Les objectifs d’un traitement
optimal en 2013
� Minimiser le taux de récidives loco-régionales (RLR)
� Augmenter la survie sans récidive et la survie globale
� Diminuer la morbi-mortalité de la chirurgie carcinologique
� Diminuer les séquelles fonctionnelles
� Augmenter le taux de conservation sphinctérienne
La classification anatomique : bas, moyen,
haut rectum� Les repères :
� La marge anale
� La ligne pectinée
� Le bord supérieur de l’appareil sphinctérien (anal ring)
� La réflexion péritonéale
� La classification chirurgicale :
� Bas rectum : 0 à 5 cm de la marge anale /2 cm ou moins du bord supérieur de l’appareil sphinctérien
� Moyen rectum : 5 à 10 cm de la marge anale / de 2 à 7 cm du bord supérieur du sphincter
� Haut rectum : 10 à 15 cm de la marge anale / plus de 7 cm du bord supérieur du sphincter
� Jonction recto-sigmoidienne : >15 cm /> S3
La classification TNM-UICC 2009� T :
� Tis :carcinome in situ
� T1 : Tumeur envahissant la sous-muqueuse (sm1-sm2-sm3)
� T2 : Tumeur envahissant la musculeuse
� T 3 : Tumeur envahissant la sous-séreuse ou les tissus périrectaux non péritonisés (T3 faible vs T3 fort)
� T4 : Tumeur envahissant directement les autres organes ou structure et/ou perforant le péritoine viscéral
� N : 12 ggs examinés
� N0 : 0 ggs +
� N1 : 1 à 3 ggs +
� N2 : > 3 ggs +
� M : M0 , M1a, M1b
Comment diminuer les récidives
loco-regionales
� Les marges
� Le mésorectum
� Les traitements néoadjuvants
MARGES DISTALES
1923 : Règle des 5 cm
1982 : Règle des 2 cm– extension > 2 cm dans 2.5% des cas
– résection palliative
1995 : Règle des 1 cm(pièce non fixée sans traction)– Extension > 1cm dans 1% des stades I et II
2012 : Règle de la tranche saine ?– Aucune différence de RLR et survie >5mm vs < 5mm
(RCT)
1) WE Miles
2) NS Williams
3) K Shirozu
4) JY Kwak
MARGES
CIRCONFERENTIELLES1923 : Releveurs , fosses ischio-rectales , peau
1986 : 52 résections curatives
– 14 marges +� 12 RLR
– 38 marges -� 0 RLR
2002 : 686 TME
– 65 marges < 1mm � 22% RLR
– 621 marges > 1mm � 5% RLR
P QUIRCKE Lancet 1986
A WIBE Br J Surg 2002
LE MESORECTUM
• Le méso-rectum est défini comme étant
l’atmosphère cellulo-graisseuse entourant le
rectum.
• Terme accepté par les chirurgiens depuis sa
description par Heald en 1982
JUSTIFICATION DE L’EXERESE
DU MESORECTUM
Foyers tumoraux jusque 5 cm
sous pôle inférieur tumeur,
dans la graisse périrectale.
20 à 30 % envahissement
méso-rectum fonction du
stade tumoral et localisation
tumorale.
R. Heald Br J Surg 1982
J. Hida J Am Coll Surg 1997
20% de RLR en 1987 (AFC)
0 à 10% de RLR dans les études
avec TME sans traitement
néoadjuvant
Et quand le mésorectum s’arrête
Plusieurs études ont attiré l’attention sur le devenir carcinologique défavorable des patients traités par AAP par rapport aux gestes conservateurs liée essentiellement à des marges circonférentielles positives +++
Les patients concernés
• 5à 20 % des patients selon les séries
• Envahissement du « strié » (releveurs,
sphincter externe)
• Envahissement de l’espace intersphinctérien
• Envahissement du sphincter interne avec
marge circonférentielle <1mm
Les marges positives
� Les causes
� L’absence de mésorectum au pole supérieur du canal
anal
� Une éxérèse chirurgicale qui passe trop près de la
lésion à la fois au temps abdominal et au temps
périnéal
� Les remèdes
� Une chirurgie évitant une dissection de la lésion par
voie abdominale et privilégiant le temps périnéal peut
être élargie au coccyx (Miles, Holm): c’est le concept
de l’amputation cylindrique qui évite l’effet cone
Les principales conclusions des essais
incluant la radiothérapie à la chirurgie
� Tous les essais montrent que la radiothérapie néo-adjuvante diminue significativement le taux de RLR même lorsque la TME est effectuée (Dutch trial : 5,7 vs 15%) y compris dans les stades II
� Elle n’est utile que pour les lésions > T2N0
� Pas de différence en terme de RLR entre 25 vs 45 Gy
� 45 Gy améliore le taux de down staging (Polish trial)
� La toxicité à long terme de la radiothérapie surtout le 25 Gy en 5 jours, n’est pas négligeable : fractures, incontinence fécale impuissance, dyspareunie
RADIOCHIMIOTHERAPIE
PREOPERATOIRE
Bosset JF et al N Engl Med
2006
EORTC Radiotherapy
Group Trial 22921
CAP 50
Comment augmenter la survie ?
� La chimiothérapie adjuvante
� La chimiothérapie d’induction
� Les RCP
� La réponse anatomopathologique complète : ypT0N0M0
La chimiothérapie adjuvante� L’objectif est de diminuer le taux de métastases à
distance et d’augmenter la survie globale alors que le contrôle local est a priori bien obtenu grace à la RCT préopératoire
� Une métaanalyse de 5 essais japonais montre un bénéfice en terme de survie pour la CT adjuvante comparée à la chirurgie seule (Sakamoto J Br J Cancer 2007)
� L’étude QUASAR montre un bénéfice de survie dans les stades II et III chez des patients irrédiés ou non en pré-op (délai de 6 semaines post-op) (Gray R Lancet 2008)
� L’étude EORTC 22921 est moins probante (CT non optimale et observance médiocre) ( Bosset JF N Engl J Med
2006)
� Recommandations des référentiels favorable pour les ypN+ et ouverte pour les ypN0
La chimiothérapie d’induction
�Le protocole randomisé de phase III PRODIGE 19 comportant une chimiothérapie néoadjuvante par Folfirinox suivi de radiochimiothérapie préopératoire comparé à une RCT (Th Conroy) puis chimiothérapie adjuvante dans les 2 bras
�Essai GRECCAR 4 (Ph.Rouanet)
Une personnalisation de la prise en charge
� La stratégie thérapeutique à mettre en œuvre pour chaque patient nécessite l’analyse de nombreuses variables
� Chaque cas doit faire l’objet d’une analyse par une équipe multidisciplinaire pour analyser le dossier en incluant l’ensemble des examens permettant de stadifier la lésion et de déterminer la stratégie thérapeutique en présence du chirurgien qui va opérer et qui doit avoir examiné le patient
� Les RCP régulièrement réunies permettent d’améliorer le pronostic du cancer rectal (1-2)
1)Burton S Br J Cancer 2006
2)Palmer G Colorectal Dis 2011
La réponse anatomopathologique
complète : le Graal
� Après RCT néoadjuvante , 15 à 20 % des patients peuvent avoir une réponse complète : ypT0N0M0
� En cas de réponse anapath complète :
� Le taux de récidive locale est 4 fois moindre et dans certaines études proche de 0%
� Le taux de métastases est 4 fois moindre
� Le gain en survie globale à 5 ans est multiplié par 3,3
� Le gain en survie sans récidive à 5 ans est multiplié par 4,3
� Il faut tout mettre en œuvre pour augmenter le taux de pCR
Martin S T Br J Surg 2012
Comment augmenter le taux de
réponse complète� Augmentation des doses de radiothérapie : Boost Dose
(50-54Gy)
� Chimiothérapie d’induction avant la radio-chimiothérapie
� Autres chimiothérapies que le 5FU associées à la radiothérapie en néoadjuvant incluant l’oxaliplatine notamment(toxicité?)
� Augmentation des délais entre la fin de la RCT et la chirurgie (taux de réponse complète augmente entre la 7éme et la 12ème semaine (1))
� Essai GRECCAR 6
1)Kalady MF Ann Surg 2009
Comment diminuer la morbi-mortalité
des éxérèses carcinologiques
� Décès: 4% ( 1,5% dans notre équipe en 2011-2012)
� Morbidité chirurgicale : 27%
� Fistule anastomotique : 12%
� Reprise chirurgicale : 14%
� Incontinence fécale :20% pour les RIS
� Séquelles génito-urinaires : 25 à 50%
� Stomie temporaire et/ou définitive: 5 à 20%
En modifiant la voie d’abord
des éxérèses carcinologiques
� La voie d’abord laparoscopique permet d’offrir au patient un meilleur confort post-opératoire et des résultats carcinologiques équivalents à la laparotomie (1)
� Elle peut être réalisée dans les centres experts
� En utilisant le robot
1) Anderson J Eur J Surg 2008
Conversion rates
The conversion rate is between 0 and 7.3% in the comparative studies
The conversion rate was higher for laparoscopic surgery vs robotic with a
significant risk difference of 7%
The conversion rate was 4.3% in the non comparative study of Pigazzi et
al (1) including 143 patients with 61.5% having pre-op
chemoradiotherapy
1) Pigazzi et al , Ann Surg Oncol 2010
Complications� No mortality and no complications related to the use
of the robot were reported
� Australian meta-analysis shows no evidence of a difference in the number of complications between the 2 methods : risk ratio = 0.93 (95% CI 0.67-1.29) p=0.67
� Only the study of Baik et al(1) shows a significant difference favoring the robotic approach concerning the serious complications rate
1)Baik et al Ann Surg Oncol 2009
Mesorectal grade
The authors attributed this outcome to better quality of dissection in the
robotic group
En confectionnant des stomies
de protection� Soit iléostomie ou colostomie en cas de tumeurs du
moyen et du bas rectum surtout après traitement néo-adjuvant (1,2)
� Soit en réalisant des anastomoses colo-anales différées 3,4,5)
1) Mathiessen P Ann Surg 200
2) Montadori G Cochrane 2010
3) Beaulieux J 2004
4) Faucheron JL EJSO 2008
5) Evrard S CASCADOR
Comment améliorer les résultats
fonctionnels
Réservoir en J Coloplastie transverse
Anastomose latéro-
terminale
Le syndrome de
résection rectale
- Selles fractionnées
- Besoins impérieux
- Incontinence
Améliorations
-Prise en charge diététique et médicamenteuse +++
-Techniques
Colo-anale directe
Comment augmenter le taux de
conservation sphinctérienne
� En réalisant des résections intersphinctériennes pour les tumeurs du bas rectum
� n’envahissant pas le muscle strié et/ou laissant une marge latérale >1mm entre le bord externe de la tumeur et le bord externe du sphincter interne
� Dont le pole inférieur est à moins de 1 cm du bord supérieur du sphincter anal
� En transformant grâce au down staging des AAP en RA
� En réalisant des interventions « non carcinologiques » par voie endoanale
� En n’opérant plus
De la TEM à la TME
Voie endo-anale et laparoscopie conventionnelle (1)
Voie endo-anale et laparoscopie single-port (2)
Voie endoanalepure (NOTES) (3,4)
3)Zhang H Tech Coloproctol 2013
2)Tuesch JJ EJSO 2011
1)Sylla P Surg Endosc 2010
4) Leroy J Arch Surg 2012
Résultats des RIS
Carcinologiques
– 95 à 100% de marges circonférentielles
>1mm
– 2 à 10% de RLR
– 80 à 90% de survie globale à 5 ans
Fonctionnels
– 30 à 80% de bonne continence
Martin S T Br J Surg 2012
Modification de l’intervention prévue après
RCT� La littérature :
� GRECCAR I : résultats définitifs en attente
� German Rectal Cancer Study Group trial
� 40% des patients devant avoir une AAP ont eu une chirurgie conservatrice sans effet carcinologique délétère avec un recul de médian de 45 mois
� Rengan et al J clin Oncol 2005 : Patients T2N0 devant subir une AAP , 78% bénéficient d’une chirurgie conservatrice sans effet carcinologique délétère
� Est il licite d’avoir des lignes de transsection proche l’ancien lit tumoral ???
L’éxérèse locale isolée des T1
Le traitement local fait l’impasse sur un éventuel envahissement ganglionnaire
Il faut une sélection des tumeurs avant exérèse– uT1N0<3 cm
– Bien différenciée
– Non ulcérée
– Latérale ou postérieure
Exérèse monobloc emportant tout la paroi en profondeur
Le taux de récidive local est de 0 à 32%
La SSR est de 66 à 100%
Chirurgie radicale si critères défavorables:– Exérèse incomplète
– T1 sm3 +/- sm2
– Embols vasculaires ou lymphatiques
Winde G Dis Colon Rectum 1996
Mellgren A Dis Colon Rectum 2000
Les études randomisées� L’étude GRECCAR 2
encore en cours randomise la tumorectomie et l’exérèse rectale pour les T2-T3 du bas rectum pour les bons répondeurs après RCT (résidu<2cm) en échoendoscopie)
� L’étude CONTEM 2
� L’étude de Lezoche E Br J Surg 2012
Les tumeurs du haut rectum� La radiochimiothérapie préopératoire est inutile sauf dans
les cas de tumeurs initialement non résécables (1,2)
� La chirurgie est réalisée d’emblée et comporte une éxérèse subtotale du mésorectum ( résection antérieure haute avec sub-TME et rétablissement de la continuité sauf cas très particuliers)
� La voie d’abord laparoscopique permet d’offrir au patient un meilleur confort post-opératoire et des résultats carcinologiques équivalents à la laparotomie (3)
� Elle peut être réalisée dans les centres experts
� Une stomie de protection est inutile
� Les indications de chimiothérapie adjuvante sont identiques à celles du cancer colique
1)Kapiteijn E N Engl J Med 2001
2)Braendengen M J Clin Oncol 2008
3)Anderson J Eur J surg 2008
Les tumeurs du moyen rectum (1)� La radiochimiothérapie préopératoire est
indispensable pour les tumeurs > T2NO
� 45 Gy et FUFOL
� CAP 50
� La chirurgie est une résection antérieure du rectum avec TME avec anastomose colo-sus anale ou colo-anale
� La voie d’abord peut être laparoscopique mais parfois difficile chez l’homme obèse avec un risque de conversion
� L’approche robotique peut améliorer les résultats de la laparoscopie
Les tumeurs du moyen rectum (2)� Une stomie de protection est recommandée pour
diminuer les conséquences d’une fistule anastomotique (1)
� La réalisation d’un réservoir peut améliorer les résultats fonctionnels notamment lors de la première année post-opératoire
� La chimiothérapie post-opératoire se discute en RCP en cas d’envahissement ganglionnaire
� Si le patient n’a pas reçu de RT ou RCT préopératoire et qu’il existe un envahissement ganglionnaire , une RCT post-opératoire doit être discutée en post-opératoire
1) Mathiessen P Ann Surg 2007
Les cancers du bas rectum� L’intervention de référence comprend une exérèse
totale du rectum et du mésorectum
� Résection antérieure basse avec anastomose colo-anale
� Résection antérieure ultrabasse avec dissection intersphinctérienne
� Amputation abdomino-périnéale
� L’amputation abdomino-périnéale est réservée au tumeurs pour lesquelles une marge distale de 1 cm et/ou circonférentielle >1 mm ne peuvent pas être obtenue même après dissection intersphinctérienne
� Les éxérèses par voie endoanale sont réservées au T1 sm1N0
� Les éxérèses endoanales pour les autres stades et le wait and see sont du domaine de la recherche clinique
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