is likely to dilate in response to
contractions. Thus it was not surprising to find protective effects associated with a previous
vaginal birth. Likewise, factors that may indicate underlying dystocia such as need for
oxytocin augmentation, or lead to dystocia such as labor induction, increased the risk. On
the tensile strength side of the equation, single layer closure of the prior cesarean was a
substantial risk factor. Scar thickness measurements which were not available, would have
been another interesting way to further examine this mechanism.(28-30)
31
The choice between a trial of labor and an elective repeat cesarean has always been given to
the patient; the clinical practices of selection for trial of labor and actual intrapartum labor
management vary between institutions and among doctors. However, we believe that those
variants were unlikely to be associated with the type of prior uterine closure because we
limited our analysis to cases and controls prior to 2002, when the first report of association
between single-layer closure and uterine rupture was published.(4) We used a standardized
definition of uterine rupture and aIl litigious cases were reviewed by two independent
obstetricians. It is possible that the way single-layer closure is taught and performed differs
between doctors or between hospitals. In this regard, we found the same association
between single-layer closure and uterine rupture in the largest center (Sainte-Justine
Hospital) and in the other centers evaluated separately. Moreover, other studies from other
countries showed the same association. ( 18) FinaIly, the statistical methods used in this
study are designed to determine the independent effects of the selected factors. In clinical
practice a woman may have several factors at the same time. We have not examined how
these factors interact. Assessing risk of uterine rupture is neither a simple nor a static
problem: it is a complex, multifactorial problem with both prelabor and evolving
intrapartum risk factors.
The magnitude of the association we found between single-layer closure and uterine rupture \
makes this information crucial for aIl women and health care providers who are making
choices about the mode of delivery and to aIl surgeons performing cesareans. Moreover, it
has been shown that the double-layer technique is probably as easy to perform as the
single-layer technique in most cases.(7) Given the information available today, we agree
with Jelsema et al. that a single layer closure be reserved for women undergoing tubaI
ligation, or those who require very expedient closure of the uterus.(31)
Acknowledgments :
Dr. Emmanuel Bujold holds a Clinician Scientist Award from ~he Canadian Institute for
Health Research and the Jeanne et Jean-Louis Lévesque Perinatal Research Chair at
Université Laval. This study was funded by the Canadian Women Health Foundation and
32
by the Fonds de Recherche des Gynécologues-Obstétriciens de l'Hôpital Sainte-Justine
(FOREGO).
33
Table 1. Unadjusted and adjusted odds ratios for maternaI and obstetricai characteristics associated
with uterine rupture
Uterine No uterine Unadjusted Variables rupture rupture p-
odd ratio 95%C.I. Adjusted 95 % C.I.* (N=96) (N=288) value (OR) OR
Maternai age at delivery (years)
< 30 40 (42%) 97 (34%) 0.37 1.00
30-34 34 (35%) 116 (40%) 0.71 0.42 - 1.21
~ 35 22 (23%) 75 (26%) 0.71 0.39 - 1.30
Maternai weight at deliveryt (kg)
< 60 6170 (9%) 23/247 (9%) 0.61 0.82 0.28 - 2.3 1
60-79 44170 (63 %) 139/247 (56%) 1.00
~ 80 20170 (29%) 85/247 (34%) 0.74 0.39 -1.40
Prior vaginal delivery
No 83 (86%) 203 (70%) <0.01 1.00 1.00
Yes 13 (14%) 85 (30%) 0.37 0.20 - 0.71 0.49 0.25 - 0.95
Gestational age at delivery (weeks)
< 37 3 (3%) 13 (5%) 0.12 0.77 0.17 - 3.01
37-40 68 (71 %) 227 (79%) l.00
~ 41 25 (26%) 48 (17%) 1.74 0.96 - 3.13
Diabetes*
No 75 (86%) 249 (86%) 0.99 l.00
Yes 13 (14%) 39 (14%) l.00 0.51 - 1.96
Interdelivery interval (months)
3-category variable
< 18 12 (12%) 19 (7%) 0.01 2.30 1.06 -4.99
18-23 19 (20%) 32 (11 %) 2.16 1.15 -4.07
~ 24 65 (68%) 237 (82%) 1.00
Dichotomie variable
<24 31(32%) 51 (18%) <0.01 2.22 1.27-3.87 1.47 0.82 - 2.62
~ 24 65 (68%) 237 (82%) 1.00 1.00
Induction of labor, cervical statns & maturation
3-category variable
No induction (spontaneous labor) 56 (58%) 197 (68%) 0.03 l.00
Induction with favorable cervix 13 (14%) 45 (16%) 1.02 0.51- 2.02
Induction with unfavorable cervix 27 (28%) 46 (16%) 2.07 1.18 -3.62
Using prostaglan-dins (PC) 8 (8%) 13 (5%) 2.16 0.85 -5.48
Using Foley catheter 8 (8%) 10 (3%) 2.81 1.06-7.47
No Foley catheter or PC 11(11%) 23 (8%) 1.68 0.77 - 3.66
Dichotomie variable
Induction with unfavorable cervix
No 69 (72%) 242 (84%) <0.01 1.00 l.00
Yes 27 (28%) 46 (16%) 2.06 1.19 -3.55 1.74 0.95 - 3.17
34
Uterine No uterine Unadjusted Variables rupture rupture p-
odd ratio 95 %C.I. Adjusted 95 % C.I.· (N=96) (N=288) value (OR) OR
Oxytocin during labor
4-category variable
Spontaneous labor, no 21 (25%) 105 (39%) 0.07 1.00 augmentation Induction of labor, no 3 (3%) 8 (2.8%) 1.88 0.46 -7.66 augmentation Spontaneous labor followed by 35 (37%) 92 (32%) 1.90 1.03 - 3.50 oxytocin augmentation of labor Induction of labor with oxytocin 37 (39%) 83 (29%) 2.23 1.21- 4.09 Dichotomie variable
No oxytocin during labor 24 (25%) 113 (39%) 0.01 1.00 1.00
Oxytocin for augmentation 72 (75%) l75 (61 %) 1.94 1.15 - 3.26 1.43 0.81 - 2.52 or induction of labor Birth weight (grams)
5-category variable
< 2500 2 (2%) 11 (4%) <0.01 0.81 0.17 - 3.84
2500-2999 6 (6%) 41 (14%) 0.65 0.25 - 1.68
3000-3499 28 (29%) 124(43%) 1.00
3500-3999 38 (40%) 76 (26%) 2.21 1.26 - 3.90
~4oo0 22 (23%) 36(13%) 2.71 1.38 -5.29
Dichotomie variable
< 3500 36 (37%) l76 (61 %) <0.01 1.00 1.00
~ 3500 60 (63%) 112 (39%) 2.37 1.37 -4.11 2.01 1.22 - 3.30
Prior eesarean for arrest disorders
No 52 (54%) l76 (61 %) 0.23 1.00
Yes 44 (46%) 112 (39%) 1.33 0.83 - 2.12
Birth weight at first eesarean (grams)
<2500 7/88 (8%) 34/272 (13%) 0.42 0.64 0.26 -1.59
2500-2999 11/88 (13%) 51/272 (19%) 0.67 0.31 -1.45
3000-3499 30/88 (34%) 93/272 (34%) 1.00
3500-3999 23/88 (26%) 57/272 (2 1 %) 1.25 0.66 - 2.36
~4000 l7/88 (19%) 37/272 (14%) 1.42 0.70 - 2.89
Prior type of uterine closure
Single layer closure 35 (37%) 58 (20%) <0.01 2.51 1.45 -4.36 2.22 1.23 - 4.01
Double layer closure 39 (41 %) 167 (58%) 1.00 1.00
Unknown 22 (23%) 63 (22%) 1.35 0.69 - 2.61 1.46 0.78 - 2.75
Type of suture used
Chromic Catgut 67 (70%) 205 (71 %) 0.96 1.00
Vicryl or Polysorb 4 (4%) 12 (4%) 1.02 0.32 - 3.27
Unkown 25 (26%) 71 (25%) 1.08 0.63 - 1.84
* Odds ratios were adjusted using a multivariate logistic regression including aIl the significant variables in the univariate analyses, including: prior vaginal delivery, interdelivery interval <24 months, induction of labor with unfavourable cervix, use of oxytocin, birth weight ~3500g, and the prior closure of the uterus (categorical variable). The regression analysis was repeated using induction of labor with cervical maturation instead of induction of labor with unfavourable cervix without significant changes in the results (data not shown). t MaternaI weight at delivery or after 28 weeks ', the closest to delivery, when not available. :j:
Gestational or pregestational diabetes during the CUITent pregnancy
35
Table 2. Unadjusted and adjusted odds ratios for maternai and obstetrical characteristics related
with uterine rupture associated with adverse neonatal outcomes (arterial umbilical cord pH less than
7.0 and/or 5-min Apgar score less than 4)
Uterine rupture with adverse No uterine
Variables neonatal rupture p- Unadjusted 95 %C.I. Adjusted 95 % C.I.· outcome (N=84) value odd ratio O.R. (N=28)
Prior vaginal delivery
No 24 (86%) 57 (68%) 0.08 1.00 1.00
Yes 4 (14%)) 27 (32%) 0.35 0.11-1.12 0.36 0.l1 - 1.17 Interdelivery interval (months)
< 24 6 (21%) 13 (15%) 0.47 1.49 0.51 - 4.38
~ 24 22 (79%) 71 (85%) 1.00
Induction of labor with unfavourable cervix (dilatation Jess than 2cm)
No 22 (79%) 72 (86%) 0.38 1.00
Yes 6 (21%) 12 (14%) 1.64 0.55 -4.87 Oxytocin during labor
No oxytocin during labor 8 (29%) 35 (42%) 0.22 1.00 1.00
Oxytocin for augmentation or 20 (71 %) 49 (58%) 1.79 0.71- 4.5] 1.86 0.71 - 4.89 induction of labor Birth weight (grams)
< 3500 13 (46%) 50 (60%) 0.23 1.00
~ 3500 15 (54%) 34 (40%) 1.70 0.72 - 4.01
Prior type of uterine closure
Single layer c10sure 10 (36%) 15 (18%) 0.l4 2.78 1.003-7.69 2.92 1.02 - 8.33
Double layer c10sure 12 (43%) 50 (60%) 1.00 1.00
Unknown 6 (21 %) 19(23%) l.32 0.43 - 4.01 l.74 0.54 - 5.59
* Odds ratios were adjusted using a backward logistic regression modeling procedure with aIl the variables included at the tirst step. The final model includes the following variables: prior vaginal delivery, use of oxytocin, and the prior closure of the uterus ( categorical variable).
36
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1
39
Chapitre 3. Discussion & Conclusion,
Les résultats de notre recherche suggèrent que la fermeture en un seul plan de
l'hystérotomie est un facteur associé de façon indépendante à une augmentation du risque
de rupture utérine lors de l'essai de travail d 'une prochaine grossesse. Ces résultats
confirment notre hypothèse de recherche et sont en accord avec la méta-analyse regroupant
les études précédentes sur le sujet.
En ajoutant les résultats de la présente étude aux précédents et en prenant soin de ne pas
inclure les patientes de l'Hôpital Sainte-Justine déjà incluses dans l'étude précédente de
Bujold et al.,[l], la fermeture en un seul plan devient un facteur significatif de rupture
utérine avec un rapport de cotes résume de 2,58 (I.C. 95% 1,18 - 5,65) (figure 5). TI faut
noter que notre revue systématique contient l'étude de Rao et al. publiée dans Pakistan
Journal of Medical Research (non-indexé) en 2003 qui n'avait pas été considérée dans la
revue systématique de Guise et al. Dans ce contexte, nous ne l ' avons pas inclus dans le
résultat de méta-analyse rapporté dans la discussion de notre article. Nous prévoyons publié
cette méta-analyse, incluant l'étude de Rao et al. et nos résultats actuels dans un deuxième
article scientifique.
Figure 5. Méta-analyse évaluant l'association entre la fermeture en un ou deux plans et le risque de rupture utérine durant un essai de travail après césarienne en incluant les données de la présente étude
Single layer Double layer Odds Ratio Odds Ratio Study or Sub rou Events Total Events Tota l Wei ht M-H Random 95% CI M-H Random, 95% CI Bujold 2002 15 489 8 1491 23.2% 5.87 [2.47, 13.92] ---Bujold 2009 20 51 31 158 26.0% 2.64 [1.33, 5.25] ---Chapman 1997 0 70 0 75 Not estimable Durnwald 2003 0 182 4 340 5.9% 0.20 [0.01, 3.83] Gyamti 2006 3 35 12 913 16.9% 7.04 [1 .89, 26.18] Pruett 1988 0 57 0 9 Not estimable Rao 2003 6 457 8 584 20.2% 0.96 [0.33, 2.78] Shipp 2003 3 19 98 7.7% 2.08 [0.18, 24.14] Tucker 1993 0 149 0 143 Not estimable
Total (95% CI) 1493 381 1 100.0% 2.58 [1 .18, 5.65] • Total events 45 82 Heterogeneity: Tau2 = 0.49; Chi2 = 12.12, dt = 5 (P = 0.03) ; 12 = 59% 0.001 0.1 10 1000 Test for overall effect: Z = 2.38 (P = 0.02) Favours experimental Favours control
Plusieurs hypothèses ont été soulevées pour expliquer cette association. À la lumière des
nombreuses discussions et réflexions que nous avons eues sur le sujet, nous en retenons une
plus particulièrement: Nous croyons que la fermeture en un seul plan, comme elle est
généralement pratiquée en incluant une barrure de la suture, mène tout d'abord à une moins
bonne approximation des tissus semblables (décidua-décidua, myomètre-myomètre) et
finalement à une nécrose de la zone cicatricielle. Ces deux facteurs ont été bien décrits dans
les nombreuses études animales de Poidevin comme les deux facteurs les plus importants
pour la mauvaise cicatrisation de l'utérus. [99]
De plus, nous avons démontré une association significative entre le poids du fœtus et le
risque de rupture utérine. Ainsi, nous -confirmons une autre association suggérée par
plusieurs études de plus petite taille n'ayant pas la puissance pour démontrer l'association
indépendante de ce facteur. [1, 42, 44, 46, 47] Finalement, nous avons confirmé, comme
plusieurs autres, la diminution du risque de rupture utérine chez les femmes ayant déj à
accouché par voie vaginale dans le passé, que ce soit avant ou après la césarienne
antérieure. [14, 30, 31]
L'interprétation des résultats de notre étude doit tenir compte de son caractère rétrospectif
et des biais potentiels. Il n'en demeure pas moins qu'il s'agit de la plus grande étude
publiée à ce jour, qu'un ajustement pour plusieurs facteurs a été possible et qu'une méta-
analyse des études actuelles confirme l'association. En regard de ces résultats, on doit . se
poser la question si un essai randomisé pourrait apporter un bénéfice. Nous en doutons, et
ce, pour plusieurs raisons: 1) Compte tenu des données actuelles, il est très peu probable
que la fermeture en un seul plan soit associée à une diminution de risque de la rupture
utérine. Toutes les études sur le sujet ont démontré une augmentation, significative ou non,
du risque de rupture et/ou de déhiscence de la paroi utérine. L'essai randomisé aurait donc
comme seul avantage de démontrer une différence entre la fermeture en un versus deux
plans, probablement au bénéfice de la fermeture en deux plans, peut-être même une
différence sur la morbidité néonatale. On devrait alors se poser la question s'il serait
éthique de randomiser des femmes à une fermeture en un seul plan. Quel serait le bénéfice
potentiel pour ces patientes? Au mieux, elles n'auraient pas de bénéfice, au pire, elles
41
seraient exposées à un risque jusqu'à cinq fois plus important de rupture utérine et de
morbidité périnatale importante; 2) Deuxièmement, comme mentionné précédemment,
étant donné la rareté de l'évènement à étudier et la nécessité de suivre la patiente sur une
période d'au moins deux grossesses, une telle étude se devrait d'avoir un échantillon très
important et les coûts seraient très élevés. En effet, environ 12 000 femmes devraient être
randomisées et suivies lors d'une prochaine grossesse pour laquelle un A VAC serait tenté
pour obtenir la puissance suffisante pour détecter un risque relatif de rupture utérine de 2,0
ou plus. Comme la tentative d'AV AC est en constante diminution (16% au Canada et
moins de 12% au États-Unis), il devient difficilement envisageable de randomiser et de
suivre le nombre très élevé de femmes requises pour une telle étude; 3) Troisièmement,
comme de nombreux développements échographiques cherchant à prédire la faiblesse de la
paroi utérine et le risque de rupture lors de l'essai de travail sont en cours, il serait
probablement plus sage d'attendre les résultats de ces études avant d'entreprendre une
étude internationale sur l'AV AC qui n'inclurait pas les outils contemporains en terme de
prévention; 4) Finalement, de nombreux essais randomisés ont été réalisés pour évaluer la
morbidité à court terme de la fermeture en un versus deux plans. [86] Selon la littérature
actuelle, la fermeture en un plan a le bénéfice de nécessiter un peu moins de sutures
supplémentaires, de causer un peu moins d'endométrite, et de réduire le temps opératoire
de quelques minutes. [86] Ces associations sont physiologiquement plausibles et
compatibles avec nos résultats. En effet, la fermeture en un plan barré, en provoquant une
hémostase complète de la région cicatricielle, limite le besoin en suture supplémentaire et
les endométrites. Par contre, cette même hémostase complète peut mener à une nécrose de
cette même région et ainsi affaiblir celle-ci.
TI n'en demeure pas moins que plusieurs essais randomisés sont en cours ou ont été réalisés.
En 2002, Lodh et al. publiaient un essai randomisé contrôlé incluant 10 000 femmes
assignées aléatoirement à la fermeture en un ou deux plans. [100] En 2008 se terminait le
recrutement du CAESAR trial, un essai randomisé contrôlé visant à recruter 4000 femmes
pour une triple randomisation, incluant la fermeture en un versus deux plans. Finalement, le
recrutement du CORONIS trial, un essai randomisé contrôlé visant à recruter 15 000
femmes -dans plus de quarante centres obstétricaux du Moyen-Orient pour une quintuple
42
randomisation dont la fermeture en 1 vs 2 plans, a récemment débuté.[98] Comme les
patientes et leur médecin n'ont pas été gardés à l'aveugle de la randomisation, il sera peut-
être difficile d'interpréter les futurs résultats de ces études quant à l'association entre le
type de fermeture et la rupture utérine. Par contre, il demeurera très important d'obtenir le
maximum de suivi de ces femmes lors d'une prochaine grossesse. À la lecture des
protocoles de recherche, il ne semble pas qu'un suivi échographique ait été planifié. Une
mesure pleinement objective et directement liée au risque de rupture utérine pourrait être
envisagée chez ces patientes: la mesure du segment inférieur de l' utérus près du terme lors
de leur future grossesse. [41]
En conclusion, nous croyons que la fermeture en deux plans de l' hystérotomie devrait être
la technique utilisée chez toutes les femmes qui pourraient entrevoir un essai de travail lors
d'une prochaine grossesse et que la fermeture en un seul plan devrait être réservée aux
patientes ayant une ligature tubaire ou à celles pouvant tirer un bénéfice important des
minimes avantages associés à cette technique.
43
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- ~- - -~~~----------------,
Annexe 1. Approbations des Comités d'éthique à la recherche
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53
juil 2002
Objet · Projet d étud sur :Ies ruptures uté.nnes
oc eur,
ema o sacq i sçons,
ur les r. p ur s
n uiter l' dossi ètud Co oj olé .
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LfMB Bruno mieux, ~A . .
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2004
co
PROJET : • Participation à 1 étud multicentriqu mol! · taise su l'AVAC
Doc e e,
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Vous pouv inte cont c er téléphone (514) 3 2-8000 pos . 1 ·69
ar cette ' tu e.
dame a C Ile-ci va
'e, les memb es du co i é d bioé Centr 0 -pitalie ,e La le
let arc i is e, U a s a dossie
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bioé iq e
c.e. : ada e ali 0 el
T~ P ont' ( 14) 62 VOG
55
•
3 3D, a n e ac be, •
Bruc Brow, M
Objet: Consultatio n de dossiers dans 1 cadre d ' une ét de inti ulé C Fac e rs a socles a c la rupture uté -ne : . tude multicen rique c a -t ' moin" Chercheur p rincipal : Dr Emmanuel Bujo'ld, Hôpital Sainte-Justine. Reçu le 04 mars 2004
Docteur,
1 lS
S 10 les cri è es ccep és par no re Comi é d'é hiq e à la r c erch 1 j donne mon appro ation selon les odali ès proposés. Le pro ocole s ap ro è par le co i é 'é 'que ' la rec e che de j' ., pi al Sai e- us ·ne.
A insi, 0 s acce ns la é isio de 80 dossiers de la ériode 993 à 2002 . Les f ais de ma ipula ion des dossiers vous seron t facturés selon votr ett e du 03 mars 2004 . Ce e appro ation es valjde jusq 'au 16 avril 2005.
Votre demande a é é acheminée au service des archives médicales de no re éta lissement. e i lez corn uniq er avec e Lo ise 0 elle au (514) 73+26 7,0 r f 're les arrange ents
n ' cess 'res.
eullez (ecevoi . Doc e r, l'ex essio de es sen ents dis ' gués.
Le Vice-président, services professionnels
(2J-__ __ r ce BrO~MD
p . Pro oeole e lettre d'accep ion par 1 co ité d' thi ue à la r c rche de t' ôpi al Sai e·Jus i
cc . Of Ma on Cole, r sid n du com; é d'é hl ue à la ( cherc e mc • 0 1 - c j es méd'cale
Dr Normand Brassard
Tél/el : (51173 - O· él" f ax {St7 ,2"'SS · Cou , leI / E-maï . ..œ bl ssss gOlN ca
56
Centre universitaire de santé McGill McGill University Health Centre
le 4 octobre 2004
Doctéur Emmanuel Bujold Département d'obstétrique-gynécologie Université de Montréal Hôpital Sainte-Justine 3175 Cote Sainte Catherine Montréal, Québec H3T 1C5
OBJET:
Docteurs ,
DEMANDE D'ACCÈS À DES DOSSIERS MÉDICAUX POUR FIN DE RECHERCHE ÉTUDE INTITULÉE :"Impact de la fermeture utérine sur le risque de rupture utérine. Docteurs Emmanuel Bujold, Martine Goyet, Robert Kinch".
En vertu de l'article 19, nous autorisons les docteurs Emmanuel Bujold, Martine Goyet et Robert Kinch a procède à l'étude de 60 dossiers médicaux.
L'objectif principal de votre recherche est de identifier l' impact de la technique chirurgicale de fermeture de l'utérus sur le risque subséquent de rupture utérine. De plus, vous voulez étudier le rôle des facteurs suivant comme facteurs de risques additionnels : l' intervalle entre les grossesse, l'induction du travail, la race, l'âge et les poids maternel, la parité, l'âge gestationnel, le poids à la naissance du nouveau-né, et la présence de dystocie au cours du travail.
Les résultats de cette étude pourront aider l'équipe soignante à identifier les facteurs de risques de rupture utérine lors d'un accouchement vaginal après césarienne.
Les modalités précises seront déterminées avec le service d'archives et les règles usuelles de confidentialité des informations devront être respectées.
Nous incluons en annexe la politique des frais de recouvrement des dossiers médicaux pour fins de recherche.
Nous vous souhaitons, le meilleur succès dans votre projet.
La directrice des services professionnels Centre universitaire de santé McGiII
Dr Françoise P. Chagnon, MDCM, FRCSC, FACS, Adm.A
FPC/cp
cc D. Pothier S. Moisan
P.J.
HÔPITAL ROYAL VICTORIA HOSPITAL 687, avenue des Pins ouest, Montréal (Québec) H3A lAl, Tél.: (514) 934-1934
57
TI
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Hôpital du Sacré-Coeur de Montréal
Étude multlcen
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Hôpital du acTé- ur de ontréa
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: L 22 mar 200 ( ance pléni' r )
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M Andre orel, pré Ident et repr' entant de \' niversité de ontreal M. David Williamson, secrétaire, sCIentifique non médecin M. Guy Beauregard, personne spécialisée en éthique Dr Marcel Boulanger, membre non affihé représentant la collectivité Mme Henri rte Bouras a membre non affilié repré entant la collecnvité Dr Martin Ibert, scientifique médecin Dr Patrick Bellemare, scientifique méde in Dr Razvan Diaconescu, ientifique médecin
e Jadranka pabija, s ientifique non médecin me Marie-France Thibaudeau, scientifique non médecin
HERCHE ec Le bonne
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Annexe 2. Formulaires de recueil de données
Oossie A Q ______________________ __
o Prénom : ____ --'-_ _____ _
Sem. ges acc . : __ Date naissance : __ ,_ , __ Age _ a s
G :_ P :_ Aborta : César_ Vag . _ _ Avac __ Hauteur : _ _ _ r- Îeds _ _ cm
Poids : __ Kilo __ 1 r 5 sem. gest. __ _
Date pré l. __ 1 _ ,_ __' __ hres Pré Ace HB HT _ _
Date d ace. :~/_I_ __ __ :_ hres
Date prél __ , __ , ___ ,__ es Pos B : __
Acco chement
Épidurale 0 i_ 0 Forceps : 0 i_ 0 _ Ralso ___ ___ _ _
Poids BB : --...::J9 Apgar : _,_,_ No Dossier 88 _____ _
Perte sanguine_-_ _ cc PH : __ Episiotomie Ou,_ Non
Déchirure : A c e__ 1 r _ _ 2 ième_3 ième_ 4 iè e_
Dystocie de 1 épaule : Oui_ on
Accoue ement vaginal : Out_ Non_ 2ï 3 ' e
Raison de a césarienne ________ Dilatation _____ c
Traumatisme lors de la c,é'sar'enne : 0 i_ 0 le el-__________ _
Infection de plaie
Thromboembolie
oui 1 non
o i 1 on
Fièvre en travail 38C) 0 i 1 no
ièv e max post-part m (s' s p' ri ur A 38 C
Thrombophlébite
Transfusion
Fièvre post-partum (38C)
___ celcius
a i' 0
oui 1 on
oui' on
Diagnostique de chorio oui 1 non Antibiotique post-partum oui 1 no
Antibiotique prophylactique 0 i l, 0 Anté __ P r __ Post __ Arrivée Da e __ , __ , ____ ,__ es Départ __ , __ , __
Intervalle admission·-congé iours Si éa 'sio l ,_ 0 S __
Autres complicaUons
59
--------------------------------------- --- --- ---- -- --- - ---
Examen Si Bal 0 net Î._ E __ Sa · _
PremÎ r TV au moment du travail : Oi l._E ._ 5 ation_ R pture de membrane
:_,_, _ _ ,_ s
:_,_ ,_ ~J_ es
:_'_1- '_hes
:_'- '- - '-:_ ,_ ,_. _ '_ hres :_,_ , _. _ _ _ ,_ es
7cm:_'_' _ _ ,_ res
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_ S _ 2+em . ff_ S _ 3+
_ 5 _ e
_ 5 _ 5+e _ST_
_ST_ 7+cm:
:_'-'
S _ 1_1 __ '
_,_ es E _ S :_,_ , __ ,_ (es E _ 5
, , _ _ ,_ s _5 ,_ , _ _ ,_ sES
_ ,_, _ 1_ es tf_ ST ,_ , _ _ ,_ r '_ S
:_ 1_' _ _ '_hres ST 8 ._ '_1 _ _ ,_ res _ 5 _ 8 C : ,_ , ___ ,_ es E _ 5
_ ,_ es E _ S ge :_ ,_ , _ _ ,_ _ ST_9+em :_ 1_'
o cm:_._'_ ' _ _ '_hres _ ST
Oxo i e _ 0 1 on Stim lation 0 i __ Si Oxytocine 1e:re s ale :_ ,_ ,_ 5_ '_ Dda ai ax. se_
Induetton : 0 i_ Non Rarson, _ _ ___ _ Foley_ /Ballonnet_ /Cervidil_. _ /Pros a_ :
Diab ' te SI
Placenta
o _ 0 i_ . __ T pe _ ____ ~ _ _ _ _
Se Se Se
ae - ,- ,_. __ ._1_'_ 'ocalisa '
Se
o ial_ or al_ o ar_ Anormal
Nomal~o al_
a e : _ _ ,_ . _ , _ _ . Da e :-' _ _ 1 _ _ Da e :-.-1 _ _ 1 _ _
ésarienne antérieure Da e : __ 1 _ __ , _ _ _
, _ _ . Nom re_ H6prtal _ ___ _ _ _
de la césar : _ _ _ _ ___ De nié e ilatation notée : __ c
No b e de pla ___ _ Fil ___ _
60
