1

Le PMSI

Programme de médicalisation du système d ’information

Pr. François KOHLERPr. Catherine QUANTINÉliane TOUSSAINTwww.spieao.uhp-nancy.fr

2

Introduction Générale

3

La santé

Un concept multiple

Pathologies vitales

Pathologies non vitales

Bien-être

Douleur

Déficience Handicap

Maternité

Vieillesse

4

L’activité d’un établissement

Le PMSI : Programme de Médicalisation des Systèmes

d‘Information; a comme objectif de permettre de décrire l'activité de soins d'un hôpital.

Des affirmations comme : Elle augmente. Elle diminue. Elle est coûteuse. Elle est de bonne qualité. Elle s'intègre bien dans l'accessibilité régionale aux soins. L'hôpital manque de moyens.

sont dépourvues de sens, si on ne définit pas ce que l'on entend par activité :

Volume, Coût, Qualité, Planification spatiale ... de Quoi ?

5

Quelques indicateurs traditionnels

Les Disciplines d’équipement et les activités Chaque lit d’un hôpital appartient à une unité

fonctionnelle qui a une discipline d’équipement et a un code d’activité

Les disciplines d’équipement sont répertoriées dans une classification hiérarchique :

Court séjour {Médecine{Cardio, Pneumo,…}, Chirurgie{urologie orthopédie….}, Obstétrique}

SSR Psychiatrie

Les codes activités sont également répertoriés dans une nomenclature

Hospitalisation de jour Hospitalisation complète Activité externe facturable …

6

Le découpage des ETS

Le découpage des établissements de santé L’Entité Juridique :

Est composée d’un ou plusieurs établissements au sens FINESS (fichier national des établissements sanitaires et sociaux) au sens géographique ou budgétaire (c’est alors un centre de gestion)

L’établissement : Est composé d’un ou plusieurs services (regroupement d’UF)

7

Le découpage des ETS

Le découpage des établissements de santé Le Service :

Est créé par décision du CA Est un groupe d’UF constitué d’un ensemble de lits ou de

moyens de soins ou de diagnostic placés sous la responsabilité d’un chef de service ou d’un médecin faisant fonction de chef de service.

L’Unité Fonctionnelle (UF) : Est la plus petite unité compatible avec les contraintes de

gestion qui ait une activité médicale homogène. Trois conditions d’homogénéité à réunir simultanément :

Un lieu (Unité géographique) Une responsabilité Une activité et des moyens identifiables

8

Le découpage des ETS

Le découpage des ETS L’Unité Médicale :

Est introduite dans les textes sur le PMSI. Elle reprend la notion d’activité médicale homogène avec possibilité d’identification des moyens et d’affectation des charges.

Normalement, si le découpage est bien fait, l’UM se superpose à l’UF mais c’est souvent un regroupement cohérent d’UF sur la base des DE et CA

9

Description de la structure de l'établissement Le pôle

Est introduit en 2004 comme un agrégat important (regroupement de services, de CR…) permettant une délégation de gestion dans le cadre de la réforme « hôpital 2007 »

C’est à son niveau que doivent pouvoir être mis en place en interne les outils de gestion interne permettant

La contractualisation en terme : D’objectifs d’activités et de dépenses De suivi budgétaire D’intéressement positif et négatif D’analyse stratégique D’assurance qualité …

10

Les mouvements des malades Le découpage des ETS

Suit les 4 niveaux obligatoires : CH, CG, Services, UF Uniformisé en 1982 (FICOM du CNEH) Problème : en

1982 la notion d’UM n’est pas obligatoire. Toutes les applications de gestion sont sensées

utiliser un découpage unique de l’hôpital (ex : FICOM)

Le mouvement le plus fin = Mvt UF Les impératifs de facturation n’impliquent pas la

localisation temporelle précise du patient : la règle de localisation par présence à minuit du patient est d’usage. En gestion interne, il peut être nécessaire d’enregistrer plusieurs mouvements UF le même jour.

11

Le découpage des ETS

Entité Juridique

Etablissement 3Etablissement 2Etablissement 1

Service A Service B Service C

UF 1MC

UF2MC

UF3MC

UF 4MT

UM 1 UM 2

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Pour chaque malade On enregistre différents éléments dans le dossier

du patient Identité Dossier administratif

Date d’entrée dans l’UF Date de sortie de l’UF …

Dossier médical Eléments obligatoires RUM et RSS, RHS, RIS Actes codés en CCAM et cotés en NGAP Autres éléments

Dossier soignant ….

13

A partir de ces données

Calcul des indicateurs traditionnels Durée de séjour = Date de sortie – Date d’entrée

Un malade entré le 20 à 16H et sorti le 25 à 20H a une durée de séjour de 5 jours

Entrées dans une UF Nombre de malades entrés dans cette UF dans la période considérée

Sorties dans une UF Nombre de malades sortis de cette UF dans la période considérée

Durée moyenne de séjour

Coefficient d’occupation des lits EntréesréaliséesJournées

N

DSN

ii

DMS

1

DMIDMSDMS

périodeDuréeLitsNbre

Ds

espotentiellJournées

réaliséesJournéesCO *

14

A partir de ces données

Calcul des indicateurs traditionnels Taux de rotation

C’est le nombre de malades ayant fréquenté le même lit pendant la période

Lits occupés C’est le nombre de lits nécessaires si le CO était à 100%

Effectifs et ETP ETP : équivalent temps plein : c’est la puissance de travail

disponible

ETP / Lits occupés C’est le nombre de personnes disponibles par malade

LitsdeNbreEntréesdNbreTR '

périodeladeDuréeréaliséesJournées

OccupésLits

15

Indicateurs traditionnels Ils sont utilisés dans la gestion quotidienne d’un service, d’un

hôpital, d’une région… La SAE : « statistique annuelle des établissements de santé » décrit

les moyens et les activités de tous les établissements de santé quelque soit leur statut, leur taille, leur discipline. Elle utilise essentiellement les indicateurs traditionnels.

Mais ces indicateurs ne tiennent pas compte des pathologies accueillies dans les lits.

Une entrée en pneumologie pour cancer broncho-pulmonaire est «mélangée» dans les comptes d’activité avec une entrée pour rhinite allergique…

=> Un hôpital soigne des malades, tenir compte des pathologies accueillies pour juger de son activité paraît être de bon sens. C’est l’objectif du PMSI qui nécessite un recueil systématique d’informations médicales standardisées codées concernant le séjour et ses composantes

16

Exemple de feuille de synthèse de la SAERaison sociale : C.H.U. - NANCY N° FINESS : 540002078Adresse : 0029 AVE DE LATTRE DE TASSIGNY 54037 NANCY Année d'exercice : 99Date : 13/06/2001 Activité Hospitalière

Trait. Hosp. Consult. Autres

et cures à soins TA

ambu. domicile Externe

Lits Entrées Nb jour. D.M.S. C.O. Nbre de Nbre de Nbre de Nbre de Nbre de Nbre de Nbre de Nb jour.

installés totales réal/fact (%) places venues séances journées places venues consult. réal./fact.

Médecine 1225 52448 325936 6,21 78,87 60 25935 129106

Chirurgie 724 38792 169477 4,37 71,26 7 2776 125628

Obstétrique 35 35 1,00 1724

Total s. courte durée 1949 91275 495448 5,43 76,09 60 25935 7 2776 256458

Psychiatrie 61 636 13720 21,57 67,83 276 13582 2094 2183

Toxicomanie 8

Alcoolisme 18 698 4914 7,04 74,79 464

Total soins de suite 171 2262 32572 14,40 74,51 164

Soins longue durée 178 69 61940 95,34

Autres disciplines 243581

Total sect. hôpit. 2377 94940 608594 77,37 60 26211 13582 7 2776 502769 2183

Héberg. complet

Héberg. temporaire

Total hébergement

Disc soc. & méd soc.

TOTAL 2377 94940 608594 77,37 60 26211 13582 7 2776 502769 2183

Hospitalisation

Jour, nuit

Anesthésie ou

Chirurgie

ambulatoire

partielleHospitalisation Complète

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Exemple de feuille de synthèse de la SAEAccouc. Dont Passag. Dont IVG Eff total Dt Eff. ETP ETP Moy.

césar. urgence hosp. Malades séances Tmp. part. Total rémunéré

75102 23561 1088 558 14629 Sages femmes 1 1,00 1,00

Pers. encadrement du pers. soignant 210 20 205,73 207,59

Effect Dt Effec. ETP Infirmiers spécialisés 210 56 192,58 195,32

total tp part. total Inf. diplômés d'état et de sect. psy. 1550 401 1 434,56 1 434,16

Pharmaciens 15 1 14,60 Aides soignants 1767 372 1 654,38 1 653,10

Odontologistes HU 23 14 16,00 ASH 823 111 786,39 795,40

Autres 20 20 10,00 Psychologues 14 4 12,00 13,03

HU 148 3 146,40 Autres pers. services de soins 41 18 33,84 34,23

Médecins PH 175 22 167,00 Total Services de Soins 4616 982 4 320,48 4 333,83

et Assist. Personnel de direction 25 2 24,66 25,21

biologistes Hosp 117 117,00 Autres pers. administratifs 768 194 723,13 742,83

Autres 39 11 32,85 Pers. éducatifs et sociaux 43 14 38,00 39,83

Attachés 416 416 111,83 Personnels pharmacie 61 12 57,33 60,91

Internes 510 Personnels laboratoire 379 128 350,78 356,14

Praticiens libéraux exclusifs Personnels radiologie 152 141,38 142,04

Prat. libéraux non exclusifs Personnels médico-techniques 1 1,00 1,00

Personnels Techniques 981 83 956,09 983,05

Eqt Nbre de Nbre Total Hors Services de Soins 2410 474 2 292,37 2 351,01

installés malades d'actes Total personnel non médical 7026 1456 6 612,85 6 684,84

Appareil de circulation CEC 2 763 763

Caisson hyperbare 1 81 538 Transplantations d'organes

Sép in vivo des éléments f ig dans le sang et greffes de moelle *

Cyclotron à utilisation médicale Traitements des grands brûlés

App. de dest. transpariétale des calculs 1 394 394 Chirurgie cardiaque *

Caméra à scintillation 7 16565 23880 Neurochirurgie *

Tomographe à émission Trait., accueil des urgences *

Caméra à positrons Réanimation (hors réanimation néonatale) *

Scanographe à utilisation médicale 4 26481 32088 Util. diag. et thérapeutique de

App imagerie pr résonnance mag nucl. 2 9045 9422 radioéléments srces non scel.

Compteur de la radioactivité total Trait. affect. cancéreuses par

Appareil de sériographie rayonn. ionisant haute énergie

Ap coronarographie 4 4020 5113 Néonat. et réani. néonatale

App d'angiographie Autres app angiog. 4 1959 1981 Trait. insuff. rénale chronique *

Total appareil 8 5979 7094 AMP clin. et diag. *

Accélérateur de particules Réadaptation fonctionnelle *

App cont. sources scellées radioéléments

B Z K Ff. scan. Ff. IRM Inter. K Total

Actes produits pour l'Ets 112133912 9671170 1,2E+07 34495 6883 Malades hospitalisés 38921 7100463

Actes produits pour l'extérieur 9150977 488401 138757 2110 203 Malades ambulatoires ou hosp. partielle 2776 229546

Actes facturés

Autres Indicateurs d'activité

Hémodialyse

Personnels Non Médicaux

FONCTION

Activités de soins autorisés

Activité des Blocs et Secteurs Opératoires

ACTIVITES

Activité des Plateaux Médico-techniques

ACTIVITES

Personnels Médicaux et Internes

FONCTION

Activité des Equipements Lourds

EQUIPEMENTS

18

La production d’un établissementB

esoi

ns d

e sa

nté R

ésultats

SAE depuis 1994

19

La santé, la médecine, les soins Les médecins soignent des malades.

Tenir compte des malades soignés pour évaluer l’activité paraît être de bon sens.

Mois de JanvierEtab. Lits Ent J Réal. DMS T.Occ. T. Rot.

Etab 1 300 1 000 8 600 8,60 92,47 3,33Méd. 1 100 500 5,00Méd. 2 300 2 100 7,00Méd. 3 600 6 000 10,00

Etab 2 300 1 000 8 600 8,60 92,47 3,33Méd. 1 600 4 000 6,67Méd. 2 300 2 200 7,33Méd. 3 100 2 300 23,00

PoidsMéd. 1 3Méd. 2 10Méd. 3 20

UnitéISA1 15 3002 6 800Total 22 100

600*3 + 300*10 + 100*20 =>

20

Les éléments nécessaires

Un recueil standardisé et codé Court séjour : RUM et RSS SSR : RHS Psychiatrie : RIS

Un système de classification Court séjour : GHM SSR : GHJ SSR Psychiatrie : GHJ Psy

Une valorisation grâce à une référence ENC court séjour et coûts décomposés ENC SSR

21

En court séjour GHM - GHS - Echelle de coût

CS – Valorisation en €

Hôpital (EJ)

Chaque séjour de chaque patient est classé dans 1 GHMGHM Nbre de séjour

pendant la période001 100540 200....

Chaque GHM a un poids économique

001

540

1 000

4 000

ISA CS de l’hôpital

22

En soins de suite et en psychiatrie : GHJ-SSR GHJ-Psy

Innovation française

Semaine 1 Semaine 2 Semaine 3 Semaine 4

Gpe A Gpe B Gpe A Gpe C

Pour le patient14 Journées A 7 Journées B 7 Journées C

Pour l’établissement pour l’exercice

1 400 Journées A 700 Journées B 200 Journées C2 800 Journées D••••

23

Historique du PMSI en France

Trois étapes Les débuts

1985-1989

La généralisation 1989-1994

L’utilisation 1995 – 2004 La tarification à l’activité 2004 et après

24

PMSI Court séjour : hospitalisation Les obligations de l’établissement

Description médicale du séjour : RUM, RSS, RSA Description comptable : Le compte administratif

retraité jusqu’en 2003 L’état prévisionnel de recettes et de dépenses à partir de

2005 (EPRD) Contrôle de qualité Confidentialité, CNIL Transmission des informations : en interne, en externe

25

Les débuts 1985 Mise en place pour les

établissements volontaires Circulaire 119

Recueil systématique des RSS “85”

CIM 9 CdAM

Premier guide de comptabilité analytique

Champs couvert : MCO Première version des GHM V0

Cir.160 05/08/86

1989 Mise en place des DIM Circulaire 303

1997 Généralisation du PMSI aux établissements publics de santé

2004 Tarification à l’activité (T2A)

26

La généralisation en pratique

3 ans pour la généralisation En 1990

180 MF répartis en 1990 par les DRASS 80% des dossiers présentés au CRIM sont retenus Engagement des établissements à fournir les données 270 DIM installés (1/2) 9 hôpitaux sur 10 de plus de 500 lits MCO ont un DIM 175 postes de PH et 383 postes de TIM

27

Le PMSI : Une évolution permanente depuis 15 ans 1985-2003 8 versions de la classification en GHM Evolution du CdAM Utilisations :

Utilisation externe : Allocation budgétaire Planification

Utilisation interne

Extension Le PMSI en soins de suite et de réadaptation Le PMSI en psychiatrie

A partir du 1/1/2004 Version 9 des GHM Généralisation de la CCAM Application de la tarification à l’activité pour les établissements

publics

28

Avant de continuer quelques rappels

Le statut du malade Admission = hospitalisation

Prononcée par le directeur qui est « responsable » des mouvements

Hospitalisation traditionnelle, de semaine c’est-à-dire dans des structures adéquates même si la DS = DE

Se traduit par des entrées, des journées avec comme définition : durée de séjour = DS – DE à laquelle on ajoute 1 si le malade décède

Hospitalisation de jour ou chirurgie ambulatoire Se traduit par des venues

29

Avant de continuer quelques rappels

Le statut du malade Activité externe facturable = consultation externe

Ne donne pas lieu à une admission mais seulement à un relevé d’actes payés par le patient.

A noter que dans le cadre du budget global ces recettes viennent en atténuation.

La grossesse et l’accouchement La mère donne lieu à une admission, le nouveau né normal

« n’existe pas » pour les statistiques traditionnelles mais fait l’objet d’un RSS.

30

Avant de continuer quelques rappels

Le statut du malade Aux urgences, on compte des passages qui :

soit donnent un forfait et de l’AEF soit sont suivis d’une admission dans la même entité juridique

ou non ou dans une autre entité juridique. Normalement, un malade admis dans un établissement

garde le bénéfice de cette admission s’il va pendant son séjour dans un autre établissement pour y bénéficier d’une prestation : acte en prestation. Il ne doit toutefois pas dormir plus d’une nuit dans l’autre établissement sinon il y a transfert.

Une même activité peut pour deux malades différents, dans un même établissement être réalisée sous des statuts différents : opération des oreilles décollées en chirurgie ambulatoire ou en AEF.

31

Les principes en court séjour

32

Les cinq modalités de financement de la T2A

Forfait par séjour (GHS)

Actes externes, Urgence, HAD

Médicaments, DMI (en sus)

Financements directement liés à l’activité

Autres financements

Forfait annuel « Urgences »

Missions d’Intérêt Général et

d’aide à la Contractualisation

(MIGAC)

33

PMSI Court séjour : Activité externe

Limites du champ Actes externes facturables (consultations)

Informations recueillies Lettres clés NGAP (C, CS, AMI, B, Z, K ...) Cotation élaborée en respectant les règles NGAP Au cours de l’année 2004 (septembre) utilisation de la CCAM

tarifiante pour les actes qu’elle concerne Informations transmises

Lettres clés et cotation tous les trimestres (fichsup) Actes CCAM à partir de septembre 2004 2 Fichiers un pour les urgences et un autre pour le reste

Système provisoire Dans le cadre de la tarification à l’activité le recueil de l’activité

externe évoluera pour être identique en 2006 entre les établissements publics et privés

34

PMSI Court séjour : Dispositifs médicaux implantables Un liste de dispositifs médicaux implantables

(DMI) du domaine cardiovasculaire a été établie. Provisoirement, l’établissement doit constituer un

fichier trimestriel des dispositifs qu’il a utilisés en indiquant : Le code LPP du dispositif Le volume Le dernier prix d’achat

Ce système doit évoluer pour que cette information soit portée sur le RUM

Ces dispositifs ne rentrent pas en compte dans le tarif appliqué au séjour, ils sont remboursés à part.

35

PMSI Court séjour : Médicaments coûteux Une liste de médicaments coûteux est

établie annuellement. Comme pour les DMI, il doivent être

recueillis dans un fichier trimestriel avec Le code UCD du médicament Le coût Le prix d’achat

Ces médicaments ne rentrent pas en compte dans le tarif appliqué au séjour, ils sont remboursés à part.

36

Description médicale du séjour en CS. : RUM, RSS, RSA Limites du champ

Hospitalisation “traditionnelle” Hospitalisation de jour, de nuit, de semaine Séjours itératifs (séances) Actes en prestation : Quasi RUM Nouveau nés normaux

Unité de financement : le GHS Le séjour dans l’entité juridique décrit par le RSS transformé en RSA. Le séjour est classé dans un GHM transformé presque toujours en un GHS auquel correspond

un tarif modulé en fonction de la durée de séjour si celle-ci est en dehors des bornes nationales

Informations recueillies : Le RUM Le RSS est composé de ses différents RUM Le découpage de l’entité juridique en unité médicales est libre mais doit isoler les unités de

réanimation

Classification des séjours GHM V9 utilisée à partir du 1/01/04

Informations transmises RSA chaque trimestre Pour 2004 la transmission est trimestrielle cumulative depuis le 1/1/2004

37

Le recueil Le découpage de la prise en charge et les RSS

=> 3 GHS

=> 1 GHS

38

Le recueil Influence du découpage

Deux malades identiques pris en charge de la même façon dans deux hôpitaux n’auront pas le même nombre de RUM. Mais l’ensemble de leur séjour donne dans chaque hôpital un seul RSS qui sera classé dans un GHM.

Le même malade pris en charge successivement dans deux hôpitaux donne lieu à un RSS classé dans un GHM dans chacun des deux hôpitaux

H2

39

Le recueil

Les « allées et retours »

Hop. A Hop. AHop. B

GHM x

GHS y

Tarif z

GHM a

GHS b

Tarif c

GHM x

GHS y

Tarif z / 2

40

Le recueil

Les actes en prestations : Quasi RUM Patient hospitalisé dans un établissement A bénéficiant

d’un acte dans un établissement B. L’acte fait par B est facturé à A dans un cadre de collaboration entre établissements.

Les établissements A et B font un RSS avec des consignes de codage particulières

Les recettes du séjour iront à A, mais B sera repéré comme faisant l’acte

< 2 Nuits

Hop. A Hop. AHop. B

1 seul GHS payé à A

41

Le recueil : le RUM

Hospitalisation sous toutes ses formes Hosp. traditionnelle, de semaine, de jour, de nuit….

Les séances Un RUM par séance Cas particulier de la radiothérapie et de la dialyse

42

Le résumé d’unité médicale Il comporte

Des données sur le patient L’identité du patient (N°..) => numéro anonyme chaînable (généré à partir du N° SS, date

de naissance et sexe) Date de Naissance Sexe Poids à l’entrée (nouveau né) Code postal d’habitation

Des données de mouvement N° du RSS Unité médicale fréquentée Date d’entrée, Mode d’entrée, Provenance Date de sortie, Mode de sortie destination

Des données de diagnostic et autres motifs de recours Diagnostic principal Diagnostic relié Diagnostics associés significatifs (15) Diagnostics associés documentaires (99)

Des données concernant les actes lourds Code CCAM et Phase (99)

Des données de gravité dans les unités de réanimation IGS2 pour les adultes

Le nombre de séances

43

Le dispositif de chaînage

MAGIC et FOIN

44

La notion de “Séances”

Venue dans l'établissement, d'une durée inférieure à 24 heures, impliquant habituellement sa fréquentation itérative, dans un but thérapeutique, dans le cas où l’admission a été prononcée ou dans le cas de séances de radiothérapie ou de dialyse quelque soit le statut administratif.

Episodes identiques d'un seul et même protocole thérapeutique comportant le(s) même(s) acte(s), le même diagnostic principal et, le cas échéant, le(s) même(s) diagnostics associé(s).

Il est recommandé de réaliser un RSS par séance en renseignant le nombre de séance à 1.

45

Quand faire un RSS “Séances”

L’existence d’une séance de radiothérapie ou de dialyse effectuée dans un établissement de santé déclenche la production du RSS, qu’il y ait ou non admission du patient.

Par contre l’activité relative aux séances de chimiothérapie ou aux autres séances ne peut donner lieu à la production d’un RSS que si le patient a fait l’objet d’une admission dans une unité médicale.

L’association de séances de chimiothérapie et de radiothérapie le même jour doit entraîner la production d’un seul RSS.

46

Le décompte des Séances

Si séance pendant hospitalisation pas de production simultanée de RUM d’hospitalisation

et de RUM séance. mettre la ou les séance(s) en acte(s) sur le RUM

d’hospitalisation. interrompre le RUM de séance(s) précédant

éventuellement le RUM d’hospitalisation.

Une séance par jour maximum même en cas de chimiothérapie et de radiothérapie

simultanées.

47

R.S.S. d’Hospitalisation et Séances

séance

Hospitalisation

1 RSS => 1 GHM 1 RSS => 1 GHM de CMD hors 24 avec actede CMD hors 24 avec acte

séance

séance

séance

séance

1 RSS1 RSSavec 2 séancesavec 2 séances

2 Janv 4 Janv 11

5 Janv 10 Janv

séance

13

séance

15

séance

17 Janv

4 RSS 4 RSS avec 1 séanceavec 1 séance

Non recommandé

48

Du dossier au RUM

6 étapes•Observation médicale usuelle

•Synthèse par problèmes médicaux

•Choix du diagnostic principal

•Choix du diagnostic relié

•Sélection des DAS

•Sélection des actes

•Codage avec les systèmes officiels

Compétences

cliniques

Compétences

PMSI

49

Des RUM au RSA• Les RUM sont mis

dans l'ordre pour

reconstituer

l'hospitalisation. Ils

forment un RSS.

• Le fichier de RSS est

traité par GENRSA

(produit national) pour• Fournir le fichier de

RSA qui est transmis à la DRASS

• Autrefois tirer au sort les 100 dossiers du contrôle de qualité.

U. Méd. 1 U. Méd. 2 U. Méd. 3RUM 1RSS 1

RUM 1RSS 2

RUM 2RSS 1

RUM 1 RUM 2

RUM 1

RUM 1

Fichier de RSS

RSA 1

RSA 2

RSA3

RSS 1

RSS 2

RSS 3

MAGIC

Fichier de RSA

Fichier administratif de chaînage

N° SSDte NaissSexeN° Patient

N° Patient N° RSS2A 3B 1C 2

GENRSA

N° Patient ANO

50

La transmission des informations

Les fichiers à transmettre par les hôpitaux publics et PSPH sous DGF

Le ePMSI Les fichiers à transmettre par les établissements

sous OQN

51

Les fichiers à transmettre pour les établissements sous dotation globale Jusqu’au 1/1/2004

Tous les semestres : Fichiers d’activité RSA Fichsup pour l’activité externe et les molécules onéreuses

Un fois par an : CAR Retraitement comptable du compte administratif qui isole les

dépenses correspondantes à l’activité prise en compte

A partir du 1/1/2004 Transmission trimestrielle cumulée

Au 30 avril on transmet l’activité du premier trimestre, au 31 juillet on transmet l’activité des deux premiers trimestres

Modification de Fichsup 2 fichiers d’activité externe, 1 fichier pour les DMI, 1 pour les

molécules onéreuses Modification de GenRSA

52

La fabrication des fichiers et leur transmission Les fichiers : fichsup, RSA… sont fabriqués à

l’aide d’une suite logicielle nationale POPMCO Jusqu’en 2004, ils étaient transmis sous forme de

disquettes à la DRASS A partir du premier semestre 2004, la transmission

des données se fera par une liaison internet sécurisée (https) vers un serveur nationale : ePMSI Dans l’établissement 4 rôles sont identifiés

L’administrateur Le(s) Gestionnaire(s) des Fichiers PMSI Le(s) Lecteur(s) Le Validateur

53

Pour les établissements sous OQN

A chaque RSS on doit faire correspondre un résumé standardisé de facturation (RSF) reprenant les informations du bordereau 615 qui est joint au RSA.

La transmission des données suit les mêmes règles que pour les établissements publics et PSPH.

Les modalités doivent évoluer profondément d’ici 2007.

54

Le codage des informations Diagnostics et motifs de recours :

CIM 10 Mais attention :

Utilisation des extensions OMS Utilisation des extensions françaises ATIH (PERNNS)

Données du mouvement Mode d’entrée, sortie, provenance, destination : codes

spécifiques uniformes dans tous les champs du PMSI

Actes CdAM encore utilisable en 2004 CCAM utilisable depuis 2002 et obligatoire dès que

tarifiante

55

Historique de la CIM 10

Proposition en 1855 d'une nomenclature divisée en 5 groupes maladies épidémiques, maladies constitutionnelles (générales), maladies locales selon leur localisation anatomique maladies du développement maladies conséquences directes d'un traumatisme

56

Historique de la CIM 10

1893 J. Bertillon Nomenclature internationale des causes de décès

1900 1ère révision et principe de révision décennale 1948 6ème révision <==> O.M.S. Classification

internationale des Maladies, Traumatismes et Causes de Décès

1975 9ème révision (C.I.M.-9) 1993 Mise en place de C.I.M.10 (v. anglaise) 1994 C.I.M.-10 analytique (Vol. 1) en version française 1995 C.I.M.-10 manuel d'utilisation (Vol.2) V.F. 1996 C.I.M.-10 alphabétique (Vol.2) V.F.

57

CIM 10 - Structure

Axe variable : agents infectieux et maladies épidémiques maladies constitutionnelles ou générales maladies localisées classées selon leur siège (système) maladies du développement de l’enfant maladies qui sont les conséquences d'un traumatisme motifs de recours terrain causes extérieures

58

CIM 10 - Les volumes

3 volumes Vol. 1 = analytique v.f. 1994 Vol. 2 = guide d'utilisation v.f. 1995 Vol. 3 = alphabétique v.f. 1996 4ème Volume pour les "pays en voie de

développement" uniquement niveau 3 caractères (+ inclusions exclusions) toutes les règles alphabétique condensé C

IM-10

Classification statistique internationale des maladies et des problèmes de santé connexes

CIM

-10

Classification statistique internationale des maladies et des problèmes de santé connexes

CIM

-10

Classification statistique internationale des maladies et des problèmes de santé connexes

Volume 1

Volume 3

Volume 2

59

CIM 10 Conventions SAI Sans Autre Indication = non précisé NCA Non Classé Ailleurs [...] Synonyme du terme précédent

K50.0 Maladie de Crohn [entérite régionale] mais aussi : renvoi à des notes, ou à des subdivisions

(...) Présence ou absence du mot ne modifie pas le codage Infection grippale (aigüe) des voies respiratoires (supérieures) mais aussi : code, titre de bloc, dague astérisque

: ou termes incomplets en eux-mêmes D04.5 Carcinome in situ de la peau du tronc

MargePeauPeau (du) : . périanale

. sein

et = et / ou .- remplace dernier caractère d'un code Double codage † et *

} analeA l'exclusion de : anus SAI (D01.3) peau des organes génitaux (D07.-)

60

CIM 10 Structure 21 chapitres

I à XVII maladies et autres entités morbides XVIII Symptômes et résultats anormaux XIX Traumatismes, empoisonnements XX Causes externes (morbidité, mortalité) XXI Facteurs et Motifs

Classif sup. Code M <==SNOMED Premier caractère = lettre = chapitre

sauf D : chap. II (Tumeurs) chap. III (Sang, organes hémato., syst. immunitaire)

H : chap. VII (Oeil et annexes) chap. VIII (Oreille et apophyse mastoïde)

tous les codes disponibles ne sont pas utilisés révisions ultérieures U = lettre de maintenance de l'OMS : ne pas utiliser

61

CIM 10 Présentation Titre du chapitre avec limite des codes

Comprend (inclusion) A l'exclusion de Liste des groupes Puis sous titre des groupes et limites des codes Rubriques à 3 caractères

Subdivisions

62

CIM 10

Classification hiérarchique

Chapitre 1 (Bornes des codes)

Catégorie 1

Catégorie 2

Catégorie n

•••

•••

3 caractères 1 lettre 2 chiffres

•••

4 ou 5 caractères 1 lettre 3 chiffres parfois 4 chiffres

Sous-Catégorie 1

Sous-Catégorie m

Notion de groupe (Bornes des codes)

63

CIM 10 Exemple

CHAPlTRE XI Maladies de l'appareil digestif (KOO-K93) A l'exclusion de: certaines affections dont l'origine se situe dans la période périnatale (P00-P96) certaines maladies infectieuses et parasitaires (AOO-B99) complications de la grossesse, de l'accouchement et de la puerpéralité (000-099) lésions traumatiques, empoisonnements et certaines autres conséquences de causes externes (S00-T98) maladies endocriniennes, nutritionnelles et métaboliques (EOO-E90) malformations congénitales et anomalies chromosomiques (Q00-Q99) symptômes, signes et résultats anormaux d'examens cliniques et de laboratoire, non classés ailleurs (ROO-R99) tumeurs (C00-D48) Ce chapitre comprend les groupes suivants: K00-K14 Maladies de la cavité buccale, des glandes salivaires et des maxillaires K20-K31 Maladies de l'œsophage, de l'estomac et du duodénum K35-K38 Maladies de l'appendice K40-K46 Hernies K50-K52 Entérites et colites non infectieuses K55-K63 Autres maladies de l'intestin K65-K67 Maladies du péritoine K70-K77 Maladies du foie K80-K87 Maladies de la vésicule biliaire, des voies biliaires et du pancréas K90-K93 Autres maladies de l'appareil digestif Les catégories de ce chapitre comprenant des astérisques sont les suivantes: K23* Atteintes de l'œsophage au cours de maladies classées ailleurs K67* Atteintes péritonéales au cours de maladies infectieuses classées ailleurs K77* Atteintes hépatiques au cours de maladies classées ailleurs 585

64

CIM 10 Exemple

CLASSIFICATION INTERNATIONALE DES MALADIES K87* Atteintes de la vésicule biliaire, des voies biliaires et du pancréas au cours de maladies classées ailleurs K93* Atteintes d'autres organes digestifs au cours de maladiés classées ailleurs

Maladies de la cavité buccale, des glandes salivaires et des maxillaires (KOO-K1 4) K00 Troubles de l'odontogénèse A l'exclusion de: dents incluses et enclavées (K01.-) K00.0 Anodontie Hypodontie Oligodontie K00.1 Dents surnuméraires Dents supplémentaires Distomolaire Mesiodens Paramolaire Quatrième molaire K00.2 Anomalies de volume et de forme des dents Concrescence Fusion Gémination Dens in dente Dent: . conique . évaginée . invaginée Enamélome Macrodontie Microdontie Taurodontisme Tubercule paramolaire A l'exclusion de: tubercule de Carabelli, qui est considéré comme normal et ne doit pas être codé 586

65

CIM 10 Code alpha-numérique le plus souvent à 4

caractères

•Mais : Extensions CIM à 5Extensions PERNNS à 5 ou 6

66

CIM 10 double codage † et *

Pour le PMSI Code * (manifestation) toujours en DP code † en DA

67

CIM 10 PMSI et extensions

Toujours utiliser les extensions CIM ou ATIH (PERNNS) Eviter les codes imprécis (-.9) : sous valorisation du séjour

68

CIM 10 Chapitres particuliers

Chapitre XX : Causes externes de morbidité et de mortalité (V01-Y98) : Ne pas utiliser dans le cadre du PMSI en DP

Chapitre XX1 : Facteurs influant sur l'état de santé et motifs de recours aux services de santé (Z00-Z99) : Très utilisé dans le cadre du PMSI

Classification supplémentaire Morphologie (anapath.) des tumeurs

Issue de SNOMED

69

CIM 10

Volume 3 : Structure Tableau des médicaments et produits chimiques

Ne pas utiliser dans le cadre du PMSI sauf en DAD

70

CIM 10 Volume 3 (alphabétique)

71

CIM 10 Volume 3 : Structure

Index alphabétique

72

CIM 10 Volume 3 : Structure

Table des tumeurs

73

CIM 10 Extensions ATIH (PERNNS)

Destinées à préciser le codage en vue d’une orientation plus fine dans un GHM

Mise à jour annuelle Seules extensions supplémentaires au 1/1/2004

T86 « Échec et rejet d’organes et de tissus greffés ». Il s’agissait ensuite de permettre de décrire l’« échec et rejet de greffe de cornée » pour pouvoir orienter les RSA dans la CMD 02, plus compatible quant aux actes réalisés dans ce cas.

· T86.80 « Échec et rejet de greffe d’intestin » · T86.81 « Échec et rejet de greffe de pancréas » · T86.82 « Échec et rejet de greffe de poumon » · T86.83 « Échec et rejet de greffe de cornée » · T86.84 « Échec et rejet de greffe d’os » · T86.85 « Échec et rejet de greffe de peau » · T86.88 « Autres échecs et rejets de greffe » Le code père T86.8 reste accepté en DP et conserve, dans cette

version, les mêmes caractéristiques classantes.

74

CIM 10 Ne pas interpréter Toujours vérifier dans l'analytique Toujours lire "Exclusion" et "Inclusion" Bornes de codes des chapitres à connaître Contrôles DATIM

Diagnostic rare Incompatibilité diagnostic / sexe Incompatibilité diagnostic / âge Diagnostic dague astérisque Diagnostic impliquant dans plus de 60% des cas un acte Code Z_ non utilisable en DP

75

La description des actes Le catalogue des actes médicaux (CdAM) La nomenclature générale des actes professionnels

(NGAP) Le catalogue des actes de rééducation réadaptation

(CdARR) La classification commune des actes des

professionnels de santé (CCPAS) et sa sous partie CCAM

76

Le CdAM 7 champs

ALPHA (AL) Interventions chirurgicales et 1997actes médicaux de diagnosticet de traitement.

BETA (BE) Anesthésiologie. 1995

OMEGA (OM) Réanimation. 1995

GAMMA(GA) Imagerie. 1995

MU (MU) Radiothérapie. 2000

RHO (RH) Morphologie. 1985

TO (TO) Biologie. 1985

77

Le CdAM

Pour chaque acte

Code Libellé ICR LettreA 624 Ventriculographie droite 40 Y

par cathétérisme - poumon etmédiastin

ICR = Indice de coût relatif

= IAM + IAS + ICRM

Y = Joue un rôle dans le classement du séjour dans un GHM

78

La NGAP Objectif : Tarification

Repérer les actes réalisés par les médecins, chirurgiens dentistes, sages femmes et auxiliaires médicaux pour leur attribuer une cotation en lettre clé

La valeur de chaque lettre clé est fixée lors de la négociation de la convention

Commission de la nomenclature Etat : Ministère de la santé Assurance maladie Profession : syndicats médicaux

79

Les Lettres clé Exemples

C Consultation au cabinet par le médecin omnipraticien, le chirurgien-dentiste ou la sage-femme.

Cs Consultation au cabinet par le médecin spécialiste qualifié. CNPSY Consultation au cabinet par le médecin neuro-psychiatre qualifié, psychiatre

qualifié ou neurologue qualifié. V Visite au domicile du malade par le médecin omnipraticien, le

chirurgien-dentiste ou la sage-femme. Vs Visite au domicile du malade par le médecin spécialiste qualifié. VNPSY Visite au domicile du malade par le médecin neuro-psychiatre qualifié,

psychiatre qualifié ou neurologue qualifié. K (AK) Actes de chirurgie et de spécialités pratiqués par le médecin (Anesthésie). Z Actes utilisant les radiations ionisantes pratiqués par le médecin ou le

chirurgien-dentiste. ScP Actes d'orthopédie dento-faciale, actes pour obturations dentaires définitives

et traitement des parodontoses et actes de prothèse dentaire pratiqués par le chirurgien-dentiste.

D Actes autres que d'orthopédie dento-faciale, d'obturations dentaires définitives, de traitement des parodontoses et de prothèse dentaire pratiqués par le chirurgien-dentiste.

SF Actes pratiqués par la sage-femme. SFI Soins infirmiers pratiqués par la sage-

femme. AMM Actes pratiqués par le masseur-kinésitherapeute . AMI Actes pratiqués par l'infirmier ou l'infirmière. AMP Actes pratiqués par le pédicure. AMO Actes pratiqués par l'orthophoniste. AMY Actes pratiqués par l'aide-orthoptiste.

• Coefficients : nombre indiquant la valeur relative de chaque acte

80

NGAP

Règles de cotation exemple Acte global et acte isolé (Coef. < 15) Cotation d'un second acte dans un délai de 20 ou 10 jours Intervention d'un second médecin dans le délai de 20 ou 10 jours Actes multiples au cours de la même séance exemple K20 et K10 dans le même temps noté K20 + K10/2 Actes en plusieurs temps •••

81

NGAP

Utilisation dans le PMSI : Valorisation des lettres clé de l’activité externe facturable

N’est utilisée pour les actes techniques des médecins et dentistes que jusqu’à l’application de la CCAM tarifiante (septembre 2004) puis continuera d’être utilisée pour les actes intellectuels des médecins et dentistes et tous les actes des paramédicaux et des sages femmes

Mettre à jour la tarification

82

CCAPS - CCAM CCAPS : Classification commune des actes des

professionnels de santé Abandon de la NGAP Harmonisation NGAP/CdAM pour la création de la

CCAM Un seul outil de codage pour les diverses finalités :

description, groupage, tarification

Travail réalisé pour les actes techniques des médecins et dentistes : la CCAM

83

La CCAM

n° Libellés1 SYSTEME NERVEUX : CENTRAL, PERIPHERIQUE ET AUTONOME2 OEIL ET SES ANNEXES3 OREILLE4 SYSTEME CARDIAQUE ET VASCULAIRE5 SYSTEME IMMUNITAIRE ET HEMATOPOIETIQUE6 SYSTEME RESPIRATOIRE7 SYSTEME DIGESTIF8 SYSTEME UROGENITAL9 ACTES CONCERNANT LA PROCREATION ET LA GROSSESSE10 SYSTEME ENDOCRINE11 SYSTEME OSTEOARTICULAIRE ET MUSCULAIRE DE LA TÊTE12 SYSTEME OSTEOARTICULAIRE ET MUSCULAIRE DU COU ET TRONC13 SYSTEME OSTEOARTICULAIRE ET MUSCULAIRE DU MEMBRE SUPERIEUR14 SYSTEME OSTEOARTICULAIRE ET MUSCULAIRE DU MEMBRE INFERIEUR15 SYSTEME OSTEOARTICULAIRE ET MUSCULAIRE CORPS ENTIER16 SYSTEME TEGUMENTAIRE17 ACTES "SANS LOCALISATION"18 GESTES COMPLEMENTAIRES ET MODIFICATEURS

84

La CCAM

Plan type par chapitre

ACTES DIAGNOSTIQUES

ACTES THERAPEUTIQUES

technique

topographie

topographie

action

85

La CCAM

4 axes pertinents : action, topographie, voie d’abord, technique Action : obligatoire Topographie : obligatoire (sauf chapitre

17) Voie d’abord : obligatoire (non

mentionnée si évidente) Technique : facultative

Ex : Biopsie / du rein / par voie transcutanée / sans guidage Biopsie de peau

86

La CCAM

Chaque acte ou prestation élémentaire est identifié par un code et non plus par une lettre- clé et un coefficient.

Un code = un libellé = un prix unitaire Pour l’activité externe facturable et les honoraires dans

l’exercice privé.

Chaque code est affecté d’attributs qui précisent ses caractéristiques propres.

87

La CCAM Codes descriptifs de l’acte codes supplémentaires

1 2 3 4 5 6 7 8 9

1 code de l’acte 2 code activité 3 code extension documentaire

4 code phase de traitement 5 et 6 Modificateurs

7 Association non prévue 8 Remboursement exceptionnel

9 Supplément de charges en cabinet

Codage, tarification et PMSI

88

Les Actes Classants

Caractère “Y” dans le C.d.A.M. ou la CCAM La plupart sont des actes exécutés au bloc opératoire

Ils sont hiérarchisés par CMD : Chir. de remplacement valvulaire avec CEC Pontage aorto-coronarien Autres interventions de chir. cardio-thorac. Autres interventions de chir. vasculaire

Il existe des actes classants non opératoires Exemples :

CMD 03 Certains actes dentaires CMD 05 Cathétérismes cardiaques et coronarographies CMD 14 Quelques actes obstétricaux CMD 17 Endoscopies des affections malignes

Leur présence n’est testée qu’après celle d’un acte opératoire => ce sont des critères de subdivision secondaire

=> ne peuvent pas seuls orienter vers le GHM 901

89

CALCUL INDICES DE COUTS RELATIFS (ICR)

Pour chaque acte Evaluation des ressources mobilisées « standard

dans les règles de l’art » temps médecin IAM temps soignant IAS coût maintenance matériel ICRM

Calcul de l’ICR total Positionner les actes les uns par rapport aux autres Utilisé en comptabilité analytique pour ventiler les

dépenses des plateaux médicaux techniques sur les séjours

90

Les ICR de la CCAM Méthode de calcul identique mais valeurs non comparables que

pour le CdAM sauf pour : L’anesthésie :

Avant formule compliquée Avec la CCAM : un ICR par acte de la CCAM, selon les mêmes principes que pour les

autres actes, en explicitant les ressources utilisées : effectifs de personnel et temps (durée de l’anesthésie).

La réanimation : score omega 2 Avant score OMEGA en trois partie Avec la CCAM. Moins de 30 actes interviennent dans la formule. Par rapport au score

oméga, les différences sont : La durée de séjour en réanimation intervient explicitement dans la formule. Des points sont attribués à chaque journée, indépendamment des actes effectués. Chaque acte apporte des points pour chaque réalisation, comme les anciens actes de type 2.

La formule a la forme suivante : OMEGA-2 = DUREE [A1 + B x LN(DUREE10) ] + Somme {points par réalisation

d’acte} Dans cette formule :

La durée de réanimation, notée DUREE, est égale à {date_sortie – date_entrée +1} : DUREE10 = minimum (DUREE, 10), soit égale à

DUREE si DUREE<=10 10 sinon

A1 est un nombre de points affectés spécifiquement aux séjours de 1 jour. A1 vaut zéro pour les séjours de plus de 1 jour.

B x LN(DUREE10) Somme {points par réalisation d’acte} est obtenue en sommant, pour chaque réalisation d’acte, sa

valeur d’ICR de réanimation.

91

Le CdARR

Catalogue des actes de rééducation réadaptation Chaque acte est décrit avec

Un code Un libellé Une description Les professionnels habilités à réaliser cet acte Une activité

Il y a 12 activités. Un acte appartient à une et une seule activité

92

La classification en GHM V0 à V9

V0 à V3 : description en CIM 9 V4 : Première version qui ne permet pas de

grouper les fichiers antérieurs (97) V5 : utilisée pour les données 98 et 99 V6 : utilisée pour les données 2000-2001 V7/V8 utilisée pour traiter les données 2002-2003

(V8 codage CCAM) V9 utilisée à partir du 1/1/2004 pour la tarification

à l’activité

93

V9 : pour les données 2004 Uniquement C.I.M.-10 Codes diagnostics sur 6 caractères (Attention recueil sur 8)

+ pour prendre en compte le caractère supplémentaire optionnel de CIM10, toujours placé en 5ème position :

M45.+4 S82.00 T10.+1

pour tenir compte des évolutions futures de la CIM-10 Certaines extensions ont été créées par le P.E.R.N.N.S.

spécifiquement françaises pour orienter dans des GHM particuliers : VIH, trauma multiples

graves ... donc à utiliser obligatoirement dans le cadre du PMSI français

94

V9 : 1ères étapes de l’algorithme

Type d’hospitalisationSéance ou < 2Jours

D.P = Inf. VIH / Diag. relié+ D.A. = Diag. relié / Inf. V.I.H.

Infection VIH

D.P = Traumatisme+ 2 Diag. trauma sur 2 sites °

Trauma multiples graves

ActeSpécifique des groupes de transplantation

Diag. Pr.Détermination des autres C.M.D.

NON

NON

NON

NON

C.M.C.M.2424

C.M.C.M.2424

C.M.D.C.M.D.2525

C.M.D.C.M.D.2525

C.M.D.C.M.D.2626

C.M.D.C.M.D.2626

C.M.C.M.2727

C.M.C.M.2727

C.M.D.C.M.D.1-231-23

C.M.D.C.M.D.1-231-23

95

V9 : algorithme des C.M.D. 1 à 23

Acteexéxuté au bloc

Diag. Pr.

NON

C.M.D.C.M.D.1-231-23

C.M.D.C.M.D.1-231-23

Sous-Catégories"Chirurgicales

Acteclassant autre

que blocSous-Catégories

"Médicales"

D. P.D. A.Sortie

C.M.A.sC.M.A.

Age

G.H.M.G.H.M.aaaaaa

G. 901G. 901

G.H.M.G.H.M.oooooo

G.H.M.G.H.M.nnnnnn

G.H.M.G.H.M.oooooo

G.H.M.G.H.M.zzzzzz

NON

96

Les Catégories Majeures (de Diagnostics) C.M.D. 01 Affections du système nerveux C.M.D. 02 Affections de l'oeil

C.M.D. 05 Affections de l'appareil circulatoire C.M.D. 06 Affections du tube digestif C.M.D. 07 Affections hépato-biliaires et pancréatiques

C.M.D. 22 Brûlures C.M.D. 23 Facteurs influant l'état de santé et autres

motifs de recours aux services de santé

C.M.D. 25 Maladies dues à une infection V.I.H. C.M.D. 26 Traumatismes multiples graves

C.M. 24 Séances et Séjours de moins de 2 jours : (DS-DE) <2

C.M. 27 Transplantations d’organes C.M. 90 Erreurs et autres séjours inclassables

97

La numérotation des GHM utilise six caractères que l’on peut décomposer comme suit :

les deux premiers sont numériques et indiquent le numéro de la CMD ; le troisième est alphabétique et caractérise le GHM selon la logique de la

classification avec les conventions suivantes : C groupe chirurgical avec acte classant opératoire K groupe avec acte classant non opératoire M groupe « médical » sans acte classant Z groupe indifférencié avec ou sans acte classant opératoire H groupe de la CM 90 hors groupe « Actes sans relation avec le diagnostic

principal ». le quatrième et le cinquième sont numériques et sont utilisés comme un

compteur. La numérotation est effectuée dans l’ordre d’apparition dans l’arbre de décision de chaque CMD en réservant le 01 pour les GHM « avec CMAS ».

le sixième caractère est alphabétique et indique le niveau de « complexité» du GHM avec les conventions suivantes :

V sans CMA W avec CMA S avec CMAS Z non segmenté E avec décès A, B, C, D avec niveau croissant de sévérité29.

98

C.M.A. = Complications et Morbidités Associées

Diagnostic(s) Associé(s) dont la présence, toutes choses étant égales par ailleurs, augmente(nt) la durée de séjour d'au moins 24 heures, dans au moins 75 % des cas.

L'âge supérieur à 69 ans est assimilé à une C.M.A.

Les GHM ne sont pas tous SANS / AVEC C.M.A.

INITIALEMENT (avant FG 3.4)

99

Les C.M.A. de la FG 3.4

C.M.A.s = C.M.A. sévères individualisent des GHM “lourds” rassemblant des cas

notablement plus coûteux améliorent l’homogénéité des autres groupes

C.M.A. actuelles liées au Diagnostic Principal pour être CMA il faut

appartenir à la liste des diagnostics associés CMA que le RSS aboutisse dans un groupe avec subdivision selon

l’existence ou non d’une CMA que le D.P. n’exclut pas son caractère de CMA (il existe donc

des listes d’exclusions de CMA en fonction du D.P.) Exemple

Avant : DP = Ulcère gastrique hémorragique. + DA = Hématémèse

==> GHM avec CMA FG 3.4 ==> GHM sans CMA (car redondance d’informations)

100

D.P. excluant le caractère CMA d’un D.A. D.P. imprécis ne reconnaît pas pour CMA un code + précis

si D.P. = K92.9 “ Mal. du syst. digestif”, aucun code du chap. XI n’est CMA

Exclusions (déduites) de la CIM-10 D.P. = M05 => D.A. M45, M08.- ou I00 ne sont pas CMA de

M05 Catégories subdivisées anatomopathologiquement, donc

mutuellement exclusives => l’une ne peut pas être C.M.A. de l’autre (ex. N03.0 / N03.2)

Redondance d’informations D.P. - C.M.A. Maladie / Symptôme (DP <=> DA) : Infection / Fièvre Relation dague (†) / astérisque (*) : Névralgie post-

zostérienne (G53.0* B02.2†)

D.P. et D.A. même maladie : Pneumonie germe “A” et pneumopathie germe

“B”

101

Choix du DP du RSS dans un RSS multiRUM Il est automatiquement réalisé par la fonction groupage par

un algorithme à 6 étapes Phase 1 La FG repère les RUM qui comportent au moins

un acte classant non mineur effectué au bloc opératoire (informations obtenues dans les tables, en analysant un par un chacun des actes de chaque RUM). Trois cas peuvent se présenter : un seul RUM comporte un tel acte : dans ce cas, c'est lui qui

contient le DP unique ; la recherche prend fin; aucun RUM ne comporte un tel acte : tous les RUM restent en lice

pour la deuxième phase ; deux RUM ou plus comportent un tel acte : seuls les RUM

comportant un tel acte restent en lice pour la deuxième phase.

102

Phase 2

Parmi les RUM restés en lice, la FG repère ceux dont le DP n’a pas un « code en Z », c'est-à-dire dont le code CIM-10 ne débute pas par la lettre Z. Trois cas peuvent se présenter : un seul RUM répond à cette condition (tous les autres

ont un code en Z sauf lui) : dans ce cas, ce RUM comporte le DP unique ; la recherche prend fin ;

deux ou plusieurs RUM répondent à cette condition : seuls ces derniers restent en lice pour la troisième phase;

aucun RUM ne répond à cette condition (tous les RUM ont pour DP un code Z) : tous les RUM restent en lice pour la troisième phase.

103

Phase 3 Parmi les RUM restés en lice, la FG repère celui ou ceux dont la durée

de séjour partielle est la plus longue. Il faut donc calculer la durée de séjour partielle de chaque RUM, c'est-à-dire le nombre de journées écoulées entre la date d'entrée et la date de sortie du RUM considéré (cette opération est précédée, le cas échéant, par la fusion des RUM consécutifs dont le code d’unité médicale est identique). Il s'agit d'une opération arithmétique simple, qui ne doit faire l’objet d’aucune correction (en particulier aucune règle de facturation telle que la journée supplémentaire en cas de décès, ou le seuil de 1 journée). Le résultat peut donc être égal à 0.

Deux cas peuvent se présenter : un RUM a une durée de séjour plus longue que toutes les autres : dans ce

cas, c'est lui qui contient le DP unique ; la recherche prend fin ; deux RUM ou plus sont ex aequo pour la durée de séjour partielle la plus

longue : seuls ces RUM ex aequo restent en lice pour la quatrième phase.

104

Phase 4

Parmi les RUM restés en lice, la FG repère ceux qui comportent un acte opératoire mineur, information obtenue dans les tables, en analysant un par un chacun des actes de chaque RUM. Trois cas peuvent se présenter : un seul RUM répond à cette condition : dans ce cas, ce

RUM comporte le DP unique ; la recherche prend fin ; deux RUM ou plus comportent un tel acte : seuls ces

derniers restent en lice pour la cinquième phase aucun RUM ne comporte un tel acte : tous les RUM

restent en lice pour la cinquième phase.

105

Phase 5

Parmi les RUM restés en lice, la FG repère ceux qui comportent un diagnostic relié (DR) renseigné. Trois cas peuvent se présenter : un seul RUM répond à cette condition : dans ce cas, ce

RUM comporte le DP unique ; la recherche prend fin ; deux RUM ou plus répondent à cette condition : seuls

ces derniers restent en lice pour la sixième phase ; aucun RUM ne répond à cette condition (tous les RUM

ont un DR non renseigné) : tous les RUM restent en lice pour la sixième phase.

106

Phase 6

Parmi les RUM restés en lice, la FG retient le dernier par ordre chronologique : c'est lui qui contient le DP unique. La recherche prend fin.

107

Du patient au coût en passant par les pratiques

Le Système d’information…

Séjour de Dupond10/01 20/01

Description médicaleRSS, RHS…

Service X

10 IDE = 450 000 €…10 000 Journées=> 45€/J 450€

Actes 10/01 RP Rx 111/01 RP Rx 211/01 UIV Rx2

CdAMA687 RP ICR 3A106 UIV ICR 9

ICR Radio = 15FF Radio = 840IDE = 3 000

Rx 1= 6 000 000= 1 000 000 ICR 6€/ICRRx 2= 9 200 000= 1 000 000 ICR=> 9.2€/ICR

18€

110.40€______

128.4€

GHM xx

Coûts

108

ETUDE NATIONALE DE COUTS : CALCUL DU COUT DE PRODUCTION DU SEJOUR HOSPITALIER

LogistiqueBlanchisserieRestaurationAdministratif

Personnels pharmacie

StructureAmortissement des bâtimentsMaintenance des bâtiments

Frais financiers

Médico-techniqueLaboratoiresRadiologie

Blocs opératoires

Séjour(hospitalisation

court séjour)

Services cliniquesPersonnel médicalPersonnel soignant

Autre

Coûts directsProduits sanguins

ProthèseMédicaments nominatifs

Actes externes

Journée

RSS

GHM

ICR

Journée

€ directs

109

CALCUL DES COUTS PAR SEJOUR

COUT DE STRUCTURE frais financiers amortissements immobiliers

COUT LOGISTIQUE blanchisserie restauration

COUT MEDICAL

110

CALCUL DU COUT MEDICAL

Dépenses directement affectées produits sanguins médicaments coûteux prothèses

Services médico-techniques actes (ICR)

Réalisés à l’extérieur €

Dépenses ventilées par journée personnel médical, soignant et autres matériel et fournitures médicales

111

IMPUTATION DU COUT DES ACTES SUR LES SEJOURS

Comptabilité analytique Actes en nature

Coût direct Nombre d’ICR

du service (Ex. : 100 000 ICR)

(Ex. : 1 M€)

Coût par ICR

(Ex. : 10 €)

Imputation à chaque malade

(Ex. : 15 ICR x 10 € = 150 €)

112

Les échelles nationales de coûts

Echelle nationale de coûts relatifs en court séjour Valorise en point chaque séjour classé dans un GHM Mise à jour annuelle

Echelle de coût en soins de suite et de réadaptation Développement 1997/1998 Première version sur les données 2001

113

Echelle de coût / GHM

Contenu

Nbre CV Nb de Points DMS Coût Obs GHM Libellé4 112 16,9 45,7 840 001 Craniotomie.........2 262 8,7 31,7 624 048 Int. sur la rétine.....

114

Coûts décomposés par GHM

Donnent pour chaque GHM des références De coûts par poste de dépenses :

Personnel médical, soignant, médicaments…

Des volumes de consommations : B de biologie, ICR d’imagerie… DMS

Des références « épidémiologiques » Âge moyen, taux de personnes âgées… Taux de décès…

115

Les coûts décomposés en pratique

V8 ENC 2003 Coûts de personnel

GHM 18nb de sejours ou seances 12058,00durée de séjour 11,76nb sej partiels 1,39salaires médecin 307,55salaires IDE 1235,07salaires autres 316,35labo personnel 111,09bloc géné perso 8,01bloc obsté perso 1,53imagerie perso 126,61explo fonc perso 56,79

116

Les coûts décomposés en pratique

V8 ENC 2003 Autres coûts

amor maint + log médicale 107,00amortissement maintenance 22,49logistique médicale 84,51laboratoire 187,56labo autres 76,47bloc général 13,52bloc géné autres 5,51bloc obstétrique 2,21bloc obtsé autres 0,68imagerie 205,77imagerie autres 79,16exploration fonc 74,80explo fonc autres 18,01dialyse 3,27anesthésie 17,75urgences 57,00SMUR 33,16autres médico0tech 19,90UO autre medico0tech 8,04consommables et médicaments 190,49charges directes 45,98molecules de chimio 0,97actes externes 15,75restauration 157,58blanchisserie 57,19log générale 986,72structure 223,69coût complet hors structure 3989,26

117

Les coûts décomposés en pratique

V8 ENC 2003 Volume de prescriptions

B de labo 1072,80ICR de bloc 1,53ICR bloc obtsé 0,26ICR radio 40,08ICR explo fonc 18,65ICR dialyse 0,48ICR anesthésie 1,571/2 heure SMUR 0,25radiothérapie 0,62ICR radiothé 0,12

118

Les coûts décomposés en pratique

V8 ENC 2003 Données épidémiologiques

age 72,77part des 80 ans et + 35,86part des 4 ans et 0 0,20part des décès 14,08passage en SMUR 5,87passage urgence 63,23borne inférieure 247,76borne supérieure 27661,85

119

Ancienne modulation des budgets hospitaliers selon le PMSIAu niveau de Au niveau national : n établissementsl’établissement Recueil dans chaque service

RSS RSS Comptabilité analytique

GHM GHM Coûts des GHM

CASE-MIXEchelle relative des points de chaque GHM Etude nationale des coûts

Nombre total de Somme du

points pour nombre de points Budget de la l’établissement dans la région région

Valeur régionale d’un point

Budget réel Budget théorique (global)

Ecart des deux budgets

Modulation

120

Modèle d’allocation budgétaire

Expérimental en 96-97 généralisé pour 98 A pour objectif la réduction des inégalités

entre établissement d’une même région entre les régions

121

Le modèle de réduction des inégalités régionales Les éléments d’activité et de moyens

CA retraités des hôpitaux de la région ISA des hôpitaux de la région

Permettent de calculer pour chaque hôpital Un budget théorique en valorisant son activité à la valeur du

point régional Un coefficient de dotation en comparant son CA retraité à son

budget théorique

Les éléments de décision stratégique Le seuil d’incertitude La part du budget automatiquement reconduite Le plafonnement d’augmentation des sous dotés

122

Le modèle Paramètres

x = Niveau de dotation de l’établissement en % (-100 <x<+infini) t = Taux de reconduction automatique en % (t<100) s = seuil d’incertitude en % (s>0) p = plafond

Si x > +100 f(x) = maxi [ t; ]100*(100-t)

100 + x

Si 100>x > +s f(x) = maxi [ ; ]100*(100-t)

100+x

100-t

s - 100

Si +s>x > -s f(x) = 100

Si -s>x 100 < f(x) < 100 + p La masse dégagée par les sur-dotés est répartie au prorata de x

123

Application en Lorraine Campagne 96

Extraits : Riches et Pauvres en MF (Républicain Lorrain 7/04/1996)

124

La tarification à l’activité

Du PMSI aux recettes RSS -> RSA ->

GHM -> GHS Journées de réanimation Actes « séances » Dialyse, Chimiothérapie, Radiothérapie

Prélèvements d’organes Établissement français des greffes

AEF Actes NGAP/CCAM

Passages aux urgences Pas de prise en compte du RPU

125

Les utilisations en interne

Étude coût case mix On applique au case mix de l’établissement les

références de l’échelle nationale des coûts décomposés et l’on obtient ce que l’établissement aurait comme indicateurs s’il avait un comportement semblable à celui de la référence

On analyse les différences avec les chiffres réellement constatés

126

Analyse de la filière de soins interne

Qui fait quoi Que fait qui

Serv 1 Serv 2 Serv 3 ....Total

CMD1 50 (8,3%) 150 200 600(25%)

CMD 2 75 .... .... ....

Total 200 600 800 2 400

127

Analyse de la filière interne

Qui travaille avec qui ?

UM1 UM2 UM3

UM1 Mono unité

De UM1 vers UM2

De UM1 vers UM3

UM2 De UM2 vers UM1

Mono unité

De UM2 vers UM3

UM3 De UM3 vers UM1

De UM3 vers UM2

Mono unité

128

Diagramme Production / performance Objectif situer les pôles ou services en fonction de leur

production et de leur performance Introduction d’une cinétique temporelle

Production en €

0

Perf

orm

ance

(Jo

urné

es th

é/Jo

urné

es r

éali

sée)

Max

€ max

1

Moyenne Etab.

Peu producteur

Peu performant

Gros producteur

Peu performant

=> Réagir vite

Peu producteur

Performant

=> Niche

Gros producteur

Performant

=> Vache à lait

129

Le PMSI en SSR

Etude test : 1996 Généralisation : 1997 Echelle nationale de coûts : 2003

130

Le PSMI en SSR Limites du champ

Hospitalisation “traditionnelle” Hospitalisation de jour, de nuit, de semaine Traitement et cure ambulatoire Le découpage de l’entité juridique en unités médicales est libre

Unité de recueil Chaque semaine du séjour dans une unité médicale de l’entité juridique

Informations recueillies Trois volets :

Le volet "identifiant et variables générales" rempli à l'entrée du patient dans le champs du SSR : transfert d'un autre hôpital ou mutation en provenance du court séjour ou de la psychiatrie.

Le volet mouvement rempli à chaque entrée ou sortie d'une unité médicale de SSR.

Le Résumé hebdomadaire standardisé : RHS Classification des séjours

GHJ V2

131

Le découpage en SSR en pratique Le centre de SSR du "Bois Joli"constitue un établissement

de 150 lits et 3 places, avec 2 services : Le service du Dr. Pierre de 75 lits est situé sur 2 étages : Le premier

composé de 5 UF est destiné à la rééducation cardiaque et le second aux soins nutritionnels.

Le service du Dr Paul également de 75 lits, est composé de 4 UF. La totalité de son activité est consacrée à la rééducation neuro-motrice.

Par ailleurs, il existe 3 places d’hospitalisation de jour appartenant à une UF.

Quel découpage ? 2 services :

Service Pierre : 5 UF 2 UM (Card. ; Nutrit.)

Service de Paul 4 UF 1 UM

1 UM d’hospitalisation de jour

Hospitalisation de jour :

1 UF

1 UM

Service Paul :

4 UF

1 UM

132

Volet "Identifiant patient»

N° de séjour SSR Numéro attribué par le médecin responsable de

l'information médicale N’est pas le numéro d’hospitalisation Le médecin responsable de l'info. méd. doit conserver

la table de correspondance entre : le "N° de séjour SSR" et le(s) n° d'hospitalisation administratif et l'identité des

patients Il est nécessaire au chaînage

133

Volet "Identifiant patient"

En cas "d'hospitalisation partielle" (de jour, de nuit ou traitements et cures ambulatoires) Un même séjour peut recouvrir des prises en charge

discontinues par exemple, 3 jours pour la semaine n, 3 jours pour la

semaine n + 2, etc...

Un seul "Numéro de séjour SSR" pour des venues élémentaires ou des séances réalisées au cours d'une même semaine

(sauf si changement de type d'hospitalisation)

134

Volet "Identifiant patient»

Changement de N° de séjour SSR : A chaque nouvelle hospitalisation complète ou de

semaine A chaque nouvelle série "d'hospitalisation partielle" A chaque passage d'un type de prise en charge ("type

d'activité") à un autre NB : L'hospitalisation de semaine est assimilée à

l'hospitalisation complète => le passage de l'une à l'autre n'est pas considéré comme un changement de "type d'activité"

135

Volet "Identifiant patient»

N° de séjour SSR

Hospit. complèteN° SSR 1

Hospit. complèteN° SSR 2

"Hospit. partielle"N° SSR 3

"Hospit. partielle"N° SSR 5

Hospit. complèteN° SSR 4

CourtSéjour

136

Volet "Mouvements" Ne concerne que l'Hospitalisation complète ou de semaine Entrée dans l’unité médicale

Date d’entrée Mode d’entrée Provenance

Sortie de l’unité médicale Date de sortie Mode de sortie Destination NB : une "permission de sortie" n'est pas considérée comme une

sortie Attention :

Les unités médicales correspondent à un découpage propre à l’hôpital.

Les notions de "provenance" et de "destination" se réfèrent à la situation immédiate (précédente ou suivante) du patient.

137

Volet "Mouvements"

"Mutation" = Changement d’unité médicale au sein de la structure (en dehors de "l’hospitalisation partielle")

Unité A Unité B Unité C

Mutation Mutation

1 hospitalisation en SSR = 1 "N° Séjour SSR"

3 Unités Médicales => 3 fiches «Mouvements»

138

Volet "Mouvements"

La notion de domicile recouvre également les situations suivantes : Venues d'un établissement d'hébergement médico-social (maison

de retraite) Venues d'un établissement d'hébergement social (maison

d'enfants) Venues de patients hospitalisés à domicile Venues de patients "hospitalisés à temps partiel"

139

Résumé Hebdomadaire Standardisé Changement de RHS en cas de :

Changement de semaine calendaire Mutation Changement de type de prise en charge (ou de "type

d'activité") par exemple, passage d'hospit. complète à hospit. de

jour Dans ce dernier cas, il y a aussi changement de

"Numéro de séjour SSR"

140

Résumé Hebdomadaire Standardisé Intervention chirurgicale :

En relation avec la prise en charge en SSR Réalisée :

Au cours de la semaine de prise en charge Ou au cours des 3 mois précédant la date du lundi de la

semaine observée

141

Résumé Hebdomadaire Standardisé "Journées de présence" en hospitalisation

complète (ou de semaine) TOUJOURS cocher le jour d’entrée et le jour de sortie

de l’unité médicale SAUF

En cas de mutation vers une unité de SSR : Ne pas cocher le jour de sortie de l’unité précédente Cocher le jour d’entrée de l’unité suivante

En cas de permission Cocher le jour de départ en permission si le départ est réalisé

après 12H (ne pas le cocher pour un départ avant 12H) Cocher le jour de retour de permission si le retour est réalisé

avant 12H (ne pas le cocher pour une arrivée après 12H)

142

Résumé Hebdomadaire Standardisé

Journées de présence en "hospitalisation partielle" (de jour, de nuit ou traitements et cures ambulatoires)

Cocher les jours de venue(s) et de séance(s) : quel que soit le nombre de venues ou de séances réalisées au

cours de chacune de ces journées

En cas d’hospitalisation de nuit, cocher le jour d’arrivée

143

Résumé Hebdomadaire Standardisé Cas complet

Unité A (SSR)

Mutation Mutation

LMMJVSD/LMMJV VSD/LMMJ JVSD/LM.....

1 fiche «Identifiant Patient» ==> 1 "N° de séjour SSR"2 fiches "Mouvements" et 4 RHS :

Fiche "Mouvements" Unité A (SSR) : date de sortie = VRHS 1 journées de présence : LMMJVSD

RHS 2 journées de présence : LMMJ Fiche"Mouvements" Unité B (SSR) : date d'entrée = V, date de sortie = J

RHS 3 journées de présence : VSDRHS 4 journées de présence : LMMJ

Passage dans une unité de court séjour :Hors champ du recueil PMSI SSR

Unité B(SSR) Unité C (court séjour)

144

En synthèse

Entrée en H. complète ou de semaine SSR

Sortie d'H. complète ou de semaine

Mutation CS vers SSR

Mutation SSR vers SSR

Mutation SSR vers CS

Permission

Fiche "Identifiant Patient"

à Créer Rien à faire à Créer Rien à faire Rien à faire Rien à faire

Fiche "Mouvements"

A Créer. Remplir la partie "Entrée"

Remplir la partie sortie

A créer. Remplir la partie "Entrée"

Clore la fiche "mouvements" de l'unité sortante. Créer la fiche "mouvements" de l'unité entrante

Clore la fiche mouvement de l'unité sortante.

Rien à faire

Fiche "RHS" A créer Remplir A créer

Clore la fiche RHS de l'unité sortante. Créer la fiche RHS de l'unité entrante

Clore la fiche RHS de l'unité sortante

Respecter la règle calendaire

145

Les éléments du RHS Date du lundi Jours de présence Morbidité

Finalité principale de prise en charge Manifestation principale Etiologie DAS

Dépendance 6 items à 4 niveaux plus fauteuil roulant oui/non

PCL et PCT Actes ou code CIM 10 appartenant à une liste finie

Activités de rééducation réadaptation Temps en minutes dans les 12 catégories

146

Codage du RHS

Morbidité Finalité : Code Z de la CIM 10 plus notion de ZAIGU Manifestation CIM 10 code à * Etiologie CIM et DAS Code CIM 10

CPL et PCTL Acte CdAM ou CCAM ou code CIM 10

Activité de rééducation réadaptation Chaque actes du CdARR appartient à une catégorie. Si

cet acte est réalisé par une personne adéquate, le temps passé par le professionnel en général en présence du malade est compté en minutes et cumulé chaque semaine pour chaque classe

147

Le recueil en psychiatrie

Les Résumés d’Informations Standardisées RIS HC RIS HP RIS E RIS C

148

Le cadre réglementaire du PMSI Structure de l'information médicale

Médecin responsable de l’information médicale DIM CRIM COTRIM PERNNS CTIP ATIH DHOS - Mission PMSI

149

PMSI Aspects éthiques et juridiques

Loi Informatique et liberté Décret du 30 mars 92 Décret du 27 juillet 94 Loi Kouchner et son décret d’application

150

L’utilisation des données

Un seul indicateur n’est pas suffisant pour juger un établissement (un service)

Les données sont utilisées pour L’allocation budgétaire (tarification à l’activité) La planification et les SROSS L’évaluation de la performance d’un établissement (évaluation des

pratiques et qualité des soins) La communication grand public La gestion interne ….

151

Conclusion Des remarques comme :

Mon activité a augmenté. La mienne diminue Je manque de moyens Cet hôpital est de qualité …

Sont dépourvues de sens si l’on ne sait décrire : L 'activité et les moyens qui ont permis de la réaliser L'organisation Les performances

Le PMSI et la SAE essaient de donner des indicateurs pertinents pour répondre à ces interrogations

La démarche de médicalisation débutée par Fetter aux états unis dans les années 70 est actuellement généralisée à l’ensemble des pays européens