Traitement endovasculaire des anévrismes rompus
Hicham Kobeiter, Pascal DesgrangesServices d’Imagerie Médicale et de Chirurgie
VasculaireCHU Henri-Mondor, Paris XII
Introduction La mortalité globale des RAAA >85%
50% meurt avant l’arrivée à l’hôpital
Parmi les 25 % ayant atteint l'hôpital vivant, la mortalité post opératoire était de 50 %
une mortalité post opératoire autour de 47
% Meta-analyse sur 171 études depuis 1955. Brown. Br J surg 2002
Introduction
L’incidence d’une rupture d’un AAA est d’environ 8 pour 100000 habitants
la rupture d’AAA est responsable de 1 à 2% des décès des hommes âgés de plus de 65 ans dans les pays industrialisés
Évolution des AAA
Augmentation progressive de taille (4mm/an) Le risque de rupture dépend du diamètre
anévrysmal De 4 - 4,9 cm, le risque de rupture est de 1 %
dans l’année. entre 5 et 5,9 cm le risque est de 11 % par an et > 25 % au delà de 6 cm
Toutefois la croissance moyenne de 4 mm par an n'est pas linéaire
Historique
Suspicion d’un AAA rompue Bloc opératoire sans imagerie Clampage aortique Exploration
Rompu au scanner Rompu au cimetière
Rupture
Extravasation du sang en dehors de l’aorte
Le plus souvent en intra ou rétro péritoine
Plus rarement dans les organes de voisinages ( VCI, Tube digestives,…)
Rupture d’AAA avec fistule aorto-digestive
Rupture d’un Anévrysme Iliaque dans la Veine IliaqueOpacification de la VI et de la CVI sous rénale au temps artérielle
Pré-requis pour REVAR
1- Prise en charge approprié par une équipe expérimenté
2- Transport rapide 3- Réanimation adapté4- évaluation hémodynamique et
anatomique rapide 5- salle d’intervention adaptée6- matériel disponible
Pré-requis
Traitement approprié: par une équipe expérimenté « anésthesiste-réanimateur, radiologue, chirurgien »
H Mondor: > 1000 EVAR Pour AAA&AT
Imagerie pourquoi?
Durée moyenne de la survie d’une RAAAI à l’hôpital est de 7 heures
Étude comparative chirurgie vs endovasculaire pas de différence des délais sans et avec TDM
Seul 46% des suspicions des RAAAI sont confirmées (AJAX)
Traitement endovasculaire
Quel imagerie?TDM
Faut-il injecter OUI+++ Angio-TDM Pas le droit à l’erreur dans la
faisabilité, mensuration (diamètre, longueur) perméabilité (iliaque, rénale, viscérale)
Pourquoi l’endovasculaire?
Fiabilité du traitement Endovasculaire (Endo) des
AAA à froid. Diminue le traumatisme opératoire. Améliore les suites à court et moyen terme. Mortalité < 1,7 %.
(Greenhalgh-Lancet sep04 et Prinssen-NEJM oct04)
Yusuf-Hopkinson, Nottingham. Lancet 1994 1er cas d’ AAA rompu traité par endoprothèse.
Janvier 2001: 1er AAA rompu traité par endoprothèse
Gore bifurquée Excluder à Henri Mondor
TDM 1 M0IS
Sans inj Avec inj
Contraintes du traitement
endovasculaire Rapidité de la prise en charge dans
institution référente Données TDM: analysées en 5-10
mn Anesthésie locale ou AG « Hypotension hémostatique » Salle équipée, habitude du staff++
+ aux thérapeutiques endovasculaires
Faisabilité: 59% (Alsac et al 2005)
Salle de RI
BO
Qui est faisable en endo?
AAAIAngio-TDM
Accès Ancrage Angulation Vascularisation
pelvienne
Ancrage
Collet sous rénal Diamètre Longueur Angulation Thrombus/
Calcification
Iliaques Diamètre Calcifications Angulation Primitive ou
externe
Artères rénales et digestives
Artères rénales (nb, sténoses, niveau,...)
AMS, TC Iliaques internes+++ Couverture de l’IMA
Mesure du collet Diamètre (max. 32 mm)
Au niveau des A Rénales Et 5 à 10 mm en dessous
Longueur (min. 8 mm) De l’A Rénale la plus basse au début de
l’AAA Aspect
Droit Conique Irrégulier
Résumé
Collet Max 32mm
diam Min 8mm long Max 60o angle
Iliaques Min 8mm diam Max 22mm diam Min 1 axe
perméable
Vous dites ?
OUI
Collet L >10mm , D <32mm Aspect correcte (cone bas vers le
haut)
Min angulation <30o
Min ou absence d’athérome
Iliaques ≥ 8mm, < 22mm
Déconnexion
Vous dites ?
NON
Collet D > 32mm, L ≤ 5mm long
Angulation >60o
Athérome +++ > 50 %
Iliaques ≤ 6mm
Fuite et endoprothèse sur AAA rompue
Type I
Fuite et endoprothèse sur AAA rompue
Fuite de type IIPolaire inf rein droit
Centre Année n Mortalité
Nottingham, RU 01 20 9 45%
Eindhoven, Pays Bas 02 17 4 24%
Montefiore,USA 03 12 2 17%
Enschede Pays Bas 03 6 1 17%
Ulm, Allemagne 03 24 3 12,5%
Malmö, Suède 03 21 4 19%
Belfast, Irlande 04 14 3 21%
Zurich, Suisse 05 37 4 10,8%
Créteil, France 08 31 7 23 %
Traitement endovasculaire des anévrymes rompus
0
1
2
3
4
5
22 23 24 26 28 30 32
Proximal diameter
Nb patients
Diam (mm)
RésultatsEvolution du diamètre des AAA
ENDO
-35
-30
-25
-20
-15
-10
-5
0
5
0 30 60 90 120 150 180 210 240
Suivi (jours)
Var
iati
on
du
dia
mèt
re d
e l'A
AA
(%
)
6 mois
2 ans
Conclusion 1
IMPACT POSITIF DE L’ENDOVASCULAIRE SUR LA PRISE EN CHARGE DES ANEVRYSMES ROMPUS
Bénéfice sur la prise en charge péri-opératoire : quantité de transfusion péri-opératoire. (p<0,001) durée de séjour en réanimation post-op. (p<0,05)
Conclusion 2 Il est temps de réaliser une
étude randomisée. Raisons:- scepticisme de la communauté
vasculaire-JVS juin 06 Etude multicentrique
(n=100)mortalité ENDO 35% vs 39% CHIR
-Etude randomisée récente nov 06 (n=32) =ENDO 53% vs CHIR 53%
Suspicion AAA rompu
Stable instable
TDM
Anatomie + Anatomie -
CHIRURGIERANDOMISATION
reENDO CHIRURGIE
PROTOCOLE PHRC 06
METHODE: semaine alternée
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