La Troponine aussi discréminante qu’une Unité de Douleur Thoracique?

Dr Xavier MARCAGGI, Dr Nizar KETATA, Dr Marie MELAY, Dr Mazen KOUZEZ, Dr Nansirine OLOUDE, Dr M.Claude PIFFAUT,

Dr David DALLACQUA, Dr Marie Emmanuelle LIMOGES, Dr Nadine FERRIER, Dr Vincent TIXIER, Dr Gabriel BITAR,

Dr Didier STORME

Ou qu’elle est la Place des Unités de Douleur Thoracique face aux Nouvelles Troponines hypersensibles

Pas de Conflits d’Intérêts

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Results: We studied 995,379 ED visits resulting in admission to 187 hospitals. Patients who were admitted on days with high ED crowding experienced 5% greater odds of inpatient death (95% confidence interval [CI] 2% to 8%), 0.8% longer hospital length of stay (95% CI 0.5% to 1%), and 1% increased costs per admission (95% CI 0.7% to 2%).

Douleurs Thoraciques Premier Motif d’Appel au SAMU

Deuxième Motif de Consultation aux Urgences

Encombrement aux urgences Générateur de Surmortalité

1 à 3% des SCA non Diagnostiqués et Renvoyés à domicile =

Mortalité 2 à 3 fois supérieure/aux patients hospitalisés =

+ 20% des plaintes contre l’Hôpital

Le Triage des patients nécessite des outils simples en plus de la Clinique et de l’ECG

Les ADP (Accelerated Diagnostic Protocols)

évitent certes les évaluations approfondies

mais aucun n’est parfait.

Nous disposons

de l’épreuve d’effort, de l’écho de stress

de l’IRM de stress

de la scintigraphie de stress ou d’effort

du coronaroscanner

La Troponine est le seul Biomarqueur

permettant de Réduire la Mortalité

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CPU ou CDT Buts

Identification rapide des SCA (>99%) Réduction du temps de passage aux urgences Réduction du taux d’admissions inappropriées

Amélioration des Capacités de l’Hôpital Amélioration de la Satisfaction des patients et des Médecins

Nombres 2000 aux USA 600 en Europe

dont 200 en Allemagne Obligations

Disponibilité 24h/24, 7jours/7, d’un Labo de Cathétérisme Disponibilité 24h/24, 7jours/7, d’un Labo de Biologie Délai de transfert au Lab de Cathétérisme <= 15 minutes 4 Lits Dédiés Monitorés Echographie cœur et abdo, TD et IRM disponibles sans délai Equipes médicale et paramédicale dédiées

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Chenevier-Gobeaux C., Ann. Fr. Med. Urgence , 2014

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Etude BANDSTEIN N, JACC 2014

Sur 14 636 Patients

Temps de Passage Moyen: 203mn

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Etude BANDSTEIN N, JACC 2014

Sur 14 636 Patients

Temps de Passage Moyen: 203mn

71%: hs-cTnT<5ng/l

21%: hs-cTnT<14ng/l

18%: hs-cTnT>14ng/l

à J+30

39 Patients avec Troponine Indétectable (ic<5),

dont 15 sans modification de la Repolarisation

F IDM

VPN IDM = 99,8%

VPN Mortalité = 100%

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ESC 2014 Etude TRAPID

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Etude BODY R, JACC 2011 Etude Prospective

Rule Out

Etude HAAF P, Circulation 2012

Sur 703 Patients

130 F IDM

27,7% F hs-cTnT indétectable

VPN F 100%

Etude MEUNE C, Int.J.Cardiol. 2013

Sur 915 Patients

2 dosages hs-cTnT à 2h d’intervalle

Seul 1 Patient: 1erdos=Tropo indétectable, 2èmedos=17ng/l

Sensibilité F 99,8% - VPN F 99,4%

On fait 2ème dosage H1, si H0 <12ng/l

Si variation entre les 2 dosages <3ng/l F Exclusion SCA

F Exclusion de 62% des Patients

Douleur < 12h, hs-cTnT < 75ème percentile (5,7ng/l)

F 20% d’exclusion sur le 1er dosage

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Braunwald E. - Requiem for unstable angina – Circulation 2010 Amélioration de l’identification des IDM parmi les angors instables avec l’utilisation de Troponines HS par rapport aux Troponines conventionnelles

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Diamond G.A. Circulation 2010 20

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Cas Clinique n° 4

Homme, 48 ans HTA Obésité SAS appareillé Quatre douleurs thoraciques constrictives, durée 10 mn, la dernière

TNT + Délai Douleur-Hôpital < 1 heure Score de GRACE 92 25.08.2014 : urgences : hs-cTnT, H0 = 33 ng/l, H3 = 15 ng/l 25.08.2014 : ETT : hypokinésie septo apicale 26.08.2014 : angioplastie sténose serrée IVA moyenne, stent actif

CYCLE TROPONINE

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Cas Clinique n° 4 CYCLE TROPONINE

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Cas Clinique n° 4 CYCLE TROPONINE

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Cas Clinique n° 4 CYCLE TROPONINE

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Cas Clinique n° 4

Homme, 48 ans HTA Obésité SAS appareillé Quatre douleurs thoraciques constrictives, durée 10 mn, la dernière

TNT + Délai Douleur-Hôpital < 1 heure Score de GRACE 92 25.08.2014 : urgences : hs-cTnT, H0 = 33 ng/l, H3 = 15 ng/l 25.08.2014 : ETT : hypokinésie septo apicale

CYCLE TROPONINE

CONTRIBUTIF

26.08.2014 : angioplastie sténose serrée IVA moyenne,

stent actif 

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Cas Clinique n° 6

Homme 48 ans Tabagisme actif (33 paquets/année) Dyslipémie Hérédité Plusieurs douleurs thoraciques atypiques depuis 2000, scintigraphie

myocardique d’effort litigieuse en inféro basal, score d’Agaston = 349

02.11.2014 : douleur rétrosternale constrictive, 10 mn, irradiation brachiale gauche et mandibulaire

03.11.2014 : urgences : hs-cTnT : H0 3 pg/ml, H3 5, H9 <3 (variations >60 %)

E.C.G. et ETT satisfaisants

CLINIQUE CONTRIBUTIVE

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Cas Clinique n° 6

Homme 48 ans Tabagisme actif (33 paquets/année) Dyslipémie Hérédité Plusieurs douleurs thoraciques atypiques depuis 2000, scintigraphie

myocardique d’effort litigieuse en inféro basal, score d’Agaston = 349

02.11.2014 : douleur rétrosternale constrictive, 10 mn, irradiation brachiale gauche et mandibulaire

03.11.2014 : urgences : hs-cTnT : H0=3 pg/ml, H3= 5, H9 <3 (variations >60 %) E.C.G. et ETT satisfaisants

CLINIQUE CONTRIBUTIVE

Angioplastie sténose serrée CD2

stent nu (4 X 28 mm)

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Evaluation de la prise en charge des syndromes coronariens

aigus aux urgences de Vichy.

D. Dall’Acqua ¹, F.Kinda ¹, J. Lahouel ¹, G. Gibot ¹, T. Rouchouze ¹, B. Hounkpakin ², E. Rousseau ²,

D. Storme ¹, V. Tixier ², X. Marcaggi ²

¹ : Structure d’urgences-SMUR ² : Structure Interne de Cardiologie et Soins Intensifs Cardiaques,

Centre Hospitalier Jacques Lacarin, Bd Denière 03207 Vichy, France

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Analyse rétrospective 2012

Analyse prospective 2013

Type Effectif Note /20

Type Effectif Note /20

SCA ST +

21 14.98 SCA ST +

35 16.3

SCA ST -

22 11.43 SCA ST -

44 12.4

Dlr Thor Atypique

13 16 Dlr Thor Atypique 23 12.6

Total 56 14.13 Total 102 13.8

Résultats

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Douleur thoracique Motif de recours aux Urgences

Anxiété 5

Autres diagnosticsnon thoraciques 9

Angor fonctionnel2

Indéterminées ou sans diagnostic

évoqué 13

Douleur pariétale6

IC 1

EP 1Pneumonie 1

Angor 2

Péricardite 1

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Ces résultats sont issus de l’enquête nationale menée auprès des 52 000 patients qui se sont présentés dans les 736 points d’accueil des urgences

de la France métropolitaine et des DOM, le 11 juin 2013.

48 % des patients qui ne sont pas passés par une UHCD restent moins de 2 heures dans un service d’urgences,

dont 19 % sont pris en charge rapidement en moins de 1heure.

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La Transposition en France des Structures CDT est–elle possible ?

Cullen MW Am Heart J 2001 Passage CPU : « n’augmente pas les effets secondaires à long terme des patients » !

La prévalence des facteurs de risque et de la maladie coronarienne et l’organisation des soins urgents sont différents

L’Education de la Population est nécessaire

L’Analyse médico économique n’est pas favorable

Lapostolle F, Presse Med 2013 Règles inchangées : Recours précoce au SAMU, PEC PH, accès direct cath lab, USIC. Identification filière aux Urgences avec des moyens appropriés

Durand E, Arc Cardiovasc Dis 2009 Objectifs non atteints : 28% tranferts USI, 6% patient à faible risque, délai médian 22 heures, 51% sans diagnostics, 29% SMUR

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CONCLUSIONS Dosage de la Troponine Hypersensible:

Méthode Efficace qui a fait ses Preuves

Bien Connaître sa Troponine, ses Valeurs Seuil, sa Cinétique

Collaboration Nécessaire avec

les Cardiologues, les Biologistes, les Urgentistes

Nécessité de Filières Claires et bien Définies

pour les SCA aux Urgences

Lits Dédiés

Logiciel « Urgence » pour pouvoir s’évaluer

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La Troponine aussi discréminante

qu’une Unité de Douleur Thoracique ?

Qu’elle est la Place des Unités de Douleur Thoracique face aux

Nouvelles Troponines hypersensibles

Dr Xavier MARCAGGI, Dr Nizar KETATA, Dr Marie MELAY, Dr Mazen KOUZEZ, Dr Nansirine OLOUDE, Dr M.Claude PIFFAUT,

Dr David DALLACQUA, Dr Marie Emmanuelle LIMOGES, Dr Nadine FERRIER, Dr Vincent TIXIER, Dr Gabriel BITAR,

Dr Didier STORME

FIN 2014

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