TRAUMATOLOGIETRAUMATOLOGIEGénéralitésGénéralités
Dr François GIRAUDPH d’orthopédie traumatologieCH de Roubaix
I. INTRODUCTION
Distinction (virtuelle) Traumatologie / Orthopédie
La traumatologie est une spécialité fonctionnelle (non vitale)
BUT : récupérer une fonction normale avec le moins de séquelle possible
I. INTRODUCTIONQuelques définitions
Contusion: choc avec atteinte des parties molles (enchymose,
brûlure cutanée, plaie +/- délabrante,…)
Hématome: collection sanguine (svt consécutif d’une contusion)
Plaie: ouverture cutanée
Luxation: dislocation d’une articulation
Fracture: rupture de continuité osseuse (possibilité de luxation / fracture)
clic
clic
I. INTRODUCTION
pour luxation / fracture, 2 grands principes : REDUCTION IMMOBILISATION
RÉDUCTION : Soit déjà acquise (# non déplacées) Soit réduction orthopédique (manœuvres externes) Soit réduction sanglante
IMMOBILISATION : Orthopédique (attelles, plâtre,…) Chirurgicales ( ostéosynthèse)
De façon simplifiée, on oppose le ttt ortho & ttt chirurgical.
II. II. TRAITEMENT ORTHOPEDIQUE:TRAITEMENT ORTHOPEDIQUE:A. Les contentions souples:
1. Différents types :
DUJARIERS / MAYO-CLINIC: luxations, fractures non déplacées
ORTHESES: MI: attelles de FAG / ZIMMER Cheville: orthèse stabilisatrice
(ex: AIRCAST)
Anneaux de DELBET (clavicule)
attelles souples de ZIMMER
2. Soins / Surveillance :
lutte contre la macération et vérifier la bonne utilisation (information au patient +++).
3. Mobilisation :
en fonction du traumatisme:- Fractures: NON- Entorses: 2 exemples (genou, cheville KINE +++)
4. Complication :
-Pb de compliance au ttt (coopération)
-Compression (si inadapté: épaules)
II. II. TRAITEMENT ORTHOPEDIQUE:TRAITEMENT ORTHOPEDIQUE:A. Les contentions souples:
II. II. TRAITEMENT ORTHOPEDIQUE:TRAITEMENT ORTHOPEDIQUE:B. Plâtres & Résines
1. Différents types :
attelles: BAB
circulaire:
BAB, manchette, ABCruro pédieuxBotte Plâtréepelvipédieux
rem: différence entre résine et plâtre: rigidité Séchage
Plâtre qq min - 1h 48hRésine 15 min 4hrésine + légère, + solide, + résistante … notamment à l'eau mais….bcp + chère
II. II. TRAITEMENT ORTHOPEDIQUE:TRAITEMENT ORTHOPEDIQUE:B. Plâtres & Résines
2. Soins / Surveillance:
plâtre: attention à l’eau
surveillance des complications (éducation patient +++)
surélévation du membre
ttt préventif de la phlébite (HBPM) .
3. Mobilisation: Appuis interditrem sur plâtre de marche (talonnette)
Béquillage
II. II. TRAITEMENT ORTHOPEDIQUE:TRAITEMENT ORTHOPEDIQUE:B. Plâtres & Résines
4. Complicationsa)Vasculaires:Compression veineuseSdr de logeSdr de Volkman
b)Escarres / compression par l’oedemePoints de compression sous plâtre rembourrage +++
c)Complications thrombo-emboliques:phlébiteEP
DOGME:Toute douleur sous plâtre nécessite son ablation
pour examen
Sdr de Loge (Annexe 1)
Définition: augmentation de pression dans 1 ou plusieurs loges musculaires provoquant une ischémie musculaire et nerveuse
Physiopathologie: Pression dans loge > Pression de perfusion (arrêt échange vasculaire au sein des capillaire)Attention: P. perfusion est << PA
Signe cliniques et Csq:– attention pouls périph. Mauvais témoin– douleur, tension musculaire– douleur à la mobilisation passive– dysesthésie, perte mobilité– paralysie sentivo-motrice (trop tard)
Sdr de Loge (Annexe 1)
Diagnostic: mesure des pression dans les loges musculaires
TTT: aponévrotomies de décharge
Csq: nécrose nerveuse, musculaire avec rétraction tendineuse … sdr de Volkman ……. IRREVERSIBLE
Prévention +++++ surveillance ….. Haut risque médico égal.
II. II. TRAITEMENT ORTHOPEDIQUE:TRAITEMENT ORTHOPEDIQUE:B. Plâtres & Résines
4. Complications (suite)
d)Déplacements secondaires•D’où la nécessité d’un suivi régulier.
e)Complications musculaires et articulaires
amyotrophieEnraidissementSdr algoneurodystrophique (possible qq soit le ttt)
II. II. TRAITEMENT ORTHOPEDIQUE:TRAITEMENT ORTHOPEDIQUE:C. Les Tractions / Suspensions
1. Indications:Traction méthode thérapeutique (cotyle, humérus, enfant,…)
Traction d’attente au ttt chir (chir différée car semi-urgence, ou Pb cutané)
2. Les différentes tractions:T. trans osseuses :
trans-olécraniennestrans-condyliennetrans-tibialetrans-calcanéenne
T. collée : enfant, moins agressif, …
II. II. TRAITEMENT ORTHOPEDIQUE:TRAITEMENT ORTHOPEDIQUE:C. Les Tractions / Suspensions
Un exemple : la fracture du col fémoral
Dans quel cas met-on une traction ?
Pourquoi met-on une traction ?
- si attente avant intervention- Pour les pertrochanteriennes
-pour soulager-pour ménager le sciatique
II. II. TRAITEMENT ORTHOPEDIQUE:TRAITEMENT ORTHOPEDIQUE:C. Les Tractions / Suspensions
3. Mise en place, Matériel nécessaire:a) Matériel :
Lit à cadre orthopédique avec poulies, barres réglables, ficelleAttelle en U, JerseyEtrier de Kirchner ou de Decoulx, poidsMatelas anti escarres
b) Mise en place :Anesthésie localeMoteur ou vilbrequinBroche (diamètre différent selon le type de traction)Principe de la traction-suspension
Traction trans calcanéenne
II. II. TRAITEMENT ORTHOPEDIQUE:TRAITEMENT ORTHOPEDIQUE:C. Les Tractions / Suspensions
3. Soins / Surveillance: a) Protéger les extrémités des broches
b) Vérifier que la traction soit bien efficace :Mbre dans l’axe, Poids dans le videFils coulissant ds poulies et ne frottant pas sur les bords du lit.
c) Surveillance et soins de broches +++ (lutte contre les infections locales)
Pansement quotidien avec désinfectantPropreté de l’appareilRechercher signes inflammatoires : douleur, rougeur, chaleur, écoulement,…
II. II. TRAITEMENT ORTHOPEDIQUE:TRAITEMENT ORTHOPEDIQUE:C. Les Tractions / Suspensions
3. Soins / Surveillance (suite): d) Lutte contre les escarres +++ NURSING +++D’autant plus que patient à mobilité réduite et durée de traction parfois longue.Zônes habituellesAttention aux contacts contre l’attelle ou l’étrier.
Attention au tendon d’Achille (pied dans le vide)
4. Mobilisation KINE +++ (différents segments de mbre)
5. Complication – infections sur broche– escarres (ttt long)
II. II. TRAITEMENT CHIRURGICAL:TRAITEMENT CHIRURGICAL:A. Ostéosynthèse
définition: "synthèse de l'os" cad techniques permettant de fixer et de stabiliser les différents fragments d'une fracture à l'aide de différents matériaux (métalliques le plus svt).
1. Différents types:a) à foyer fermé (:ttt percutané):
matériel introduit par une incision à distance du foyer de fracture.exemples: enclouage ou embrochage centromédullairePouteau-Colles (KAPANDJI)5ème Méta (FOUCHER)
b) à foyer ouvert: incision en regard du foyer.exemples: vis, plaques, cerclages, broches, vis ou clou-plaques
c) Aide à la consolidation: greffe osseuseautogreffe: différents types (crête iliaque, tibia, radius)allogreffe: tête de banque, os sec, substituts osseux.
II. II. TRAITEMENT CHIRURGICAL:TRAITEMENT CHIRURGICAL:A. Ostéosynthèse
2. Soins et surveillances:TempératureCicatrice: pansement quotidien, orifice de broche (issue)
Surveillance de la peau: nécrose secondaire par décollement chirurgical ou
traumatisme (contusion traumatique)CSQ: ne jamais ouvrir une peau suspecte surveillance qq jours
Redon: quantité & cumul /jour - retiré à 48-72 h
Escarre+++Vascularisation : Pouls, TRC, Chaleur, Coloration cutanée
Rechercher une complication
II. II. TRAITEMENT CHIRURGICAL:TRAITEMENT CHIRURGICAL:A. Ostéosynthèse
3. Mobilisation: Différente en fct ostéosynthèse consignes du chirurgienEn pratique,pas de contraintes sur les ostéosynthèse sauf enclouage centromédullaire.(et encore !)KINE: tjrs mobilisation passive des différents segments de mbre pour lutter contre l’amyotrophie.
Antalgie +++Ne jamais forcer: Kine tjrs selon le principe du “ travail dans le secteur de mobilité indolore ”.Après un temps de décharge +/- long, reprise de l’appui en fonction de la consolidation et par pallier de 10 kg
Notion de dynamisation (déverouillage)
II. II. TRAITEMENT CHIRURGICAL:TRAITEMENT CHIRURGICAL:A. Ostéosynthèse
4. Complicationsa)Vasculaires:Compression veineuseSdr de logeSdr de Volkman
b)cutanées:Escarres:Points de compression sous plâtre rembourrage +++Nécrose cutanée mettant à nu le matériel d’ostéosynthèse.
c)Complications thrombo-emboliques:phlébite (attention si plâtre)EP
II. II. TRAITEMENT CHIRURGICAL:TRAITEMENT CHIRURGICAL:A. Ostéosynthèse
4. Complications:d)Déplacements secondaires: D’où la nécessité d’un suivi régulier.
e)Complications musculaires et articulairesamyotrophieEnraidissementSdr algoneurodystrophique (possible qq soit le ttt)
f) infections:
orifices de broches (sur ttt percutané, fixateur externe) ou péri cicatricielle (sur matériel nécessitant son ablation)
II. II. TRAITEMENT CHIRURGICAL:TRAITEMENT CHIRURGICAL:A. Ostéosynthèse
1. Indications:Fractures ouvertes CAUCHOIX >= 2Certains cas de fractures très complexes.En attendant un ttt plus "agressif" (fonction de l'état cutané).
2. Soins / surveillance:
•Soins sur orifice de fiche: soins QUOTIDIENS +++
– les 1er jours: pansement gras ou sec , lavage savon simple si propre ou antiseptique
– puis: si propre:savon et à l’air si suspect: antiseptique + pansement de protection.
– Les orifices doivent toujours être libre et non adhérentes
II. II. TRAITEMENT CHIRURGICAL:TRAITEMENT CHIRURGICAL:B. Fixateur Externe
3. Mobilisation:KinésithérapiePas d'appuis +++
4. Complications:
Sepsis sur broche +++ car ttt long
II. II. TRAITEMENT CHIRURGICAL:TRAITEMENT CHIRURGICAL:B. Fixateur Externe
1. Différents types:Plaie cutanée: fermeture et surtout vérifier absence de lésion sous jacenteHématome: évacuation si compressif ou souffrance cutanée (risque de nécrose)suture nerf¸artère (microchirurgie)suture tendineuseLambeau de couverture (pour les pertes de substances)Sepsis localisé (panaris, phlegmon, abcès,..?)
2. Soins / surveillance:Vascularisation +++: pouls, coloration, chaleur, tps de recoloration cutané lutte contre l'oedème (glace, mbre surélevé)Récupération sensitive ??: jamais immédiate lors d’une suture nerveuse (dégénérescence Wallérienne puis repousse 1 mm/jour)Lambeau: coloration +++
II. II. TRAITEMENT CHIRURGICAL:TRAITEMENT CHIRURGICAL:C. Gestes sur les parties molles
3. Mobilisation:svt contention par attelle / orthèse dynamique (Kleinert)Mobilisation KINE+++Education patient+++
4. Complications:Nécrose (vasculaire)Rupture secondaireEnraidissement (main)
III. III. TRAITEMENT CHIRURGICAL:TRAITEMENT CHIRURGICAL:C. Gestes sur les parties molles
1. Fonction:
-fracture ouverte / fermée
-du site
-du type (transversale, spiroïde, comminutive)
-du déplacement
-du délai de prise en charge
-de la peau
IV. IV. Indications / Contre indications:Indications / Contre indications:A. Indications:
2. De façon générale:
On discute:fracture ouverte / ferméettt orthopédique / chirurgicalparfois intervention dans un 2ème temps (chir différée)
*Métaphyse, Epiphyse: vis, plaque, broche, lame-plaque*Diaphyse: enclouage centromédullaire
embrochage centromédullaire plaque
*Fracture ouverte: pas d’ostéosynthèse fixateur externe
IV. IV. Indications / Contre indications:Indications / Contre indications:A. Indications:
pas de réelle contre-indication mais plutôt des non-indication
Pas d’ostéosynthèse si fracture ouverte: fixateur externe
Attention aux contusions cutanées: risque de nécrose secondaire attente
IV. IV. Indications / Contre indications:Indications / Contre indications:B. Contre indications:
Infection (fracture ouverte): gangrène gazeuse, ostéite, ostéoarthrite
Nécrose cutanée
Hémorragie
Ischémie: plaie vasculaire peropératoire,
Sdr des loges (compression sous plâtre), Volkman
Thrombo-emboliques: phlébites, embolie pulmonaire
complications liées au décubitus: escarres (par défaut de Nursing, compression sous plâtre) infections broncho-pulmonaires constipation
V. Complications Générales en TraumatologieV. Complications Générales en Traumatologie::A. Complications précoces:
Infection: ostéite, ostéoarthrite pseudarthrose septique
Déplacement secondaire
Pseudarthrose (non consolidation)
Algoneurodystrophie
Complications musculaires et articulaires (amyotrophie,
enraidissement)
V. Complications Générales en TraumatologieV. Complications Générales en Traumatologie::B. Complications tardives:
Pour ttt des fractures, il faut toujours avoir à l'esprit quelques dogmes:
fracture ouverte / fermée (état de la peau)discuter ttt orthopédique / ttt chirurgicalnursing +++ (escarre)HBPM (Phlébite)+++
VI. CONCLUSION:VI. CONCLUSION:
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