Traitement préopératoire par analogue de la GnRH en cas de résection hystéroscopique de myome sous muqueux :
une étude prospective, randomisée, multicentrique
L Muzii & Al, Fertility and sterility, septembre 2010
Laurence PELAGEDES GO 4ème annéeLe 21/11/2012
INTRODUCTION
Hystéroscopie opératoire = Gold standard du traitement des pathologies intra-cavitaires
OBJECTIF
Evaluer l’intérêt d’un traitement préopératoire par agoniste de la GnRH
Myomes sous-muqueux de grade 0 ou 1
Dimensions : 10-35 mm
MATERIEL & METHODE (1)une étude multicentrique
•Critères d’inclusion :
– Diagnostic échographique de myome sous-muqueux– Diamètre entre 10 et 35 mm– Grade 0 ou 1 – Femme avant ménopause– BMI entre 18 et 30 kg/m2
Critères d’exclusion : ATCD de cancer ou cancer évolutif, polype associé, chirurgie associée, > 2 myomes ayant une indication de résection
MATERIEL & METHODE (2)une étude randomisée
N = 39N = 39
GROUPE B N = 19
HSC d’emblée
N = 19
GROUPE B N = 19
HSC d’emblée
N = 19
GROUPE AN = 19
AGNONISTE GnRH2 mois
N = 20
GROUPE AN = 19
AGNONISTE GnRH2 mois
N = 20
Patientes éligiblesN = 71
Patientes éligiblesN = 71
Patientes exclues N = 32
-polypes, myomes > 2 (11)-Contexte d’infertilité (12)-Autre (9)
Patientes exclues N = 32
-polypes, myomes > 2 (11)-Contexte d’infertilité (12)-Autre (9)
MATERIEL & METHODE (3)Procédure
• Agoniste GnRH :Triptoréline 3,75 : 1 inj IM/28 jrs - 2 mois
• Matériel :
• Anesthésie : générale
• Gestes : réalisés par des séniors expérimentés, HSC diag 1ère
MATERIEL & MEHODE (4)Recueil de données
• Durée opératoire• Déficit en glycocolle• Complications per et post opératoire• Auto évaluation de l’opérateur• Evaluation clinique à H3• Satisfaction à H3• Suivi à M1, 3, 6 et 1 an
RESULTATS (1)Caractéristiques de la population
Groupe A Groupe B P
AGE 42 42 NS
NULLIPARE 20% 16% NS
MENOMETRORRAGIE 100% 100% NS
NOMBRE DE MYOME 1,1 1,1 NS
TAILLE (avant ttt) 1,9 2,0 NS
TAILLE (préop) 1,1 2,0 < 0,0001
G0 11 10 NS
G1 9 9 NS
RESULTATS (2)Groupe A Groupe B P
DUREE OPERATOIRE (min)
15,9 21,3 < 0,0001
DUREE TOTALE 20,4 27,8 < 0,0001
DEFICIT GLY 378 566 < 0,005
GESTE SATISFAISANT(EVA)
9,2 8,6 < 0,01
DIFFICULTÉ OPERATOIRE (EVA)
5,4 6,8 < 0,05
RESULTATS (3)
• Complications :
- majeures = 0- mineures = 3 (saignement cervical)
• Effets secondaires liés au ttt médical :
- Effet flare up
VALIDITE INTERNE
• Données significatives avec P << 0,05• Effectif satisfaisant • Groupes comparables• Randomisation informatique
• Pas de critères de jugement principal défini au départ
• Certains critères d’évaluation subjectifs• Biais d’évaluation : essai ouvert
VALIDITE EXTERNE
• Résultat compatible sur le plan physiologique
• Revue de la littérature (Parazzini)/Etude(Perino) en faveur d’un diminution du temps opératoire, déficit moindre en glycocolle
• Contraste avec 1 étude (Campo) non randomisée…
PERTINENCE CLINIQUE• Intérêt pour le patient :– Correction anémie en préopératoire
• Intérêt pour l’opérateur :– Organisation à tout moment du cycle– Facilitation du geste (G0,G1 & G2)– Jeune opérateur
• Intérêt pour les 2 :– Diminution du temps opératoire (24%)– Diminution du risque d’HSC en 2 temps– Diminution du risque de TURP syndrome (33%)
CONCLUSIONIntérêt des agonistes de la GnRH démontrés dans cette étude…Mais myomes plutôt petits dans cette étude (2 cm)
Un étude en aveugle sur des myomes > 3 cm et/ou multiples aurait été plus pertinente
RECOMMANDATIONSFemme avec désir de grossesse Femme sans désir de grossesse
1/ SYMPTOMATIQUE : HSC op en 1 tempsMyome < 4cm, G0,1 ou 2
HSC op en 1 ou 2 tempsMyome entre 4 et 6 cm, G0,1 ou 2
+/- GnRH préop
2/ ASYMPTOMATIQUE :
Ttt indiqué si déformation de la cavité
* Energie bipolaire, gel antiadherentiel
1/SYMPTOMATIQUE :
HSC op
2/ASYMPTOMATIQUE :
Abstention
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