Traitementanti-staphylococcique
Pierre BoucherDESC Réanimation médicaleMardi 8 février 2011
Etude Réa-Raisin 2009
Introduction:Le Staphylocoque Doré
• Staphylocoque Méti-S• Staphylocoque Méti-R• GISA• VRSA• Staphylocoques sécréteurs de
leucocidine de Panton ValentineEtude Réa-Raisin 2009
Choix d’un antibiotique
Données microbiologiques Pharmacodynamie Pharmacocinétique Terrain Association
Les anti-staphylococciques
• Classiques:• Pénicilline M• Glycopeptides• Aminosides
• Les nouveaux:• Linézolid• Daptomycine• Tigécyclines
• Mesures associées : Eradication foyer
Sites d’action des antibiotiques
Pénicilline M
• Voie IV stricte• Bactéricide• Temps dépendant• Diffusion modérée• Effet post-antibiotique faible
• Désescalade +++
Référence pour SAMS
• Glycopeptide• Inhibe la synthèse de la paroi en bloquant
formation du peptidoglycane• Lentement bactéricide• Temps dépendant• Objectif 4x CMI dans infections graves • Diffusion faible dans LCR et poumon
VANCOMYCINE
Référence pour SARM
J F TIMSIT, Infection à staphylocoques Réanimation Médicale G Offenstatd,2009
VANCOMYCINE
• CMI du Staphylocoque aureus à la Vancomycine (1,5-2 mg/ml)
• VISA (CMI Vanco > 8 ou 16 mg/ml)
• Hétéro-VISA (souches teico I, Vanco S mais gentamicine et rifampicine R + sous populations Vanco I)
• Vanco-R
Posologie: 30 à 60 mg/kg/j en en administration continue
Dosages taux sérique+++
Objectif = 30 à 40 microG/ml en taux résiduel
Adaptation selon CMI+++
VANCOMYCINE
•Limites:
• Toxicité rénale ++
• Ototoxicité
• Rash cutané
Aminosides
• Inhibition de la synthèse des protéines
• Voie IV stricte• Taux sang supérieur aux taux tissulaires (sauf
péritoine, parenchyme pulmonaire)• Bactéricidie intense et rapide• Concentration dépendant• Effet post-antibiotique marqué
• Dosages sériques ++ ( pic et résiduel )• Pas de monothérapie
Aminosides
• Limites:
•Néphrotoxicité
• Ototoxicité
• Résistances (Hétéro-VISA)
• Indications:
• Association en première intention dans état septique grave à MSSA et MRSA
• Bolus initial de 10 mg /kg
• Objectif = résiduel genta > 0.5 mg/l
• Réinjections itératives
LINEZOLIDE (ZYVOXID®)
• Antibiotique temps dépendant• Effet post-antibiotique• Excellente biodisponibilité et diffusion tissulaire
(poumon et parties molles)• Antagonisme in vitro avec Vancomycine
• Famille des oxazolidinones• Anti-cocci gram+ exclusif• Fixation sur le ribosome bactérien (sous-unité 50S): inhibition de la synthèse protéique• Bactériostatique sur le staphylocoque
LINEZOLIDE (ZYVOXID®)
• Tolérance:• Toxicité hématologique associée à une utilisation
prolongée (> 15 jours): anémie et thrombopénie• Toxicité neurologique (traitement > 28 jours):
neuropathies irréversibles• Acidose lactique• Risque de résistances
LINEZOLIDE (ZYVOXID®)
• Intérêts:
Pas d’adaptation de posologie nécessaire chez : • le sujet âgé• l'insuffisant rénal léger à modéré• l'insuffisant hépatique léger à modéré
Posologie unique: 600mg/12h
Aucune adaptation de doses (poids, fonction rénale…)
LINEZOLIDE (ZYVOXID®)
Indications:
• Infection à SARM • Pneumopathie, Méningite, parties molles, Arthrite à SARM• GISA• Leucocidine de Panton valentine
DAPTOMYCINE (CUBICINE®)
• Lipopeptide cyclique• Activité sur la membrane bactérienne: destruction du gradient
trans-membranaire mort cellulaire• Bactéricide sur les bactéries gram+ uniquement
• SAMS, SARM, GISA• Staphylocoques non aureus
• Bactericide• Antibiotique concentration-dépendant• Effet post antibiotique• Bonne action sur le biofilm
• Posologie: 1 injection quotidienne: 4mg/kg
DAPTOMYCINE (CUBICINE®)
Limites:• Pas d’utilisation dans les pneumopathies: interaction
avec le surfactant• Utilisation prolongée: myopathie (surveillance des CPK)• Résistances croisées avec Vancomycine
Indications: • Infection de la peau et des parties molles• Endocardites (6mg/kg) Grade IA• Bactériémie
Infectious Disease Society of America janvier 2011
TIGECYCLINE (TIGACYL®)
• Glycylcycline dérivée semi-synthétique des tétracyclines• Action sur le ribosome bactérien: blocage de la synthèse protéique• Bactériostatique sur les bactéries gram– et gram+
• SAMS, SARM, VISA, VISA
•Voie IV sricte•Volume de distribution : 8,2 L/kg (en comparaison, glycopeptides : 0,5 L/kg)•Concentrations maximales dans le foie, les reins, la rate•Large diffusion tissulaire (digestif, pulmonaire ++)•Demi-vie sérique : 40 heures•Elimination biliaire ++
Posologie:
Bolus de 100mg puis 50mg /12h
TIGECYCLINE (TIGACYL®)
Indications : • Infections compliquées de la peau et des tissus mous
• Infections intra-abdominales compliquées
Conclusion
Pénicilline M
• Gold standard pour SAMS• Antibiogramme = urgence
Vancomycine
• Bonne connaissance pratique (Dosages ++)• Taux GISA faible en France (bonnes pratiques)• Pas d’étude de supériorité • Alternatives (CMI élevé et Genta-R, diffusion, terrain)
Aminosides
• Bactéricide• Synergique• Durée limitée
• Les nouveaux = indications particulières:
• Echec thérapeutique• GISA documenté• CI Glycopeptides• Endocardite infectieuse ?• Risque de résistance
Conclusion
Dépistage à l’admission Signalisation Isolement géographique Isolement technique (Personnel +++) Prescriptions prudentes (Avis
infectieux)
Mesures associées
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