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13eme congres national de la sarem
22 et 23 mai 2015 Palais de la culture
moufdi zakaria alger
Pr M.MEDJTOH
H. BELAHRACHE
la
césarienne
L’intervention a pour objectif d’extraire un ou plusieurs fœtus de
la cavité utérine par voie abdominale après incision de l’utérus habituellement
par une voie d’abord abdominale trans-péritonéale ou plus rarement rétro péritonéale,
exceptionnellement par voie vaginale
• Fréquence en nette augmentation variable d’un pays a l’autre et inter service
• Oms préconise 15%
• Nombreuse raison d’inflation
• pas de réduction de morbidité mortalité
Mortalité neo natale améliorée? La maladie des membranes hyalines
3% si césarienne: 140 fois plus fréquente qu’après une naissance par voie naturelle.
•
•Brésil: 30-72%
Chine urbaine: 35-40%
•France: 18%
•USA: 30%
•UK: 18%
•Algérie 28- 30%
M Medjtoh
Age
Prématurité
Medico légal
Convenance
Utérus cicatriciel
• Accouchement réservé au dieu selon la mythologie
• Césarienne: verbe caedère:couper
• Jacques nuffer 1500
• XVlll
• Angleterre : 85 % de mortalité
• USA : 1 seule survie sur 12 interventions.
• Baudelocque : 42 décès sur 73 interventions (58 % de mortalité)
• XIXe siècle et début du XXe siècle : amélioration taux
mortalité améliorée grace a avènement l’asepsie
chirurgicale La suture de l’hystérotomie réanimation
permis d’abaisser le taux de mortalité maternelle à 10 %.
historique
Indications
Causes maternelles: • Utérus cicatriciel: cicatrice corporeale ou segmento corporeale multi cicatriciel
Risque de rupture moins de 1% de bon pc
tx de pla acreta 1/30000 en 60 Actuellement 1/533
de gestion très difficile tx de mortalité de 7% avec nécessité d’ hystérectomie femme jeune
• Pp normal 0,3% augmente a 10% si plus de 2 césariennes
• Dystocie osseuse DS DM DI
• hta maligne
• diabète avec retentissement fœtal,
• cardiopathie,
• Herpes génital,
• obstacle prævia
• post mort
• Allo immunisation MF
• Purpura thrombopénique idiopathique
Indications
Causes fœtales • Macrosomie fœtale
• RCIU
• Sfa
• Sfc
• Grossesse prolongée
• Prématurité
• Présentation podalique
• La présentation Transverse
• Front
• Face
• Gémellité
• Malformation congénitales:Omphalocèle,laparoschisis,hydrocéphalie+spina-bifida
Indications
Causes obstétricales
• Anomalie dynamique
• Déclenchement artificiel du travail
Indications
• Causes annexielles:
• Hrp
• Pp
• Procidence du cordon
4 degrés d’urgence
• I= Urgence absolue= procidence, pré
rupture utérine bradycardie brutale sévère,
hémorragie massive
• II= Urgence relative: trouble du RCF…
• III=Rapide: Dyscinésie cervicale; non
engagement
• IV= Programmée
anesthésié
• ALR
sauf urgence, tr de coagulation, compléter une ALR inefficace
anomalie du rachis trouble de la coagulation; Infection cutanée , refus
état fébrile, maladie neurologique
• AG: Risque d’inhalation bronchique difficulté d’intubation
Effet dépresseur des anesthésiques sur un nné
technique
Préparation
• consultation pré anesthésique
• anesthésie loco régionale
• DLG 15°
• Sondage
• Désinfection avec produit iodé
• la technique dite classique est aujourd’hui celle décrite par Joël
Cohen
• Incision cutanée
Autres incisions
pfannenstiel
Bastien :césariennes extra-péritonéales
Mouchel
lmso :antécédents de laparotomie médian
Starck
• MISGAV LADACH
Starck
hystérotomie
deux centimètres au-dessus du repli vésico-
utérin sans décollement du plan péritonéal
Extraction foetale
• la main va contourner le pôle céphalique par le bas, tout en le soulevant vers l’avant. Il réalise ensuite un véritable plan incliné que va emprunter le fœtus propulsé par la poussée fundique Trans pariétale
• forceps de Pageot ventouse
• Ges
• agrandissement J, T avec risque hgique
Starck
Technique atypique • Obésité: la symphyse pubienne est
souvent à au moins un travers de main au-dessus de la partie déclive du tablier. incision transversale sus-ombilicale à environ 2-3 travers de doigt au-dessus de l’ombilic de 12 cm
• césarienne itérative: risque digestive et vésicale faudra pas méconnaître
ouverture haute du péritoine; pas d’adhésiolyse si pas nécessaire
• En cas de plaque de hernie abdominale: incision
par Mouchel en incisant la plaque de façon
transversale ou selon Pfannestiel avec section de la
plaque avec le péritoine pariétal de façon
longitudinale
la plaque sera reprise dans la suture de la paroi
I.6. Césarienne vaginale
• Il s’agit d’une césarienne extra-péritonéale
• Incision du col
• Refoulement vesico segmzntaire
• incision cervico segmentaire verticale sur la ligne médiane
• Extraction fœtale forceps. ou par le siège si céphalique mobile après version
• Sutures segmento-cervicales
femme en travail avec un col effacé, un segment inférieur bien amplié
MIU avec fœtus de petit poids
.
Technique atypique
• Incision segmentaire verticale ou incision de Krönig:
• L’incision débute le plus bas possible La moucheture initiale de quelques
centimètres permettra d’introduire deux doigts protégeant le fœtus et
l’incision sera continuée verticalement au bistouri arrêtant l’incision avant la
ligne de solide attache du péritoine, sur une hauteur de 10 à 12 centimètres
Ce type d’hystérotomie a l’avantage de pouvoir être prolongé vers
l’extrémité crâniale de l’utérus en cas de nécessité. De plus, les pédicules
vasculaires ainsi que les uretères sont parfaitement à l’abri
Le niveau d’engagement
Incision segmentaire verticale ou incision de Krönig:
• La césarienne en cours de travail est une excellente indication
d’hystérotomie segmentaire verticale permet d’aborder la
présentation plus basse et plus facilement que lorsque
l’hystérotomie est segmentaire transversale et a l’avantage d’éviter
les lésions des pédicules latéraux
• D’autre part, lorsque l’on réalise une incision transversale, le piège
est de la réaliser trop basse sur le segment inférieur et d’avoir
ensuite des difficultés à réaliser l’hystérorraphie.
Technique atypique
• Incision corporéale longitudinale:
• sur la face antérieure du corps utérin, à travers un myomètre épaissi
et hémorragique Elle est verticale et s’étend sur 15 centimètres
environ en débutant à la partie supérieure de la vessie qui n’aura
pas été décollée, et en remontant vers le haut longitudinalement
jusqu’à approcher le fond utérin le fœtus est alors extrait sans
difficulté par le siège, sa solidité relative n’autorise pas un travail
ultérieur
une fréquente formation d’adhérences, un taux d’infection plus
important.
Selon le foetus
• En cas macrosomie fœtale avec difficulté d’extraction, on pourra
s’aider à l’extraction par ventouse ou d’un forceps.
• Césarienne vaginale
Si l’état fœtal est jugé précaire
urgence pour raisons maternelles avec fœtus de moins de 24
semaines d’aménorrhées où l’on ne peut pas attendre l’efficacité
des prostaglandines
fœtus mort de petit volume.
Selon l’utérus
• Etat du segment inférieur: (avant 28- 29 semaines d’aménorrhées),
L’absence de formation du segment inférieur ou la présence d’un
segment inférieur peu développé l’incision utérine de choix est la
segmentaire verticale qui permet de protéger les pédicules
vasculaires.
• Placenta praevia: suspecter le site placentaire devant un segment
inférieur épais, matelassé, parcouru par de volumineux sinus
vasculaires. On aura le choix entre trois types
• incision utérine segmentaire transversale en cas de placenta
recouvrant central,segmentaire longitudinale, voire segmento-
corporéale ou corporéale lorsque le placenta remonte plus haut sur
le segment inférieur.
Geste associés
• Myomectomie
• Ko
• Ligature de trompes
• Hystérectomie d’ hémostase
• Ligature hypogastrique
• embolisation
mortalité
• La mortalité maternelle
• G.Bréart et al Obstet Gynecol 2006;108:541-8
• En France, par rapport à la voie basse la mortalité après césarienne, X 3
• La sécurité pour la mère?
M.Hall Lancet 1999
Mortalité maternelle UK
• Accouchement: 20.6 / 1million
• Césarienne élective: 58.5 / 1million
• Césarienne urgence: 182 / 1 million
Complications maternelles per opératoires
• Hémorragie de la délivrance :
• plicature de l’utérus en appliquant chacune des parois antérieures et/ou postérieures sur elles-
mêmes, par des points non transfixiants en U au niveau des zones d’atonie au vicryl 1 de proche
en proche sur l’ensemble de l’utérus lors d’une atonie globale
Ballonnet
B lynch
tsurilnekov
• Placenta acreta: hystérectomie ou conservation chez des patientes
avec une embolisation bilatérale des artères utérines.
• Placenta per creta: L’hystérotomie avec résection de la plus grande partie du placenta en laissant
en place le placenta infiltrant la vessie
prévention: l’importance de l’échographie préopératoire sur utérus cicatriciel
• Hémorragie per opératoire de l’hysterotomie: lacet veineux Trait de refend, Inertie, claquage
Favorisé par : hrp pp pré éclampsie si mf accretion w long abus uterotonique
Complications maternelles per opératoires
• Plaie urinaire Vessie sur dôme ou trigone Apanage de adhérences
Section plus haute pas trop de décollement Si doute ebm
• Plaie de l’uretère rare ligature lors des hémostases des LL ou près
du trigone
Cystotomie puis jj ou ureterotomie Repérage de l’uretere
• Diagnostic tardif fvv nécessitant cure vb ou fuv (youcef)
Complications maternelles per opératoires
• Lésions digestives gréliques ou colique
lors de la laparotomie ou adhesiolyse
• Faire le dgc et suture ou colostomie
Complications maternelles post opératoires
majeurs:
hémorragie,
occlusion
Éviscération
éventration,
péritonite,
textilome,
embolie pulmonaire
choc septique
syndr d’ogilvie ( colectasie)
Mineurs: fièvre
, endométrite,
sepsis pariétal,
hématome de paroi,
infection urinaire,
Complications lointaines
occlusion sur bride,
juridique
Complications obstétricales:
pp, acreta,
rupture utérine
stérilité
endométriose sur cicatrice
• cesarienne vb
• IUE fin grossesse 8% 8%
• 3 mois 4% 4% 19%
• 9 mois 5% 14% <0,001
• IUU fin grossesse 2% 2%
• 3 mois 3% 5% NS
• 9 mois 5% 6% NS
Il n’ya pas d’indication à la réalisation d’une césarienne pour prévenir une complication périnéale, sauf chez une
patiente à risque particulier
complications
• Complications fœtales:
traumatiques
Détresse respiratoires
• Placenta acreta 1/30000 en 60 Actuellement 1/533 nette recrudescence a l’inverse
des infection et hgie qui diminue
• Placenta acreta precoce t1 ou t2
• placenta acreta sur cicatrice après abrt ou accouchement t vb ou vh donnant hgie
• Geu dans la cicatrice trt chirurgie laparo ou coelio
• Dgc echo utérus vide ainsi que la canal cervicale 1 sac dans la cicatrice pas de
myometre entre vessie et le sac
• Dilatation + curetage possible mais échec vue la niche embolisation possible
inconvénient pas de trt de la cicatrice
Ismocèle donnant des tr : hgie douleur stérilité dgc echo trt chirurgie hsc coelio ou
vaginale
conclusion • La césarienne cumule les risque de la grossesse et le risque
chirurgical
• Savoir s’adapter a toute situation en s’aidant des variantes
techniques
• Connaitre comment éviter et dépister precocement les complications
• savoir prendre en charge les complications hémorragiques
digestives et urologiques qui peuvent survenir lors d’une
césarienne.