Sémiologie Urologique

Dr L VIARTASSISTANT HOSPITALO-UNIVERSITAIRE

12 Mars 2013

Plan• I- Douleur d’origine rénale

• II- Douleur d’origine vésicale

• III- Troubles urologiques du bas appareil urinaire

• Importance de l’examen clinique +++

La Douleur…

• Siège • Type• Intensité• Horaire• Irradiation• Facteurs déclenchants / aggravants/ calmants

Douleur rénale

• = douleur haut appareil urinaire• Liée à la mise en tension capsule rénale et

voie excrétrice• Lombalgie+++ – Obstacle voie excrétrice = colique néphrétique++– Œdème /inflammation = pyélonéphrite/ tumeur– Hémorragie = traumatisme / Tumeur– Ischémie = Infarctus rénal

Colique néphrétique

• « colique frénétique »• Début brutal• Unilatéral• Pas caractère mécanique / inflammatoire• Lombalgie intense+++• Sans position antalgique• « coup de poignard »• Irradiant vers OGE

Etiologies de la colique néphrétique

• Maladie lithiasique+++ : colique néphrétique simple / compliquée

• Facteurs de gravité:– Fièvre – Anurie Dérivation des urines

– Rein unique – hyperalgique

Etiologies CN

• Lithiase+++

• Causes tumorales:– Compression extrinsèque– Obstruction tumorale urétérale

• Caillottage voie excrétrice urinaire

Diagnostic différentiel

• Causes digestives:– Colique hépatique– Péri hépatite– Appendicite aigue– Colite infectieuse/ ischémique– Maladie Crohn / RCH- Hématome rétro-péritonéaux

Diagnostic différentiel

• Causes rhumatologiques– Lombosciatique– Lombalgie aigue commune– Causes musculaires et articulaires (arthrose

lombaire/ tassement ostéoporotique)• Causes gynécologiques- Torsion annexe- Salpingite- GEU+++

Douleur lombaire per mictionnelle

• Souvent liée à un Reflux vésico-urétéro-rénal

• Actif / Passif

• Liée à un défaut de valve anti reflux de l’uretère intra mural

RVU

• Critères de qualité de la valve anti-reflux :

– Obliquité du trajet sous muqueux dans la paroi vésicale.– Fixation par la gaine de Waldeyer.– Bonne longueur du trajet sous muqueux ( 4 à 5 fois celle

du diamètre urétéral).• système dépassé si anomalie anatomique ou hyper

pression détrusorienne+++• (P > 40 cm H2O)

RVU (2)

• Les propriétés visco-élastiques de la vessie permettent de maintenir une pression normalement faible (<15 cm H2O) pendant toute la durée du remplissage (compliance), s’opposant ainsi au reflux des urines dans l’uretère .

RVU (3)

Péristaltisme urétéral:

Dans les conditions physiologiques, la fréquence des contractions diminue des calices vers la vessie.

L’amplitude des contractions augmente le long de l’uretère.

Physiopathologie du RVU

• Cause mécanique/ anatomique– Diminution de la longueur du trajet intra-mural de

l’uretère.– Perte de l’obliquité du trajet.– Hyperlaxité du trigone vésical.– Déficience des fibres inter-urétérales et de la gaine

de Waldeyer et déficience du soutènement musculaire de l’uretère

• Cause fonctionnelle– Hyperpression vésicale/ Neurovessies

Grades de RefluxCystographie rétrograde+++

I II III IV V

Douleur « vésicale »

• = douleur du bas appareil urologique• Hypogastrique, rythmée par les mictions, par

le niveau de remplissage de la vessie• Irradiant vers urètre ou vers sacrum

Douleur inguino-scrotale

• Début progressif ou brutal• Causes vasculaires (torsion cordon spermatique,…)• Causes infectieuses (orchite+++, hydrocèle,

varicocèle)• Causes digestives (hernie inguinale, crurale )• Causes tumorales• Douleurs projetées (ex colique néphrétique, L1

nerf ilio inguinal et ilio hypogastrique)• Psychogène

Douleurs périnéales

• Périnée Ant / post• ANT: cause uro-gynécolgiques• POST: cause digestives (rectum et canal anal)• Douleur en arr du scrotum / anus– prostatite aigue/ chronique

• Dc différentiel:– Syndrome du canal d’Alcock

II- Troubles vésico sphinctériens

• Pathologie du bas appareil urinaire

• Physiologie de la miction+++

• Miction: action volontaire , indolore, complète, sans poussée, fréquence +

Troubles mictionnels obstructifs

• Syndrome dysurique: – Faiblesse du jet, nycturie+++– Mictions en 2 temps– Gouttes retardataires– Sensation mauvaise vidange vésicale– Définition débit métrique+++

• Hypertrophe bénigne de prostate• Sténose urétrale• Traumatisme urétral

Syndrome d’hyperactivité vésicale

• Clinique+++• Tableau associant:– Pollakiurie – Impériosités mictionnelles– +/- incontinence par impériosités

• Étiologies:– infections urinaires (cystite)– Tumeur de vessie– Neurovessie– Idiopathique

Incontinence

• IUE • Incontinence par impériosités• Incontinence mixte

Examen clinique

95% des diagnostics en urologie•Interrogatoire (ATCDTS, toxiques, SFU)•Examen physique:– Fosses lombaires (contact lombaire, douleur à la

percussion)– Hypogastre (globe vésical+++, dc différentiel ascite)– Touchers pelviens– Orifices herniaires– OGE– Examen neurologique périnée, ROT+++

Physiologie de la miction

• Dépendance du syst nerveux somatique , végétatif orthosympathique et parasympathique)

• Miction = Parasympathique – Reflexe spino-bulbo-spinal (PMC et PAG)

• Continence = Orthosympathique– Réflixe spinal

• Miction volontaire = nerf pudendal (S2S3S4)

Circuits réflexes

Continence OΣ Miction PΣ

TH10 L2

S2S3S4

Physiologie Vésicale

TVS et Neurovessies

Parfois révélateurs de maladie neurologique+++ (SEP, Syndrome Parkinsonien)

Classification ICS

Vessies neurologiques

Troubles sphinctériens

Etiologies Neurovessies

Bilan clinique

Testing périnéal

Bilan paraclinique

• ECBU• Catalogue mictionnel• Cytologie urinaire• Cystoscopie• Mesure du résidu post mictionnel• Évaluation haut appareil urinaire (échographie

rénale)• EUD+++

Complications

Conclusion

• Bien examiner, pour bien caractériser le TVS et bien traiter +++

• Buts des traitements– Préserver fonction rénale– Rétablir miction et continence normale– Améliorer qualité de vie