Pathologie non traumatique du système extenseur Ou micro-traumatique

• Maladie d’Osgood-Schlatter• Maladie de Sinding-Larsen-Johanson• Tendinopathies rotuliennes

Maladie d’Osgood-Schlatter

Il s'agit d'une affection qui siège au niveau de la tubérosité tibiale antérieure, à l'insertion du tendon rotulien.

Cette zone est particulièrement fragile en raison des phénomènes de croissance à ce niveau et elle est soumise, par l'intermédiaire du tendon rotulien, à des tractions multiples et répétées qui provoquent des micro-arrachements.

Développement normal de la TTA

Les aspects radiologiques de la tubérosité varient avec l'âge.

Apparition d'une excroissance en avant de la chondro-épiphyse tibiale

Elle se sépare de la métaphyse après la naissance, avec développement d'une plaque de croissance en regard de la tubérosité. La croissance est relativement descendante par rapport à la métaphyse.

Puis il se développe un deuxième centre d'ossification dans la partie distale de la tubérosité

Développement normal de la TTA

L'ossification commence entre 7 et 9 ans et se fait de façon centrifuge. Il y a un front d'ossification qui va à la rencontre du foyer distal. Entre les 2 persistera un mince pont cartilagineux (pseudo fracture). Enfin les plaques de croissance se ferment, d'abord entre métaphyse et épiphyse puis au niveau de la tubérosité.C'est vers 15 ans, pour la fille et 18 ans, pour le garçon que se produit l'épiphysiodèse physiologique et la fermeture

Dans la maladie d'Osgood, il se produit une véritable avulsion de fragments cartilagineux de la tubérosité, attirés vers le haut par le tendon (tractions multipes et répétées du tendon)

Osgood : diagnostic

• Garçon atteint plus souvent (10 à 13 ans)• Douleurs exacerbées par le sport• Bilatéralité habituelle• Tubérosité saillante• Douleur à la pression• Douleur à l’extension forcée

Signes d’examen

• Tuméfaction douloureuse• Douleur à la palpation• Douleur à l’extension contrariée du genou• Douleur à l’étirement

Osgood : radiologie• Aspect “flou” du rostre épiphysaire• Zone “rongée” de l’os épiphysaire sous-

chondral• Corps étrangers intratendineux• Fragmentation de la zone d'insertion du tendon

correspondant à des micro-arrachements ostéo-périostés.

• Déplacement antérieur du bec rostral• Rarement, arrachement complet

• Œdème du tendon à l’IRM

Aspects radiologiquesprofil + rayons mous

• Aspect “flou” du rostre épiphysaire• Corps étrangers intratendineux• Fragmentation de la zone d'insertion • Déplacement antérieur du bec rostral• Rarement, arrachement complet

Oedème du tendon à l’IRM

Le traitement• Arrêt momentané de la pratique sportive • Dans les formes hyperalgiques, on peut préconiser le port d'un plâtre

pendant 4 à 6 semaines avec une reprise progressive de l'activité (footing, natation, vélo)

• On a pu constater une guérison plus rapide après immobilisation

• Il faut interdire les sports violents (la gymnastique, l'athlétisme) pendant 3 à 4 mois. interdire les sauts et les shoots

• Il faut contre-indiquer formellement les infiltrations locales de corticoïdes

• Étirements sous pelviens +++ (quadriceps, IJ, Jumeaux etc..)

• Il faut surveiller régulièrement ces enfants jusqu’à la guérison

• L'évolution se fait spontanément en 12 à 18 mois. Elle est toujours favorable

• Exceptionnellement, on peut noter une épiphysiodèse spontanée de la tubérosité tibiale antérieure

• L’évolution est toujours plus longue quand on n’immobilise pas

Évolutionavec immobilisation

Radios E Brunet-Guedj

Évolution non plâtrée

• Elle est plus lente• Séquelles plus fréquentes

Radios E Brunet-Guedj

Séquelles : éperon derrière le tendon +/- Calcification mobile

Exemple d’évolution sur 1 an

Osgood Schlatter : séquelles

Traitement des séquelles

Ablation des fragments situés derrière le tendon

Osgood : complications

• Chronicité simple peu douloureuse• Périodes subaiguës paroxystiques• Aspect insesthétique• Arrachement du rostre• Tubérosité douloureuse de l’adulte• Rétraction du tendon rotulien (syndrome

rotulien)• Genu recurvatum (rares cas

d’épiphysiodèse de la tubérosité)

Arrachement du rostre au cours de l’évolution

Arrachement de la tubérosité sur OsgoodTraitement chirurgical nécessaire : Ostéosynthèse la plus

atraumatique possible (risque d’épiphysiodèse)

Maladie de Sinding-Larsen-Johansen

Maladie de Sinding-Larsen-Johanson

• « Osgood » de la pointe de la rotule (noyau d’ossification apical)

• Traction du tendon rotulien• Cette affection frappe surtout le garçon de

10 à 13 ans. Il présente des douleurs mécaniques à l'effort.

Aspects cliniques et radio• Symptomatologie proche de l’Osgood• Confusion possible avec un syndrome

rotulien• Douleur précise à la pression de la pointe

de la rotule.• Radiographie : petites modifications de la

pointe de la rotule et parfois un petit fragment détaché

Évolution radiologique favorable

L'évolution est favorable avec le repos. L'évolution est lente et dure de 12 à 18 mois.

Radios E Brunet-Guedj

• Le traitement est le même que dans la maladie d'Osgood.

• Les complications sont exceptionnelles. Elles peuvent exister sous la forme d'un arrachement

Séquelles

Les séquelles sont rares, elles sont morphologiques modification de la forme de la pointe de la rotule qui parait parfois allongée : "rotule en goutte"

Radios E Brunet-Guedj

Séquelle classique «the nose»

Autre pathologie microtraumatique de la rotule

Traction répétée sur le tendon quadricipital

Ostéochondrose de la rotule

Fragmentation de la rotule Guérison 1 an plus tard

Tendinites rotuliennes

Les tendinopathies rotuliennes

Elles se divisent en plusieurs catégories :

• Les tendinopathiesatteinte dégénérative du tendon

• Les tendinitesatteinte inflammatoire du tendon

• Les para-tendinitesinflammation de la gaine du tendon

• Les bursites

Le tendon rotulien

IRM Anatomie

Documents Y. Carillon

Le tendon rotulien

Documents Y. Carillon

Le tendon rotulien en IRM

Les lésions de tendinite sont dues à des sollicitations brutales et répétées

Elles sont localisées au niveau d'un point plus faible, situé sous la pointe de la rotule

Les douleurs ressenties sont rythmées par les efforts

L'examen est pauvreDouleur à la pression de la pointe de la rotule

Rarement il existe une nodositéPlus rarement des lésions de ruptures partielles et

dégénératives avec constitution de pseudo kystes

Les tendinopathies rotuliennes

Morphologie :

• Épaississement localisé

• Foyer de micro-rupture, de dégénérescence

• Calcification tendineuse

• Œdème, inflammation

Les examens para cliniques

- La radiographie peut permettre de dépister des calcifications intra tendineuses

- L'écho-tomographie permet de dépister l'existence de kystes intra tendineux

- L'IRM montre la nécrose ou des nodules et parfois des calcifications

Les tendinopathies rotuliennes

Yu JS, Am J Roentgenol 1995

Documents Y. Carillon

Tendinopathie rotulienneTendinopathie rotulienne

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Les tendinopathies rotuliennes

Shalaby M, Almekinders LC. Patellar tendinitis: the significance of magnetic resonance imaging findings. Am J Sports Med 1999.

Elles peuvent être favorisées par des rotules dont la pointe est hypertrophiée (séquelles de Sinding)

Les tendinopathies rotuliennesHistologie :

• Au début : Dégénérescence mucoïde du collagèneFoyers de dégénérescence intra-tendineuseMicro-ruptures

• 6-12 mois :Formations fibro-cartilagineuses avec fibroseMacro-calcifications avec formation de tissu myxoide

• • Plus tard :

Formations chondroïdesTransformation fibro-cartilagineuse de l’enthèse

Tendinopathie rotulienne

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Tendinopathie rotulienne

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Tendinopathie rotulienne

Épaississement localisé

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Épaississement localisé

Calcifications

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Diagnoctic différentiel des tendinites : Les douleurs antérieures du genou

McLoughlin RF, Radiology 1995

• Anomalie des segments antérieurs des ménisques

• Instabilité rotulienne• Chondropathie rotulienne• Maladie de Hoffa• Plica• Tumeurs synoviales• Fracture…

Maladie de Hoffa

Diagnoctic différentiel des tendinites

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Les tumeurs synovialesDiagnoctic différentiel des tendinites

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Synovite villo-nodulaire hémopigmentée localisée derrière le tendon rotulien ou diffuse

Diagnoctic différentiel des tendinites

Bursite prérotulienne

Diagnoctic différentiel des tendinites

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Traitement médical

L'évolution se fait vers la guérison en quelques semaines avec le repos. Celui-ci doit être complet ou modulé en fonction de l'activité sportive.

Il faut essayer d'analyser les facteurs ayant pu provoquer la tendinite, facteurs qui pourraient entraîner des modifications dans l'entraînement. étirements, surtout du quadriceps, mais aussi de tous les muscles sous pelviens.Un traitement anti-inflammatoire pendant 4 à 6 semaines est utile et il faut savoir utiliser la physiothérapie.Il est rare qu'un accident de rupture survienne au niveau du tendon. Cela peut se voir sur un tendon malencontreusement fragilisé à la suite d'infiltrations de corticoïdes intra tendineux (qu'il faut proscrire).

Tendinite haute du tendon rotulien à l’IRM. Lésions à l’opération. Greffe d’une bandelette de tendon quadricipital

Le traitement chirurgical

s'adresse aux cas rebelles et auxCalcifications, nodules, micro kystes, foyers de sclérose

Nettoyage du tendon. Certains associent à l'excision, le peignage du tendon.On peut aussi ajouter dans l'épaisseur du tendon malade, une greffe de tendon sain, prélevé sur un tendon voisin (patte d'oie ou tendon du quadriceps)

Photos B. Moyen

Fin