Rhinologie etpathologie nasosinusienne
Pathologie ORL inflammatoire et infectieusede l’enfant et de l’adulte
Les Douleurs Faciales
DCEM 2
Rhinologie etpathologie nasosinusienne
• Examen des fosses nasales• Les sinusites• Les douleurs faciales
Rappel anatomique des fosses nasales et des sinus
1) Les fosses nasales
PAROI EXTERNE DES FOSSES NASALES
2) Les sinus:
Maxillaires
Ethmoïdaux
Frontaux
Sphénoïdaux
Muqueuse de type respiratoire: tapis mucociliaire
2) L’examen des fosses nasales
• Rhinoscopie antérieure au spéculum de nez (Vacher)
• examen des cornets et des méats :méat moyen ++
• rhinoendoscopique: rhinoscopie postérieure et cavoscopie, sinusoscopie
Optiques de 4mm
MEAT MOYEN DROIT
Promenade dans les fosses nasales
NEZ MENTON (Blondeau) NEZ FRONT
PROFIL PANORAMIQUE
3- IMAGERIE des SINUS :RADIOGRAPHIES DES SINUS
Kyste sinusien sous muqueux non pathologique
IMAGERIE :SCANNER +++++ , c’est l’examen clé
COUPES FRONTALES
SCANNER ,COUPES FRONTALES
SCANNER ,COUPES HORIZONTALES
SCANNER ,COUPES HORIZONTALES
4- Les sinusites aiguës: formes cliniques
4-1 Sinusite aiguë maxillaire: après rhinite ou bainen piscine, douleurs sous orbitaires
• Rhinoscopie : pus au méat moyen
• forme hyperalgique : sinusite maxillaire bloquée
• Sinusite maxillaire d’origine dentaire
Peu douloureuse , écoulement nasal nauséabond avecCacosmie objective. Dent responsable 1er ou 2ème prémolaire. Risque de fistule bucco sinusienne.Extraction de la dent en cause et antibiothérapie
Bactériologie des sinusites maxillaires
Sinusites aigües:Hémophilus influenzaePneumocoqueStaphylocoqueBra catarrhalis
Sinusites chroniques: StaphylocoqueAnaérobies
Traitement de la sinusite maxillaire aigüe:
3 objectifs
•Lutter contre l’infection sinusienneAmoxicilline + a. clavulanique , Quinolones
•Reperméabiliser les méats sinusiens:mouchage, inhalations, vasoconstricteurs
•Lutter contre la douleur: paracétamol
4-2 Les ethmoïdites:
Risque méningé, de cécité, de thrombophlébite du sinus caverneuxScanner , hospitalisation
ETHMOIDITE DE L ENFANT
Bactériologie des ethmoïdites de l’enfant
Hémophilus influenzae ++Staphylocoque aureus
Traitement
Hospitalisation Antibiothérapie IV:augmentin + C3
4-3: Les sphénoïdites
Risque méningé, de cécité, de thrombophlébite du sinus caverneux
Traitement :antibiothérapie adaptée si échecchirurgie
4-4: Les sinusites frontales aiguës
Sinusites rares: réanimation , staphylocoque , traitement difficile
Risque méningé par thrombophlébite du sinus caverneux
5-Les sinusites chroniques: formes cliniques
5-1- Les sinusites maxillaires chroniques:Origine dentaire Aspergillose sinusienne
Traitement chirurgical par microchirurgie endonasale:méatotomie moyenne chirurgicale, +- soins dentaires
5-2 L’ethmoïdite chronique: pathologie médicochirurgicale qui retentit sur les autres sinus
Douleurs chroniques à la racine du nez, +- tr visuels,(pathologie de confinement ), + polypesImagerie : opacité ethmoïdaleTraitement : antibiothérapie , +- Chirurgie endonasale
5-3 Sinusite frontale chronique
Svt iatrogène : après chirurgie ancienne , traumatisme, ostéome.Traitement difficile: antibiothérapie, chirurgie, calibrage
Sinusite frontale sur ostéome
Conduite à tenir devant une sinusite chronique
BILANInterrogatoire ,Endoscopie ,scanner
Traitement médicalAntibiothérapie: quinolones,Pristinamycine + antianaerobie+prélèvement
Nouveau bilan: endoscopie,Scanner++SUCCES
ECHECBilan local-Dentaire-Indication -chirurgicale
MOYEN Surveillance
Pb rhinite ?Pb migraine ?
6- Les autres pathologies naso sinusiennes
L’allergie naso sinusienne et les rhinites
La polypose nasosinusienne
Le « vacuum sinus »
Les tumeurs naso sinusiennes
Les rhinorrhées
Pollinose allergiqueRhinite allergique:prurit nasal, rhinorrhéeaqueuse, muqueuse lilas
6 -1: L’allergie naso sinusienne et les rhinites
acariens pollens
6 -2: La polypose nasosinusienne
Inflammation chronique nasosinusienne:polypes translucides des fosses nasales, anosmie, obstruction nasale
Production des facteurs de l’inflammation: cytokines , leucotriènesprostaglandines……rôle de l ’allergie ?
Maladie de Fernand Widal: polypes, asthme ,intolérance àl’aspirine
POLYPOSE NASOSINUSIENNE
Association fréquente: PNS et ASTHME +++
TRAITEMENT
•CORTICOTHERAPIE orale : cures courtes 3à4 par an0,5 à 1mg/kg 8à10 jours
•CORTICOTHERAPIE LOCALE +++: 200à400 mg/ 24 h
•ANTIBIOTHERAPIE, ANTIHISTAMINIQUES
•CHIRURGIE: ETHMOIDECTOMIEendonasale
TRAITEMENTTRAITEMENT
••CORTICOTHERAPIE orale :CORTICOTHERAPIE orale :cures courtes 3cures courtes 3àà4 par an4 par an0,5 0,5 àà 1mg/kg 81mg/kg 8àà10 jours10 jours
••CORTICOTHERAPIE LOCALE +++:CORTICOTHERAPIE LOCALE +++:200200àà400 mg/ 24 h400 mg/ 24 h
••ANTIBIOTHERAPIE, ANTIHISTAMINIQUESANTIBIOTHERAPIE, ANTIHISTAMINIQUES
••CHIRURGIE: ETHMOIDECTOMIECHIRURGIE: ETHMOIDECTOMIEendonasaleendonasale
CHIRURGIE ENDONASALE
6-3 Le « vacuum sinus »
Sinusite « baro traumatique »:fermeture d’un méat à la descente d’un avionavec douleur ++ à l’atterrissage
6-4 Les tumeurs naso sinusiennes
• Adénocarcinome du menuisier• Epithélioma du sujet âgé• Mycoses de l’immunodéprimé• Papillomes d’origine virale
Sinusite traînante , douloureuse, résistante au traitementmédical: diagnostic par biopsie, scanner et IRM
Sinusite ethmoïdale et cancer du menuisier
6-4 Les rhinorrhées
• Les rhinorrhées aqueuses:
- de LCR, fuite cérébrospinale
- allergique (voir 6-1)
Anatomie: anastomose carotide interne etexterne
•Les épistaxis
Clinique :
Formes topographiques:
Epistaxis antérieure: écoulement par les narines,hgie au niveau de la zone de Kisselbach
Epistaxis postérieure: sphéno palatine et hgiesur la paroi pharyngée postérieure
Formes suivant l’abondance:
•Faible abondance
•Moyenne abondance: mais parfois grave par sa répétition
•Grande abondance: svt méconnue car déglutieou répétée
• Signes cliniques des formes graves : Choc hypovolémique:pâleur,sueursBaisse TA, NFS , HT, HB.Groupe ,rhésus, hospitalisation…
Diagnostic étiologique1°) Epistaxis bénigne essentielle:
Enfant, spontanément ,après grattage, soleil:Rupture au niveau de la tache vasculaire deKisselbach
2°) Epistaxis secondaire de moyenne ou de grande abondance de cause locale
•Poussée d’HTA+++, hgie postérieure
•Perturbation de l’hémostase++++:prise d’’anticoagulants, d’aspirine,Hémophilie, thrombopathies, thrombopénies
•Post chirurgicale:chirurgie endonasale, rhinoseptoplasties
•Traumatique:- étage antérieur de la base du crâneavec écoulement de LCR
- massive et mortelle par rupture de la carotide interne dans le sinus caverneux
Causes plus rares:
Fibrome naso pharyngien:tumeur du cavumdu garçon entre 8 et 18 ans
• Cancer du cavum
• Cancer de l’ethmoide
• Maladie de Rendu Osler:angiomatose hémorragique héréditaire avec télangiectasies desmuqueuses
Traitement
Dans tous les cas faire moucher les caillots
1°) Formes bénignes:Arrêt par compression ou petite mèche Hémostatique + cautérisationchimique,Calmer le malade, antibiothérapie
2°) Formes moyennes ou graves
• Hospitalisation + + + surtout si formes postérieures
• Calmer le patient • Compensation du choc ++•Traitement de la cause :anticoagulants, plaquettes ….
Traitement local:Méchage antérieur (Mérocel) ou tamponnementantérieur à la mèche grasse
•Si récidive mise en place de ballonethémostatique régulièrement dégonflé+ antibiothérapie
• Si récidive embolisation radiologique,ou ligatures artérielles
Les Douleurs FacialesMotif très fréquent de consultation ++
• Douleurs sinusiennes(chapitres précédents)
• Douleurs d’origine stomatologique++
-Dent de sagesse, lésion apicale : panoramique dentaireet clichés endobuccaux
-pathologie de l’articulation temporo mandibulaire (ATM)(craquement ,ressaut, sifflement)
•Douleurs d’origine ophtalmologique:
Hétérophorie (troubles de la réfraction) avec céphaléesvespéralesGlaucome chronique
•La maladie de Horton:affection du sujet âgé,céphalées temporales majeures,Vs > 100, risque de cécité.Biopsie de l’artère temporale montre une artérite àcellules géantes.Traitement par corticothérapie
•Les névralgies du Trijumeau:
Essentielle:tic douloureux de Trousseau, douleurfaciale unilatérale avec zone gâchette, traitement par Tégrétol.
Symptomatiques:douleurs faciales atypiques, mal systématisées. Recherche d’une abolition du réflexe cornéen. Scanner, IRM recherchent une tumeurde la base du crâne ou de le fosse postérieure
Zona: V 1 Zona: V 2
•Les douleurs zostériennes
•Les algies vasculaires de la face :Equivalents migraineux dans le territoire de la carotide externe(a.faciale, a.maxillaire interne, a.temporale superficielle)
Ancien syndrome de Sluder, de Charlin, cluster headache
Douleur pulsatile à la racine du nez, à l’angle interne de l’œil de 30 à 180 mn avec larmoiement, photophobie, écoulement nasal
•Douleurs faciales d’origine psychique:Sujet neurotonique, douleurs mal systématisées
Pathologie ORL inflammatoire et infectieusede l’enfant et de l’adulte
Nous étudierons :
1- L’hypertrophie des végétations adénoïdiennes2- Les rhinopharyngites (ou adénoïdites),l’ essentiel
de la pathologie chez l ’enfant
3- Les infections amygdaliennes aigües (angines)
4- Les amygdalites chroniques5 - Complications des infections amygdaliennes6 - L’amygdalectomie
Ces manifestations infectieuses et inflammatoires liées
à la pathologie de l’anneau de Waldeyer
Amygdales palatines( tonsilles palatines)
Amygdale pharyngée(tonsille pharyngée)
Amygdale linguale
-Physiopathologie:l’immunisation de l’enfant
A la naissance l’enfant ne possède que les IgGmaternelspdt 6 mois.
1- L’hypertrophie des végétations adénoïdes :
Les Ag nécessaires à la synthèse immunitaire entrent en contactavec les VADS provoquant une hypertrophie des organes lymphoïdes et une acquisition progressive de l’ immunité
Hypertrophie amygdalienne
L’hypertrophie amygdalienne et des VG est donc physiologique et correspond à la maturation immunitaire
Les rhinopharyngites représentent une adaptation normale au monde microbien , (4 à 5 par an jusqu’ à6-7 ans): maladie d’adaptation
Leur répétition fréquente ou leur complication sont pathologiques
L’hypertrophie des VG a des conséquences cliniques:Obstruction nasale permanente, SAS,Facies adénoïdien, enfant fatigué, retard scolaireRadio du cavum: rétrécissement rhinopharyngéInvolution à partir de 5-6 ans
Clinique de l’hypertrophie des végétations adénoïdes:
Traitement:Si obstruction nasale + SAS + otite séro muqueuseAdénoïdectomie +/- mise en place d’aerateur transtympanique
2- Les rhinopharyngites (ou adénoïdites):
1er pathologie infectieuse de l’enfance, atteint inflammatoire du rhinopharynx et des fosses nasales;Origine virale, bénigne, favorable en 7à10 jours.
Etiologies:Virus: rhinovirus, adénovirus …..> 200 virusimmunité locale courte
Diagnostic:Enfant de 6 à 8 mois avec syndrome infectieux brutal,38-40°, rhinorrhée mucopurulente, otalgies,adénopathies cervicales bilatérales
Complications :Surinfection bactérienne nasale (S.pneumoniae,H.influenzae)Otites aigüe, otite séreuse,
Traitement:Souvent non justifié car béninLavages et soins de nezAntipyrétiques, antibiotiques si complications
Si complications et répétition :Ablation des végétations adénoïdes +/ -Aérateur trans tympaniques
3-Les anginesou amygdalites aigües
3-1 Etiologie, 3-2 Diagnostic clinique et bactériologique, 3-3 Traitement3-4 Formes cliniques3-5 Diagnostic différentiel
3-1 Etiologie des angines:
•Enfant , adolescent > 18 mois, adulte à tout âge
•Viralespour 50 à 90% des cas
• Angine bactérienneà streptocoque β hémolytique du groupe A ( 20% tous âges confondus) Pic chez l’enfant entre 5 et15ansAngine d’évolution favorable mais menace de complications : RAA,GNA. Antibiothérapie systématique
3-2 Diagnostic clinique
Inflammation des amygdales et du pharynx- fièvre, odynophagie , - amygdales et pharynx érythémateux: angine érythémateuse
Angine virale
- si enduit purulent associé angine érythématopultacée
Angine à streptocoque β hémolytique
Signes en faveur d’une angine à streptocoque β:-tout peut se voir : angine érythémateuse ou érythématopultacée ++, angine unilatérale,adénopathies cervicales douloureuses
Devant une suspicion d’angine à streptocoque β hémolytique mise sous antibiothérapie systématique pour éviter les complications ++ (RAA,GNA) ++
Le test de diagnostic rapide (TDR),5mn:Spécifique, sensible à 90% des angines à streptocoque β(streptococcus pyogenes)
Si TDR positif: antibiothérapie
Si TDR négatif sans facteur de risque (RAA): antalgiques,antipyrétiques
3- 3 Traitement
Devant une angine à streptocoque β hémolytique:antibiothérapie systématique
• La pénicillinothérapieest le traitement de référence:β lactamines pdt 10 jours
- Pénicilline V (oracilline)- Ampicilline, céphalosporines C1(alfatil , oracéfal)- Amoxicilline (clamoxyl)
•Si allergie macrolides (10 jours):
-erythromyine,roxithromycine,spiramycine, josamycine
•Antalgiques, antipyrétiques, pas de corticoïdes, pas AINS
•Traitement de la MNI:-Pas d’antibiothérapie , rash avec amino-pénicilline-Corticothérapie
3-4 Formes cliniques des angines
A- Les angines érythémateuses(rouges)
B- Les angines érythématopultacées (blanches)
C- Les angines pseudomembraneuses( à fausses membranes)
D- Les angines ulcéreuses
Selon l’aspect de l’oropharynx on distingue
A- Les angines érythémateuses:
• Le plus svtvirales mais peuvent inaugurer une infection spécifique( oreillons ,grippe,rougeole,varicelle)
• MNI (virus Epstein Barr)si adénopathies,asthénie,splénomégalie;NFS,MNI test,PBD font le diagnostic.
Scarlatine aspect rouge vif, catarrhe rhinopharyngé,Rash scarlatineux aux plis ,frottis streptocoque hémolytique du groupe A
Mais aussi streptocoque β hémolytique du groupe A++
B- Les angines érythématopultacées:
On pense en premier aux angines à streptocoque β hémolytique du groupe A(prélèvement et test de détection rapide,mais aussi streptocoque hémolytique non A,pneumocoque,tularémie,toxoplasmose.
• mais aussi une MNI ++
C- Les angines pseudomembraneuses( à fausses membranes):
Angine rouge avec des fausses membranes:Nacrée, adhérente, extensive, reproductive,débordant sur le voile et la luette.
• La diphtérieest évoquée en 1er avec paleur et asthénie:Au moindre doute : prélèvement systématique qui va montrerun corynebactériumdiphtériae et sérothérapie antidiphtérie(30 000 à 50 000 UI)Patient non vacciné, transplantéComplications: angine extensive avec dyspnée etdécès du patient par effet de la toxine ( tr cardiaques)
• La MNI + est la 2ème cause,puis les staphylocoques, streptocoques, pneumocoques
Dans tout les cas sérothérapie et antibiothérapie Au moindre doute
D- Les angines ulcéreuses
-L’angine de Vincent: angine ulcéronécrotique
Sujet jeune , à l’état général médiocre.Haleine fétide, ulcération unilatérale atone irrégulièreavec un enduit blanc grisâtre, friable, souplePrélèvement association fusospirillaire ++Point de départ buccodentaire (gingivite, carie)Evolution en 8-10jours , traitement Pénicillinothérapie
• Le chancre syphilitique de l’amygdale:Ulcération unilatérale de l’amygdale sur un ulcérationen « carte de géographie »Adénopathie cervicale ++Prélèvement :tréponema pallidumSérologie: VDRL, TPHA,FTA, test de NelsonSérologie HIV systématiqueTraitement : pénicillinothérapie (extencilline , 2,4MUà 8jrs nd’intervalle
• Les angines vésiculeuses:Ulcération épithéliale succédant à des vésicules fugacesau niveau des amygdales et des piliers
- angine herpétiquedue au virus simplex, début brutal
39 – 40°, odynophagiePetites vésicules hyalines + exsudatHerpès labial ou narinaire associéEvolution bénigne en quelques jours
L’ herpangine: aspect identique,chez le jeune enfant due au virus coxackie du groupe A
A retenir:Angine érythémateuse+catarrhe desVADS:angine viraleLa MNI peut revêtir tous les aspects d’angines avec adénopathies + asthénie+ splénomégalie
3-5 Diagnostic différentiel:
Le cancer de l’amygdale:terrain adulte,ulcération unilatérale indurée, biopsie
Au cours d’une hémopathie:Après neutropénie: agranulocytoseLeucose aigue
4- L’amygdalite chronique
4-1 L’amygdalite chronique de l’enfant:Due à des perturbations immunologiques locales accentuées par des antibiothérapies répétées
• Angines à répétition ,blanches,+ adénopathiesentre les angines état inflammatoire chronique,hyperleucocytose, CPR, adénopathies +
• Retard au développementstaturopondéral, scolaire et complications locorégionales
• Traitement : amygdalectomie
4-1 L’amygdalite chronique de l’adulte:Réaction fibrocicatriciel des amygdales + Involution du tissu lymphoïde: amygdalite cryptique caséeuse
• Odynophagie unilatérale intermittente, otalgie,mauvaise haleine, caséum fétide, toux irritative
• Amygdales petites , enchatonnées, pleines de caséumet de noyaux cicatriciels
• Complications locales :abcès et phlegmons amygdaliens( anaerobies)
• Complications générales: GNA et RAA
Diagnostic différentiel :
- le cancer amygdalien +++,- la pharyngite chronique(diabète, allergie, RGO,mycose, lors des médicaments à effet atropinique), - les paresthésies pharyngéesde l’oropharynx des névrotiques,- le globus hystéricus(pharyngolarynx),- les glossodyniesde la langue
Traitement:- petits moyens locaux: gargarismes, cryothérapie, radiofréquences
- si complications: amygdalectomie
5 - Complications locales des infections amygdaliennes
Il s’agit surtout de suppurations locorégionales
5-1 Le phlegmon amygdalien ou périamygdalien:Il survient après angine à streptocoque soit surtout sur amygdalite chroniqueIl s’agit d’une cellulite suppurée entre l’amygdale et la paroi pharyngée
-38°, dysphagie unilatérale,malade pâle, sialorrhée ++haleine fétide-Trismus ++ , examen difficile avec bombement du pilier antérieur et amygdale refoulée en dedans
Traitement :Au stade présuppuratif d’angine phlegmoneuse:antibiothérapie contre streptocoque et anaerobies ++Peni G ou C3G + métronidazole
Au stade de phlegmon collecté: Incision ,évacuation + antibiothérapieAmygdalectomie à distance
5-2 L’adénite cervicale suppurative( ou adénophlegmoncervical)
C’est une suppuration d’un ganglion cervical par ensemencement bactérien local, surtout chez l’enfant
Après une angine ,apparition d’un torticolis douloureux Avec empâtement cervical.Traitement par antibiothérapie au stade présuppuratif , si abcédation incision et drainage
6- Indications de l’amygdalectomie
- En cas d’amygdalite aiguë récidivanteaprès traitement médical bien conduit ( 3à 4 par an, risque de RAA)
- En cas d’amygdalite chronique de l’enfant: > à 3 moisavec retentissement scolaire et staturopondéral
- si apnée du sommeil et obstruction des VADS
- dans les suites de phlegmon de l’amygdale
Si complication générale :néphrite, RAA
Les contre indications à l’amygdalectomie:
Elles sont relatives - troubles de la crase sanguine- fentes vélo palatines- un état fébrile > à 38°
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