Item 8b
Douleurs abdominales et lombaires aiguës chez l’enfant
Reflux Gastro-Oesophagien chez le nourrisson et chez l’enfant
Pr F. VarletDr M. François
Séance
• RGO : avec item 9b (occlusion)=> Douleur abdominale
• Ø enseignement théorique– Cf cours collégiale– www.umvf.prd.fr/ Université Médicale Virtuelle Francophone– http://www.uvp5.univ-paris5.fr/campus-pediatrie/ Campus pédiatrie
• Situations cliniques• Objectifs
Cas clinique 1• Jeune Fille, 14 ans• Douleurs abdominales • Interrogatoire
– Douleur : continue, intense en FIDte, depuis 12h
• Etat Général : – 38°C
• Examen :– Abdomen souple, pas de défense
Diagnostics ?
Diagnostics
• URGENCE CHIRURGICALE : toujours 4 axes :– Digestif : Appendicite +++– Gynéco : Torsion annexe, GEU, Salpingite– Uro : Pyélo, cystite, colique néphrétique– Vasculaire : … y penser
• Autres étiologies– Entérite, adénolymphite– Sd prémenstruel…
Quels examens simples pour vous orienter ?
Examens complémentaires simples
• Biologiques :– NFP : GB = 12.000– CRP = 7– Bêta-HCG : Négative
• BU : RAS• ASP
Que faites vous ?
Echographie
• Appendice épaissi• infiltration graisse
au contact• Lame épanchement
douglas• Ovaire normaux
Diagnostic ? CAT ?
Appendicite Aiguë Simple
• Urgence chirurgicale différée :– Appendicectomie / coelioscopie (ici)– Antibiothérapie péri-opératoire– Antalgiques
Sortie J2, consulte à J15 pour brûlures mictionnelles + fièvre
Quelle(s) complication(s) redoutez-vous ?
Abcès
• Profond– Carrefour iléo-caecal– Cul de sac de Douglas
• Superficiel– Cicatrice +++
Quels examens demandez vous ?
Examens
• Biologiques : – NFP : GB = 19.000– CRP = 250– Hémocultures– BU : RAS, ECBU
• Morphologiques– ASP : normal– Echographie : Collection 6x7cm dans le Douglas
Diagnostic et CAT ?
Abcès du Douglas
• CAT– Antibiotiques +++– Drainage : à discuter
Après 15 j d’antibio votre patiente sort (enfin).A votre consultation de contrôle : RAS
MAIS
• 1 an plus tard• Apyrétique• Douleur abdominale• Vomissements verts• AMG• ASP :
Diagnostic et CAT ?
Occlusion aiguë du grêle
• Triade– Douleur– Vomissements– AMG
• CAT : – SNG, hospitalisation puis– Soit amélioration– Soit dégradation : chirurgie
Formes cliniques de l’appendicite
Inflammation
μ lisse(paroi intestinale)
μ strié(paroi abdo, psoas)
paralysie(iléus)
contraction(défense, psoïtiscontracture)
Rappel
Évolution naturelle appendiciteAppendicite
aiguë
Plastron
Abcès(Péritonite localisée)
Péritonite Généralisée
Douleur FIDte, Défense
Masse ferme, douloureuse
Dl pulsatile, masse fluctuante
Contracture généralisée
Cas clinique 2
• Garçon, 4 ans, fièvre• Douleurs abdominales• 1 vomissement• Brûlures mictionnelles • Examen abdo : N• NFP et CRP N• BU : ++ sang
Diagnostic et CAT ?
Crise de colique néphrétique
• Echo si possible• Hospitalisation
– Ttt Anti-inflammatoire– Restriction hydrique (à la phase aigüe)
Indications de drainage des urines ?
Indications chirurgicales
• Echec du ttt médical• Infection : fièvre• Rein unique (risque IRA Obstructive)
Cas clinique 3
• Jeune fille, 12 ans, douleur FIDte• Début brutal 2h avant• Apyrexie• Ttt / Augmentin depuis 5j (angine)• 1 vomissement• Selles diarrhéiques (4/j depuis 3j)• Examen : N
Quels diagnostics évoquez-vous ?
Diagnostics
• Urgence chirurgicale :– Digestive : Appendicite Aiguë décapitée– Gynéco : Torsion d’annexe– Uro : Pyélonéphrite décapitée
• Médicaux :– GEA
Que recherchez-vous à l’examen clinique ?
Examen clinique : Systématique
Vous retrouvez juste une défense en FIDte.Quel examens demandez-vous ?
Etat général : température, coloration (pâleur, cyanose, marbrures), Impression d’ensemble (teint grisâtre, enfant paraissant fatigué, douloureux, économisant ses mouvements)Examen cardio-vasculaire : pouls, tension artérielle, auscultationExamen neurologique : troubles de la vigilance et/ou du tonus ; des signes méningésSignes de focalisationExamen respiratoire : fréquence respiratoire, rythme respiratoire, existence d’une dyspnée, de signes de lutte, d’un tirage, auscultation des deux champs pulmonaires et percussion du thorax en position assise.Examen appareil locomoteur : succinExamen abdominal ( uro / dig) : recherche d’une zone douloureuse (appendice, fosses lombaires), d’une défense, d’une contracture, d’une hépatosplénomégalie, d’une masse abdominale, orifices herniaires, organes génitauxExamen cutané : à la recherche d’une éruption qu’il faut caractériser : maculeuse, papuleuse, vésiculeuse, bulleuse, purpurique.Examen des aires ganglionnaires Examen ORL : cavité buccale, du pharynx, et des tympansBandelette urinaire
Examen d’orientation
• Biologie– NFP : GB = 6.000– CRP = 8– BU : RAS
• Morphologie– ASP : Normal– Echographie
• Masse liquidienne latéro-utérine, 7 cm
Diagnostic ? CAT ?
Hémorragie intrakystique
• Urgence chirurgicale– Kystectomie– Hémostase
Cas clinique 4
• Fillette, 7 ans• Consulte pour 2 problèmes
– Douleur abdominale, 38°5, 1 vomissement– Trauma poignet dt (chute de luge)
• Examen– Abdomen : sensible, pas de défense, OGE : N– Poignet : mobilité N, pas de déformation, leger œdème– Reste : N
Quels examens demandez vous ?
Examens
• Biologie– NFP– CRP– BU
• Morpho– ASP– Rx poignet Face + Profil
1 heure après
• Appel de la manip radio– « Elle a perdu connaissance après l’ASP debout»
• Examen– Trouble de la vigilance– Pâleur +++, Sueurs, Frissons, 39°5– Polypnée, Pouls filant– Ventre de bois
Diagnostic et CAT ?
Etat de choc : Réanimation
• URGENCE MEDICALE– Voie veineuses périphériques / Centrale– Remplissage– Intubation si trouble cs majeurs– Antibiotiques
• Bilan de choc– NFP / CRP / BHP / Coag / Hémocultures
Diagnostic ?
Pneumopéritoine
• => Choc septique sur perforation d’organe creux
• Origine : chute de luge
Qu’expliquez-vous aux parents ?
Explications
• Grave– Risque de décès– Chirurgie en urgence– Possibilité laparotomie– Possibilité résection intestinale, stomie
Que faites vous ?
Chirurgie en urgence
• Imagerie si enfant stable– Echographie / TDM avec injection
• Chirurgie– Exploration– Répérage + traitement des lésions– Vérification de toute la cavité péritonéale– Lavage +/- drainage
Qu’allez vous surveiller dans les suites ?
Surveillance
• Clinique– Pancarte :
• pouls, TA, Température, Urines, drainages…
– Transit– Examen : cicatrices, abdomen, auscultation…
• Biologie– Bilan inflammatoire
• Imagerie– ASP, RP, Échographie (en fonction de la clinique)
Objectifs 8b
• Diagnostiquer une douleur abdominale et lombaire aiguë
• Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge
• Diagnostiquer une appendicite
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