Prise en charge des situations d’urgence médico-chirurgicales:
Syndromes coronaires aigus
Olivier VarenneCardiologie
Hôpital Cochin
Epidémiologie
• Pathologie fréquente:– 120.000 Infarctus en France chaque année
• Pathologie grave:– décès: 10% H1 et 15% de + dans l’année– Cause fréquente d’insuffisance cardiaque gauche
• SCA ST- vs. SCA ST+– Hospitalisation: mortalité ST+ > ST-– Année: mortalité ST+ = ST-– >1 an: mortalité ST+ < ST-
Définition SCA
Syndrome Coronaire Aigu:
– Manifestations d’ischémie myocardique au repos ou pour un effort minime, prolongée (>20min).
– Largement une définition clinique.
– ECG primordial
On distingue:
Syndrome Coronaire Aigu AVEC sus décalage de ST: SCA ST+
Syndrome Coronaire Aigu SANS sus décalage de ST: SCA ST-
Donc l’ECG est l’examen permettant de définir le SCA et d’orienter le traitement….(+++)
Clinique
• Douleur thoracique angineuse de repos, prolongée >20min, chez un patient avec des facteurs de risque.
• Atypies possibles: blockpnée, oppression, brulure, silencieuse…
• Complications:– Mort subite– Trouble du Rythme– Insuffisance cardiaque
ECG
• Doit être réalisé dans les 10 min suivant PCM.
• Recherche scrupuleuse sus décalage du segment ST.– ≥1mm dans deux dérivations standards– ≥2mm dans deux dérivations précordiales
• Utilisation des 18 dérivations (+ V7 V8 V9)
• Doit être répété +++
• Connaître les territoires coronaires
Présentations atypiques révisées
- BBG ou BBD: même prise en charge en urgence
- Electro-entrainement ventriculaire: idem
- Infarctus postérieur : sous-décalage ST V1-V3
- Occlusion du TC : sous-décalage du ST >8 dér et un sus-décalage du ST en aVR
Prise en charge en urgence
Troponine US
• Limite de détection 10 à 100 fois plus basse troponine
• IDM peut être détecté plus souvent et plus tôt
• Seuil de détection 14pg/mL
• Seuil de “positivité” >30pg/mL
• VPN pour IDM sur un seul prélèvement: >95%(au moins similaire aux mesures répétées troponines standards)
• VPN pour IDM sur deux prélèvements <3h: 100%
SCA ST+STEMI
ECGSus décalage ST?
OUI NON
Troponine
SCA ST- tropo-Angor Instable
ELEVEE NORMALE
SCA ST- tropo+NSTEMI
SCA ST+STEMI
ECGSus décalage ST?
OUI NON
Troponine
SCA ST- tropo-Angor Instable
ELEVEE NORMALE
SCA ST- tropo+NSTEMI
OU
Diagdifférentiel
Elévation Troponine• Embolie pulmonaire
• Myocardite
• Dissection aortique ou CMH
• Syndrome de Tako Tsubo
• Ins cardiaque congestive
• Ins rénale chronique ou aiguë
• Crise hypertensive sévère
• Contusion cardiaque, ablation, cardioversion, biopsie endomyocardique
• Tachy- ou brady arythmie
• Avc et hémorragie sous arachnoïdienne
• Hypothyroïdie
• Maladie infiltrative (amylose, hémochromatose, sarcoïdose, sclérodermie…)
• Toxicité: adriamycine, 5FU, herceptine
• Brûlures (≥30% SC)
• Rhabdomyolyse
• Patients de réanimation avec sepsis ou ins respiratoire sévère
Traitement commun SCA
1- Scope , O2 (si SaO2<90%)2- Antalgiques majeurs3- Antiplaquettaire(s)
4- Anticoagulant 5-Dérivés nitrés IV (si PAS>120mmHg)
6- Statines7- Béta bloquants
Différence ST+ et non ST+
Reperfusion urgente Stratification du risque
idem
nouveau
AVOID Study, Stub et al.
↑ Troponine↑ Récidives IDM↑ Arythmies
Circulation 2015
DETO2X Study, Hofmann et al.
NEJM 2017
<-> Troponine<-> Récidives IDM<-> Mortalité
Traitements antiagrégants
Nouveau
Seulement en bail-out, plus en systématique en cas de forte charge thrombotique
Idem
Traitement SCA ST+
1- Scope , O2 (si SaO2<90%)2- Antalgiques majeurs: morphine ss cut
3- Aspirine/Ticagrelor 150mg/180mg (IV/PO)4- HBPM IV enox 0,5mg/kg
5-Dérivés nitrés IV (si PAS>120mmHg)
ANGIOPLASTIE PRIMAIREVoie radiale, stent actif, pas de thromboaspiration, revasc complète
6- Statines post ATL7- Béta bloquants post ATL
Traitement immédiat
SCA ST+1- Scope , O2 (si SaO2<90%)
2- Antalgiques majeurs3- Antiplaquettaire(s)
4- Anticoagulant
Angioplastie primaire
Respect délaisVoie radialeStent actif
Fibrinolyse
Respect CIAgent fibrinospécifique
Tenecteplase 35mg IV (70kg)Contrôle coro systématique
Nb:Clopi 300mg
Enox ss cut 30mg iv puis 1mg/kg/12h
SCA non ST+
1- Scope, O2 (si SaO2<90%)2- Antalgiques majeurs3- Antiplaquettaire(s)
4- Anticoagulant
Invasive:
Traitement médicalCoronarographie
Revascularisation ATL/PAC
Conservatrice
Traitement médicalEvaluation sous traitement
Stratification du risqueFacteurs de Mauvais Pronostic
ATCD
age>70 ans
Post IDM
AOMI
AVC
diabète
Clinique
Classe II ou III
Ins cardiaque ou hypotension
Nbx épisodes ischémiques
ECG
Sous décalage ST ≥0,05mV
T négatives ≥0,3mV
Marqueurs Bio
Marqueurs Biologiques
Augmentation troponine ou CKMB
Augmentation CRPus
Augmentation BNP
Augmentation créatinine
Augmentation HBA1c
Angiographie
Thrombus
Pluritronculaire
Dysfonction VG
Patients avec SCA
Très haut risque:
Instabilité HDChocResouffrance sous TtTroubles du rythmeArrêt cardiaqueInsuffisance cardiaqueFluctuations ST/T
Haut risque:
Anomalie ECGElévation tropoScore GRACE >140
Risque intermédiaire:
DiabétiquesInsuffisants rénauxAngor post IDMATCD ATLATCD PACScore Grace >109FEVG <40%
Bas Risque:
Aucun cirtère
SCA sans sus dec ST
1- Scope , O2 (si SaO2<90%)2- Morphine ss cut/ TNT IV3- Antiplaquettaire(s)
aspirine 150mg-250mg IVticagrelor 180mg/prasugrel 60mg/clopidogrel 600mg NONantiGpIIbIIIa NON
4- Anticoagulantenoxaparine 1mg/kg sscut
5-Stratification risqueCoronarographie et revascularisation (tica/prasu/clopi)
6-prevention secondaire (statines, facteurs de risque..)
CONCLUSIONSSCA sont une pathologie fréquente, grave, au traitement codifié.
Suspicion clinique doit conduire réalisation ECG 18 dérivations.
Lié au phénomène d’athérothrombose, les SCA relèvent de cocktails antithrombotiques et antiplaquettaires complexes.
STEMI nécessitent une reperfusion en urgence.
NSTEMI/AI nécessitent une stratification rapide guidant la revascularisation
Attention aux diagnostiques différentiels.
Mesures de prévention CV ne doivent pas être oubliées.
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