1- Hypertension artérielle et risque cardiovasculaire chez le sujet âgé

2- Peut-on réduire le risque par le traitement anti-hypertenseur ? Les résultats des études chez le sujet âgé

HTA systolo-diastoliqueHTA systolique isolée

3- Comment traiter l’HTA: Les recommandations

Objectifs thérapeutiquesStratégies thérapeutiques Outils thérapeutiques

4- Traiter des sujets hypertendus âgés; traiter des sujets fragiles

La prise en charge du sujet hypertendu âgé

Stroke and IHD Mortality vs Usual Systolic BP by AgeStroke and IHD Mortality vs Usual Systolic BP by Age

Prospective Studies Collaboration. Prospective Studies Collaboration. LancetLancet. 2002;360:1903-1913.. 2002;360:1903-1913.

Mor

talit

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95%

CI)

Usual Systolic BP (mm Hg)Usual Systolic BP (mm Hg)

50-59 years50-59 years

60-69 years60-69 years

70-79 years70-79 years

80-89 years80-89 years

StrokeStroke Age at risk:Age at risk:

256256

128128

6464

3232

1616

88

44

22

11

00120120 140140 160160 180180

IHDIHD

Usual Systolic BP (mm Hg)Usual Systolic BP (mm Hg)

50-59 years50-59 years

60-69 years60-69 years

70-79 years70-79 years

80-89 years80-89 years

Age at risk:Age at risk:

40-49 years40-49 years

256256

128128

6464

3232

1616

88

44

22

11

00120120 140140 160160 180180

HTA systolique

Une élévation de 10 mmHg (PAS)

AVC + 22 %Mortalité + 26 %

HTAAC/FAischémique

50%

14%

43%

IC diastolique = 55%

Kitzman DW, Am J Cardiol 2001 ;87:413-19

Étiologies de l’insuffisance cardiaquechez le sujet âgé (79 ans)

HTA et Démence

Midlife BP (45-65 years old)Evaluation of Cognitive Functions 20-25 years laterRisk for dementia adjusted for age, apo E allele, smoking, alcohol

SBP >160 mmHg vs 110<SBP<140 mmHgRisk for dementia X 4.8 (2.0-11.0)

DBP>95 mmHg vs 80<DBP<89Risk for dementia X 4.3 (2.0-11.0)

Launer et al, Neurobiol Aging, 2000

Kannel et al 1978

BP (mmHg)

70

80

90

120

130

140150

160

36 41 46 51 56 61 66 71 76 81

WomenMen

WomenMen

Systolic BP

Diastolic BP

yearsAge

Le changement des recommandations et le « changement » des patients hypertendus

1980 2000

1- Hypertension artérielle et risque cardiovasculaire chez le sujet âgé

2- Peut-on réduire le risque par le traitement anti-hypertenseur ? Les résultats des études chez le sujet âgé

HTA systolo-diastoliqueHTA systolique isolée

3- Comment traiter l’HTA: Les recommandations

Objectifs thérapeutiquesStratégies thérapeutiques Outils thérapeutiques

4- Traiter des sujets hypertendus âgés; traiter des sujets fragiles

La prise en charge du sujet hypertendu âgé

-70

-60

-50

-40

-30

-20

-10

0

Stroke

Cardiac

TotalCardiovascular

AustralianAustralian EWPHEEWPHE MRCMRC STOP-HSTOP-H HEPHEP SHEPSHEP

Réd

uctio

n de

s év

énem

ents

Traitement anti-HTA et réduction du risque cardiovasculaire chez le sujet âgé

Lancet 1999; 354:1751-56

STOP-2: Ant. Calciques vs. IEC vs. tt Conventionnel, chez le sujet âgé

Effets similaires sur la morbidité-mortalité cardiovasculaire

0 0.2 0.40.6 0.8 1.0 1.2 1.4 1.6 1.8 2.0

Traitement meilleur Contrôle meilleur

AVC

Mortalité Totale

Evénements cardiovasculaires majeurs

Insuffisance cardiaque

Méta-analyses d’essais randomisés chez des sujets >80 ans

Gueyffier F et al. Lancet 1999:353:793-96

Double-aveugle

Tous essais

Maladie d’AlzheimerMaladie d’AlzheimerDémence mixteDémence mixte

Syst-Eur : traitement anti-HTA et survenue de Syst-Eur : traitement anti-HTA et survenue de démencesdémences

0

5

10

15

20

25

Nom

bre

de c

as n

ouve

aux

Nom

bre

de c

as n

ouve

aux

Analyse en ITTTt anti-HTAPlacebo

222121

44

151533

88

111122

1515

131322

77

55

Analyse per-protocoleTt anti-HTAPlacebo

Démence vasculaireDémence vasculaire

p=0,05p=0,05p=0,05p=0,05

Forette F , Lancet 1998; 352: 1347-51.Forette F , Lancet 1998; 352: 1347-51.

SYSTEUR 1 + 2 et démences

Variables gr. Contrôle gr. TTT cas incidents

toutes causes 43 21 Alzheimer 29 12 mixte ou vasculaire 12 7 cause ? 2 2

Forette F Arch Intern Med 2002; 162: 2046-52

PROGRESS

1- Hypertension artérielle et risque cardiovasculaire chez le sujet âgé

2- Peut-on réduire le risque par le traitement anti-hypertenseur ? Les résultats des études chez le sujet âgé

HTA systolo-diastoliqueHTA systolique isolée

3- Comment traiter l’HTA: Les recommandations

Objectifs thérapeutiquesStratégies thérapeutiques Outils thérapeutiques

4- Traiter des sujets hypertendus âgés; traiter des sujets fragiles

La prise en charge du sujet hypertendu âgé

Objectifs thérapeutiques

JNC VII ESC-ESH HAS

HTA systolo-diastolique

PAS < 140 PAS < 140 PAS < 140PAD < 90 PAD < 90 PAD < 90

Sujet âgé < 140/90 < 140/90HTA systolique < 140

< 140/90 ou au moins -20 mmHg

HTA + I. rénaleprotéinurie <1g/l 130/80 130/80protéinurie >1g/l 125/75

HTA + diabète < 130/80 < 130/80 130/80

HTA + Angor < 140/90

Traitement antiHTA

Un traitement antihypertenseur est envisagé. Dans quelle classe le choisir préférentiellement ?

Bêta bloquant Diurétique thiazidique Inhibiteur calcique de type dihydropiridine de

longue durée d’action IEC ARA-II

Classes thérapeutiques recommandées en première intention, en dehors de cas particuliers (grade A) :

diurétiques thiazidiques inhibiteur calcique de type dihydropyridine

de longue durée d’action

● Débuter par une monothérapie à faible dose, en particulier après 80 ans (pas plus de 3 antihypertenseurs après 80 ans)

● Surveillance régulière de la tolérance clinique et biologique : lors de l’instauration du traitement, puis au minimum deux fois par an et à l’occasion de pathologies intercurrentes

● Évaluation de la fonction cognitive après 75 ans (échelle MMSE)

● Le maniement de certaines classes thérapeutiques, dont les diurétiques, les IEC et les ARA II, justifie une surveillance régulière de la fonction rénale

HTA du sujet âgé : ce que disent les recommandations

P<0.001

P<0.001

0

10

20

30

40

50

60

<140 140-159 160

CVD

CHD

SBP

2.09 [0.93-5.28]2.96 [1.12-7.84]

1.81 [1.04-3.13]

1.94 [1.10-3.43]

CVD and CHD Mortality risk in treated hypertensives: The importance of controlling SBP

Benetos et al; Archives of Intern Med, 2002

140

90

DBPSBP

Mancia G, et al. J Hypertens. 2002 ; 20 : 1461-64

The control of Systolic and Diastolic BP in clinical trialsThe control of Systolic and Diastolic BP in clinical trials

59% 32%

37% 32% 26%

161/98 142/83

144/85 142/83 140/81SBD/DBPmmHg

SBD/DBPmmHg

Une polythérapie est nécessaire dans la grande majorité des cas pour contrôler la PA

Enrolment

Final

<90 mmHg

<85 mmHg

<80 mmHg

Monotherapy

Combinationtherapy

Hansson L et al. Lancet. 1998;351:1755-1762.

Number of Antihypertensive Agents Needed to Achieve Target Blood Pressure

Bakris GL, et al. Am J Kidney Dis 2000; 36: 646–61

ALLHAT (138 mm Hg)IDNT (138 mm Hg)RENAAL (141 mm Hg)UKPDS (144 mm Hg)ABCD (132 mm Hg)MDRD (132 mm Hg)HOT (138 mm Hg)AASK (128 mm Hg)

Average Number of Antihypertensive Agents/Patient1 2 3

Trial/SBP Achieved

ESH 2003: Les associations thérapeutiques

Le concept ABCD

ACEI (ARB’s)ACEI (ARB’s)

-blockers-blockers

CACA

DiureticsDiuretics

ANAES 2005: Les associations thérapeutiques

B - ARA2 IEC

Diur Thiaz IC

1- Hypertension artérielle et risque cardiovasculaire chez le sujet âgéQuelle pression artérielle (PAS-PAD-PP)?

2- Peut-on réduire le risque par le traitement anti-hypertenseur ? Les résultats des études chez le sujet âgé

HTA systolo-diastoliqueHTA systolique isolée

3- Comment traiter l’HTA: Les recommandations

Objectifs thérapeutiquesStratégies thérapeutiques Outils thérapeutiques

4- Traiter des sujets hypertendus âgés; traiter des sujets fragiles

La prise en charge du sujet hypertendu âgé

La prise en charge des sujets hypertendus âgés

Objectif: PAS<140 mmHg

Mais, attention

•POLYMEDICATION•FRAGILITE

Attention aux effets indésirables des médicaments chez les sujets âgés.

50% des sujets âgés (>70 ans) sont hypertendus >50% des sujets âgés (>70 ans) ont >5 médicaments

Les associations les plus fréquentes qui donnent des effets indésirables

anti-HTA1+ anti-HTA 2anti-HTA + psychotropesanti-HTA (IEC) + AINSbéta bloqueurs + antidiabétiques béta bloqueurs + anti-cholinestérasiques

La prise en charge des sujets hypertendus âgés

L ’âge n ’est pas un critère absolu

L ’état général du patient en est un

Bénéfices prouvés du traitementFragilité, Problèmes iatrogéniques, polymédication, observance au tt

-L ’élévation de la PAS et de la PP chez le sujet âgé est de mauvais pronostic- La PAD n ’est pas un marqueur fiable du risque chez le sujet âgé.- La réduction de la PAS réduit la morbidité-mortalité cardiovasculaire de façon au moins aussi importante que chez le sujet jeune.- Les approches non-pharmacologiques doivent être proposées en tenant compte de l ’état de fragilité du patient.- Toutes les classes médicamenteuses peuvent être utilisées.-Les diurétiques peuvent être préférés en première intention (coût)-D’autres classes ont un intérêt plus particulier dans le diabète (IEC), l’insuffisance cardiaque (IEC, béta-) et la maladie coronaire (béta-, verapamil)-Utiliser dans la majorité des cas des associations médicamenteuses synergiques et faiblement dosées.

La prise en charge des sujets hypertendus âgésConclusions